PACJENTKA (BIORCZYNI) Seria i nr dowodu osobistego. Zgodnie oświadczamy, że pozostajemy; w związku małżeńskim

Transkrypt

1 Pola do uzupełnienia Klinika Zdrówko s.c. Iwona Adamczak, Rafał Adamczak INFORMACJA DLA PACJENTÓW ORAZ FORMULARZ ŚWIADOMEJ ZGODY NA LECZENIE POPRZEZ PRZENIESIENIE DO MACICY ZARODKA POCHODZCEGO OD ANONIMOWYCH DAWCÓW Z BANKU ZARODKÓW PODDANEGO PROCESOWI MROŻENIA I ROZMRAŻANIA (FET-D) PACJENTKA (BIORCZYNI) PACJENT Imię Imię Nazwisko Nazwisko Data urodzenia Data urodzenia P E S E L Seria i nr dowodu osobistego P E S E L Seria i nr dowodu osobistego Zgodnie oświadczamy, że pozostajemy; w związku małżeńskim we wspólnym pożyciu(*) (*) Pacjenci (para) pozostający we wspólnym pożyciu, którzy przygotowują się do FET-D zobowiązani są do dostarczenia do Ośrodka oświadczenia dotyczącego uznania ojcostwa, złożonego przed pracownikiem Urzędu Stanu Cywilnego. Na podstawie tego zaświadczenia zarodki pochodzące od anonimowych dawców z banku zarodków mogą zostać zastosowane w terminie 14 miesięcy od dnia złożenia tego oświadczenia w USC. Podpis i pieczątka osoby w obecności której spisano dane INFORMACJA NA TEMAT TEGO DOKUMENTU Otrzymaliście Państwo dokument związany z leczeniem niepłodności poprzez przeniesienie do macicy zarodka poddanego procesowi mrożenia i rozmrażania, pochodzącego od anonimowych dawców z banku zarodków (FET-D). Został on przygotowany zgodnie z wymogami zawartymi w Ustawie z dnia 25 czerwca 2015 roku o leczeniu niepłodności (Dz. U. Poz. 1087) zwaną w tym dokumencie Ustawą o leczeniu niepłodności. Dokument składa się z kilku części. Zawarte są w nich: zapisy stosownie do Ustawy, słownik najważniejszych pojęć, informacja o leczeniu, opis i akceptacja szczególnych warunków leczenia, formularz świadomej zgody na leczenie oraz zlecenie wykonania części biotechnologicznej procedury medycznie wspomaganej prokreacji- FET-D. Co należy zrobić? 1. Prosimy dokładnie przeczytać informację na temat leczenia. Leczenie niepłodności dotyczy kobiety i mężczyzny. Dlatego poniższy dokument powinniście przeczytać Państwo oboje. 2. Prosimy o uzupełnienie pustych pól z danymi osobowymi znajdującymi się na początku i na końcu tego dokumentu. Dane te muszą zostać uzupełnione w obecności pracownika Ośrodka. 3. Prosimy także o wskazanie statusu prawnego Państwa związku stosownie do wymagań Ustawy o leczeniu niepłodności. 4. Część dokumentu stanowiącą zgodę będą Państwo podpisywać w obecności lekarza dopiero po wyjaśnieniu wszystkich pytań i wątpliwości. FET-D Strona 1 z 8

2 Klinika Zdrówko s.c. Iwona Adamczak, Rafał Adamczak CZĘŚC PIERWSZA - Skróty i słownictwo medyczne, które zostało zastosowane w poniższym dokumencie: 1. Ośrodek medycznie wspomaganej prokreacji - podmiot leczniczy wykonujący, na podstawie pozwolenia, o którym mowa w art. 48 ust. 1 Ustawy o leczeniu niepłodności, działalność lecznicza w zakresie stosowania procedury medycznie wspomaganej prokreacji, w tym pobierania komórek rozrodczych, przetwarzania, testowania, konserwowania i dystrybucji komórek rozrodczych i zarodków. 2. Procedura medycznie wspomaganej prokreacji - czynności prowadzące do uzyskania oraz zastosowania komórek rozrodczych lub zarodków wewnątrz lub pozaustrojowo u biorczyni w celu prokreacji; obejmuje ona bezpośrednie i inne niż bezpośrednie użycie komórek rozrodczych i zarodków. 3. Pobieranie - czynności, w wyniku których są pozyskiwane komórki rozrodcze. 