KARTA ZAPISU DZIECKA DO PRZEDSZKOLA/ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY... OD DNIA...

Transkrypt

1 KARTA ZAPISU DZIECKA DO PRZEDSZKOLA/ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY... OD DNIA... (Kartę zapisu należy wypełnić drukowanymi literami. W przypadku, gdy pytanie wymaga udzielenia odpowiedzi, należy zakreślić odpowiednio TAK lub NIE, przy oznaczeniu * skreślić niewłaściwe) Proszę o przyjęcie mojego dziecka do przedszkola/oddziału przedszkolnego I. KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA DANE OSOBOWE DZIECKA PESEL Nazwisko Imię Data urodzenia ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA Województwo Gmina Drugie imię Miejscowość urodzenia Powiat Miejscowość Ulica Nr domu Nr mieszkania Kod pocztowy Poczta II. DANE OSOBOWE RODZICÓW / OPIEKUNÓW PRAWNYCH Imię i nazwisko PESEL Adres zamieszkania Województwo Gmina Miejscowość i kod pocztowy Ulica nr domu i mieszkania Informacje o zatrudnieniu Zakład pracy Godziny pracy Poświadczenie zakładu pracy Pieczątka firmowa i imienna DANE OSOBOWE MATKI /OPIEKUNKI PRAWNEJ/ DANE OSOBOWE OJCA /OPIEKUNA PRAWNEGO/ Numery telefonów kontaktowych Zakład pracy Telefon komórkowy Telefon domowy

2 POBYT DZIECKA W PRZEDSZKOLU/ODDZIALE PRZEDSZKOLNYM Proszę zakreślić odpowiednio TAK lub NIE Dzienny pobyt dziecka od godz do godz w zakresie podstawy programowej Dzienny pobyt dziecka w przedszkolu/oddziale przedszkolnym w zakresie przekraczającym realizację podstawy programowej od godz do godz od godz do godz od godz do godz od godz do godz od godz do godz Uwaga! Pobyt dziecka przekraczający realizację podstawy programowej jest płatny według stawki godzinowej. DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego Informacje o stanie zdrowia dziecka mogące mieć znaczenie podczas pobytu dziecka w przedszkolu/oddziale przedszkolnym np. stałe choroby, wady rozwojowe, alergie itp. Przyjmujemy do wiadomości, że w przypadku nie zgłoszenia się dziecka do przedszkola/oddziału przedszkolnego w dniu 1 września i braku informacji o przyczynie nieobecności w ciągu 3 dni, dziecko zostaje wykreślone z listy zakwalifikowanych do przyjęcia do przedszkola/oddziału przedszkolnego. III. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE TREŚCI ZGŁOSZENIA I OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH. Zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych (Dz,U. z dnia 29 października 1997 r. nr 133, poz. 883 i zgodnie z Zarządzeniem MEN z dnia 19 lutego 2002 r. w sprawie prowadzenia przez publiczne przedszkole dokumentacji przebiegu nauczania, działalności wychowawczej i opiekuńczej oraz rodzajów dokumentacji (Dz. U. nr 23, poz.225) powyższe dane są zebrane w celu zapisu dziecka do przedszkola/oddziału przedszkolnego i szybkiego kontaktu z rodzicami w nagłych okolicznościach oraz poznania sytuacji rodzinnej dziecka. Są udostępniane tylko nauczycielom przedszkola, którzy zobowiązani są do zachowania tajemnicy służbowej. Umowa obowiązuje jeden rok przedszkolny, tj. od 1 września do 30 czerwca następnego roku. Zgodnie z art. 23 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002r.

3 Nr 101, poz. 926 ze zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych ww. formularzu w celu przyjęcia dziecka do przedszkola/oddziału przedszkolnego w roku szkolnym... Decyzja komisji kwalifikacyjnej przyjęcia dziecka do przedszkola/oddziału przedszkolnego skutkuje zawarciem umowy i wiąże obie strony. Zobowiązuje się do : przyprowadzania do przedszkola/oddziału przedszkolnego tylko zdrowego dziecka, regularnego uiszczania należnych opłat z tytułu korzystania mojego dziecka z przedszkola/oddziału przedszkolnego w wyznaczonym terminie, przyprowadzania i odbierania dziecka z przedszkola/oddziału przedszkolnego osobiście lub przez osobę dorosłą upoważnioną do odbierana w wyznaczonych godzinach, zapewniającą dziecku bezpieczeństwo, w przypadku przyjęcia mojego dziecka do przedszkola/oddziału przedszkolnego dołączę pisemne upoważnienie dla osób, które poza nami będą mogły odebrać dziecko z przedszkola/oddziału przedszkolnego zapoznanie się ze statutem i regulaminem przedszkola/oddziału przedszkolnego oraz przestrzegania ich postanowień, przekazywanie do wiadomości przedszkola/oddziału przedszkolnego wszelkich zmian w podanych wyżej informacjach, uczestniczenia w zebraniach dla rodziców, powiadomienie dyrektora o rezygnacji z przedszkola/oddziału przedszkolnego za dwutygodniowym wyprzedzeniem: wypowiedzeniem ze skutkiem na koniec miesiąca, podpisania umowy w sprawie korzystania przez dziecko z opieki przedszkolnej. Akceptuję warunki opieki nad dzieckiem i wynikające z tego prawa i obowiązki zawarte w STATUCIE przedszkola/oddziału przedszkolnego Dane osobowe podlegają ochronie zgodnie z obowiązującymi przepisami i z zachowaniem należytej staranności podpis matki/opiekunki prawnej podpis ojca/opiekuna prawnego Data wypełnienia zgłoszenia - Szczerców, dnia...r.

