FORMULARZ OFERTOWY Nawiązując do ogłoszenia o konkursie ofert NA ŚWIADCZENIA ZDROWOTNE W ZAKRESIE

Transkrypt

1 załącznik nr 4 do Zarządzenia nr 1/2018 FORMULARZ OFERTOWY Nawiązując do ogłoszenia o konkursie ofert NA ŚWIADCZENIA ZDROWOTNE W ZAKRESIE.. Składam niniejszą ofertę. I. DANE OFERENTA PEŁNA NAZWA OFERENTA (zgodnie z właściwym rejestrem) :.... ADRES PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI :... ADRES ZAMIESZKANIA:. NIP:... REGON:... NR PRAWA WYKONYWANIA ZAWODU I DATA JEGO UZYSKANIA:. Nr telefonu:... adres ... Nr wpisu do właściwego rejestru i oznaczenie organu dokonującego wpis: Kwalifikacje zawodowe (posiadane dyplomy, posiadane specjalizacje bądź specjalizacje w trakcie, kursy, uprawnienia (prawo wykonywania zawodu), certyfikaty): Strona 1 z 6

2 Staż pracy (w tym w zawodzie lekarza). Przebieg pracy zawodowej. Płatność za wykonanie usługi dokonywana będzie w formie przelewu na konto bankowe:... (wpisać bank i nr konta) Do niniejszej oferty załączam wymagane w warunkach zamówienia dokumenty i oświadczenia jako załączniki: 1. Aktualny wpisu do Rejestru Podmiotów Wykonujących Działalność Leczniczą, prowadzonego przez właściwą Izbę lekarska; 2. Poświadczone kopie dokumentów (dyplomy, prawo wykonywania zawodu lekarza, posiadana specjalizacja, zaświadczenie o odbyciu specjalizacji, karta szkolenia specjalizacyjnego w przypadku odbywania specjalizacji, zaświadczenie o stażu pracy, certyfikaty potwierdzające umiejętności w zakresie wykonywania badań o których mowa w przedmiocie zamówienia 3. Aktualna polisa OC 4. Aktualny wpis z CEIDG 5. Podpisany załącznik UPOWAŻNIENIE DO PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH 6. Kopia aktualnego orzeczenia lekarskiego o braku przeciwwskazań do świadczenia usług w ramach świadczeń zdrowotnych będących przedmiotem konkursu 7. Kopia aktualnego zaświadczenia o ukończeniu szkolenia BHP podpis i pieczęć oferenta.. miejscowość i data Strona 2 z 6