4. Przetwarzanie - czynności związane z przygotowaniem, transportowaniem, konserwowaniem i pakowaniem komórek rozrodczych lub zarodków przeznaczonych do zastosowania u ludzi w procedurze medycznie wspomaganej prokreacji. 5. Testowanie - czynności polegające na przeprowadzeniu badań mających na celu określenie przydatności komórek rozrodczych lub zarodków do zastosowania u ludzi w procedurze medycznie wspomaganej prokreacji. 6. Zarodek - grupa komórek powstała wskutek pozaustrojowego połączenia się żeńskiej i męskiej komórki rozrodczej, od zakończenia procesu zlewania się jąder komórek rozrodczych (kariogamia) do chwili zagnieżdżenia się w śluzówce macicy. 7. Konserwowanie - użycie czynników chemicznych, zmianę czynników środowiskowych lub innych czynników w celu zapobieżenia lub opóźnienia biologicznej lub fizycznej degradacji komórek rozrodczych lub zarodków. 8. Dawstwo partnerskie - przekazanie komórek rozrodczych przez dawcę - mężczyznę w celu zastosowania ich w procedurze medycznie wspomaganej prokreacji u biorczyni pozostające] z dawcą w związku malżeńskim albo we wspólnym pożyciu potwierdzonym zgodnym oświadczeniem dawcy i biorczyni; w dawstwie partnerskim stosowane są komórki rozrodcze biorczyni, 9. Biorczyni - kobieta, u której stosuje się komórki rozrodcze przekazane w celu dawstwa partnerskiego albo dawstwa innego niż partnerskie albo zarodki przekazane w celu dawstwa zarodka; zastosowanie komórek rozrodczych może mieć miejsce w organizmie kobiety albo pozaustrojowo. 10. IVF - (z ang. in vitro fertilization) - zapłodnienie pozaustrojowe. 11 IVF- ICSI - zapłodnienie pozaustrojowe z docytoplazmatyczną iniekcją plemnika. 12. FET-D- (z ang. Frozen embryo transfer using Donor embryo) - przeniesienie uprzednio rozmrożonych zarodków/zarodka, pochodzących od anonimowych dawców, do macicy. 13. USG - badanie ultrasonograficzne. 14. Bank komórek i zarodków- jednostka organizacyjna prowadząca, na podstawie pozwolenia, o którym mowa w art. 48 ust. 1 Ustawy o leczeniu niepłodności, działalność w zakresie gromadzenia, przechowywania i dystrybucji komórek rozrodczych i zarodków. CZĘŚĆ DRUGA- Informacje dodatkowe, z którymi stosownie do zapisów Ustawy o leczeniu niepłodności musicie się Państwo zapoznać przed wyrażeniem zgody na leczenie. 1. Informacja o badaniach laboratoryjnych przeprowadzanych w trakcie leczenia poprzez przeniesienie do macicy zarodka poddanego procesowi mrożenia i rozmrażania- FET-D oraz prawie do uzyskania wyników tych badań. a) przed przystąpieniem do procedury FET-D lekarz zleci przeprowadzenie badań laboratoryjnych. Mogą to być w szczególności badania hormonalne, badania na choroby zakaźne oraz badania USG, stosownie do sytuacji klinicznej pacjentów b) Pacjentom przysługuje prawo do odebrania wyników tych badań. W dokumentacji medycznej musi jednak pozostać kopia wyników. Jest to niezbędne dla prawidłowego przeprowadzenia leczenia. 2. Informacja o tajemnicy lekarskiej. a) Zgodnie z art. 40 ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 roku o zawodach lekarza i lekarza dentysty, lekarz ma obowiązek zachowania w tajemnicy informacji związanych z pacjentem, które uzyskał w związku z wykonywaniem zawodu. Istota tajemnicy lekarskiej sprowadza się zatem do zakazu ujawniania informacji dotyczących pacjenta osobom trzecim, tzn. nie tylko obcym, ale także członkom jego rodziny, krewnym, przyjaciołom. b) Pacjent może upoważnić wybrane przez siebie osoby do uzyskiwania informacji o jego stanie zdrowia. 3. Informacja o sposobie gromadzenia i ochrony danych osobowych Pacjentów, oraz informacja o środkach bezpieczeństwa prowadzących do ochrony danych biorczyni. FET-D Strona 2 z 8

