KWESTIONARIUSZ REKRUTACYJNY

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "KWESTIONARIUSZ REKRUTACYJNY"

Transkrypt

1 KWESTIONARIUSZ REKRUTACYJNY uczestnictwa w projekcie pn.: Wsparcie podmiotów podstawowej opieki zdrowotnej we wdrażaniu standardów jakości i bezpieczeństwa opieki II EDYCJA Prosimy o staranne i czytelne wypełnienie całego kwestionariusza. W polach wyboru proszę zakreślić kwadrat przy prawidłowej odpowiedzi. W miejscach wykropkowanych () proszę wpisać odpowiednie dane i informacje. Prosimy o podanie dokładnej, pełnej nazwy pomiotu leczniczego lub praktyki zawodowej oraz zakładu/zakładów leczniczego/leczniczych. Wypełniony kwestionariusz, podpisany przez Kierownika lub osobę upoważnioną do podejmowania decyzji, opatrzony pieczęcią imienną i pieczęcią podmiotu leczniczego, proszę dostarczyć osobiście, za pośrednictwem poczty lub kuriera w zaklejonej kopercie z dopiskiem: REKRUTACJA POZ II EDYCJA, w terminie do r., na adres: Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia ul. Kapelanka 60, Kraków, II piętro, pokój nr I. DANE PODSTAWOWE PODMIOTU LECZNICZEGO LUB PRAKTYKI ZAWODOWEJ Pełna nazwa Podmiotu Leczniczego lub praktyki zawodowej Imię i nazwisko Prezesa / Dyrektora podmiotu leczniczego lub osoby upoważnionej w praktyce zawodowej Kraj NIP REGON Nr KRS / Nr CEIDG Nr księgi rejestrowej podmiotów leczniczych / praktyk zawodowych Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Nr tel. (Prezes / Dyrekcja) Nr faks (Prezes / Dyrekcja) Adres poczty elektronicznej ( ) Adres strony www

2 II. DANE ZAKŁADU LECZNICZEGO UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ Z ZAKRESU PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ (JEDNOSTKI POZ) * Pełna nazwa Zakładu Leczniczego Imię i nazwisko Kierownika Zakładu Leczniczego lub osoby upoważnionej Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Nr tel. (Kierownik) Nr faks (Kierownik) Adres poczty elektronicznej ( ) Adres strony www Liczba Jednostek Organizacyjnych Zakładu Leczniczego Pełne nazwy i adresy Jednostek Organizacyjnych Zakładu Leczniczego * UWAGI! 1. Jeżeli w strukturze Podmiotu Leczniczego jest kilka Zakładów Leczniczych (>1) udzielających świadczeń w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej (jednostek POZ) i każdy z zakładów posiada odrębny kontrakt z NFZ na udzielanie świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, Podmiot Leczniczy składa całe Kwestionariusze Rekrutacyjne dla każdego Zakładu Leczniczego oddzielnie. 2. Jeżeli w strukturze Podmiotu Leczniczego jest kilka Zakładów Leczniczych (>1) udzielających świadczeń w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej (jednostek POZ), ale kontrakt z NFZ na udzielanie świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej jest dla tych zakładów wspólny, Podmiot Leczniczy składa jeden Kwestionariusz Rekrutacyjny. W takim przypadku należy stronę kwestionariusza zawierającą punkt II - DANE ZAKŁADU LECZNICZEGO UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ Z ZAKRESU PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ (JEDNOSTKI POZ) wydrukować w tylu egzemplarzach ile jest Zakładów Leczniczych i wypełnić dla każdego zakładu oddzielnie. Natomiast w kolejnych punktach kwestionariusza proszę podać dane łącze (zsumowane) dla wszystkich jednostek POZ wchodzących w strukturę Podmiotu Leczniczego Strona 2 z 8

3 III. DANE SZCZEGÓŁOWE ZAKŁADU LECZNICZEGO UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ Z ZAKRESU PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ (JEDNOSTKI POZ) Finansowanie ze środków publicznych kontrakt z NFZ w zakresie POZ Liczba zadeklarowanych pacjentów zweryfikowana przez NFZ (stan na pierwszy dzień miesiąca poprzedzającego dzień datowania kwestionariusza) Liczba w tym: <19. r.ż. >65. r.ż. Dostępność jednostki dla osób z niepełnosprawnościami Zakres realizowanych świadczeń POZ (w ramach kontraktu z NFZ): świadczenia lekarskie świadczenia pielęgniarki POZ świadczenia położnej POZ świadczenia pielęgniarki lub higienistki szkolnej w środowisku nauczania i wychowania Forma realizacji świadczeń: w ramach jednostki usługa zewnętrzna Forma realizacji świadczeń: w ramach jednostki usługa zewnętrzna Forma realizacji świadczeń: w ramach jednostki usługa zewnętrzna Czy w jednostce jest gabinet zabiegowy? Czy w jednostce POZ prowadzony jest program szczepień profilaktycznych? Czy w jednostce POZ jest laboratorium analityczne / punkt pobrań do badań laboratoryjnych? Czy pacjent ma możliwość dokonania rejestracji na wizytę telefonicznie lub elektronicznie? Czy w jednostce POZ dokumentacja medyczna jest prowadzona w wersji elektronicznej? CZĘŚCIOWO Strona 3 z 8

4 IV. STRUKTURA ZATRUDNIA W JEDNOSTCE POZ Liczba osób pracujących w jednostce POZ ogółem (personel medyczny i niemedyczny, bez względu na formę zatrudnienia) Liczba pracujących lekarzy, w tym: liczba specjalistów medycyny rodzinnej liczba specjalistów chorób wewnętrznych liczba specjalistów pediatrii Liczba lekarzy w przeliczeniu na etat Liczba pielęgniarek POZ, w tym: zatrudnionych w jednostce w ramach usługi zewnętrznej Liczba położnych POZ, w tym: zatrudnionych w jednostce w ramach usługi zewnętrznej Liczba pielęgniarek lub higienistek szkolnych w środowisku nauczania i wychowania, w tym: zatrudnionych w jednostce w ramach usługi zewnętrznej Zatrudnienie osób z niepełnosprawnościami Strona 4 z 8

5 V. DOTYCHCZASOWE DZIAŁANIA PODEJMOWANE W JEDNOSTCE POZ NA RZECZ POPRAWY JAKOŚCI I BEZPIECZEŃSTWA OPIEKI ** Czy Zakład Leczniczy był zgłaszany podczas I edycji naboru do Projektu? Czy jednostka POZ posiada aktualny, lub posiadała w przeszłości certyfikat akredytacyjny przyznawany przez Ministra Zdrowia, o którym mowa w Ustawie z dnia 6 listopada 2008 r. o akredytacji w ochronie zdrowia? Data uzyskania Czy jednostka posiada inne certyfikaty jakości? Jakie? Czy pracownicy jednostki POZ uczestniczyli w szkoleniach w zakresie standardów akredytacyjnych dla podstawowej opieki zdrowotnej? Czy pracownicy jednostki POZ uczestniczyli w innych szkoleniach o tematyce jakości w ochronie zdrowia? Jakich? Ile osób? Jakich? Ile osób? Czy pracownicy jednostki POZ uczestniczyli w przeglądzie akredytacyjnym w jednostce POZ w charakterze obserwatora, wizytatora, lub wizytatora wiodącego? Czy pracownicy jednostki POZ uczestniczyli w przeglądzie akredytacyjnym w szpitalu w charakterze obserwatora, wizytatora, lub wizytatora wiodącego? W jakim charakterze? Ile osób? W jakim charakterze? Ile osób? ** UWAGA! Proszę dołączyć kserokopie stosownych Certyfikatów lub Zaświadczeń potwierdzających spełnienie określonych kryteriów. Strona 5 z 8

