This copy is for personal use only - distribution prohibited.

Transkrypt

1 Kazuistyka/Case report Interwencja chirurgiczna w obrębie szypuły naczyniowej jako wczesna profilaktyka martwicy płata ALT opis przypadku Early surgical revision as a salvage procedure in the anterolateral thigh flap failure prevention case report Jakub Pazdrowski 1, Łukasz Łuczewski 1, Tomasz Synowiec 2, Paweł Golusiński 1, *, Piotr Pieńkowski 1, Paweł Chęciński 2, Wojciech Golusiński 1,3 1 Oddział Chirurgii Głowy i Szyi i Onkologii Laryngologicznej, Wielkopolskie Centrum Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie w Poznaniu, Poland Ordynator Oddziału: prof. dr hab. med. W. Golusiński 2 Klinika Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej oraz Angiologii, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu, Poland Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. P. Chęciński 3 Katedra i Klinika Chirurgii Szczękowo-Twarzowej, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik Kliniki: dr hab. med. K. Osmola informacje o artykule Historia artykułu: Otrzymano: Zaakceptowano: Dostępne online: Słowa kluczowe: nowotwory głowy i szyi wolne płaty z zespoleniem naczyniowym chirurgia rekonstrukcyjna zakrzepica żylna zespolenia naczyniowego Keywords: Neoplasms of the head and neck Free flaps Reconstructive surgery Doste pne online journal homepage: abstract Microsurgical free flaps are considered state of the art in head and neck reconstruction after composite tumor resections. The anterolateral thigh (ALT) flap is frequently used in ablative head and neck surgery, providing superior functional and aesthetic restoration with a minor donor-site morbidity. However, flap failures do occur occasionally, vascular obstruction within first 24 postoperative hours is one of the main reasons of flap compromise. We present a case report of an early surgical exploration as a successful salvage procedure for ALT flap used for reconstruction of the massive scalp excision due to basal cell carcinoma Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved. * Adres do korespondencji: Wielkopolskie Centrum Onkologii, Oddział Chirurgii Głowy i Szyi i Onkologiii Laryngologicznej, ul. Garbary 15, Poznań. Tel.: Adres pawel.golusinski@wco.pl (P. Golusiński) /$ see front matter 2012 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved.

2 Wstęp Znacza cy postęp w rozwoju chirurgii rekonstrukcyjnej stał się możliwy głównie dzięki wprowadzeniu technik mikrochirurgicznych. Wolne płaty z zespoleniem naczyniowym są standardem w zaopatrywaniu rozległych ubytków po operacjach nowotworów złośliwych głowy i szyi [1, 2]. Płat przednio-boczny uda, ze względu na swe uniwersalne właściwości, należy do najchętniej i najszerzej stosowanych w chirurgii rekonstrukcyjnej. Duża płaszczyzna wyspy skórnej, możliwość zastosowania osobnych wysp skórnych na jednej szypule naczyniowej, a przede wszystkim długa szypuła naczyniowa pozwalają na uzyskanie bardzo dobrych wyników funkcjonalnych i estetycznych przy akceptowalnym uszkodzeniu miejsca dawczego [3]. W większości ośrodków zajmujących się chirurgią rekonstrukcyjną przeżywalność wolnych płatów (w tym ALT) jest bardzo wysoka i waha się w zakresie 91 99% [4]. Najczęstszym powikłaniem dotyczącym wolnych płatów z zespoleniem naczyniowym, mogącym prowadzić do obumierania płata, pozostaje okluzja połączeń naczyniowych. Zakrzepica występuje wyraźnie częściej w obrębie połączeń żylnych niżpołączeń tętniczych [4, 5]. Wczesne rozpoznanie powikłania i wdrożenie odpowiedniego leczenia jest kluczowe dla przeżycia płata [5]. Opis przypadku Chora lat 55, uprzednio trzykrotnie leczona operacyjnie z powodu nawracającego nacieku raka podstawnokomórkowego okolicy ciemieniowej prawej w latach 2000, 2005 i 2010 oraz uzupełniająca radiochemioterapia w 2010 roku, zastała przyjęta na Oddział Chirurgii Głowy i Szyi i Onkologii Laryngologicznej Wielkopolskiego Centrum Onkologii w Poznaniu