3 Klinika Zdrówko s.c. Iwona Adamczak, Rafał Adamczak a) Dane osobowe Pacjentów będą przetwarzane zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.), w celach medycznych oraz statystycznych związanych z przebiegiem leczenia. b) Administratorem danych jest Podmiot leczniczy prowadzący Ośrodek medycznie wspomaganej prokreacji. c) Przekazanie danych osobowych jest dobrowolne, aczkolwiek niezbędne do podjęcia leczenia. Pacjentowi przysługuje prawo do dostępu do treści danych oraz ich poprawiania. d) Zbiory danych osobowych prowadzone są w formie: papierowej oraz elektronicznej. e) Przekazane przez pacjenta dane osobowe są przetwarzane przez osoby do tego upoważnione, w sposób zapewniający bezpieczeństwo na poziomie co najmniej wysokim. f) Administrator danych stosuje środki informatyczne, techniczne i organizacyjne zapewniające ochronę przetwarzanych danych osobowych odpowiednią do zagrożeń oraz kategorii danych objętych ochroną, a w szczególności zabezpiecza dane przed ich udostępnieniem osobom nieupoważnionym, zabraniem przez osobę nieuprawnioną, przetwarzaniem z naruszeniem ustawy, zmianą, utratą, uszkodzeniem lub zniszczeniem. Administrator Danych Osobowych zapewnia aktualizacje informatycznych środków ochrony danych osobowych pozwalającą na zabezpieczenie przed wirusami, nieuprawnionym dostępem oraz innymi zagrożeniami danych. 4. Informacja o zakresie i skutkach prawnych stosowania zarodków pochodzących od anonimowych dawców z banku zarodków, w celu dawstwa partnerskiego lub dawstwa innego niż partnerskie, wynikających z przepisów ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. - Kodeks rodzinny i opiekuńczy, w tym sytuacji prawnej dziecka urodzonego w wyniku zastosowania procedury. w przypadku każdego dawstwa partnerskiego oraz dawstwa innego niż partnerskie par pozostających w związku małżeńskim Stosownie do przepisów Kodeksu Rodzinnego: a) Jeżeli dziecko urodziło się przed upływem trzystu dni od ustania lub unieważnienia małżeństwa, lecz po zawarciu przez matkę drugiego małżeństwa, domniemywa się, że pochodzi ono od drugiego męża. Domniemanie to nie dotyczy przypadku, gdy dziecko urodziło się w następstwie procedury medycznie wspomaganej prokreacji, na którą wyraził zgodę pierwszy mąż matki - art Kodeksu Rodzinnego i Opiekuńczego b) Zaprzeczenie ojcostwa nie jest dopuszczalne, jeżeli dziecko urodziło się w następstwie procedury medycznie wspomaganej prokreacji, na którą mąż matki wyraził zgodę - art. 68 Kodeksu Rodzinnego i Opiekuńczego, c) Domniemywa się, że ojcem dziecka jest ten, kto obcował z matką dziecka nie dawniej niż w trzechsetnym, a nie później niż w sto osiemdziesiątym pierwszym dniu przed urodzeniem się dziecka, albo ten, kto był dawcą komórki rozrodczej w przypadku dziecka urodzonego w wyniku dawstwa partnerskiego w procedurze medycznie wspomaganej prokreacji - art Kodeksu Rodzinnego i Opiekuńczego. w przypadku dawstwa innego niż partnerskie u pary pozostającej we wspólnym pożyciu Stosownie do przepisów Kodeksu Rodzinnego: a) Uznanie ojcostwa następuje z dniem urodzenia się dziecka także wtedy, gdy przed przeniesieniem do organizmu kobiety komórek rozrodczych pochodzących od anonimowego dawcy albo zarodka powstałego z komórek