6 VI. DANE OSOBY DO KONTU Z CMJ W SPRAWIE AKREDYTACJI PODMIOTU POZ Imię i Nazwisko Stanowisko Nr tel. Nr tel. komórkowego Adres poczty elektronicznej ( ) VII. LISTA ZAŁĄCZNIKÓW LP. NAZWA ZAŁĄCZNIKA Liczba stron Strona 6 z 8

7 VIII. OŚWIADCZENIA: 1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w kwestionariuszu w celu dokonania naboru jednostki POZ do projektu Wsparcie podmiotów podstawowej opieki zdrowotnej we wdrażaniu standardów jakości i bezpieczeństwa opieki". Administratorem danych jest Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia z siedzibą w Krakowie, kod pocztowy przy ul. Kapelanka 60. Jednocześnie oświadczam, iż posiadam informacje, że przysługuje mi prawo wglądu i możliwość poprawienia oraz usunięcia moich danych osobowych (art. 23 ust.1 pkt 1 i ust. 2 oraz art. 24 ustawy z dnia o ochronie danych osobowych Dz.U. z 2016 r. poz. 922). Data i podpis osoby do kontaktów z CMJ 2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w kwestionariuszu w celu dokonania naboru jednostki POZ do projektu Wsparcie podmiotów podstawowej opieki zdrowotnej we wdrażaniu standardów jakości i bezpieczeństwa opieki". Administratorem danych jest Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia z siedzibą w Krakowie, kod pocztowy przy ul. Kapelanka 60. Jednocześnie oświadczam, iż posiadam informacje, że przysługuje mi prawo wglądu i możliwość poprawienia oraz usunięcia moich danych osobowych (art. 23 ust.1 pkt 1 i ust. 2 oraz art. 24 ustawy z dnia o ochronie danych osobowych Dz.U. z 2016 r. poz. 922). Data i podpis Kierownika Zakładu Leczniczego lub osoby upoważnion (podpisy wszystkich osób wymienionych w Kwestionariuszu) 3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w kwestionariuszu w celu dokonania naboru jednostki POZ do projektu Wsparcie podmiotów podstawowej opieki zdrowotnej we wdrażaniu standardów jakości i bezpieczeństwa opieki". Administratorem danych jest Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia z siedzibą w Krakowie, kod pocztowy przy ul. Kapelanka 60. Jednocześnie oświadczam, iż posiadam informacje, że przysługuje mi prawo wglądu i możliwość poprawienia oraz usunięcia moich danych osobowych (art. 23 ust.1 pkt 1 i ust. 2 oraz art. 24 ustawy z dnia o ochronie danych osobowych Dz.U. z 2016 r. poz. 922). Data i podpis Prezesa / Dyrektora Podmiotu Leczniczego lub osoby upoważnionej w praktyce zawodowej Strona 7 z 8

8 4. Oświadczam, że zapoznałem/zapoznałam się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Wsparcie podmiotów podstawowej opieki zdrowotnej we wdrażaniu standardów jakości i bezpieczeństwa opieki. 5. Oświadczam, iż dane podane w Kwestionariuszu Rekrutacyjnym są zgodne z prawdą. Pouczenie: Składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą powoduje odpowiedzialność. Miejscowość i data wypełnienia Podpis i pieczątka Prezesa / Dyrektora Podmiotu Leczniczego lub osoby upoważnionej w praktyce zawodowej Pieczątka Podmiotu Leczniczego Strona 8 z 8

Kwestionariusz rekrutacyjny

Kwestionariusz rekrutacyjny Kwestionariusz rekrutacyjny do udziału w projekcie Akademia Policjanta realizowanym przez Wojewódzki Ośrodek Ruchu Drogowego w Warszawie w partnerstwie z Wojewódzkim Urzędem Pracy w Warszawie Filia w Radomiu

Bardziej szczegółowo

... (pieczątka firmowa Oferenta)

... (pieczątka firmowa Oferenta) Załącznik nr 2 do ogłoszenia w sprawie konkursu ofert na wybór w 2017 roku realizatora programu polityki zdrowotnej pn. Program profilaktyki zakażeń pneumokokowych wśród dzieci w oparciu o szczepienia

Bardziej szczegółowo

INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA ZGŁOSZENIA DO PROJEKTU WND-POKL.08.01.01-26-156/09

INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA ZGŁOSZENIA DO PROJEKTU WND-POKL.08.01.01-26-156/09 INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA ZGŁOSZENIA DO PROJEKTU WND-POKL.08.01.01-26-156/09 1. W formularzu należy wypełnić wszystkie białe pola. W polach, które nie znajdują zastosowania w danym przypadku należy wpisać

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W USŁUGACH DORADZTWA INDYWIDUALNEGO Z ZAKRESU OPIEKI DŁUGOTERMINOWEJ

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W USŁUGACH DORADZTWA INDYWIDUALNEGO Z ZAKRESU OPIEKI DŁUGOTERMINOWEJ FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W USŁUGACH DORADZTWA INDYWIDUALNEGO Z ZAKRESU OPIEKI DŁUGOTERMINOWEJ realizowanych przez Zakład Opiekuńczo Leczniczy w Krakowie, w ramach projektu Przebudowa Pawilonu

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNICTWA W PROJEKCIE INTERIM MANAGEMENT NOWOŚĆ W ZARZĄDZANIU WIEKIEM I FIRMĄ DLA FIRM

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNICTWA W PROJEKCIE INTERIM MANAGEMENT NOWOŚĆ W ZARZĄDZANIU WIEKIEM I FIRMĄ DLA FIRM INTERIM MANAGEMENT NOWOŚĆ W ZARZĄDZANIU WIEKIEM I FIRMĄ DLA FIRM Zapraszamy do wypełnienia Formularza Zgłoszeniowego do udziału w Projekcie. W celu zgłoszenia uczestnictwa firmy w Projekcie, prosimy o

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ REKRUTACYJNY

FORMULARZ REKRUTACYJNY Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie "Wiedza dla mnie FORMULARZ REKRUTACYJNY 1. Należy wypełnić czytelnie (najlepiej drukowanymi literami) 2. Należy wypełnić wszystkie wymagane

Bardziej szczegółowo

Deklaracja uczestnictwa w projekcie*

Deklaracja uczestnictwa w projekcie* Deklaracja uczestnictwa w projekcie* Data przyjęcia deklaracji Numer deklaracji Lp. Nazwa 1 projekt: Uczę się i pracuję 2 Nr projektu: WND-POKL.07.04.00-02-006/12 3 4 Działanie: 7.4. Niepełnosprawni na

Bardziej szczegółowo

Prosimy o wypełnienie formularza drukowanymi literami, pola oznaczone kwadratem ( ) należy wypełnić znakiem X. Adres stałego zameldowania