3 II. OFERTA SZCZEGÓŁOWA Przyjmując do wiadomości, iż świadczenia zdrowotne udzielane będą przy wykorzystaniu bazy lokalowej, aparatury i sprzętu medycznego oraz środków transportu i łączności Udzielającego zamówienia, oświadczam, że za realizację zamówienia oczekuję należności (brutto) wg następującej kalkulacji: Proponowana kwota należności za realizację zamówienia: a) ŚWIADCZENIA SPECJALISTYCZNE I SPECJALISTYCZNE PIERWSZORAZOWE: cena brutto... zł za 1 pkt NFZ (praca z pielęgniarką) (cena oczekiwana - nie wyższa niż 45 % wartości punktu przyznanego w ramach kontraktu z NFZ) cena brutto... zł za 1 pkt NFZ (praca bez pielęgniarki) (cena oczekiwana - nie wyższa niż b) ŚWIADCZENIA SPECJALISTYCZNE ZABIEGOWE: cena brutto... zł za 1 pkt NFZ (praca z pielęgniarką) (cena oczekiwana - nie wyższa niż 45 % wartości punktu przyznanego w ramach kontraktu z NFZ) cena brutto... zł za 1 pkt NFZ (praca bez pielęgniarki) (cena oczekiwana - nie wyższa niż c) ŚWIADCZENIA Z ZAKRESU PROGRAMU PROFILAKTYKI: cena brutto... zł za 1 pkt NFZ (praca z pielęgniarką) (cena oczekiwana - nie wyższa niż 45 % wartości punktu przyznanego w ramach kontraktu z NFZ) cena brutto... zł za 1 pkt NFZ (praca bez pielęgniarki) (cena oczekiwana - nie wyższa niż d) ŚWIADCZENIA ONKOLOGICZNE: cena brutto... zł za 1 pkt NFZ (praca z pielęgniarką) (cena oczekiwana - nie wyższa niż 45 % wartości punktu przyznanego w ramach kontraktu z NFZ) cena brutto... zł za 1 pkt NFZ (praca bez pielęgniarki) (cena oczekiwana - nie wyższa niż Uwaga!!! Jednocześnie informujemy Przyjmującego zamówienie iż strony mogą ustalić inne formy rozliczenia za pracę z pielęgniarką: Preferowana przez Udzielającego zamówienie forma poza rozliczeniem za punkt: Za udzielanie świadczeń zdrowotnych z pielęgniarką zostaje pobierana opłata w wysokości 20,00 zł brutto (dwadzieścia złotych brutto) - za każdą pełną godzinę pracy z tytułu pracy z pielęgniarką, na podstawie faktury wystawionej przez Udzielającego zamówienia do 15 dnia każdego miesiąca, za miesiąc poprzedni. e) cena brutto... zł za konsultację specjalistyczną w Medycynie Pracy (cena oczekiwana - Strona 3 z 6

4 nie wyższa niż 20 zł za konsultację); f) cena brutto... zł za konsultację specjalistyczną w ramach orzecznictwa (komisje wojskowe) (cena oczekiwana - nie wyższa niż 20 zł za konsultację); g)....% ceny wykonanej usługi komercyjnej zgodnie z cennikiem SPL dla PW SP ZOZ (z uwzględnieniem ewentualnie przyznanego rabatu dla firm i podpisanych umów z Przychodniami) (cena oczekiwana - nie wyższa niż 45% ceny z cennika). W PRZYPADKU BADAŃ USG I USG - DOPPLER Z OPISEM: h) cena brutto... zł za wykonane badanie USG wraz z opisem (cena oczekiwana - nie wyższa niż 30 zł za wykonane badanie); cena brutto... zł za każde kolejne wykonane badanie USG przy jednej wizycie wraz z opisem dla potrzeb NFZ oraz komisji wojskowych (cena oczekiwana - nie wyższa niż 15 zł); cena brutto... zł za wykonane badanie USG DOPPLER wraz z opisem (cena oczekiwana - nie wyższa niż 35 zł); W PRZYPADKU ŚWIADCZEŃ SPECJALISTYCZNYCH Z ZAKRESU KARDIOLOGII POZA KONTRAKTEM Z NFZ: i) cena brutto... zł za konsultację specjalistyczną w ramach orzecznictwa (komisje wojskowe) (cena oczekiwana - nie wyższa niż 20 zł); j) cena brutto... zł za konsultację z zakresu medycyny pracy z wykonaniem USG Echo serca wraz z opisem (cena oczekiwana - nie wyższa niż 35,00 zł); k) cena brutto... zł za konsultację z zakresu orzecznictwa (komisje wojskowe) z wykonaniem USG Echo serca wraz z opisem (cena oczekiwana - nie wyższa niż 35,00 zł); l) cena brutto... zł za wykonanie badania USG Echo serca dla medycyny pracy bez konsultacji kardiologicznej (cena oczekiwana - nie wyższa niż 30,00 zł); ł) cena brutto... zł za wykonanie badania USG Echo serca dla orzecznictwa (komisje wojskowe) bez konsultacji kardiologicznej (cena oczekiwana - nie wyższa niż 30,00 zł); m) cena brutto... zł za opis wyniku badania EKG dla medycyny pracy (cena oczekiwana - nie wyższa niż 10,00 zł); n) cena brutto... zł za opis wyniku badania EKG dla orzecznictwa (komisje wojskowe) (cena oczekiwana - nie wyższa niż 10,00 zł). Oferuję dyspozycyjność do udzielenia świadczeń zdrowotnych: a) w ramach kontraktu z NFZ Strona 4 z 6