rozrodczych pochodzących od anonimowego dawcy albo z dawstwa zarodka mężczyzna oświadczy przed kierownikiem urzędu stanu cywilnego, że będzie ojcem dziecka, które urodzi się w następstwie procedury medycznie wspomaganej prokreacji z zastosowaniem tych komórek albo tego zarodka, a kobieta ta potwierdzi jednocześnie albo w ciągu trzech miesięcy od dnia oświadczenia mężczyzny, że ojcem dziecka będzie ten mężczyzna- art Kodeksu Rodzinnego i Opiekuńczego b) Oświadczenia są skuteczne, jeżeli dziecko urodziło się w następstwie procedury medycznie wspomaganej prokreacji, o której mowa w 1, w ciągu dwóch lat od dnia złożenia oświadczenia przez mężczyznę- art Kodeksu Rodzinnego i Opiekuńczego c) Jeżeli dziecko urodziło się po zawarciu przez matkę małżeństwa z innym mężczyzną niż ten, który uznał ojcostwo, przepisu art. 62 nie stosuje się- art Kodeksu Rodzinnego i Opiekuńczego d) W przypadku gdy uznanie ojcostwa nastąpiło na podstawie art. 75 1, ustalenie bezskuteczności uznania ojcostwa jest dopuszczalne jedynie wówczas, gdy dziecko nie urodziło się w następstwie procedury medycznie wspomaganej prokreacji, o której mowa w art Informacja o złożonych zgodach oraz terminach ich wycofania. a) Informujemy, że wszelkie złożone przez Państwa zgody obowiązują tak długo, dopóki ich Państwo nie odwołają b) zgoda musi zostać odwołana w Ośrodku, pisemnie w obecności pracownika banku komórek rozrodczych i zarodków, nie później niż dwa dni przed wyznaczoną datą FET-D. c) W przypadku zamrożonych zarodków każde kolejne przeniesienie do macicy zarodków po rozmrożeniu,,fet-d- Frozen FET-D Strona 3 z 8

4 Klinika Zdrówko s.c. Iwona Adamczak, Rafał Adamczak Embryo Transfer, będzie wymagało za każdym razem wspólnej zgody Pacjentów wyrażonej pisemnie, na miejscu w Ośrodku w obecności lekarza po przedstawieniu dowodów osobistych lub paszportów. W przypadku przeniesienia zarodka u pary pozostającej w związku partnerskim, będzie dodatkowo wymagało przedłożenia ważnego oświadczenia złożonego przed pracownikiem Urzędu Stanu Cywilnego (dokument ważny 14 miesięcy od daty złożenia oświadczenia). CZĘŚĆ TRZECIA - informacja o leczeniu 1. Rodzaj schorzenia i wskazania do zabiegu W związku rozpoznaną u Państwa niepłodnością oraz z licznymi niepowodzeniami w leczeniu niepłodności z użyciem własnych komórek rozrodczych wybrali Państwo metodę leczenia niepłodności z wykorzystaniem zarodków pochodzących od anonimowych dawców z banku zarodków Aby umożliwić Pani zajście w ciążę, istnieje u Pani wskazanie do przeniesienia takich zarodków do macicy (FET-D). 2. Opis proponowanej metody leczenia Przenoszenie do macicy zarodków poddanych procesowi mrożenia jest procedurą medyczną powszechnie stosowaną u człowieka od ponad 25 lat. Zabieg polega na rozmrożeniu przechowywanego zarodka i przeniesieniu go do macicy za pomocą cienkiej elastycznej sondy, bez konieczności znieczulenia. Aby zmniejszyć ryzyko ciąży mnogiej, ogranicza się liczbę przenoszonych zarodków do 1 lub 2 w zależności od sytuacji klinicznej. Bank zarodków W naszym Ośrodku można skorzystać z procedury adopcji zarodków pochodzących z anonimowego dawstwa zarodków. Zarodki przeznaczone do dawstwa są zamrożone zgodnie z metodami opracowanymi specjalnie do tego celu. Dawcy zarodków są przebadani pod kątem nosicielstwa kiły oraz wirusów takich jak HIV, HBV, HCV, CMV. Zarodki do adopcji dobiera się pod względem cech fenotypowych: rasa, grupa etniczna, grupa krwi, czynnik