Prosimy o wypełnienie formularza drukowanymi literami, pola oznaczone kwadratem ( ) należy wypełnić znakiem X. Adres stałego zameldowania Formularz zgłoszenia do udziału w projekcie pn. Internet w domu, Internet w szkole - szansą na rozwój wykluczonych cyfrowo mieszkańców Gminy Krosno Odrzańskie Prosimy o wypełnienie formularza drukowanymi

Bardziej szczegółowo

ZASADY WYPEŁNIANIA WNIOSKU O UZYSKANIE UPRAWNIENIE DO POBIERANIA NUMERÓW RECEPT 1) Wniosek o uzyskanie uprawnienia do pobierania numerów recept

ZASADY WYPEŁNIANIA WNIOSKU O UZYSKANIE UPRAWNIENIE DO POBIERANIA NUMERÓW RECEPT 1) Wniosek o uzyskanie uprawnienia do pobierania numerów recept ZASADY WYPEŁNIANIA WNIOSKU O UZYSKANIE UPRAWNIENIE DO POBIERANIA NUMERÓW RECEPT 1) Wniosek o uzyskanie uprawnienia do pobierania numerów recept wymaga podania przez Wnioskodawców danych określonych w części

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTOWY NA REALIZACJĘ PROGRAMU ZDROWOTNEGO

FORMULARZ OFERTOWY NA REALIZACJĘ PROGRAMU ZDROWOTNEGO Załącznik nr 2 do ogłoszenia o konkursie ofert (pieczęć Oferenta) FORMULARZ OFERTOWY NA REALIZACJĘ PROGRAMU ZDROWOTNEGO pn. PROGRAM ZDROWOTNY DOTYCZĄCY ZAKAŻEŃ WIRUSEM BRODAWCZAKA LUDZKIEGO (HPV) WMAŁOPOLSCE^

Bardziej szczegółowo

PRACA ZAMIAST ZASIŁKU PARTNERSTWO NA RZECZ ROZWOJU EKONOMII SPOŁECZNEJ NA WARMII I MAZURACH

PRACA ZAMIAST ZASIŁKU PARTNERSTWO NA RZECZ ROZWOJU EKONOMII SPOŁECZNEJ NA WARMII I MAZURACH Ankieta zgłoszeniowa UCZESTNICTWA W PROJEKCIE: Praca zamiast zasiłku-partnerstwo na Rzecz Rozwoju Ekonomii Społecznej na Warmii i Mazurach CYKL SZKOLENIOWY Akademia Ekonomii Społecznej 2012 UWAGA! Wszystkie

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ REKRUTACYJNY

FORMULARZ REKRUTACYJNY FORMULARZ REKRUTACYJNY 1 Tytuł projektu Bądź na fali bądź EKO! 2 Nr projektu WND-POKL.02.01.01-00-597/13 3 Priorytet, w ramach którego realizowany jest projekt Priorytet II Rozwój zasobów ludzkich i potencjału

Bardziej szczegółowo

Ankieta zgłoszeniowa

Ankieta zgłoszeniowa Projekt,,Powrót kobiet na rynek pracy Załącznik nr 1 do Regulaminu naboru i rekrutacji oraz udzielania wsparcia Ankieta zgłoszeniowa do udziału w projekcie Powrót kobiet na rynek pracy realizowanym przez

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNICTWA W PROJEKCIE INTERIM MANAGEMENT NOWOŚĆ W ZARZĄDZANIU WIEKIEM I FIRMĄ DLA MENEDŻERÓW

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNICTWA W PROJEKCIE INTERIM MANAGEMENT NOWOŚĆ W ZARZĄDZANIU WIEKIEM I FIRMĄ DLA MENEDŻERÓW INTERIM MANAGEMENT NOWOŚĆ W ZARZĄDZANIU WIEKIEM I FIRMĄ DLA MENEDŻERÓW Zapraszamy do wypełnienia Formularza Zgłoszeniowego do udziału w Projekcie. W celu zgłoszenia swojego Uczestnictwa w Projekcie, prosimy

Bardziej szczegółowo

Zapytanie ofertowe. Zamawiający:

Zapytanie ofertowe. Zamawiający: Zapytanie ofertowe W związku z realizacją przez Wrocławskie Centrum Zdrowia Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej zadania pn. Promocja zdrowia i profilaktyki raka piersi w populacji mieszkanek

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA UCZESTNICTWA w projekcie pt. Podnosimy kompetencje dla zdrowia naszych pacjentów.

DEKLARACJA UCZESTNICTWA w projekcie pt. Podnosimy kompetencje dla zdrowia naszych pacjentów. Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu społecznego Załącznik nr 3 do Umowy szkoleniowej nr. z dnia r. DEKLARACJA UCZESTNICTWA w projekcie pt. Podnosimy kompetencje

Bardziej szczegółowo

... F O R M U L A R Z O F E R T Y

... F O R M U L A R Z O F E R T Y Załącznik do Zarządzenia Nr 21/16 Burmistrza Miasta Kętrzyn z dnia 15 lutego 2016r. Załącznik Nr 3 do Zarządzenia Nr 15/16 Burmistrza Miasta Kętrzyn z dnia 3 lutego 2016 r. (Pieczęć oferenta). (Miejscowość

Bardziej szczegółowo

Numer projektu POKL /13 Tytuł projektu Laboratorium Inspiracji w Szkole Podstawowej w Świerzowej Polskiej Miejsce organizacji

Numer projektu POKL /13 Tytuł projektu Laboratorium Inspiracji w Szkole Podstawowej w Świerzowej Polskiej Miejsce organizacji Załącznik nr do Regulaminu rekrutacji i udziału w projekcie... Pieczątka Beneficjenta FORMULARZ REKRUTACYJNY Laboratorium Inspiracji w Szkole Podstawowej w Świerzowej Polskiej Numer projektu POKL.09.05.00-8-065/3

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON usług tłumacza języka migowego lub tłumacza przewodnika

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON usług tłumacza języka migowego lub tłumacza przewodnika MIEJSKI OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ W SOSNOWCU Wniosek złożono Nr sprawy: w dniu... Wypełnia MOPS WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON usług tłumacza języka migowego lub tłumacza przewodnika 1. Informacje

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA* / ODDZIAŁU ZEROWEGO W SP* W TYKOCINIE NA ROK SZKOLNY 2015/2016 ( * niewłaściwe przekreślić)

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA* / ODDZIAŁU ZEROWEGO W SP* W TYKOCINIE NA ROK SZKOLNY 2015/2016 ( * niewłaściwe przekreślić) 1 Rekrutacja. Tykocin, dnia... (data złożenia, pieczęć placówki) / wypełnia sekretariat WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA* / ODDZIAŁU ZEROWEGO W SP* W TYKOCINIE NA ROK SZKOLNY 2015/2016 ( * niewłaściwe

Bardziej szczegółowo

Formularz zgłoszenia udziału w projekcie. Systemowe motywowanie program rozwojowy dla kadr HR

Formularz zgłoszenia udziału w projekcie. Systemowe motywowanie program rozwojowy dla kadr HR Zał. 2 Dokumentacja rekrutacyjna Formularz zgłoszenia udziału w projekcie Systemowe motywowanie program rozwojowy dla kadr HR Numer ewidencyjny projektu: WND-POKL.08.01.01-02-454/10 Numer konkursu: IV/8.1.1/A/10