w lipcu 2011 z powodu wznowy guza okolicy ciemieniowo- -potylicznej prawej. Wykonano biopsję zmiany i uzyskano rozpoznanie histopatologiczne carcinoma undifferentiatum G3. W obrazie tomografii komputerowej stwierdzono w okolicy ciemieniowo-potylicznej prawej miękkotkankową masęguzo- wata naciekającą skórę, wielkości około 50 na 30 mm, ulegaja cą wzmocnieniu po podaniu środka kontrastowego. Nie stwierdzono naciekania łuski kości ciemieniowej. Wykonano również badanie PET-CT, na którym uwidoczniono hipermetaboliczny guz skóry i tkanki podskórnej okolicy ciemieniowo-potylicznej o cechach wzrostu procesu nowotworowego wielkości 55 na 35 mm bez naciekania kości czaszki (Ryc. 1). Ze względu na planowaną rekonstrukcję w diagnostyce przedoperacyjnej wykonano również badanie ultrasonograficzne uda lewego przy użyciu głowicy liniowej o wysokiej rozdzielczości (7 12 MHz). Zlokalizowano tętnicę głęboką uda, tętnicę okalającą udo boczną oraz jej gałąź zstępującą. Określono także lokalizację dwóch tętnic przeszywaja cych, które przebiegały śródmięśniowo w obrębie mięśnia obszernego uda bocznego (skórno-mięśniowe). Grubość tkanki podskórnej w obrębie uda lewego wynosiła 15 mm. W pierwszym etapie leczenia operacyjnego wykonano resekcję guza okolicy ciemieniowo-potylicznej prawej z zachowaniem co najmniej dwucentymetrowego marginesu zdrowych tkanek. Po odsłonięciu kości sklepienia czaszki nie stwierdzono naciekania kości (Ryc. 2). [(Ryc._1)TD$FIG] Ryc. 1 Wznowa guza okolicy ciemieniowej prawej; na skórze zaznaczono planowany zakres resekcji guza Fig. 1 Tumor recurrence on the scalp Rozległy ubytek tkanek wynosił 7 na 5 cm. Resekcję guza uzupełniono o operację radykalną zmodyfikowaną typu II układu chłonnego na szyi po stronie prawej, obejmującą pola 2, 3, 4 i 5. W kolejnym etapie przedłużono cięcie skórne do okolicy przedusznej, odsłonięto powięź mięśnia skroniowego i wypreparowano tętnicę skroniową powierzchowną wraz z żyłą, które posłużyły do wykonania mikrozespolenia naczyniowego. Jednocześnie drugi zespół operacyjny pobierał płat z uda lewego. Wypreparowano wyspę skórna wielkości 8 na 6 cm, zlokalizowano dwa perforatory przebiegające śródmięśniowo w obrębie mięśnia obszernego uda bocznego. Szypułę płata oparto na gałęzi zstępującej tętnicy okalającej udo bocznej, a jej długość wynosiła 10 cm. Miejsce dawcze zamknięto pierwotnie, bez potrzeby wykonania przeszczepu skóry. W końcowym etapie wykonano plastykę ubytku poresekcyjnego okolicy ciemieniowo-potylicznej prawej z zastosowaniem pobranego płata (Ryc. 3). Pod kontrolą mikroskopu operacyjnego wykonano zespolenie naczyniowe z tętnicą i żyłą skroniową powierzchowną, [(Ryc._2)TD$FIG] Ryc. 2 Stan po usunięciu guza okolicy ciemieniowej prawej; nie stwierdzono naciekania kości; wszystkie marginesy wolne od zmian nowotworowych Fig. 2 Resection of the tumor, no evidence of bone infiltration

3 [(Ryc._3)TD$FIG] Ryc. 3 Płat udowy, szypuła oparta na gałęzi skośnej tętnicy udowej Fig. 3 Anerolateral thigh flap with the vascular pedicle rozpoczynaja c od zespolenia żylnego. Zespolenie zlokalizowane było bezpośrednio na kości skroniowej (Ryc. 4). Chora 1. dobę po zabiegu spędziła na oddziale intensywnej terapii. Po 24 godzinach od zabiegu chora została przekazana na Oddział Chirurgii Głowy i Szyi. Przed zmianą opatrunku, zgodnie z obowiązującym w naszym ośrodku standardem, określono parametry monitoringu płata: temperaturę, kolor oraz napięcie tkankowe. Nie stwierdzono odchylenia od normy. W kolejnych czterech godzinach odnotowano jednak obniżenie temperatury płata, jak również jego wyraźne zblednięcie oraz wzrost napięcia tkankowego. Podjęto decyzję o natychmiastowym przetransportowaniu chorej na salę operacyjną i wykonaniu rewizji. Częściowo usunięto szwy skórne okolicy operowanej, bezpośrednio nad zespoleniem naczyniowym. Zmniejszenie napięcia tkanek spowodowało odbarczenie naczyń szypuły płata oraz zespolenia naczyniowego. Po upływie kolejnych