ZAŁĄCZNIK NR 1 DO SIWZ - Formularz oferty - Formularz cenowy- STRONY ZAMIENNE

Transkrypt

1 ZAŁĄCZNIK NR 1 DO SIWZ - Formularz oferty - Formularz cenowy- STRONY ZAMIENNE Dane WYKONAWCY: ( * wypełnia Wykonawca) 1. Nazwa wykonawcy: NIP wykonawcy: REGON wykonawcy: Nazwisko osoby upowaŝnionej do kontaktów: adres wykonawcy: kod pocztowy i miejscowość: telefon:... Pieczęć Wykonawcy 8. faks: poczta elektroniczna ( ): adres internetowy (URL): wysokość kapitału zakładowego:... Ww. dane są niezbędne w celu wysyłania pod właściwy adres wszelkiej korespondencji, jak równieŝ do wpisywania odpowiednich danych w drukach ogłoszeń. L.p. Przedmiot zamówienia Format Jednostka miary Zamawiana ilość na okres1 roku Cena jednostkowa netto (PLN)* Wartość netto (PLN)* Stawka VAT %* Wartość VAT* Wartość brutto (PLN)* 1. Ankieta anonimowa 2 wzory A-4 Bl Abonament obiadowy - karton A-6 Szt Arkusz spisu z natury A-3 Bl BieŜąca ocena stanu pacjenta A-4 Bl Badania kontrolne w poradni A-7 Bl Badanie serologiczne - samokopia A-6 Bl Badanie mikologiczne - samokopia A-5 Bl Blankiet na alkohol ½ A-5 Bl Czyste bloczki A-7 Bl Delegacje A-5 Bl Dowód MT- samokopia A-6 Bl. 10 1

2 12. Dobowa karta badań pośrednich A-4 Bl Do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej A-5 Bl Dokumentacja pielęgniarska A-3 Bl Do pracowni konsultacyjnej A-5 Bl Deklaracja wyboru lekarza/pielęgniarki A-4 Bl Deklaracja przystąpienia do KZP A-6 Bl Do pracowni EEG A-5 Bl Elektrokardiogram A-4 Bl Faktura VAT numerowana ( 1 bl. = 75 kr., 1 oryginał + 2 kopie) - samokopia Faktura korygująca VAT numerowana ( 1 bl. = 75 kr., 1 oryginał + 2 kopie) - samokopia A-5 Bl /3 A-4 Bl Formularz do obsługi wizyty A-6 Bl Gospodarka wodna A-4 Bl Historia rozwoju noworodka A-4 Bl Historia choroby cześć okulistyczna A-4 Bl Historia choroby okulistyczna A-3 Bl Historia choroby ginekologiczna A-3 Bl Historia choroby ogólna A-3 Bl Historia choroby stomatologiczna A-3 Bl Historia choroby pacjenta leczonego w trybie jednodniowym A-3 Bl Historia choroby psychiatryczna odział A-3 Bl. 10 2

3 32. Historia choroby psychiatryczna poradnia A-3 Bl Historia choroby poradnia A-4 Bl Indywidualna karta zleceń lekarskich - leki A-4 Bl Indywidualna karta zleceń lekarskich badania diagnostyczne A-4 Bl Indywidualna karta zleceń lekarskich psychiatryczna A-4 Bl Informacja dla lekarza kierującego - samokopia A-4 Bl Karta połoŝnicza A-3 Bl Karta informacyjna pacjenta leczonego w trybie jednodniowym - samokopia A-4 Bl Kwalifikacja A-4 Bl Karta badań laboratoryjnych A-4 Bl Karta kontroli pooperacyjnej poradnia okulistyczna A-4 Bl Karta konsultacji - samokopia A-4 Bl Kugel R/L A-4 Bl Karta świadczeń pośrednich A-4 Bl Karta znieczulenia - samokopia A-3 Bl Karta działań połoŝniczo - ginekologicznych A-4 Bl Karta ewidencji czasu pracy pracownika - 2 wzory A-4 Bl Karta wynagrodzeń - karton A-3 Szt Kwalifikacja do zabiegu w trybie jednodniowym A-4 Bl Karta do skorowidza - karton A-7 Szt