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ REKRUTACYJNY

FORMULARZ REKRUTACYJNY Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie "Moje nowe kwalifikacje FORMULARZ REKRUTACYJNY 1. Należy wypełnić czytelnie (najlepiej drukowanymi literami) 2. Należy wypełnić wszystkie

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu nr RPDS /16 pn. Wrocławskie krasnale DANE RODZICA / OPIEKUNA DZIECKA

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu nr RPDS /16 pn. Wrocławskie krasnale DANE RODZICA / OPIEKUNA DZIECKA Zał. nr 1 do Regulaminu Rekrutacji do projektu FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu nr RPDS.08.04.02-02-0006/16 pn. Wrocławskie krasnale UWAGA!! Przed przystąpieniem do rekrutacji należy zapoznać się z Regulaminem

Bardziej szczegółowo

Formularz zgłoszeniowy. Międzynarodowe Targi Budownictwa, Renowacji i Wyposażenia Wnętrz BATIBOUW 2018, Bruksela

Formularz zgłoszeniowy. Międzynarodowe Targi Budownictwa, Renowacji i Wyposażenia Wnętrz BATIBOUW 2018, Bruksela Formularz zgłoszeniowy Nazwa wydarzenia Międzynarodowe Targi Budownictwa, Renowacji i Wyposażenia Wnętrz BATIBOUW 2018, Bruksela Termin 22.02-04.03.2018 r. 1. Dane teleadresowe Zgłaszającego (zgodnie z

Bardziej szczegółowo

PODANIE. dr Piotr Skurski

PODANIE. dr Piotr Skurski Imię i nazwisko Miejscowość, data Kod pocztowy, miejscowość Ulica, nr domu/mieszkania PESEL Kierownik Studiów podyplomowych dla nauczycieli fizyki w zakresie doskonalenia działalności pozalekcyjnej dr

Bardziej szczegółowo

DŁOŃ POD BEZPIECZNYM DACHEM

DŁOŃ POD BEZPIECZNYM DACHEM Załącznik nr 1 do Regulamin rekrutacji uczestników na kursy specjalistyczne w ramach Komponentu III Projektu Pomocna dłoń pod bezpiecznym współfinansowanego w ramach Szwajcarsko Polskiego Programu Współpracy

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY. do projektu. Liderzy coachingu nowe metody pracy z seniorami

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY. do projektu. Liderzy coachingu nowe metody pracy z seniorami FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu Załącznik nr 1 Formularz zgłoszeniowy Liderzy coachingu nowe metody pracy z seniorami Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu

Bardziej szczegółowo

* KOBIETA / MĘŻCZYZNA * MIEJSKI / WIEJSKI

* KOBIETA / MĘŻCZYZNA * MIEJSKI / WIEJSKI Załącznik Nr 1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY w projekcie Europejskie praktyki praca, nauka i doświadczenie nr 2017-1-PL01-KA102-036392 realizowanym ze środków programu Erasmus+ Praktyka zawodowa w firmie Vitalis

Bardziej szczegółowo

MAŁOPOLSKI URZĄD WOJEWÓDZKI W KRAKOWIE WYDZIAŁ POLITYKI SPOŁECZNEJ

MAŁOPOLSKI URZĄD WOJEWÓDZKI W KRAKOWIE WYDZIAŁ POLITYKI SPOŁECZNEJ MAŁOPOLSKI URZĄD WOJEWÓDZKI W KRAKOWIE WYDZIAŁ POLITYKI SPOŁECZNEJ WP-VIII.9612.2.15.2014 Protokół kontroli problemowej przeprowadzonej w dniu 24 lutego 2014 r. w utworzonym przez podmiot leczniczy pn.

Bardziej szczegółowo

Regulamin rekrutacji kandydatów/ek do Projektu: Warsztaty sztuki ludowej w Gminie Rzekuń. realizowanego przez Gminę Rzekuń

Regulamin rekrutacji kandydatów/ek do Projektu: Warsztaty sztuki ludowej w Gminie Rzekuń. realizowanego przez Gminę Rzekuń Regulamin rekrutacji kandydatów/ek do Projektu: Warsztaty sztuki ludowej w Gminie Rzekuń realizowanego przez Gminę Rzekuń 1 Postanowienia ogólne 1. Regulamin rekrutacji Kandydatów/ek do projektu "Warsztaty

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA UCZESTNICTWA w projekcie pt. Podnosimy kompetencje dla zdrowia naszych pacjentów

DEKLARACJA UCZESTNICTWA w projekcie pt. Podnosimy kompetencje dla zdrowia naszych pacjentów Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu społecznego DEKLARACJA UCZESTNICTWA w projekcie pt. Podnosimy kompetencje dla zdrowia naszych pacjentów uczestnika/czki projektu

Bardziej szczegółowo

DŁOŃ POD BEZPIECZNYM DACHEM

DŁOŃ POD BEZPIECZNYM DACHEM FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY udziału w szkoleniu specjalizacyjnym/kursie kwalifikacyjnym realizowanym w ramach projektu POMOCNA DŁOŃ POD BEZPIECZNYM DACHEM współfinansowanego ze środków Szwajcarsko-Polskiego

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU Profesjonalna kadra instytucji pomocy i integracji społecznej

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU Profesjonalna kadra instytucji pomocy i integracji społecznej FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU Profesjonalna kadra instytucji pomocy i integracji społecznej Przed złożeniem wypełnionego formularza prosimy o zapoznanie się z Regulaminem rekrutacji Profesjonalna

Bardziej szczegółowo

Oferta na przeprowadzenie programu profilaktyki i wczesnego wykrywania nowotworów prostaty

Oferta na przeprowadzenie programu profilaktyki i wczesnego wykrywania nowotworów prostaty Szczegółowe warunki konkursu ofert i materiały informacyjne o przedmiocie konkursu Załącznik nr 2 Oferta na przeprowadzenie programu profilaktyki i wczesnego wykrywania nowotworów prostaty.... (pieczątka

Bardziej szczegółowo

Formularz zgłoszeniowy instytucji do udziału w Projekcie pn. Przedsiębiorczość społeczna na terenach wiejskich

Formularz zgłoszeniowy instytucji do udziału w Projekcie pn. Przedsiębiorczość społeczna na terenach wiejskich Wpłynęło dnia/godz.. Nr kolejny. Podpis osoby przyjmującej. Formularz zgłoszeniowy instytucji do udziału w Projekcie pn. Przedsiębiorczość społeczna na terenach wiejskich Szanowni Państwo! Niniejsza ankieta

Bardziej szczegółowo

Dotacje na innowacje Inwestujemy w waszą przyszłość

Dotacje na innowacje Inwestujemy w waszą przyszłość Data wpływu.. Załącznik 2 WNIOSEK O UCZESTNICTWO OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ W PROJEKCIE Zapewnienie dostępu do Internetu dla osób zagrożonych wykluczeniem CZĘŚĆ I DANE WNIOSKODAWCY OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ Nazwisko

Bardziej szczegółowo

... (pieczęć oferenta) Formularz oferty

... (pieczęć oferenta) Formularz oferty ... (pieczęć oferenta) Formularz oferty na wykonywanie usług diagnostycznych w zakresie badań tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego dla pacjentów hospitalizowanych w Szpitalu Powiatowym w Radomsku,