Rh, wzrost, masa, typ budowy ciała, kolor oczu, kolor włosów. Należy pamiętać o tym, że cechy wyglądu zewnętrznego podlegają zasadom dziedziczenia wielogenowego, więc nigdy nie ma całkowitej pewności co do cech dziecka. Ponadto, nawet pomimo szczegółowego doboru dawcy nie można zagwarantować w 100 % urodzenia zdrowego dziecka. Zarówno dawcy jak i biorcy zarodka, akceptują pełną wzajemną anonimowość. Decydując się na skorzystanie z dawstwa zarodka, para akceptuje fakt, że dziecko poczęte dzięki tej metodzie nie będzie genetycznie z nimi związane. Dodatkowe procedury wykonywane w Pracowni Embriologicznej W zależności od sytuacji klinicznej Pacjentów lekarz lub embriolog może zlecić przeprowadzenie dodatkowych procedur laboratoryjnych, jeżeli w danym przypadku mogą mieć one wpływ na zwiększenie szans na uzyskanie ciąży. Wypełnić 3. Przewidywana szansa na wyleczenie Skuteczność FET-D (szansa na ciążę) w najlepiej rokujących sytuacjach nie przekracza 40%. W skrajnie niekorzystnych warunkach, szansa ta jest znacznie mniejsza niż 10%. Skuteczność terapii zależy od wielu czynników. Najważniejsze negatywne czynniki to: zaawansowany wiek pacjentki, nieprawidłowa masa ciała (otyłość), palenie papierosów, nieprawidłowości w obrębie narządu rodnego, przebyte operacje (macicy i innych narządów w obrębie jamy brzusznej), poprzednie nieudane próby leczenia oraz inne choroby towarzyszące. Niestety, nawet pomimo istnienia zarówno pozytywnych jak i negatywnych czynników predykcyjnych, trudno jest dokładnie przewidzieć szansę na uzyskanie ciąży. 4. Leczenie alternatywne i ewentualne rokowania Jeżeli nie wyrażą Państwo zgody na proponowane leczenie, to rokowanie co do możliwości zajścia przez Panią w ciążę w przyszłości po zastosowaniu metod alternatywnych lub braku leczenia jest następujące: 5. Możliwość wystąpienia powikłań Żaden lekarz nie jest w stanie zagwarantować pełnego sukcesu stosowanego leczenia oraz całkowitego braku ryzyka związanego z FET-D. Ciężkie powikłania związane z FET-D zdarzają się bardzo rzadko. a) Zapłodnienie pozaustrojowe nie wyklucza nieprawidłowego umiejscowienia ciąży (ciąża pozamaciczna). W przypadku występowania niektórych wskazań do leczenia metodą IVF-ICSI, a zatem także FET-D ryzyko to może być nawet wyższe niż FET-D Strona 4 z 8

5 Klinika Zdrówko s.c. Iwona Adamczak, Rafał Adamczak ryzyko występujące przeciętnie w populacji. b) Istnieje większe prawdopodobieństwo wystąpienia ciąży wielopłodowej wskutek terapii przeniesienia do macicy więcej niż jednego zarodka. Ciąża wielopłodowa niesie za sobą statystycznie większe ryzyko: poronienia, porodu przedwczesnego oraz większe prawdopodobieństwo zakończenia ciąży cięciem cesarskim. Należy pamiętać o tym, że przeniesienie do macicy 1 zarodka nie wyklucza wystąpienia ciąży wielopłodowej (bliźniąt jednojajowych). c) W przypadku pojawienia się ciąży, istnieje możliwość wystąpienia komplikacji podczas jej trwania oraz podczas połogu. Ryzyko wystąpienia powikłań podczas ciąży i połogu jest większe w przypadku ciąży wielopłodowej w stosunku do ciąży pojedynczej. Ciąża pojedyncza po leczeniu niepłodności również wiąże się z większym ryzykiem powikłań. d) Istnieją doniesienia sugerujące nieznaczne podwyższenie ryzyka wystąpienia wady wrodzonej (wady fizyczne i/lub psychiczne) w wyniku zastosowania metody IVF/IVF-ICSI, a co za tym idzie również FET-D. W populacji ogólnej pewien procent dzieci (około 3%) rodzi się