SZCZEGÓŁOWY FORMULARZ OFERTY

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do siwz SZCZEGÓŁOWY FORMULARZ OFERTY Przedmiot zamówienia: Dostawa druków medycznych. 1. Pogrubione zapisy typu zał. nr 1 oznacza nr wzoru druku: wzory te zostaną dostarczone Wykonawcy, który złoży najkorzystniejszą ofertę, z chwilą zawarcia umowy. 2. Wzory druków do wglądu do dnia otwarcia ofert w siedzibie Zamawiającego: pokój nr 26, budynek Administracji. 3. Gdy ilość szt. druków jest równa lub przekracza szt. należy podać cenę za szt. 4. Książeczki, książki należy podać cenę za 1 szt.; bloczki należy podać cenę za 1 bloczek. 5. Jeżeli w danej pozycji nie zaznaczono inaczej wymaga się czarnego druku na białym papierze. L.p. Opis wyrobu J. m. Ilość Cena jednostkowa brutto Wartość brutto Badania przedmiotowe Oddz. Chor. Dzieci i Młodzieży, druk obustronny A3 - zał. nr 1 Badanie przedmiotowe Oddz. Rehabilitacji, druk obustronny A3 - zał. nr 2 Historia choroby chirurgiczna, druk dwustronny A3 zał. Nr 3 Historia choroby dla Oddziału Chorób Kobiecych, druk dwustronny A3- zał. Nr 4 Historia choroby internistyczna, druk dwustronny A3 zał. Nr 5 Historia choroby okulistyczna, druk dwustronny A3 zał. Nr 6 Historia choroby poradni druk dwustronny 1/2 A3 zał. Nr 7 szt szt szt szt szt szt Karta noworodka, druk dwustronny A3 zał. Nr 8 szt Karta zdrowia dziecka, druk dwustronny 1/2 A3 - zał. Nr 9 szt

2 10. Karta zgłoszenia nowotworu złośliwego, druk dwustronny 2/3 A4, karton - zał. Nr 10 szt Książeczka chorego na cukrzycę Mz/C-2 - druk znormal., obowiązujący na terenie całego kraju, format A6, 16 kartek, druk dwustronny, okładki kartonowe zał. Nr 11 Książka kontroli obrotu środkami odurzającymi, A4,twarda oprawa, zszyta, 100 kart., (Mz-F-5a-8401)., druk znormalizowany, karty w książce ponumerowane z dwoma dziurkami fi 4 przystosowane do plombowania zał. Nr 12 Książka porodów, A4, oprawa twarda, zszyta (100 kart.) - zał. Nr 13 Książka transfuzyjna, A4, oprawa twarda, zszyta (100 kart.) - zał. Nr 14 Księga bloku lub sali operacyjnej, sali porodowej, A4, oprawa twarda, zszyta (100 kart.) - zał. Nr 15 Księga chorych oddziałów, A4, oprawa twarda, zszyta (100kart.)- zał. Nr 16 Księga oczekujących na udzielenie świadczenia medycznego A4, twarda oprawa, zszyta (100kart.)- zał. Nr 17 Księga pracowni diagnostycznej, A4, twarda oprawa,zszyta (100kart.)- zał. Nr 18 Księga przyjęć, odmów przyjęć i porad ambulator.,a4, zszyta, twarda oprawa (100kart.)- zał. Nr 19 Księga raportów lekarskich,a4, twarda oprawa, zszyta(100kart.)- zał. Nr 20 Księga raportów pielęgniarskich, A4, twarda oprawa, zszyta (100kart.)-zał. Nr 21 szt. 500 szt. 60 szt. 30 szt. 20 szt. 100 szt. 80 szt. 100 szt. 150 szt. 400 szt. 80 szt Księga zabiegów, A4, twarda oprawa, zszyta (100kart.)- zał. Nr 22 szt Karta informacyjna, A5 (samokopia), 100 kart., - zał. Nr 23 blocz