5 DNI TYGODNIA Poniedziałek OD.... DO. LICZBA GODZIN Miejsce udzielania świadczeń 1 : Wtorek Środa Czwartek Piątek Sobota Przeciętna liczba godzin w tygodniu *niepotrzebne skreślić b) poza kontraktem z NFZ oraz w ramach usługi komercyjnej: DNI TYGODNIA Poniedziałek OD.... DO. LICZBA GODZIN Miejsce udzielania świadczeń 1 : Wtorek Środa Czwartek Piątek Sobota Przeciętna liczba godzin w tygodniu *niepotrzebne skreślić (podpis i pieczęć osoby uprawnionej do podpisania i złożenia Oferty) 1 Należy wpisać według propozycji: ul. Nowowiejska 5 (specjalistyka); ul. gen. Andersa 16*; ul. Nowowiejska 31*; ul. Nowowiejska 10* Strona 5 z 6

6 III. OŚWIADCZENIE PRZYJMUJĄCEGO ZAMÓWIENIE o zapoznaniu się z przepisami prawnym. 1. Oświadczam, że zapoznałem(łam) się z treścią ogłoszenia, warunkami konkursu ofert oraz projektem umowy i nie zgłaszam do nich zastrzeżeń. 2. Jestem gotowy(a) do realizacji świadczeń podanych w ofercie w okresie wskazanym w ogłoszeniu. 3. Jestem związany(a) niniejszą ofertą przez okres 30 dni od daty upływu terminu składania ofert. 4. Oświadczam, iż wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych dot. imienia i nazwiska, Prawa wykonywania zawodu, specjalizacji, numerów telefonu stacjonarnego i komórkowego, e - mail przez SPL DLA PW SPZOZ dla potrzeb bieżącego konkursu ofert i realizacji umowy na udzielanie świadczeń zdrowotnych w Przychodni. 5. Oświadczam, że w czasie udzielania świadczeń zdrowotnych z zakresu wskazanego w ofercie w SPL DLA PW SPZOZ nie udzielam innych świadczeń zdrowotnych, których wykonywanie kolidowałoby z harmonogramem udzielania przez mnie świadczeń w Przychodni. 6. Oświadczam, że nie toczy się przeciw mnie postępowanie dotyczące odpowiedzialności zawodowej przed sądami lekarskimi za postępowanie sprzeczne z zasadami etyki i deontologii zawodowej oraz za naruszenie przepisów o wykonywaniu zawodu lekarza*. 7. Oświadczam, że wyrażam / nie wyrażam zgody na doręczanie przez komisję konkursową oświadczeń i zawiadomień za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej na adres e- mail wskazanym w formularzu ofertowym (Załącznik Nr...), bez zachowania wymogów dotyczących bezpiecznego podpisu elektronicznego w rozumieniu ustawy z dnia 18 września 2001 r. o podpisie elektronicznym (Dz.U. z 2013 r. poz. 262 z póżn. zm.). 8. Oświadczam, iż przed rozpoczęciem udzielania świadczeń zdrowotnych, dostarczę polisę ubezpieczeniową i będę ją utrzymywał przez cały okres trwania umowy z Udzielającym Zamówienie. 9. Oświadczam, że dane zawarte we wniosku podałem zgodnie z prawdą. Jeżeli ulegną one zmianie, zobowiązuję się poinformować o nich Udzielającego Zamówienie 10. Oświadczam, że w ramach prowadzonej praktyki lekarskiej świadczę usługi dla ludności i samodzielnie rozliczam się z Urzędem Skarbowym i ZUS-em (miejscowość, data) (podpis i pieczęć Oferenta)