Z G Ł O S Z E N I E R E K R U T A C Y J N E DO GIMNAZJUM OBWODOWEGO

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Z G Ł O S Z E N I E R E K R U T A C Y J N E DO GIMNAZJUM OBWODOWEGO"

Agata Wolska
7 lat temu
Przeglądów:

1 Wypełnia szkoła: Data złożenia Godzina Nr zgłoszenia (ID) : Z G Ł O S Z E N I E R E K R U T A C Y J N E DO GIMNAZJUM OBWODOWEGO Wypełnione zgłoszenie należy złożyć w terminie od 15 kwietnia do 22 maja 2014 roku. Informacje dotyczące danych dziecka i jego rodziny są zebrane: na potrzeby przyjęcia do szkoły oraz w celu szybkiego kontaktu z rodzicem/prawnym opiekunem dziecka. W myśl obowiązujących przepisów prawnych dane mogą być udostępniane wyłącznie nauczycielom szkoły, którzy są zobowiązani do zachowania tajemnicy służbowej. Dane osobowe podlegają ochronie zgodnie z obowiązującymi przepisami i z zachowaniem należytej staranności. Proszę wypełnić czytelnie drukowanymi literami. I. Dane identyfikacyjne kandydata: pierwsze imię drugie imię - - nazwisko dzień miesiąc rok urodzenia nr ewidencyjny PESEL miejsce urodzenia/ województwo Adres zamieszkania *: - kod pocztowy miejscowość ulica nr domu nr mieszkania *Jeżeli adres zameldowania jest inny niż adres zamieszkania, należy złożyć oświadczenie ( Załącznik nr 1) o miejscu zamieszkania z zamiarem stałego pobytu. Dane rodziców/ prawnych opiekunów ucznia/uczennicy: imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego adres, jeśli jest inny niż dziecka imię i nazwisko matki/prawnej opiekunki Kontakt: adres, jeśli jest inny niż dziecka Numer telefonu : domowego

2 Komórkowy ojca ojca Komórkowy matki matki Czy dziecko było badane w Poradni Psychologiczno Pedagogicznej: Kiedy? ( Proszę podać datę) TAK... NIE data W gimnazjum kandydat chce uczęszczać do klasy: ( Proszę zaznaczyć krzyżykiem) 1. Ogólnej z językiem angielskim i drugim językiem obcym: 2. Rozwijającej zainteresowania: - Język niemiecki na poziomie podstawowym: - Język francuski na poziomie podstawowym: - Język niemiecki/francuski na poziomie podstawowym( bez znaczenia) - matematyczno informatyczne z zaawansowanym językiem angielskim i językiem niemieckim na poziomie podstawowym, - turystyczno geograficzne z zaawansowanym językiem angielskim i językiem niemieckim na poziomie podstawowym: II. Potwierdzenie wyboru gimnazjum obwodowego: Deklaruję podjęcie nauki przez kandydata w gimnazjum obwodowym. III. OŚWIADCZENIA: podpis/y rodzica/ów Oświadczenia dotyczące treści zgłoszenia Zgodnie z art. 20t ust. 6 ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty ( Dz. U. z 2004r. Nr 256, poz. 2572, ze zm.) oświadczam, że powyższe dane są zgodne ze stanem faktycznym. Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego zeznania.. Oświadczenie o zasadach rekrutacji. Oświadczam, że zapoznałam/łem się z zasadami rekrutacji.. Oświadczenie dotyczące danych osobowych Zgodnie z art. 23 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w w/w Zgłoszeniu w celu przyjęcia dziecka do szkoły w roku szkolnym 2014/2015. Przyjmuję do wiadomości, iż mam prawo wglądu do moich danych oraz ich poprawiania. Dane podaję dobrowolnie. Administratorem danych jest szkoła, do której zostaje złożone niniejsze Zgłoszenie..

