Przerzut raka jasnokomórkowego nerki do tkanek jamy ustnej

Transkrypt

1 Czas. Stomatol., 2009, 62, 12, Polish Dental Society Przerzut raka jasnokomórkowego nerki do tkanek jamy ustnej Renal cell carcinoma metastasis to oral cavity tissues Bogumił Lewandowski 1,2, Paweł Pakla 1 Z Oddziału Chirurgii Szczękowo-Twarzowej Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. Fryderyka Chopina w Rzeszowie 1 Ordynator: dr hab. n. med. B. Lewandowski Z Katedry Pielęgniarstwa Wydziału Medycznego Uniwersytetu Rzeszowskiego 2 Kierownik: prof. dr hab. J. Ryżko Summary Introduction: Apart from primary neoplasms metastatic tumours are also encountered in the head and neck region. The incidence of isolated cancer metastasis to organs of the head and neck is estimated to be about 1%. Aim of the study: To discuss the incidence, location, clinical symptoms and treatment of patients with metastasis of clear cell cancer to oral tissues, on the basis of literature data and own observations of two patients. Conclusion: The role of the maxillofacial surgeon in early detection, diagnosis and, most of all, treatment of metastasis of renal tumour to oral tissues has been highlighted. Streszczenie Wprowadzenie: w obszarze głowy i szyi obok nowotworów pierwotnych spotyka się również guzy przerzutowe. Częstość izolowanych przerzutów raka jasnokomórkowego do narządów głowy i szyi szacuje się na około 1%. Cel pracy: na podstawie danych z piśmiennictwa i obserwacji dwojga chorych omówiono częstość występowania, umiejscowienie, objawy kliniczne oraz postępowanie lecznicze u pacjentów z przerzutem raka jasnokomórkowego nerki do tkanek jamy ustnej. Podsumowanie: podkreślono udział chirurga szczękowo twarzowego we wczesnym rozpoznaniu, diagnostyce, a przede wszystkim leczeniu przerzutów raka nerki do tkanek jamy ustnej. KEYWORDS: renal cell carcinoma, distant metastasis, head and neck neoplasm HASŁA INDEKSOWE: rak jasnokomórkowy nerki, przerzuty odległe, nowotwory głowy i szyi Wprowadzenie Nowotwory złośliwe głowy i szyi stanowią około 5% wszystkich nowotworów złośliwych człowieka. W obszarze głowy i szyi obok raków o pierwotnym umiejscowieniu spotyka się również guzy przerzutowe. Odległe przerzuty guzów złośliwych jamy brzusznej i klatki piersiowej do głowy i szyi stanowią około 6-10%. Raki nerki mogą dawać odległe przerzuty do różnych narządów, w tym u 12-15% pacjentów do głowy i szyi. W połowie przypadków są pierwszym rozpoznawanym objawem ogniska pierwotnego [6]. W piśmiennictwie polskim najczęściej opisywano przerzuty raka nerki do 962