Bardziej szczegółowo

KWESTIONARIUSZ ZGŁOSZENIOWY. Dane uczestnika. Dane kontaktowe

KWESTIONARIUSZ ZGŁOSZENIOWY. Dane uczestnika. Dane kontaktowe KWESTIONARIUSZ ZGŁOSZENIOWY Data wpływu formularza do Biura Projektu podpis (wypełnia pracownik Fundacji Rozwoju Nauki i Przedsiębiorczości) Data rozpoczęcia udziału w projekcie: / / Dane uczestnika Imię

Bardziej szczegółowo

Szczegółowe warunki konkursu. Poprzedzające zawarcie umowy na świadczenie usług medycznych na rzecz pacjentów

Szczegółowe warunki konkursu. Poprzedzające zawarcie umowy na świadczenie usług medycznych na rzecz pacjentów Specjalistyczny Zespół Chorób Płuc i Gruźlicy 43-360 Bystra, ul. J. Fałata 2 tel /(033) 499-18-00 zp fax /(033) 499-18-10 NIP 937-00-10-797 REGON 000640923 www.szpitalbystra.pl email: zp_szpitalbystra@szpitalbystra.pl

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE (uczeń)

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE (uczeń) DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE (uczeń) Ja, niżej podpisana/y...... (imię i nazwisko) deklaruję udział mojego syna/córki... (imię i nazwisko) PESEL.. Wiek..... Adres zamieszkania... Telefon opiekuna

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Numer i nazwa Priorytetu: Numer i nazwa Działania: Numer i nazwa Poddziałania: Numer projektu: VIII. Regionalne kadry gospodarki 8.1. Rozwój pracowników i przedsiębiorstw w regionie 8.1.1. Wspieranie rozwoju

Bardziej szczegółowo

Człowiek najlepsza inwestycja Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Człowiek najlepsza inwestycja Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Nazwisko i imię Data urodzenia PESEL Załącznik nr 1 w projekcie Wyższe kwalifikacje pewniejsza przyszłość na rynku pracy. Miejsce urodzenia Wiek Płeć K M Dokument tożsamości Nazwa Wydany przez Numer Wykształcenie

Bardziej szczegółowo

Prosimy o wypełnienie formularza drukowanymi literami, pola oznaczone kwadratem( ) należy wypełniać znakiem X.

Prosimy o wypełnienie formularza drukowanymi literami, pola oznaczone kwadratem( ) należy wypełniać znakiem X. Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pt. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu mieszkańców Gminy Juchnowiec Kościelny Prosimy o wypełnienie formularza drukowanymi literami,

Bardziej szczegółowo

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Zgłaszam chęć udziału w szkoleniu organizowanym przez Euro Konsult Sp. z o.o. w ramach projektu Szkolenia MMŚP ze Śląska współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej. Imię (imiona)

Bardziej szczegółowo

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PRACOWNIKA DO PROJEKTU DROGA DO SUKCESU! Projekt Droga do sukcesu! współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego, realizowany przez AMD GROUP Michał Drymajło, na

Bardziej szczegółowo

Praktyka zawodowa w firmie Vitalis GMBH w Schkeuditz (Niemcy) oraz Berlink ETN (Niemcy)

Praktyka zawodowa w firmie Vitalis GMBH w Schkeuditz (Niemcy) oraz Berlink ETN (Niemcy) Załącznik Nr 1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY w projekcie Europejska praktyka jako perspektywa rozwoju osobistego i zawodowego realizowanym ze środków Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój Staże zagraniczne

Bardziej szczegółowo

Karta zgłoszenia dziecka na zajęcia w ramach projektu My również potrafimy.

Karta zgłoszenia dziecka na zajęcia w ramach projektu My również potrafimy. Karta zgłoszenia dziecka na zajęcia w ramach projektu My również potrafimy. DANE OSOBOWE UCZESTNIKA PROJEKTU (DZIECKA) Dane uczestnika Lp. Nazwa 1. Imię (imiona) 2. Nazwisko 3. Płeć 4. Wiek w chwili przystępowania

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNICTWA W II EDYCJI PLEBISCYTU zdolne NGO

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNICTWA W II EDYCJI PLEBISCYTU zdolne NGO I. Dane zgłaszającego Imię i nazwisko lub nazwa FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNICTWA W II EDYCJI PLEBISCYTU zdolne NGO Forma prawna (osoba fizyczna, stowarzyszenie, fundacja, itp.): Dane teleadresowe: miejscowość:

Bardziej szczegółowo

Zał. 1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY. A. Dane pracodawcy delegującego pracownika do udziału w projekcie

Zał. 1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY. A. Dane pracodawcy delegującego pracownika do udziału w projekcie Zał. 1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Tytuł projektu Numer projektu Priorytet, w ramach którego realizowany jest projekt Działanie, w ramach którego realizowany jest projekt Poddziałanie, w ramach którego realizowany

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTOWY I. DANE OFERENTA: Nazwa oferenta. Adres siedziby oferenta (zgodnie z wypisem z właściwego rejestru)

FORMULARZ OFERTOWY I. DANE OFERENTA: Nazwa oferenta. Adres siedziby oferenta (zgodnie z wypisem z właściwego rejestru) S-P-D.8031.5.2015 FORMULARZ OFERTOWY dotyczący wyboru podmiotu realizującego w 2015 roku Programu profilaktyki zakażeń wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV) w Gminie Mielnik na lata 2015 2020, obejmującego

Bardziej szczegółowo

KARTA ZGŁOSZENIOWA I. INFORMACJE PODSTAWOWE

KARTA ZGŁOSZENIOWA I. INFORMACJE PODSTAWOWE Załącznik nr 1 do Regulaminu projektu KARTA ZGŁOSZENIOWA Do projektu Śląska Akademia Sukcesu realizowanego w ramach poddziałania 8.1.1 Wspieranie rozwoju kwalifikacji zawodowych i doradztwo dla przedsiębiorstw

Bardziej szczegółowo

... (pieczątka firmowa Oferenta)

... (pieczątka firmowa Oferenta) Załącznik nr 1 do ogłoszenia konkursu ofert na wybór w 2017 roku realizatora programu polityki zdrowotnej pn. Program profilaktyki zakażeń pneumokokowych wśród osób dorosłych w oparciu o szczepienia przeciwko

Bardziej szczegółowo

Regulamin postępowania rekrutacyjnego w Szkole Podstawowej Nr 2 w Łobzie

Regulamin postępowania rekrutacyjnego w Szkole Podstawowej Nr 2 w Łobzie Regulamin postępowania rekrutacyjnego w Szkole Podstawowej Nr 2 w Łobzie zasady, tryb, postępowanie, dokumentacja Podstawy prawne: 1. Rozdział 2 a ustawy z dnia 29 grudnia 2015 r. o zmianie ustawy o systemie

Bardziej szczegółowo

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH OŚWIADCZE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZA DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do Projektu Przełam bariery realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców w wieku co najmniej 45 lat

WNIOSEK o dofinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców w wieku co najmniej 45 lat ... Sochaczew, dnia.... (pieczątka pracodawcy) Powiatowy Urząd Pracy w Sochaczewie WNIOSEK o dofinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców w wieku co najmniej 45 lat na podstawie