4 52. Kartoteka magazynowa - karton A-5 Szt Karta ewidencji pacjentów szpitala/poradni - karton A-5 Szt Karta badań cytologicznych A-4 Bl Kartoteka pracownika KZP A-5 Bl Karta działań pielęgniarskich A-4 Bl Karta działań pielęgniarskich A-4 Bl Karta informacyjna opieki pielęgniarskiej A-4 Bl Kwestionariusz osobowy A-4 Bl Karta obiegowa 2 wzory A-4 Bl Karta informacyjna SOR - samokopia A-4 Bl Kwitariusz przychodowy - samokopia A-5 Bl Karta wypisowa psychiatryczna A-6 Bl Karta uodpornienia - karton A-4 Szt Karta noworodka A-3 Bl Karta obserwacji wkłuć obwodowych A-4 Bl Karta obserwacyjna A-4 Bl Kwestionariusz umiejętności pacjenta ocenianego przez pielęgniarkę A-4 Bl Karta gorączkowa ogólna A-4 Bl Karta gorączkowa połoŝnicza A-4 Bl Karta obserwacyjna - nadruk w trzech kolorach A-3 Bl. 25 4

5 72. Karta szkolenia wstępnego BHP A-4 Bl Karta procesu sterylizacji A-4 Bl Karta statystyczna do karty zgonu A-4 Bl Karta monitorowania centralnego cewnika Ŝylnego A-4 Bl Karta cukrzycowa A-4 Bl Karta obserwacji pacjenta z centralnym cewnikiem naczyniowym A-4 Bl Karta informacyjna opieki pielęgniarskiej A-4 Bl Karta Ŝywienia pozajelitowego A-3 Bl Karta kwalifikacyjna do Ŝywienia pozajelitowego A-4 Bl Karta obserwacji porodu A-3 Bl Karta pomiaru i ruchów płodu A-4 Bl Karta skierowania zwłok do chłodni - samokopia A-4 Bl Karta zastosowania unieruchomienia lub izolacji 2/3 A-4 Bl Karta obserwacji chorego zagroŝonego wystąpieniem odleŝyn Real - 1 A-4 Bl Karta obserwacji i leczenia chorego z odleŝynami Real - 2 A-4 Bl Karta obserwacji miejsca operowanego A-4 Bl Kartoteka magazynowa (kliniczna) A-4 Bl Karta rozliczeniowa chemioterapii realizowanej w warunkach ambulatoryjnych Karta rozliczeniowa programu terapeutycznego realizowanego w Poradni Hematonokologii A-4 Bl. 24 A-4 Bl Karta rozliczeniowa chemioterapii A-4 Bl. 24 5

6 92. Karta fototerapii Poradni Dermatologicznej A-4 Bl Karta fototerapii Kl. Dermatologii SPSK-1 A-4 Bl Karta zabiegowa pacjenta leczonego laserem CO2 A-4 Bl Karta badań mikrobiologicznych A-4 Bl Lista drobnoustrojów alarmowych - samokopia A-4 Bl Leki specjalistyczne ½ A-5 Bl Lista obecności A-4 Bl Lista pacjentów otrzymujących leczniczo antybiotyk A-4 Bl Oświadczenie - 3 wzory A-5 Bl Ocena przedoperacyjna pacjenta - nadruk zielony A-4 Bl Oświadczenie podatnika A-5 Bl Orzeczenie o stanie technicznym A-4 Bl Oświadczenie podatnika A-4 Bl Ocena ryzyka związanego ze stanem odŝywiania A-4 Bl Oświadczenie dla pacjenta A-6 Bl Ocena czystości pochwy - samokopia A-6 Bl Oświadczenie o odbiorze leku A-4 Bl Poradnia jaskrowa A-4 Bl Plan postępowania pielęgniarskiego A-4 Bl Protokół zgłoszenia błędu przedlaboratoryjnego A-4 Bl. 5 6