dwóch godzin parametry płata: [(Ryc._4)TD$FIG] Ryc. 4 Chora po wykonaniu zespolenia naczyniowego; zespolenie zlokalizowane bezpośrednio na kości skroniowej Fig. 4 The vascular anastomosis located directly on the temporal bone 303 [(Ryc._5)TD$FIG] Ryc. 5 Chora w 14. dobie po leczeniu operacyjnym; temperatura płata w normie Fig. 5 The flap 14 days after surgery temperatura, kolor oraz napięcie tkankowe wróciły do normy. Podczas całej hospitalizacji codziennie kontrolowano parametry płata, nie odnotowując odchyleń. Obecnie chora od trzech miesięcy pozostaje pod stałą kontrolą poradni onkologii laryngologicznej. Dotychczas nie zaobserwowano wznowy procesu nowotworowego, a parametry płata nie odbiegają od normy(ryc. 5). Omówienie Niedrożność w obrębie połączeń naczyniowych jest głównym powikłaniem w chirurgii rekonstrukcyjnej z mikrozespoleniami. Przyczyną niedrożności zespolenia może być mechaniczny ucisk tkanek oraz zakrzep. Standardowo w naszym ośrodku w profilaktyce przeciwzakrzepowej stosujemy okołooperacyjnie i 14 dni po zabiegu heparynę drobnocząsteczkową oraz aspirynę. Dodatkowo szypuła naczyniowa pobranego płata przepłukiwana jest roztworem heparyny. Wpływ na powstanie zakrzepu zespolenia naczyniowego, oprócz nieprawidłowego wykonania zabiegu, może mieć również wcześniejsza radioterapia, palenie papierosów, infekcje oraz choroby naczyń [4]. Yu i wsp., analizując materiał 1310 chorych, wskazują natomiast, że wcześniejsza radioterapia nie wpływa w istotny sposób na przeżywalność płata. Również lokalizacja rekonstruowanego ubytku nie wpływa istotnie na wyniki leczenia, jakkolwiek te same płaty zastosowane w rekonstrukcji piersi charakteryzują się mniejszą częstością

4 wystąpienia powikłań. Co ciekawe, autorzy ci wskazują istotne różnice w przeżywalności płatów w zależności od płci chorych. Kobiety charakteryzują się większym ryzykiem odrzucenia płata niż mężczyźni [6]. W rekonstrukcjach w obrębie głowy i szyi większość niepowodzeń w postaci odrzucenia przeszczepionego płata wynika z zakrzepicy naczyń żylnych [4 6]. Hidalgo i wsp. stwierdzili na podstawie 716 przeszczepionych płatów, że najczęstszą przyczynę niepowodzeń stanowiły kolejno: powikłania żylne (35%), powikłania tętnicze (28%), krwiaki (26%) oraz powikłania w obrębie naczyń odbiorczych (11%) [9]. Wielu autorów jest zgodnych, że najbardziej krytycznym okresem, w którym może wystąpić niedokrwienie płata, są pierwsze 72 godziny po zabiegu. Istnieją dwa sposoby leczenia zakrzepicy żylnej w obrębie rekonstruowanych naczyń: leczenie chirurgiczne oraz leczenie zachowawcze, w skład którego wchodzą: leczenie trombolityczne, terapia hiperbarycznym tlenem oraz leczenie pijawkami [4]. W zakresie wyboru naczyń do wykonania zespoleń naczyniowych w obrębie głowy i szyi istnieje stosunkowo duża dowolność. Urken i wsp. zalecaja jednak unikanie zespolenia z żyłą szyjną zewnętrzną, ze względu na jej bliski przebieg w okolicy tracheostomii, a w konsekwencji możliwość częstszych infekcji tej okolicy i większe ryzyko powstania zakrzepu [7]. U naszej chorej zespolenie wykonaliśmy z tętnicą iżyłą skroniową powierzchowną. Takamatsu i wsp. unikaja zespolenia z naczyniami skroniowymi powierzchownymi w trudnych rekonstrukcjach, preferując naczynia twarzowe, potyliczne oraz małżowinowe tylne [8]. Wybór naczyń skroniowych powierzchownych w naszym przypadku podyktowany był długością szypuły naczyniowej (12 cm) i lokalizacja ubytku w okolicy ciemieniowej bezpośrednio na kości sklepienia czaszki. Przez pierwsze 24 godziny nie zaobserwowano patologii w obrębie rekonstruowanego płata, w kolejnych 4 godzinach dzięki wnikliwej i częstej obserwacji (mierzenie temperatury i koloru oraz napięcia tkanek) rozpoznano objawy niedokrwienia płata wynikające z pojawienia się obrzęku okolicy zespolenia i braku prawidłowego odpływu żylnego. Uwolnienie tkanek pokrywających zespolenie i zmniejszenie obrzęku oraz wdrożenie leczenia przeciwzakrzepowego spowodowało