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTOWY I. DANE OFERENTA. Nazwa oferenta. Adres siedziby oferenta (zgodnie z wypisem z właściwego rejestru) Nr NIP oferenta

FORMULARZ OFERTOWY I. DANE OFERENTA. Nazwa oferenta. Adres siedziby oferenta (zgodnie z wypisem z właściwego rejestru) Nr NIP oferenta Załącznik nr 1 FORMULARZ OFERTOWY dotyczy realizacji programu zdrowotnego z zakresu profilaktyki chorób nowotworowych realizowanego poprzez szczepienia profilaktyczne przeciw wirusowi HPV (typu 6,11,16

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Projektu Lubelskie na językach nr POKL.09.06.02-06-058/12 realizowanego w ramach Działania 9.6.2 Podwyższanie kompetencji osób dorosłych w zakresie ICT i znajomości języków obcych

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU UWAGA! Przed rozpoczęciem wypełniania Formularza zgłoszeniowego do projektu należy zapoznać się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa Beneficjentów Ostatecznych w projekcie

Bardziej szczegółowo

... FORMULARZ OFERTOWY NA REALIZACJĘ PROGRAMU ZDROWOTNEGO pn. PROGRAM ZDROWOTNY DOTYCZĄCY ZAKAŻEŃ PNEUMOKOKOWYCH W MAŁOPOLSCE W 2015 ROKU

... FORMULARZ OFERTOWY NA REALIZACJĘ PROGRAMU ZDROWOTNEGO pn. PROGRAM ZDROWOTNY DOTYCZĄCY ZAKAŻEŃ PNEUMOKOKOWYCH W MAŁOPOLSCE W 2015 ROKU Załącznik nr 1 do Ogłoszenia konkursu ofert na wybór realizatora programu zdrowotnego pn. Program zdrowotny dotyczący profilaktyki zakażeń pneumokokowych w Małopolsce w 2015 r... pieczęć oferenta. miejscowość

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DZIECKA

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DZIECKA FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DZIECKA DO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO KRASNOLUDKOWO przy Zespole Szkół w Białopolu prowadzonego w ramach projektu,,bajkowe Przedszkole I. Proszę o przyjęcie do Punktu Przedszkolnego Krasnoludkowo

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W USŁUGACH WYPOŻYCZANIA SPRZĘTU MEDYCZNEGO W RAMACH WSPARCIA INDYWIDUALNEGO NAD PACJENTEM

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W USŁUGACH WYPOŻYCZANIA SPRZĘTU MEDYCZNEGO W RAMACH WSPARCIA INDYWIDUALNEGO NAD PACJENTEM FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W USŁUGACH WYPOŻYCZANIA SPRZĘTU MEDYCZNEGO W RAMACH WSPARCIA INDYWIDUALNEGO NAD PACJENTEM realizowanego przez Zakład Opiekuńczo Leczniczy w Krakowie, w ramach projektu

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU. Internet oknem na świat 2

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU. Internet oknem na świat 2 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Internet oknem na świat 2 Załącznik nr 1 do Regulaminu Prosimy o wypełnienie formularza drukowanymi literami, pola oznaczone kwadratem należy wypełnić znakiem X. 1. DANE

Bardziej szczegółowo

MAŁOPOLSKI URZĄD WOJEWÓDZKI W KRAKOWIE WYDZIAŁ POLITYKI SPOŁECZNEJ. WP-VIII Protokół

MAŁOPOLSKI URZĄD WOJEWÓDZKI W KRAKOWIE WYDZIAŁ POLITYKI SPOŁECZNEJ. WP-VIII Protokół MAŁOPOLSKI URZĄD WOJEWÓDZKI W KRAKOWIE WYDZIAŁ POLITYKI SPOŁECZNEJ WP-VIII.9612.2.112.2015 Protokół kontroli problemowej przeprowadzonej 27 listopada 2015 r. w utworzonym przez podmiot leczniczy działający

Bardziej szczegółowo

Nazwisko Płeć K/M * Data Urodzenia. Nr budynku. Szkoły biorące udział w projekcie:

Nazwisko Płeć K/M * Data Urodzenia. Nr budynku. Szkoły biorące udział w projekcie: Załącznik nr 2 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa nauczycieli/nauczycielek w projekcie Powiat Stalowowolski stawia na zawodowców współfinansowanym ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego....

Bardziej szczegółowo

KARTA ZGŁOSZENIOWA PROJEKTU KSZTAŁCENIE ZAWODOWE - SZANSA NA PRZYSZŁOŚĆ

KARTA ZGŁOSZENIOWA PROJEKTU KSZTAŁCENIE ZAWODOWE - SZANSA NA PRZYSZŁOŚĆ KARTA ZGŁOSZENIOWA PROJEKTU KSZTAŁCENIE ZAWODOWE - SZANSA NA PRZYSZŁOŚĆ FORMULARZ NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI, A ODPOWIEDNIE POLA ZAZNACZYĆZNAKIEM X Lp. INFORMACJE PODSTAWOWE 1. Imię / Imiona

Bardziej szczegółowo

Załącznik 2 Data wpływu.. WNIOSEK O UCZESTNICTWO OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ W PROJEKCIE OKNO NA ŚWIAT CZĘŚĆ I DANE WNIOSKODAWCY OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ

Załącznik 2 Data wpływu.. WNIOSEK O UCZESTNICTWO OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ W PROJEKCIE OKNO NA ŚWIAT CZĘŚĆ I DANE WNIOSKODAWCY OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ Strona1 Załącznik 2 Data wpływu.. nr identyfikacji. WNIOSEK O UCZESTNICTWO OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ W PROJEKCIE OKNO NA ŚWIAT CZĘŚĆ I DANE WNIOSKODAWCY OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ Nazwisko i imię Nr dowodu osobistego

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO SAMORZĄDOWEGO PRZEDSZKOLA PUBLICZNEGO NR 1 W SANOKU NA ROK SZKOLNY 2017/2018

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO SAMORZĄDOWEGO PRZEDSZKOLA PUBLICZNEGO NR 1 W SANOKU NA ROK SZKOLNY 2017/2018 Załącznik Nr 2 do Regulaminu Rekrutacji Dzieci do Samorządowego Przedszkola Publicznego Nr 1 w Sanoku WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO SAMORZĄDOWEGO PRZEDSZKOLA PUBLICZNEGO NR 1 W SANOKU NA ROK SZKOLNY 2017/2018

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ POWIADAMIANIA OSDn O ZAWARTEJ PRZEZ SPRZEDAW CĘ UMOWIE SPRZEDAŻY Z URDn

FORMULARZ POWIADAMIANIA OSDn O ZAWARTEJ PRZEZ SPRZEDAW CĘ UMOWIE SPRZEDAŻY Z URDn Załącznik nr 3 do Generalnej Umowy Dystrybucyjnej nr. zawartej pomiędzy Energetyką Wagon Sp. z o.o. (OSDn) a... (Sprzedawca) FORMULARZ POWIADAMIANIA OSDn O ZAWARTEJ PRZEZ SPRZEDAW CĘ UMOWIE SPRZEDAŻY Z

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie zakupu urządzeń wraz z montażem lub wykonania usług z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się

WNIOSEK o dofinansowanie zakupu urządzeń wraz z montażem lub wykonania usług z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się Data wpływu kompletnego wniosku: Pieczęć PCPR... Nr kolejny wniosku:... WNIOSEK o dofinansowanie zakupu urządzeń wraz z montażem lub wykonania usług z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się Wnioskodawca:...,...