z wadami fizycznymi i/lub psychicznymi. Większe ryzyko wystąpienia wady wrodzonej po zastosowaniu metody IVF/IVF-ICSI, a zatem również FET-D wynika najprawdopodobniej z samych wskazań do leczenia, wieku oraz sytuacji zdrowotnej leczonych pacjentów. Ryzyko to nie ma związku z działaniem lekarzy i personelu Ośrodka medycznie wspomaganej prokreacji. CZĘŚĆ CZWARTA - Akceptacja szczególnych warunków leczenia oraz świadoma zgoda na leczenie metodą FET 1. Akceptacja szczególnych warunków FET-D a) Rozumiemy, że kwalifikacja do procedury FET-D, rozmrożenie zarodka oraz przeniesienie go do macicy nie gwarantuje zajścia w ciążę. Akceptujemy ewentualność, iż procedura może zostać przerwana, gdy zostaną stwierdzone: brak prawidłowego przygotowania endometrium (miejsca implantacji zarodka), nieprawidłowy rozwój zarodków. b) Potwierdzamy, że w przypadku leczenia, które nie jest refundowane przez Ministerstwo Zdrowia, Narodowy Fundusz Zdrowia lub inną instytucję finansującą jesteśmy zobowiązani pokryć wszystkie medyczne koszty kwalifikacji i leczenia w Ośrodku medycznie wspomaganej prokreacji. Będziemy niezwłocznie pokrywać koszty wynikające z leczenia. Jesteśmy świadomi, że opłaty muszą zostać wniesione przed rozpoczęciem każdego etapu leczenia. c) Wyrażamy zgodę, aby personel Ośrodka medycznie wspomaganej prokreacji prowadzący leczenie metodą FET-D oraz inni pracownicy jednostki, prowadzili obserwację procedur klinicznych i laboratoryjnych w trakcie terapii. Zgadzamy się na zbieranie i publikowanie danych medycznych oraz wykonywanie zdjęć fotograficznych i nagrań audiowizualnych, w szczególności obserwacja i nagrywanie etapów rozwoju zarodka oraz utrwalenie przebiegu zabiegu w obrazie ultrasonograficznym podczas leczenia metodą FET-D, w celu polepszenia edukacji medycznej i badań naukowych. Nasze dane personalne oraz wizerunek w żadnym wypadku nie mogą zostać ujawnione. d) Wyrażamy zgodę na wycofanie z hodowli zarodków niezdolnych do prawidłowego rozwoju, Zarodkiem zdolnym do prawidłowego rozwoju jest zarodek, spełniający łącznie następujące warunki:» tempo i sekwencja podziału komórek, stopień rozwoju w odniesieniu do wieku zarodka, budowa morfologiczna uprawdopodobniają prawidłowy rozwój;» nie stwierdzono u niego wady, która skutkowałaby ciężkim i nieodwracalnym upośledzeniem albo nieuleczalną chorobą. Nawet pomimo wykonania wszystkich możliwych, dostępnych badań nie jesteśmy w stanie w 100% wykluczyć możliwości pojawienia się ciężkiego nieodwracalnego upośledzenia albo nieuleczalnej choroby u dziecka. Zarodek, który ma być przeniesiony do macicy jest wybierany zgodnie z aktualnie obowiązującymi standardami medycznymi. e) Zostaliśmy poinformowani, jesteśmy świadomi i zgadzamy się, że w populacji ludzkiej, pewien procent dzieci (około 3%) rodzi się z wadami fizycznymi i/lub psychicznymi. Większe ryzyko wystąpienia wady wrodzonej po zastosowaniu metody IVF/IVF- ICSI, a w związku z tym także FET-D wynika najprawdopodobniej z samych wskazań do leczenia, wieku oraz sytuacji zdrowotnej leczonych pacjentów. Ryzyko to nie ma związku z działaniem lekarzy i personelu Ośrodka medycznie wspomaganej prokreacji. Z tego powodu zgadzamy się nie obciążać Ośrodka medycznie wspomaganej prokreacji, właścicieli oraz personelu odpowiedzialnością za wystąpienie u dziecka poczętego dzięki terapii metodą FET-D wad psychicznych lub fizycznych. FET-D Strona 5 z 8

