Biblioteka ginekologa praktyka

Transkrypt

1 Biblioteka ginekologa praktyka pod redakcją prof. dr. hab. n. med. Mirosława Wielgosia Postępowanie z niepłodną parą 4

2 Postępowanie z niepłodną parą Gdańsk 2010

3 Redaktor prowadzący: Agnieszka Frankiewicz Redakcja: Sylwia Węgrzyn Korekta: Michał Mikołajczak Seria wydawnicza rekomendowana przez Polskie Towarzystwo Ginekologiczne Copyright Via Medica ul. Świętokrzyska 73, Gdańsk tel.: (58) , faks: (58) ISBN seria: ISBN tom 4: Gdańsk 2011

4 Spis treści 1. Epidemiologia niepłodności 1 2. Etiologia niepłodności 5 3. Diagnostyka niepłodności kobiecej Kiedy rozpoczynać diagnostykę niepłodności Badanie podmiotowe Wiek kobiety Tryb życia, sposób odżywiania, używki, pożycie seksualne Czas trwania niepłodności Wywiad ginekologiczny Wywiad rodzinny Wywiad ogólny Badanie przedmiotowe Masa ciała i wzrost Badanie ginekologiczne Skóra Czynność serca, ciśnienie tętnicze Badania dodatkowe Badania hormonalne Badanie ultrasonograficzne Histerosalpingografia Histeroskopia Laparoskopia Farmakologiczna stymulacja owulacji Wprowadzenie Cytrynian klomifenu Połączenie cytrynianu klomifenu z innymi lekami Inhibitory aromatazy Metody chirurgiczne Stymulacja owulacji preparatami gonadotropin Fizjologiczne podstawy działania gonadotropin Protokoły stymulacji z zastosowaniem preparatów gonadotropin Monitorowanie leczenia gonadotropinami Stymulacja owulacji w przypadku hipogonadyzmu hipogonadotropowego 35

5 4.2. Chirurgiczne metody leczenia niepłodności Wstęp Laparoskopowa ocena narządów miednicy mniejszej Czynnik jajowodowy Ciąża pozamaciczna Mięśniaki macicy Polipy endometrialne Przegrody macicy Zrosty wewnątrzmaciczne Endometrioza Zespół policystycznych jajników Laparoskopia w technikach wspomaganego rozrodu Inseminacja domaciczna Wstęp Technika wykonywania zabiegu Wskazania Przygotowanie pacjentki Leki stosowane w stymulacji owulacji Preparatyka nasienia do inseminacji Wyniki Powikłania po inseminacji Leczenie niepłodności metodą pozaustrojowego 56 zapłodnienia Szczegółowe wskazania i kwalifikacje do leczenia metodą zapłodnienia pozaustrojowego Postępowanie w laboratorium embriologicznym Przeniesienie zarodka do macicy (ET transfer zarodka) Suplementacja fazy lutealnej Mity o pozaustrojowym zapłodnieniu Niepłodność męska Badanie andrologiczne Wywiad Aktualny stan zdrowia, istniejące schorzenia i przyjmowane leki Styl życia mężczyzny, nałogi i używki Warunki pracy Badanie przedmiotowe Badanie nasienia Ocena ultrasonograficzna Badania hormonalne Biopsja jądra Leczenie niepłodności męskiej 81

6 6. Immunologiczne aspekty niepłodności Tolerancja immunologiczna układu matka płód Immunodiagnostyka Przesłanki teoretyczne a wyniki badań klinicznych Zgodność antygenów HLA Komórki NK Przeciwciała przeciwfosfolipidowe Przeciwciała przeciwplemnikowe Przeciwciała przeciwtarczycowe Przeciwciała przeciwjądrowe Przeciwciała przeciwjajnikowe Immunoterapia Immunoterapia limfocytami partnera lub dawcy (LIT) 97 i dożylnym wlewem immunoglobulin (IVIG) Steroidy Leczenie zaburzeń na tle autoimmunologicznym Kwas acetylosalicylowy i heparyny Obowiązujące rekomendacje Powikłania leczenia niepłodności metodą pozaustrojowego zapłodnienia Zespół hiperstymulacji jajników Definicja Epidemiologia Etologia i czynniki ryzyka Klasyfikacja Zapobieganie OHSS Postępowanie w przypadku wystąpienia OHSS (wg ASRM, American Society for Reproductive Medicine 2008) Podsumowanie Krwawienie po pobraniu komórek jajowych Krwawienie z pochwy Krwawienie do jamy otrzewnej Podsumowanie Stan zapalny miednicy mniejszej Profilaktyka Leczenie Podsumowanie Nieprawidłowe umiejscowienie ciąży Ciąża pozamaciczna Ciąża heterotopowa Podsumowanie Ciąża po rozrodzie wspomaganym 114