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 1 do Szczegółowych warunków konkursu ofert na udzielanie świadczeń zdrowotnych w WSzZ w Płocku

Załącznik nr 1 do Szczegółowych warunków konkursu ofert na udzielanie świadczeń zdrowotnych w WSzZ w Płocku Załącznik nr 1 do Szczegółowych warunków konkursu ofert na udzielanie świadczeń zdrowotnych w WSzZ w Płocku Płock, dnia... Wojewódzki Szpital Zespolony ul. Medyczna 19 09-400 Płock OFERTA o udzielanie

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTOWY. Data wpływu oferty (wypełnia Urząd Gminy Mielnik)

FORMULARZ OFERTOWY. Data wpływu oferty (wypełnia Urząd Gminy Mielnik) Załącznik nr 1 FORMULARZ OFERTOWY dotyczący wyboru podmiotu realizującego w 2015 roku Programu profilaktyki zakażeń wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV) w Gminie Mielnik na lata 2015 2020, obejmującego

Bardziej szczegółowo

DŁOŃ POD BEZPIECZNYM DACHEM

DŁOŃ POD BEZPIECZNYM DACHEM Załącznik nr 1 do Regulamin rekrutacji uczestników na szkolenia specjalizacyjne oraz kursy kwalifikacyjne w ramach Komponentu III Projektu Pomocna dłoń pod bezpiecznym współfinansowanego w ramach Szwajcarsko

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE WORTAL TRANSFERU WIEDZY. Dane podstawowe uczestnika projektu

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE WORTAL TRANSFERU WIEDZY. Dane podstawowe uczestnika projektu DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE WORTAL TRANSFERU WIEDZY Dane podstawowe uczestnika projektu Imię (Imiona) Nazwisko Płeć Wiek (w chwili przystępowania do projektu) PESEL Wykształcenie Opieka nad dziećmi

Bardziej szczegółowo

1. Informacje o Wnioskodawcy MIEJSKI OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ W SOSNOWCU. Nr sprawy: Wniosek złożono. w dniu...

1. Informacje o Wnioskodawcy MIEJSKI OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ W SOSNOWCU. Nr sprawy: Wniosek złożono. w dniu... MIEJSKI OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ W SOSNOWCU Wniosek złożono Nr sprawy: w dniu... Wypełnia MOPS WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier architektonicznych, technicznych i w związku

Bardziej szczegółowo

Kwestionariusz rekrutacyjny do udziału w Projekcie

Kwestionariusz rekrutacyjny do udziału w Projekcie ECDL szansą dla mieszkańców Dolnego Śląska Załącznik nr 1 Do Regulaminu Rekrutacji i Uczestnictwa w Projekcie Kwestionariusz rekrutacyjny do udziału w Projekcie współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej

Bardziej szczegółowo

ZESPÓŁ SZKÓŁ PUBLICZNYCH W KARNICACH

ZESPÓŁ SZKÓŁ PUBLICZNYCH W KARNICACH WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA SAMORZĄDOWEGO NA ROK SZKOLNY. /. (Wniosek wypełniają rodzice dziecka. Wniosek o przyjęcie należy wypełnić drukowanymi literami. Przy oznaczeniu * skreślić niewłaściwe.

Bardziej szczegółowo

...,dn... WNIOSEK. o organizację robót publicznych

...,dn... WNIOSEK. o organizację robót publicznych ......,dn.... /Pieczęć firmowa Organizatora/ /miejscowość/ STAROSTA POWIATU GRODZISKIEGO za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Grodzisku Mazowieckim WNIOSEK o organizację robót publicznych Na zasadach

Bardziej szczegółowo

II. Informacja o złożeniu wniosku, o przyjęcie kandydata do publicznych jednostek prowadzących wychowanie przedszkolne.

II. Informacja o złożeniu wniosku, o przyjęcie kandydata do publicznych jednostek prowadzących wychowanie przedszkolne. 1 Imię i Nazwisko wnioskodawcy - rodzica (opiekuna) Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji Dyrektor Gminnego Zespołu Szkół w Czerwińsku nad Wisłą Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego

Bardziej szczegółowo

Regulamin. Załącznik do Uchwały Nr XLII/702/13 Sejmiku Województwa Kujawsko-Pomorskiego z dnia 28 października 2013 r.

Regulamin. Załącznik do Uchwały Nr XLII/702/13 Sejmiku Województwa Kujawsko-Pomorskiego z dnia 28 października 2013 r. Załącznik do Uchwały Nr XLII/702/13 Sejmiku Województwa Kujawsko-Pomorskiego z dnia 28 października 2013 r. Regulamin określający rodzaje świadczeń oraz warunki i sposób przyznawania środków finansowych

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ REKRUTACYJNY do Projektu Zostań swoim szefem

FORMULARZ REKRUTACYJNY do Projektu Zostań swoim szefem Załącznik Nr 2 do Regulaminu projektu Data wpływu formularza rekrutacyjnego: Nr formularza rekrutacyjnego: (Wypełnia pracownik PUP) FORMULARZ REKRUTACYJNY do Projektu Zostań swoim szefem współfinansowanego

Bardziej szczegółowo

Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Czechowice-Dziedzice. Fundusze Europejskie - dla rozwoju innowacyjnej gospodarki

Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Czechowice-Dziedzice. Fundusze Europejskie - dla rozwoju innowacyjnej gospodarki Przeciwdziała wykluczeniu cyfrowemu w Gmi CzechowiceDziedzice Załącznik nr 1 do Regulaminu FORMULARZ REKRUTACYJNY do projektu pn Przeciwdziała wykluczeniu cyfrowemu w Gmi Czechowice Dziedzice w ramach

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PRZEDSIĘBIORSTWA

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PRZEDSIĘBIORSTWA Nr przedsiębiorstwa (wypełnia Organizator Szkoleń) Tytuł projektu Nr projektu Priorytet, w ramach którego jest Działanie, w ramach którego jest Poddziałanie, w ramach którego jest Data wpływu, godzina

Bardziej szczegółowo

Formularz oferty. prowadzonej przez. 3. Krajowego Rejestru Sądowego.. 4. Ewidencji Działalności Gospodarczej.