6 Klinika Zdrówko s.c. Iwona Adamczak, Rafał Adamczak CZĘŚĆ PIĄTA - Zrozumienie i wyrażenie świadomej zgody na leczenie poprzez przeniesienie do macicy zarodka poddanego procesowi mrożenia i rozmrażania Prosimy, aby pytali nas Państwo o wszystko, co chcielibyście wiedzieć o planowanym leczeniu i jego skutkach. Wszelkie dodatkowe informacje dotyczące planowanego leczenia oraz wszelkie dodatkowe oczekiwane przez Państwa wyjaśnienia można uzyskać u każdego specjalisty w zakresie ginekologii i położnictwa lub specjalisty anestezjologii i intensywnej terapii zatrudnionego w naszym Ośrodku. Chętnie odpowiemy na wszystkie Państwa pytania. Oświadczenia wspólne Pacjentki i Pacjenta: Oboje jesteśmy pełnoletni i posiadamy pełną zdolność do czynności prawnych. Zapoznałam /Zapoznałem się z treścią tego dokumentu i jest on dla mnie zrozumiały. Zrozumieliśmy dodatkowe informacje otrzymane od lekarza udzielającego nam informacji i kwalifikującego do procedury. Lekarz zapewnił nam swobodę w zadawaniu wszelkich pytań dotyczących procedury FET-D i udzieiił(a) satysfakcjonujących nas odpowiedzi. Jesteśmy świadomi, że nie można zapewnić nam gwarancji pozytywnych wyników leczenia metodą FET-D. Jesteśmy świadomi, że niniejszy dokument nie jest kompletnym zapisem naszych konwersacji z lekarzami oraz pozostałym personelem Ośrodka Medycznie Wspomaganej Prokreacji. Jesteśmy zadowoleni z udzielonych nam informacji, umożliwiających podjęcie tej decyzji. Ponadto po zapoznaniu się z treścią tego formularza i rozmowie wyjaśniającej z lekarzem spełnione zostały wszelkie nasze wymagania, co do informacji na temat:» rozpoznania,» proponowanych oraz alternatywnych metod diagnostycznych i leczniczych,» dających się przewidzieć następstw i powikłań zastosowania metody FET-D lub jej zaniechania,» rokowań,» wszystkich etapów i możliwości modyfikacji leczenia. Oboje oświadczamy, że wszystkie informacje podane przez nas w trakcie wywiadu medycznego są prawdziwe zgodnie z naszą najlepszą wiedzą. Oświadczenia indywidualne Pacjentki i Pacjenta: PACJENTKA Zgodnie z art. 36 ust. 1 pkt. 5 lit. a) Ustawy o leczeniu niepłodności, zostałam w sposób zrozumiały i szczegółowy poinformowana przez przygotowaną do tego osobę o - rodzaju zabiegu, jego celu i charakterze, - przeprowadzanych dla jego wykonania badaniach laboratoryjnych - prawie do uzyskania wyników tych badań, -sposobie gromadzenia i ochrony moich danych osobowych, - tajemnicy lekarskiej, -ryzyku związanym z zabiegiem zastosowania zarodków, -dających się przewidzieć następstwach dla mojego stanu zdrowia w przyszłości, - środkach bezpieczeństwa prowadzących do ochrony moich danych oraz o -zakresie i skutkach prawnych stosowania zarodków, w tym sytuacji prawnej dziecka urodzonego w wyniku zastosowania procedury medycznie wspomaganej prokreacji PACJENT Zgodnie z art. 36 ust. 1 pkt. 7 Ustawy o leczeniu niepłodności oświadczam, iż; zostałem w sposób zrozumiały i szczegółowy poinformowany przez przygotowaną do tego osobę o zakresie i skutkach prawnych zastosowania zarodków pochodzących od anonimowych dawców, wynikających z przepisów ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. Kodeks rodzinny i opiekuńczy, w tym sytuacji prawnej dziecka urodzonego w wyniku zastosowania procedury medycznie wspomaganej prokreacji. W przypadku pozostawania w związku partnerskim do powyższego oświadczenia dołączam oświadczenie złożone przed pracownikiem Urzędu Stanu Cywilnego i rozumiem, iż na podstawie tego