7 112. Polecenie księgowania - samokopia A-4 Bl Polecenie księgowania - samokopia A-5 Bl P Z - samokopia 2/3 A-4 Bl Potwierdzenie odbioru rzeczy chorego A-6 Bl Protokół kasacyjny - samokopia A-4 Bl Pracownia cytostatyków A-4 Bl Protokół zwrotu lub reklamacji składnika krwi A-4 Bl Raport kasowy - samokopia A-4 Bl Rozliczenie z zaliczki A-6 Bl Rozliczenie produktów na dzień A-4 Bl R W - samokopia A-5 Bl Rozkład pracy pielęgniarek... - karton A-4 Szt Rewers proszę o wypoŝyczenie historii choroby A-5 Bl Rewers proszę o wypoŝyczenie zdjęć RTG A-5 Bl Skierowanie na badanie radiologiczne A-5 Bl Skierowanie na badanie profilaktyczne A-5 Bl Skierowanie do pracowni diagnostycznej A-5 Bl Skierowanie do laboratorium A-5 Bl Skierowanie do szpitala psychiatrycznego A-4 Bl Skierowanie na badanie grupy krwi A-6 Bl

8 132. Skierowanie do szpitala A-5 Bl Skierowanie do poradni specjalistycznej A-5 Bl Świadoma zgoda na operację A-4 Bl Świadoma zgoda na operację w trybie jednodniowym A-4 Bl Spis bielizny do pralni- samokopia ½ A-4 Bl Skierowanie na próbę zgodności A-5 Bl Spis zdawczo odbiorczy akt A-4 Bl Subiektywna globalna ocena stanu pacjenta A-4 Bl Skierowanie do badania histopatolog/cytolog. A-4 Bl Skierowanie na badania TK A-4 Bl Specjalistyczna poradnia okulistyczna A-5 Bl Świadoma zgoda na zastosowanie terapii lekiem... A-4 Bl Skierowanie do sanatorium A-4 Bl Skierowanie na badania do Laboratorium Diagnostyki Mikrobiologicznej A-5 Bl Test oceny pacjenta dotyczącej cukrzycy A-4 Bl Wniosek o udzielenie poŝyczki ¾ A-5 Bl Wynik badania próby zgodności A-6 Bl Wykaz wydanych posiłków A-3 Bl Wkładka do historii choroby psychiatrycznej A-3 Bl Wykaz wydanych produktów A-4 Bl. 15 8

9 152. Wywieszki magazynowe - karton A-6 Szt Wniosek o skreślenie z listy członków A-6 Bl Wniosek proszę o sporządzenie kserokopii dokumentacji medycznej A-4 Bl Wynik badania WR A-7 Bl Wywiad epidemiologiczny A-4 Bl Wkładka do historii choroby ogólnej A-4 Bl Wkładka do historii choroby poradnia A-4 Bl Wniosek o uznanie za zbędne - samokopia A-4 Bl Wynik badania układu krzepnięcia A-6 Bl Wyniki badań kwalifikacyjnych do podania immuno. ANTY-D A-5 Bl Wynik - ilościowe wykrywanie przeciwciał Borrelia - samokopia A-5 Bl. 10 Wynik - półilościowe wykrywanie rozpuszczalnych antygenów samokopia Wykrywanie rozpuszczalnych antygenów CANDIDA samokopia A-5 Bl. 10 A-5 Bl Zlecenie na zaopatrz. w wyroby med. będące przedm. ortop. A-5 Bl Wkładka do poradni jaskrowej A-4 Bl Zgłoszenie diet na dzień... A-5 Bl Zawiadomienie o zastosowaniu przymusu bezpośredniego A-5 Bl Zestawienie zbiorcze spisów z natury A-3 Bl Zlecenie wydania z magazynu 2 wzory A-4 Bl Zlecenie na transport sanitarny A-4 Bl. 30 9