4 Informacje zawarte w niniejszym zgłoszeniu stanowią tajemnicą służbową. Stanowią materiał pomocniczy przy kwalifikacji dzieci do przedszkola/oddziału przedszkolnego oraz przy rozpoznaniu sytuacji wychowawczej dziecka. DECYZJA KOMISJI KWALIFIKACYJNEJ Komisja kwalifikacyjna na posiedzeniu w dniu Zakwalifikowała dziecko do przedszkola/oddziału przedszkolnego od Nie zakwalifikowała dziecka z powodu Podpisy przewodniczącego i członków Komisji UWAGA O PRZYJĘCIU DZIECKA DO PRZEDSZKOLA/ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO NIE DECYDUJE KOLEJNOŚĆ ZGŁOSZEŃ!!!

5 Szczerców, dn.... (imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna) miejsce zamieszkania Wyrażenie zgody na udział dziecka w nieodpłatnycvh zajęciach dodatkowych organizowanych w czasie pobytu dziecka w przedszkolu Wyrażam/ nie wyrażam (właściwe podkreślic) zgodę na udział mojego dziecka. w zajęciach z języka angielskiego. Wyrażam/ nie wyrażam (właściwe podkreślic) zgodę na udział mojego dziecka. w zajęciach z rytmiki.... Szczerców, dn.. (imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna) miejsce zamieszkania Wyrażam zgodę na opiekę higieniczno pielęgniarską nad moim dzieckiem ur. przez pielęgniarkę szkolną..

6 (imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna) Szczerców, dn.. miejsce zamieszkania Wnioskuję o zorganizowanie lekcji religii dla mojego dziecka:. ur... (imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna) Szczerców, dn.. miejsce zamieszkania telefon Wyrażam zgodę na objęcie pomocą psychologiczno - pedagogiczną w tym przesiewowe badanie logopedyczne mojego dziecka:. ur. na okres nauki Przedszkolu w Zespole Szkolno Przedszkolnym w Szczercowie. Decyzja ta może zostać w każdej chwili przeze mnie odwołana...

7 Informacja Na podstawie ustawy o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) informuję Pana/Panią, że Administrator Danych Osobowych w Zespole Szkolno Przedszkolnym w Szczercowie z siedziba ul. Łaska Szczerców zbiera i przetwarza dane osobowe Pana/Pani dziecka i członków jego rodziny pozostającej we wspólnym gospodarstwie domowym w zakresie bezpieczeństwa i zdrowia oraz dydaktyczno wychowawczo opiekuńczej działalności szkoły. Informuję, że przysługuje Panu/Pani prawo wglądu do swoich danych, uaktualniania ich czy prostowania, jeżeli dane te są niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe. Jednocześnie informuję, że Administrator Danych Osobowych Dyrektor Zespołu Szkolno Przedszkolnego w Szczercowie dołoży wszelkich starań, aby dane były zbierane, przetwarzane i chronione zgodnie z prawem. (podpis ADO) Szczerców, dn.. Oświadczenie Zapoznałem(am) się z informacją dotyczącą zbierania i przetwarzania danych osobowych moich i mojej rodziny, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym. Oświadczam, że wyrażam zgodę na zbieranie i przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka.... uczęszczającego do Zespolu Szkolno Przedszkolnego w Szczercowie, a także moich i członków mojej rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym w zakresie bezpieczeństwa i zdrowia oraz dydaktyczno wychowawczo opiekuńczej działalności szkoły.... (czytelny podpis rodzica/ prawnego opiekuna)

8 Zgoda na przetwarzanie danych osobowych Niniejszym oświadczam, że wyrażam/ nie wyrażam* zgodę/y na przetwarzanie danych osobowych... (imię i nazwisko dziecka) przez Zespół Szkolno Przedszkolny w Szczercowie poprzez umieszczenie zdjęć i informacji o sukcesach mojego dziecka na stronie internetowej szkoły i innych publikacjach szkolnych oraz w Informatorze Szczercowskim. Równocześnie oświadczam, że poinformowano mnie o tym, że przysługuje mi prawo wglądu do danych, ich poprawiania. * właściwe podkreślić Podpis rodzica/prawnego opiekuna