zaświadczenia komórki zarodki pochodząc od anonimowych dawców z banku zarodków w terminie 14 miesięcy od dnia złożenia tego oświadczenia w USC. Przed wyrażeniem zgody na zastosowanie zarodków miałam możliwość zadawania pytań w zakresie spraw, o których mowa powyżej i uzyskania na nie wyczerpujących odpowiedzi. Przed wyrażeniem zgody na zastosowanie u mojej żony/ partnerki zarodków pochodzących od anonimowych dawców miałem możliwość zadawania pytań w zakresie spraw, o których mowa powyżej i uzyskania na nie wyczerpujących odpowiedzi. FET-D Strona 6 z 8

7 Wypełnić Klinika Zdrówko s.c. Iwona Adamczak, Rafał Adamczak Wyrażam zgodę na zastosowanie u mnie procedury FET-D- przeniesienie do macicy zarodka/ów poddanego wcześniej procesowi mrożenia i rozmrażania, pochodzącego od anonimowych dawców z banku zarodków: Oznaczenie zarodka/ów: Wyrażam zgodę na zastosowanie w procedurze FET-D u mojej żony/ partnerki, wymienionej w tym dokumencie zarodka/ów poddanego wcześniej procesowi mrożenia i rozmrażania, pochodzącego od anonimowych dawców z banku zarodków: Oznaczenie zarodka/ów: Rozumiemy i zgadzamy się na warunki, ryzyko i ograniczenia wynikające z procedury FET-D prowadzonej w Ośrodku. Z tego powodu, zgadzamy się dobrowolnie poddać procedurom związanym z tą terapią. Wyrażamy zgodę na przeniesienie zarodka/ zarodków (maksymalnie dwóch) do macicy. Ostateczną decyzję o liczbie zarodków przenoszonych do macicy podejmiemy bezpośrednio przed embryo transferem (FET-D), co zostanie odnotowane w dokumentacji medycznej. Jesteśmy świadomi tego, że przeniesienie jednego zarodka może zmniejszyć szansę na ciążę, jednocześnie istnieje możliwość powstania ciąży wielopłodowej (bliźniaki jednojajowe). Natomiast przeniesienie dwóch i więcej zarodków zwiększa ryzyko ciąży mnogiej. / / dd/ mm/ rrrrr Data i czytelny podpis PACJENTKI / / dd/ mm/ rrrrr Data i czytelny podpis PACJENTA Stwierdzam, że Pacjentom przedstawiono planowany sposób leczenia, udzielono odpowiedzi na wszystkie pytania zadane przez wyżej podpisanych Pacjentów oraz poinformowano ich o możliwych zagrożeniach i powikłaniach, które mogą wystąpić w przebiegu lub w wyniku zabiegu zgodnie z prawdą i posiadaną wiedzą medyczną. Na podstawie treści rozmowy nie mam wątpliwości, że Pacjenci zrozumieli przekazane im informacje. / / dd/ mm/ rrrrr Data, czytelny podpis i pieczątka lekarza kwalifikującego do leczenia FET-D Strona 7 z 8

8 Klinika Zdrówko s.c. Iwona Adamczak, Rafał Adamczak Zlecenie wykonania części biotechnologicznej procedury medycznie wspomaganej prokreacji lub FET PACJENTKA (BIORCZYNI) PACJENT Imię Imię Nazwisko Nazwisko Data urodzenia Data urodzenia PESEL PESEL Seria i nr dowodu osobistego Seria i nr dowodu osobistego Podpis i pieczątka osoby w obecności której spisano dane Rodzaj procedury IVF ICSI FET IVF-D ICSI-D FET-D Nr dawców Data wykonania procedury.. osobowe Żeńskie komórki rozrodcze świeże mrożone dawczyni nr.. Męskie komórki rozrodcze świeże mrożone (*) dawca nr Liczba komórek M II do wykorzystania w procedurze Zamrożenie komórek nadliczbowych wszystkie.. TAK NIE (*) pacjentka zobowiązana jest podpisać oświadczenie, że partner pozostaje przy życiu w dniu użycia męskich komórek rozrodczych ET TAK odroczony do decyzji Zlecane procedury dodatkowe PICSI EmbryoGen MACS inne Informacje dodatkowe Data i czytelny podpis Pacjentki Data i czytelny podpis Pacjenta FET-D Data i czytelny podpis i pieczątka lekarza Strona 8 z 8