10 172. Zamówienie na krew i jej składniki A-5 Bl Zgoda na zabieg operacyjny A-4 Bl Zabiegi diagnostyczno - lecznicze A-4 Bl Zgoda na badanie angiografii fluoresceinowej A-5 Bl Zaświadczenie lekarskie A-6 Bl Zamówienie na leki ½ A-5 Bl Zgłoszenie urodzenia noworodka - pisemne A-4 Bl Zlecenie wykonania sterylizacji - samokopia A-5 Bl Zlecenie na zaopatrzenie w środki pomocnicze optyka okul. A-5 Bl Zaświadczenie o pobycie w szpitalu A-6 Bl Zapotrzebowanie do magazynu A-4 Bl Zabiegi światłolecznictwa A-5 Bl Zabiegi i czynności diagnostyczno - pielęgnacyjne A-4 Bl. 20 KsiąŜki szyte, 100 kartkowe, oprawa twarda, oklejana 185. Dziennik korespondencyjny A-4 Szt Księga wydanych kluczy ½ A-3 Szt Księga porad ambulatoryjnych bez skierowania A-4 Szt Księga przyjęć pacjentów A-4 Szt KsiąŜka badań RTG A-4 Szt KsiąŜka tranzfuzyjna ½ A-3 Szt KsiąŜka raportów lekarskich A-4 Szt

11 192. KsiąŜka raportów pielęgniarskich A-4 Szt KsiąŜka rejestr sterylizacji ½ A-3 Szt Księga zgłoszeń awarii i usterek ½ A-3 Szt KsiąŜka rejestr osób i pojazdów wjeŝdŝających... ½ A-3 Szt KsiąŜka rejestr zdarzeń niepoŝądanych ½ A-3 Szt KsiąŜka zestawienie rachunków ½ A-3 Szt KsiąŜka inwentarzowa ½ A-3 Szt KsiąŜka oddziału noworodka ½ A-3 Szt. 3 KsiąŜki szyte, 200 kartkowe, oprawa twarda, oklejana 200. Księga porad ambulatoryjnych ze skierowaniem ½ A-3 Szt KsiąŜka chorych oddziału A-4 Szt Księga odmów przyjęć pacjent ów ½ A-3 Szt Księga pacjentów oczekujących na przyjęcie A-4 Szt Księga zabiegowa A-4 Szt Księga pracowni diagnostycznej A-4 Szt Księga pracowni Mikrobiologicznej A-4 Szt Księga pobranych badań A-4 Szt Księga bloku operacyjnego A-4 Szt KsiąŜka harmonogram badań TK A-4 Szt KsiąŜka harmonogram badań USG A-4 Szt KsiąŜka harmonogram badań mammograficznych A-4 Szt. 4 11

12 212. KsiąŜka harmonogram badań RTG kontrastowych A-4 Szt KsiąŜka laboratoryjna leki recepturowe A-4 Szt KsiąŜka laboratoryjna preparaty galenowe A-4 Szt KsiąŜka ewidencji leków sprowadzonych z zagranicy A-4 Szt KsiąŜka wykonania preparatu cytostatycznego A-4 Szt KsiąŜka,,Banku Krwi A-4 Szt Księga porodów A-4 Szt. 10 KsiąŜki szyte, 150 kartkowe, oprawa twarda, oklejana 219. KsiąŜka grup krwi ¾ A-3 Szt KsiąŜka skaz krwotocznych ¾ A-3 Szt KsiąŜka wydanej krwi i plazmy ¾ A-3 Szt KsiąŜka prób zgodności ¾ A-3 Szt. 10 KsiąŜki szyte, 50 kartkowe, oprawa twarda, oklejana 223. KsiąŜka inwentarzowa ½ A-3 Szt KsiąŜka dezynfekcji ½ A-3 Szt. 20 KsiąŜki, perforacja, 100 kartkowe, oprawa miękka, 2 kolory - samokopia 225. Karta informacyjna Izby Przyjęć A-4 Szt Karta informacyjna Izby Przyjęć Ginekologiczno - PołoŜnicza A-4 Szt Karta informacyjna Izby PrzyjęćPsychiatrii A-4 Szt KsiąŜka depozytowa A-4 Szt. 10 Pozostałe ksiąŝki 229. KsiąŜka doręczeń pocztowych oprawa twarda oklejana, 100 k. A-5 Szt