przywrócenie prawidłowego odpływu żylnego i powrót prawidłowych parametrów płata. Możliwa wczesna interwencja w naszym przypadku wynikała złatwego dostępu do rekonstruowanego płata. Jak podaje Hidalgo i wsp. na podstawie materiału 716wolnych płatów z mikrozespoleniami, obumarcie płatów,,schowanych jest znacznie większe (7%) w porównaniu z płatami położonymi zewnętrznie (2%) [9]. Niektórzy autorzy sugerują możliwość przeżycia rekonstruowanych płatów w obrębie głowy i szyi z okluzja naczyń żylnych bez interwencji chirurgicznej. Amato i wsp. zaobserwowali przeżycie wolnych płatów pomimo powstania zakrzepu w żyle szyjnej wewnętrznej w 4. dobie pooperacyjnej bez interwencji chirurgicznej [10]. Podobne przypadki zaobserwowali Kubo i wsp. odpowiednio w 4. i 8. dobie pooperacyjnej bez żadnej interwencji chirurgicznej [4]. Dabb i wsp. opisują kilka przypadków uratowania płata przy użyciu pijawek medycznych. [11]. Podobne przypadki, zarówno w rekonstrukcjach w obrębie głowy i szyi, jak i w obrębie palców ręki, opisują Irish i wsp. [12]. Wszyscy autorzy zgodnie podkreślają, że wczesna i wnikliwa obserwacja przeszczepionego płata jest kluczowa w rozpoznaniu ewentualnego powikłania i pozwala na wdrożenie skutecznego leczenia. Wnioski Zastosowanie wolnych płatów w chirurgii głowy i szyi pozwala na wymierną poprawę radykalizacji zabiegu operacyjnego, przez co znacząco wzrasta możliwość lokoregionalnej kontroli procesu nowotworowego. Stosując wolne płaty w rekonstrukcji ubytków tkankowych w obrębie głowy i szyi, należy za wszelką cenę unikać nadmiernego napięcia tkanek mogącego wywierać nacisk na zespolenie naczyniowe. Warunkiem prawidłowego wgojenia płata mikrounaczynionego typu ALT jest stała kontrola podstawowych parametrów płata: temperatury, koloru oraz napięcia tkankowego. W momencie wysta pienia powikłania jedynie niezwłoczna interwencja chirurgiczna połączona z leczeniem przeciwzakrzepowym może skutecznie zapobiec obumarciu przeszczepu. Wkład autorów/authors contributions Według kolejności. Konflikt interesu/conflict of interest Nie występuje. piśmiennictwo/references [1] Wei FC, Jain V, Ortho MC. Have we found an ideal soft tissue flap? An experience with 672 anterolateral thigh flaps. Plast Reconstr Surg 2002;109: [2] Wong CH, Wei FC, Fu B, et al. Alternative vascular pedicle of the anterolateral thigh flap: the oblique branch of the lateral circumflex femoral artery. Plast Reconstr Surg 2009;123: [3] Wong CH, Wei FC. Anterolateral thigh flap. Head Neck 2010;32: [4] Kubo T, Yano K, Hosokawa K, et al. Management of flaps with compromised venous outflow in head and neck microsurgical reconstruction. Microsurgery 2002; 22: [5] Novakovic D, Patel R, Goldstein D, et al. Salvage of failed flaps used in head and neck reconstruction. Head Neck Oncology 2009;1:33. [6] Yu P, Chang DW, Miller MJ, et al. Analysis of 49 cases of flap compromise in 1310 free flaps for head and neck reconstruction. Head Neck 2009;31(1): [7] Urken ML, Weinberg H, Buchbinder D, et al. Microvascular free flaps in head and neck reconstruction. Report of 200 cases and review of complications. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1994;120(6): [8] Takamatsu A, Inoue T, Kurihava T, et al. Free snuff box flap for reconstruction of the wrap around flap donor site. Br J Plast Surg 1995;48(5): [9] Hidalgo DA, Disa JJ, Cordeivo PG, et al. A review of 716 consecutive free flaps for oncologic surgical defects:

5 refinement in donor site selection and technique. Plast Reconstructive Surg 1988;102: [10] Amato MM, Rodriquez LR, Lineaweaver WC. Survival of free tissue transfer following internal jugular venous thrombosis. Plast Reconstr Surg 1999;104(5): [11] Dab RW, Malone JM, Leverett LC. The use of medicinal leeches in salvage of flaps with venous congestion. Ann Plast Surg 1992;29(3): [12] Irish JC, Gullane PJ, Mulholland S, et al. Medicinal leech in head and neck reconstruction. J Otolaryngol 2000; 29(5):