2 2009, 62, 12 Rak jasnokomórkowy nerki jam nosa, zatok przynosowych, nosogardła, języka, kości czołowej, żuchwy i ślinianki przyusznej [1-4, 6]. W piśmiennictwie zagranicznym opisano także 21 przypadków przerzutów raka nerki do zatoki czołowej oraz pojedyncze przerzuty do: kości mózgowej części czaszki i masywu szczękowo-sitowego [cyt. wg 3]. Cel pracy Rzadko prezentowane w polskim piśmiennictwie stomatologicznym zagadnienie odległych przerzutów złośliwych nowotworów z jamy brzusznej i klatki piersiowej do głowy i szyi oraz możliwość udziału chirurga szczękowo twarzowego w rozpoznaniu pierwotnego ogniska nowotworu, potwierdzają celowość opisania dwojga chorych hospitalizowanych w Oddziale Chirurgii Szczękowo Twarzowej Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Rzeszowie. Obserwacja 1 Kobieta lat 54 zgłosiła się do Przyszpitalnej Poradni Chirurgii Szczękowo-Twarzowej Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Rzeszowie celem konsultacji i sanacji jamy ustnej przed zaplanowaną radioterapią paliatywną przerzutów raka nerki do mostka i kręgosłupa. Z wywiadu wynikało, że chora od 10 lat po nefrektomii z powodu złośliwego guza prawej nerki pozostaje w stałej obserwacji onkologicznej, w Podkarpackim Centrum Onkologii w Rzeszowie. W badaniu histopatologicznym usuniętego przed 10 laty guza nerki stwierdzono: Carcinoma clarocellulare e cellularum renalium cum necrose renis dextri. Rak naciekał miedniczkę i torebkę włóknistą nerki przechodząc poza jej obszar. W tkance tłuszczowej okołonerkowej były obecne ogniska przerzutu raka, zaś w świetle naczyń krwionośnych stwierdzono czopy komórek rakowych. Nadnercze prawe oraz granice cięcia moczowodu i wnęka nerki były bez nacieku nowotworowego. W badaniu klinicznym stwierdzono obecność egzofitycznego, rozpadającego się guza żuchwy obejmującego okolicę zębów i przechodzącego na dno jamy ustnej. W okolicy guza były widoczne zęby i korzenie zębów ze zgorzelinowym rozpadem miazgi, co dodatkowo pogarszało stan tkanek jamy ustnej i nasilało fetor ex ore. Nawracające krwawienia z guza powodowały anemizację chorej. W czasie oczekiwania na wynik badania histopatologicznego wycinka, guz szybko powiększył się. Wynik badania histopatologicznego wycinka pobranego z guza w trybie ambulatoryjnym nr , wykonanego w Zakładzie Patomorfologii: Carcinoma clarocellulare male differentiatum metastaticum. W dniu przyjęcia do oddziału stwierdzono progresję guza. Egzofityczny guz o średnicy ponad 5 cm obejmował cześć zębodołową żuchwy w okolicy zębów i powodował trudności w odżywianiu i zaburzenia mowy. U chorej nie stwierdzono powiększenia węzłów chłonnych szyi. Badania laboratoryjne poza niskim poziomem hemoglobiny i hematokrytu, nie wykazały odchyleń od normy. Na zdjęciu rtg klatki piersiowej, w dolnym polu płuca prawego były widoczne trzy owalne cienie średnicy 1-1,5 cm mogące odpowiadać przerzutom. Pozostałe pola płucne były bez zmian ogniskowych. Na pantomogramie w zębodołowej części żuchwy, nieco na lewo od linii pośrodkowej był widoczny obszar destrukcji kostnej średnicy 3 cm (ryc. 1). Chorą zakwalifikowano do częściowej resekcji żuchwy. Zabieg wykonano w znieczuleniu ogólnym z cięcia zewnątrzustnego. Chora mimo obciążeń ogólnoustrojowych zabieg i znieczulenie ogólne zniosła dobrze. Okres pooperacyjny był powikłany rozejściem rany we- 963

3 B. Lewandowski, P. Pakla Czas. Stomatol., Ryc. 1. Obserwacja 1. Pantomogram (przed leczeniem). Ognisko przerzutowe raka jasnokomórkowego do żuchwy w okolicy zębów wnątrzustnej, która następnie goiła się przez ziarninowanie. Po zabiegu przez 7 dni pacjentka była odżywiana przez sondę dożołądkową. W szesnastej dobie po operacji chorą wypisano do domu z zaleceniem kontroli w Przyszpitalnej Poradni Chirurgii Szczękowo- Twarzowej. Wynik badania histopatologicznego preparatu operacyjnego nr , był następujący: makroskopowo fragment żuchwy dł. około 5cm, w obrębie błony śluzowej rozsuwający zęby owrzodziały guz o wymiarach 3 x 3cm; mikroskopowo metastasis carcinomatosa, carcinoma clarocellulare probabiliter ex cellulae renalibus. Chorą skierowano do Podkarpackiego Centrum Onkologii w Rzeszowie w celu dalszego leczenia. Pomimo wezwań pacjentka nie zgłaszała się do kontroli ambulatoryjnej. Obserwacja 2 Mężczyzna lat 80 zgłosił się do Oddziału Chirurgii Szczękowo-Twarzowej Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Rzeszowie z powodu guza zlokalizowanego w przedsionku jamy ustnej po prawej stronie, powodującego znaczne trudności w spożywaniu pokarmów i mowie (ryc. 2). Pojawieniu się guza towarzyszyły uporczywe krwawienia, początkowo podczas przyjmowania pokarmów, a następnie samoistne. W październiku 2007 pacjent był operowany w Oddziale Chirurgii Ogólnej Szpitala Powiatowego z powodu raka prawej nerki. Wynik badania histopatologicznego materiału operacyjnego: Ca clarocellulare renis NG 2, typus solidus Focale microcisticus. Capsula fibrosa renis, hilus renalis at ureter in margine resectionis sine infiltratione carcinomatosa. Z wywiadu wynikało, że pacjent cierpi na chorobę niedokrwienną serca, przewlekłą chorobę opturacyjną płuc oraz przebył zawał mięśnia sercowego, a także incydent krwawienia z przewodu pokarmowego. Po roku od usunięcia nerki (czerwiec 2008 r.) u chorego stwierdzono przerzuty raka do płuc i prawej półkuli mózgu. Był dwukrotnie hospitalizowany z powodu dolegliwości bólowych w klatce piersiowej, uogólnionego procesu nowotworowego i następowej niedokrwistości. 964