13 230. KsiąŜeczka zdrowia dziecka A-5 Szt KsiąŜeczka szczepień A-5 Szt Paszport techniczny A-5 Szt Skorowidz do księgi głównej 2/3 A-4 Szt Teczki na akta osobowe wg wzoru ---- Szt Teczki na akta archiwalne wg wzoru Szt Fascykuły na dokumenty archiwalne A-4 Szt. 500 Koperty beŝowe z nadrukiem siarczan niebielony 237. Koperty archiwalne lamowane 39 x 49 Szt Koperty aktowe C - 4 Szt Koperty półaktowe z języczkiem C - 5 Szt Koperty bez języczka B - 5 Szt Koperty białe z nadrukiem 241. Koperty aktowe C - 4 Szt Koperty półaktowe C - 5 Szt Koperty listowe samoprzylepne C - 6 Szt Naklejki samoprzylepne białe z nacięciami 244. Naklejki na płyny infuzyjne 6 x 9 Szt Naklejki na płyny dezynfekcyjne 5 x 6 Szt Naklejki na worki z odpadami 6 x 9 Szt Naklejki na strzykawki 1 x 6 Szt Etykiety apteczne białe 3 x 6 Szt

14 249. Etykiety apteczne białe 6 x 7 Szt Etykiety apteczne oranŝowe 3 x 6 Szt Etykiety apteczne oranŝowe 6 x 7 Szt Razem* CENA OFERTY obliczona zgodnie z wymogami części XII SIWZ wynosi:* Słownie: PLN netto Słownie: PLN brutto Wartość VAT wynosi słownie:.. PLN Uwaga: 1 bloczek = 100 kartek 1. Płatność za dostarczony asortyment realizowana będzie przelewem bankowym na konto Wykonawcy w ciągu 30 dni (słownie: trzydziestu dni) po zrealizowaniu dostawy cząstkowej wg zamówienia do umowy i złoŝeniu prawidłowo wystawionej faktury u Zamawiającego. 2. Informacja o podwykonawcach (naleŝy wskazać, wykonanie której części zamówienia Wykonawca powierzy podwykonawcom. JeŜeli zamówienie Wykonawca zrealizuje w całości samodzielnie wówczas naleŝy wpisać NIE DOTYCZY )**: Dostawa oferowanego asortymentu wykonywana będzie w okresie 1 roku (12 miesięcy), licząc od daty zawarcia umowy, w formie ratalnych dostaw realizowanych na pisemne zamówienie składane przez Zamawiającego, w zaleŝności od aktualnych potrzeb. Dostawy cząstkowe realizowane będą w ciągu (maks. 5 dni)*... licząc od daty otrzymania zamówienia. 4. Oświadczamy, Ŝe: zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia i nie wnosimy do niej zastrzeŝeń; uwaŝamy się związanymi niniejszą ofertą przez czas wskazany w specyfikacji istotnych warunków zamówienia; zawarty w specyfikacji istotnych warunków zamówienia projekt umowy został przez nas zaakceptowany i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na w/w warunkach miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. * Wypełnia Wykonawca ** Niepotrzebne skreślić 14

15 15