3 I. Pouczenie Zgodnie z art ustawy z dnia 23 kwietnia 1964r. kodeks cywilny (Dz. U. z 1964r. Nr 16, poz.93 ze zm.) miejscem zamieszkania osoby fizycznej jst miejscowość, w której osoba ta przebywała z zamiarem stałego pobytu. Miejscem zamieszkania dziecka pozostającego pod władzą rodzicielską jest miejsce zamieszkania rodziców albo tego z rodziców, któremu przysługuje władza rodzicielska lub któremu zostało powierzone wykonywanie władzy rodzicielskiej. Jeżeli władza rodzicielska przysługuje na równi obojgu rodzicom mającym osobne miejsce zamieszkania, miejsce zamieszkania dziecka jest u tego z rodziców, u którego dziecko stale przebywa. Jeżeli dziecko nie przebywa stale u żadnego z rodziców, jego miejcse zamieszkania określa sąd opiekuńczy. Miejscem zamieszkania osoby pozostającej pod opieką jest miejsce zamieszkania opiekuna. Można mieć tylko jedno miejsce zamieszkania. Zgodnie z art. 3 pkt 10 ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty ( Dz. U. z 2004r. Nr 256, poz.2572 ze zm) przez rodziców dziecka należy rozumieć także prawnych opiekunów dziecka oraz osoby ( podmioty) sprawujące pieczę zastępczą nad dzieckiem.. Sosnowiec, dnia 2014 r.

Załącznik nr 1 do Zgłoszenia Rekrutacyjnego do gimnazjum obwodowego OŚWIADCZENIE Oświadcza, że jestem rodzicem/ opiekunem prawnym/ sprawuję pieczę zastępczą nad córką/ synem/ dzieckiem ( niepotrzebne

4 Załącznik nr 1 do Zgłoszenia Rekrutacyjnego do gimnazjum obwodowego OŚWIADCZENIE Oświadcza, że jestem rodzicem/ opiekunem prawnym/ sprawuję pieczę zastępczą nad córką/ synem/ dzieckiem ( niepotrzebne skreślić) i zamieszkuję z zamiarem stałego pobytu w Sosnowcu, przy ul.. Mój adres zamieszkania jest miejscem zamieszkania dziecka.. Data i podpis Pouczenie Zgodnie z art ustawy z dnia 23 kwietnia 1964r. kodeks cywilny (Dz. U. z 1964r. Nr 16, poz.93 ze zm.) miejscem zamieszkania osoby fizycznej jst miejscowość, w której osoba ta przebywała z zamiarem stałego pobytu. Miejscem zamieszkania dziecka pozostającego pod władzą rodzicielską jest miejsce zamieszkania rodziców albo tego z rodziców, któremu przysługuje władza rodzicielska lub któremu zostało powierzone wykonywanie władzy rodzicielskiej. Jeżeli władza rodzicielska przysługuje na równi obojgu rodzicom mającym osobne miejsce zamieszkania, miejsce zamieszkania dziecka jest u tego z rodziców, u którego dziecko stale przebywa. Jeżeli dziecko nie przebywa stale u żadnego z rodziców, jego miejcse zamieszkania określa sąd opiekuńczy. Miejscem zamieszkania osoby pozostającej pod opieką jest miejsce zamieszkania opiekuna. Można mieć tylko jedno miejsce zamieszkania.

Podobne dokumenty

Data urodzenia * dzień miesiąc rok W przypadku braku numeru PESEL należy podać rodzaj, serię oraz numer innego dokumentu tożsamości: PESEL

Data urodzenia * dzień miesiąc rok W przypadku braku numeru PESEL należy podać rodzaj, serię oraz numer innego dokumentu tożsamości: PESEL Nr zgłoszenia (ID) Wypełnia jednostka Data złożenia Godzina złożenia WNIOSEK REKRUTACYJNY O PRZYJĘCIE DO I KLASY SZKOŁY PODSTAWOWEJ DLA UCZNIÓW ZAMIESZKAŁYCH POZA OBWODEM SZKOŁY ORAZ DLA UCZNIÓW REKRUTUJĄCYCH