4 2009, 62, 12 Rak jasnokomórkowy nerki Ryc. 2. Obserwacja 2. Ognisko przerzutowe raka jasnokomórkowego nerki do jamy ustnej. W dniu przyjęcia do oddziału u chorego stwierdzono guz o średnicy około 4 cm, obejmujący dziąsło górne w okolicy zębów 15 do 23, wyrostek zębodołowy szczęki i częściowo podniebienie twarde, przechodzący na górne sklepienie przedsionka jamy ustnej i naciekający błonę śluzową wargi górnej. Guz pojawił się około 6 tygodni wcześniej. Zdjęcia radiologiczne części twarzowej czaszki nie wykazały destrukcji kostnej wyrostka zębodołowego szczęki i podniebienia twardego. Badaniem USG szyi wykazano po prawej stronie pojedynczy węzeł chłonny podżuchwowy o wymiarze 0,4 1,3 cm i prawidłowej morfologii. Z kolei w lewym płacie tarczycy dwa hypoechogeniczne guzki o wymiarach 0,8 0,5 cm i 0,7 0,4cm, zaś obraz ślinianek był prawidłowy. W płucach radiologicznie stwierdzono liczne okrągłe cienie; największy w rzucie wnęki płuca prawego o średnicy 4 cm. Przepona i kąty przeponowo-żebrowe były wolne, a sylwetka serca była niepowiększona. Badanie echo serca wykazało powiększenie jamy lewego przedsionka i prawej komory, hipokinezę segmentów ściany dolnej i bocznej oraz prawidłową strukturę zastawek. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono nieznaczne odchylenia w obrazie rozmazu krwi obwodowej. Po konsultacji internistycznej i anestezjologicznej pacjenta zdyskwalifikowano z zabiegu w znieczuleniu ogólnym. Celem weryfikacji histopatologicznej z guza pobrano wycinek w znieczuleniu miejscowym. W pierwszej dobie po zabiegu wystąpiło obfite krwawienie, co spowodowało konieczność rewizji rany pooperacyjnej i wykonanie hemostazy. Wynik badania histopatologicznego: adenocarcinoma clarocellulare metastaticum exucerans et necroticans. Ze względu na stan ogólny chorego, uogólniony proces nowotworowy, a przede wszystkim na ryzyko zabiegu, odstąpiono od usunięcia guza dziąsła górnego. Pacjenta przekazano do Oddziału Chemioterapii Podkarpackiego Centrum Onkologii w Rzeszowie w celu leczenia paliatywnego. Omówienie wyników i dyskusja Przerzuty raka nerki do części twarzowej czaszki są rzadko spotykane w praktyce klinicznej, co również ma odzwierciedlenie w nielicznych publikacjach [6, 7]. W dostępnym piśmiennictwie stomatologicznym nie napotkano publikacji dotyczących tego zagadnienia. Częstość izolowanych przerzutów raka jasnokomórkowego do narządów głowy i szyi oszacowano na 1% [6]. Z piśmiennictwa wynika, że przerzuty mogą lokalizować się we wszystkich strukturach anatomicznych głowy i szyi. Opisane w niniejszej pracy obserwacje przerzutów raka nerki do żuchwy oraz dziąsła górnego wystąpiły u chorych w zaawansowanym stadium choroby. U obojga chorych pomimo usunięcia ogniska pierwotnego (nefrektomia) wystąpiły przerzuty odległe (do kręgosłupa, mostka, płuc i mózgu). W pierwszej z opisanych obserwacji przerzut raka do trzonu żuchwy prezentował ty- 965