Formularz oferty. prowadzonej przez. 3. Krajowego Rejestru Sądowego.. 4. Ewidencji Działalności Gospodarczej. ... (pieczęć oferenta) Formularz oferty na świadczenie usług zdrowotnych obejmujących diagnostykę dla ubezpieczonych i innych osób korzystających ze świadczeń zdrowotnych realizowanych przez Szpital Powiatowy

Bardziej szczegółowo

Projekt Wiedza nowe możliwości współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Projekt Wiedza nowe możliwości współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego DANE UCZESTNIKA/UCZESTNICZKI PROJEKTU Projekt Wiedza nowe możliwości współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU WIEDZA NOWE MOŻLIWOŚCI NR POKL.08.01.01-30-078/09

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu Zarządzanie bez tajemnic. Wdrożenie standardów zarządzania zasobami ludzkimi w firmach branży medycznej

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu Zarządzanie bez tajemnic. Wdrożenie standardów zarządzania zasobami ludzkimi w firmach branży medycznej FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu Zarządzanie bez tajemnic. Wdrożenie standardów zarządzania zasobami ludzkimi w firmach branży medycznej Data wpływu formularza Podpis osoby przyjmującej formularz Część

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA SZEŚCIOLETNIEGO DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO lub KLASY PIERWSZEJ W SZKOLE PODSTAWOWEJ rok szkolny 2011/2012

FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA SZEŚCIOLETNIEGO DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO lub KLASY PIERWSZEJ W SZKOLE PODSTAWOWEJ rok szkolny 2011/2012 FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA SZEŚCIOLETGO DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO lub KLASY PIERWSZEJ W SZKOLE PODSTAWOWEJ rok szkolny 2011/2012 (dotyczy dzieci urodzonych w roku 2005) Elektroniczny system ewidencji

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. o zawarcie umowy o odbywanie stażu przez bezrobotnych

WNIOSEK. o zawarcie umowy o odbywanie stażu przez bezrobotnych POWIATOWY URZĄD PRACY W ŻYWCU CENTRUM AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ ul. Łączna 8, 34-300 Żywiec telefon: (33) 475-75-00, fax: (33) 475-75-51 www.pup.zywiec.pl, e-mail: kazy@praca.gov.pl... Organizator WNIOSEK

Bardziej szczegółowo

Nazwa i data warsztatu : Imię i nazwisko: Wydział: Kierunek/Specjalizacja: Rok studiów: Telefon komórkowy:

Nazwa i data warsztatu : Imię i nazwisko: Wydział: Kierunek/Specjalizacja: Rok studiów:   Telefon komórkowy: Nazwa i data warsztatu : Imię i nazwisko: Wydział: Kierunek/Specjalizacja: Rok studiów: e-mail: Telefon komórkowy: ANKIETA ZGŁOSZENIOWA Zgłaszam chęć uczestnictwa w warsztacie organizowanym przez Centrum

Bardziej szczegółowo

Regulamin. naboru na wolne stanowiska urzędnicze, w tym kierownicze stanowiska urzędnicze, w Pedagogicznej Bibliotece Wojewódzkiej im. J.

Regulamin. naboru na wolne stanowiska urzędnicze, w tym kierownicze stanowiska urzędnicze, w Pedagogicznej Bibliotece Wojewódzkiej im. J. Załącznik do Zarządzenia nr 2/2013 Dyrektora Pedagogicznej Biblioteki Wojewódzkiej z dnia 21.02.2013 r. Regulamin naboru na wolne stanowiska urzędnicze, w tym kierownicze stanowiska urzędnicze, w Pedagogicznej

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie "Droga do pracy, UDA POKL.07.04.00 10 028/13 00, "Droga do pracy FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Współfinansowany przez Unię Europejską

Bardziej szczegółowo

Zapytanie ofertowe. Strzelińskie Centrum Medyczne sp. z o.o., ul. Wrocławska 46, 57-100 Strzelin, tel. 71 326 48 45, 71 326 48 06, fax: 71 39 20 369

Zapytanie ofertowe. Strzelińskie Centrum Medyczne sp. z o.o., ul. Wrocławska 46, 57-100 Strzelin, tel. 71 326 48 45, 71 326 48 06, fax: 71 39 20 369 SCM/ZO/V/2015 Strzelin,23-09-2015r. Zapytanie ofertowe W związku z realizacją przez Strzelińskie Centrum Medyczne sp. z o.o. ul. Wrocławska 46, 57-100 Strzelin projektu pn. Edukacja, promocja i profilaktyka-skuteczne

Bardziej szczegółowo

3. Adres zamieszkania (w rozumieniu przepisów art. 25 Kodeksu Cywilnego, który umożliwi dotarcie do uczestnika)

3. Adres zamieszkania (w rozumieniu przepisów art. 25 Kodeksu Cywilnego, który umożliwi dotarcie do uczestnika) FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY na kurs Zawodowy ratownik WOPR : a) Ratownik Wodny Pływalni lub b) Ratownik Wodny Śródlądowy realizowany w ramach projektu Rozwój kadr regionalnej turystyki UDA-POKL.08.01.01-32-047/10-00

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 2 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY. Prosimy wypełnić wszystkie pola DRUKOWANYMI literami.

Załącznik nr 2 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY. Prosimy wypełnić wszystkie pola DRUKOWANYMI literami. Strona1 Projekt Niepełnosprawni też są ważni!!! współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Załącznik nr 2 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Tytuł projektu Numer projektu

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Nr formularza zgłoszeniowego:.. Data wpływu formularza zgłoszeniowego: Godzina wpływu formularza zgłoszeniowego:.. Pieczątka Proszę nie wypełniać. Wypełnia osoba przyjmująca zgłoszenie. FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Bardziej szczegółowo

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 11 czerwca 2013r.

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 11 czerwca 2013r. Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 11 czerwca 2013r. 1. Imię i nazwisko oraz adres miejsca zamieszkania albo firma oraz adres siedziby: LEKARSKA SPÓŁKA PARTNERSKA BEJGA, CZERNICKI,

Bardziej szczegółowo

Zasady wypełnienia ankiety:

Zasady wypełnienia ankiety: Zasady wypełnienia ankiety: Ankietę wypełnia osoba uprawniona do składania oświadczeń w imieniu świadczeniodawcy lub upoważniona przez świadczeniodawcę do składania oświadczeń i wypełnienia ankiety. Ankietę

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ UCZESTNIKA PROJEKTU

FORMULARZ UCZESTNIKA PROJEKTU FORMULARZ UCZESTNIKA PROJEKTU Projekt: Rozwój kluczowych kompetencji studentów WKFiPZ US odpowiedzią na potrzeby rynku pracy nr projektu: POWR.03.01.00-00-K064/16 PROSIMY O WYPEŁNIENIE PÓL DRUKOWANYMI

Bardziej szczegółowo

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji uczestników KWESTIONARIUSZ OSOBOWY do projektu Wiedza kluczem do sukcesu W ramach Poddziałania 8.1.2 Wsparcie procesów adaptacyjnych i modernizacyjnych w regionie

Bardziej szczegółowo

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 11 września 2013r.

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 11 września 2013r. Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 11 września 2013r. 1. Imię i nazwisko oraz adres miejsca zamieszkania albo firma oraz adres siedziby: ( ) adres do korespondencji, 66-200 Kępsko.

Bardziej szczegółowo

KARTA ZGŁOSZENIOWA PROJEKTU IT W KSZTAŁCENIU ZAWODOWYM INFORMACJE PODSTAWOWE

KARTA ZGŁOSZENIOWA PROJEKTU IT W KSZTAŁCENIU ZAWODOWYM INFORMACJE PODSTAWOWE KARTA ZGŁOSZENIOWA PROJEKTU IT W KSZTAŁCENIU ZAWODOWYM Prosimy wypełnić formularz drukowanymi literami a odpowiednie pola zaznaczyć znakiem X INFORMACJE PODSTAWOWE Imiona i Nazwisko Płeć Kobieta Mężczyzna

Bardziej szczegółowo