7 Autorzy prof. dr hab. n. med. Leszek Bablok 1 lek. Przemysław Ciepiela 2 lek. Wojciech Dziadecki 1 dr n. med. Stanisław Frącki 1 dr n. med. Barbara Grzechocińska 1 prof. dr hab. n. med. Paweł Kamiński 1 prof. dr hab. n. med. Waldemar Kuczyński 3 prof. dr hab. n. med. Rafał Kurzawa 2 dr n. med. Piotr Marianowski 1 prof. dr hab. n. med. Leszek Pawelczyk 4 dr n. med. Michał Radwan 5 dr n. med. Iwona Szymusik 1 prof. dr hab. n. med. Mirosław Wielgoś 1 prof. dr hab. n. med. Sławomir Wołczyński 6 1 I Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego 2 Klinika Medycyny Rozrodu i Ginekologii Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie 3 Klinika Ginekologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku 4 Klinika Niepłodności i Endokrynologii Rozrodu Katedry Ginekologii, Położnictwa i Onkologii Ginekologicznej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu 5 Centrum Leczenia Niepłodności Gameta w Łodzi 6 Klinika Rozrodczości i Endokrynologii Ginekologicznej Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

8 1. Epidemiologia niepłodności Leszek Pawelczyk Niepłodność (sterilitas) definiuje się jako niemożność zajścia w ciążę po roku regularnego współżycia (4 razy w tygodniu) bez stosowania antykoncep cji. Problem ten dotyczy około 10 15% par w wieku rozrodczym [1]. W poje dynczym cyklu płciowym prawdopodobieństwo wystąpienia zapłodnienia i rozwoju ciąży wynosi 20%. Do niezamierzonej bezdzietności może prowadzić ograniczona płodność pary lub każdego partnera indywidualnie. Płodność człowieka jest złożonym zjawiskiem, zależnym od prawidłowej budowy i funk cji narządów płciowych. Czynnik żeński odpowiada za około 45 65% przy padków niepłodności, czynnik męski za 25 45%, a problem u obojga partnerów znajduje potwierdzenie w około 10% przypadków. Ocenia się, że w populacji ogólnej 84% kobiet ma szansę na zajście w ciążę w ciągu jednego roku starań. Odsetek ten wzrasta do 92% po dwóch latach. Wiek kobiety jest jednym z najważniejszych parametrów warunkują cych zdolność rozrodczą. Znaczące obniżenie potencjału rozrodczego kobiety ma miejsce po 35. roku życia, a w wieku 45 lat osiąga wartości minimalne [2]. Odsetek ciąż u kobiet między 26. a 30. rokiem życia wyno si 74%, podczas gdy w grupie wiekowej powyżej 35. roku życia jest on najniższy [3]. Prawdopodobieństwo urodzenia zdrowego dziecka zmniej sza się o około 3,5% na rok po 30. roku życia [4]. Liczba ciąż uzyskiwa nych po zastosowaniu procedury IVF również zależy od wieku kobiet. Od setek żywych urodzeń na każdy rozpoczęty cykl hiperstymulacji jajników wynosi ponad 20% dla kobiet w przedziale wiekowym lata i obniża się do 9% w 40. roku życia. Zmniejszenie odsetka żywych urodzeń wiąże się również z zależnym od wieku wzrostem utraty ciąż. Odsetek poronień samoistnych w cyklach naturalnych jest stały przed 30. rokiem życia i wynosi 7 15%, wzrasta do 17 28% w przedziale wiekowym lat i osiąga 34 52% u kobiet powyżej 40. roku życia [5]. Zależny od wieku 1