5 B. Lewandowski, P. Pakla Czas. Stomatol., powe objawy dla raka płaskonabłonkowego dziąsła dolnego zarówno w badaniu klinicznym jak i radiologicznym. Egzofitycznie rosnący guz powodował zniekształcenie i destrukcję kości w obrazie radiologicznym oraz przemieszczenie i rozchwianie zębów. Zaburzenie mowy i trudności w spożywania posiłków były spowodowane rozmiarami guza zajmującego znaczną przestrzeń jamy ustnej. W drugim przypadku przerzut imitował zaawansowanego raka płaskonabłonkowego dziąsła górnego. Obie obserwacje potwierdzają konieczność wnikliwego wywiadu i badania chorych. Ważnym elementem w diagnostyce guzów jamy ustnej jest uwzględnienie w rozpoznaniu różnicowym przerzutów nowotworów złośliwych z odległych okolic ciała. Zarówno w pierwszej jak i drugiej obserwacji po interwencji chirurgicznej (resekcja żuchwy, pobranie wycinka) doszło do obfitego krwawienia. Z piśmiennictwa wynika, że w przypadku podejrzenia przerzutów raka nerki do jamy ustnej, co zawsze należy brać pod uwagę, u pacjentów po nefrektomii z powodu raka, nawet pobieranie wycinka powinno odbywać się w warunkach sali operacyjnej. Zabieg należy wykonać w znieczuleniu ogólnym z intubacją dotchawiczą i zarezerwowanym koncentratem krwinek czerwonych, aby w razie konieczności można było poszerzyć zakres zabiegu [2, 4, 6]. Poglądy autorów co do leczenia chirurgicznego pacjentów, u których stwierdzono przerzuty raka nerki są podzielone. Uważa się, że usunięcie pojedynczego przerzutu zlokalizowanego w jamie ustnej, pomimo paliatywnego charakteru leczenia, może poprawić komfort i jakość życia chorego, jak również ułatwić kontakt w środowisku społecznym [5, 7]. Postępowanie chirurgiczne należy zawsze rozważyć w przypadku przerzutu raka w rejon głowy i szyi mogącego powodować groźne powikłania [3]. W podjęciu decyzji o zastosowaniu leczenia chirurgicznego u 54 letniej kobiety uwzględniono: dobry ogólny stan zdrowia chorej, progresję guza żuchwy po radioterapii paliatywnej, pogorszenie jakości życia oraz powtarzające się obfite krwawienia z guza powodujące postępującą anemizację. Obserwowane w tym przypadku rozejście się rany oraz powikłania w gojeniu prawdopodobnie było wynikiem przebytej radioterapii. Uzyskane zmniejszenie dyskomfortu w trakcie spożywania pokarmów i mowy oraz poprawa relacji w kontaktach społecznych potwierdzają zasadność zastosowanego leczenia pomimo, że miało ono wyłącznie charakter paliatywny ze względu na uogólnienie procesu nowotworowego. U 80 letniego mężczyzny ze względu na brak kwalifikacji do zabiegu w znieczuleniu ogólnym wynikającej ze złego ogólnego stanu zdrowia, postępowanie chirurgiczne ograniczono do pobrania wycinka. Postępowanie to miało na celu jedynie weryfikację histologiczną, potwierdzającą przerzutowy charakter guza. Podsumowanie Rozpoznanie raka jasnokomórkowego w strukturach anatomicznych głowy i szyi zawsze powinno nasuwać konieczność poszukiwania ogniska pierwotnego w nerkach [7]. W polskim piśmiennictwie stomatologicznym ostatniej dekady, jak i wcześniejszego okresu, nie napotkano opisów przerzutów raków z ognisk pierwotnych zlokalizowanych w nerce do tkanek jamy ustnej. Lekarz stomatolog jako lekarz pierwszego kontaktu, realizujący zasady profilaktyki onkologicznej w praktyce, podejrzewając wtórne ognisko w jamie ustnej może przyczynić się do wykrycia odległego ogniska pierwotnego. 966

6 2009, 62, 12 Rak jasnokomórkowy nerki Piśmiennictwo 1. Białowąs J, Bulińska H, Słuszkiewicz Potaż Z: Przerzut raka jasnokomórkowego nerki do kości czołowej. Otolaryng Pol 1978, XXXII, 2: Kuźniar A, Downar-Zapolski Z: Rzadki przypadek późnego przerzutu raka jasnokomórkowego nerki do języka. Otolaryng Pol 1979, XXXIII, 6: Pietniczka M, Kukwa A, Tulibacki M: Krwotok z nosa pierwszym objawem raka nerki. Otolaryng Pol 1992, XLVI, 6: Rudziński L, Dąbrowski K: Rzadki przypadek przerzutu raka jasnokomórkowego nerki do trzonu żuchwy. Wiad Lek 1984, XXXVII, 14: Stańczyk R, Omulecka A, Pajor A: Przerzut raka jasnokomórkowego nerki do części ustnej gardła. Otolaryng Pol 2006, LX, 1: Stodulski D, Stankiewicz Cz, Skorek A: Przerzuty raka nerki do narządów głowy i szyi. Otolaryng Pol 2006, LX, 6: Szlenk Z, Osuch-Wójcikiewicz E, Janczewski G: Przerzut raka jasnokomórkowego nerki do głowy i szyi. Otolaryng Pol 1994, XLVIII, 2: Otrzymano: dnia 2.IX.2009 r. Adres autorów: Rzeszów, ul. Warzywna 1 Tel.: boglewandowski@wp.pl 967