3 24. Karta OIT, kolor, A3, druk dwustronny, - Zał. Nr 24 szt Wkładka do historii chor. Interny, druk dwustronny A3 - zał. Nr Wkładka do historii choroby neur., druk dwustronny A3 - zał. Nr 26 Informacja o podaniu anatoksyny tężcowej, druk jednostronny A5 (bloczek 100 kart.) samokopia zał. Nr 27 Karta konsultacji specjalistycznej, druk jednostronny A4 (bloczek 100 kart.) samokopia zał. Nr 28 Karta leczenia szpitalnego, druk jednostronny A4 (bloczek 100 kart.) samokopia zał. Nr 29 Skierowanie do pracowni diagnostycznej, druk jednostronny A5 (bloczek 100 kart.) zał. Nr 30 Skierowanie do poradni specjalistycznej, druk jednostronny A5 (bloczek 100 kart.) zał. Nr 31 Skierowanie do laboratorium ½ A4 druk jednostronny (bloczek 100 kart.) zał. Nr 32 Skierowanie do laboratorium ½ A4 druk jednostronny, papier różowy (bloczek 100 kart.) zał. Nr 32A Skierowanie do gabinetu ekg, druk jednostronny A5 (bloczek.100 kart.) zał. Nr 34 Skierowanie na badanie usg/rtg/tk/mri A4 druk obustronny zał. Nr 35 Zamówienie na krew i jej składniki, druk jednostronny A5 (bloczek 100 kart.), zał. Nr 36 szt blocz blocz blocz blocz. 500 blocz. 250 szt blocz Zamówienie na badanie grupy krwi druk jednostronny A5 (bloczek 100 kart.) zał. Nr 37 Skierowanie na wykonanie próby zgodności druk jednostronny A5 (bloczek 100 kart.) zał. Nr 38 blocz. 150 blocz

4 39. Indywidualna karta zleceń lekarskich druk obustronny A4 zał. Nr 39 szt Karta gorączkowa ogólna, druk jednostronny A4 - zał. Nr 40 szt Karta gorączkowa ogól BÓL nadruk jednostronny A4 zał. Nr. 41 Oświadczenie pacjenta o udostępnianiu dokumentacji medycznej druk dwustronny A5 (bloczek 100 kart.) zał. Nr 42 Subiektywna globalna ocena stanu odżywiania (sga) druk obustronny A4 - zał. nr 43 Karta oceny ryzyka zakażenia, druk obustronny A4 - zał. Nr 44 szt blocz Księga zabiegów Pracowni hemodynamiki A4 str. 400 twarda oprawa zał. Nr 45 szt Oświadczenie pacjenta zgoda na działania lecznicze, druk jednostronny A5 (bloczek 100 kart.) - zał. Nr 46 blocz Karta znieczulenia premedykacja, druk jednostronny z adnotacją A4 zał. Nr 47 Karta znieczulenia premedykacja, druk jednostronny A4 (bloczek 100 kart.) samokopia (papier biało-zielony przemiennie) Mz/Szp-84 zał. Nr 48 szt blocz Karta znieczulenia premedykacja, druk jednostronny A4 zał. Nr 49 Karta anestezjologicznej opieki pielęgniarskiej, druk jednostronny, A4 zał. Nr 50 szt szt Karta badania przedoperacyjnego, druk dwustronny, papier kolor żółty A4 zał. Nr 51 szt Wkładka ginekologiczna, druk dwustronny A4 zał. Nr 52 szt

5 Rejestr pacjentów zagrożonych wyst. odleżyn, druk jednostronny A4 zał. Nr 53 Dokumentacja pielęgniarek dotycząca pacjenta z odleżynami (bloczek 100 str.) A5, druk jednostronny zał. Nr 54 Dokumentacja pielęgniarek dotycząca pacjenta zagrożonego wystąpieniem odleżyn, bloczek 100 str. A5, druk jednostronny - Zał. Nr 55 Skierowanie na zabiegi fizjoterapeutyczne, druk obustronny A5 (karton) zał. Nr 56 Księga noworodków, twarda oprawa zszyta, 100 kart. A4 zał. Nr 57 Karta ewidencji czasu pracy roczna Os-2a, druk obustronny, karton zał. Nr 58 Karta uodpornienia (karton), druk dwustronny A4 zał. Nr 59 Karta ewidencji czasu pracy, druk jednostronny A4 zał. Nr 60 szt blocz. 30 blocz. 30 szt szt. 30 szt szt szt Kartoteka płacowa (karton), druk dwustronny A3 zał. Nr 61 szt Kartoteki magazynowe Pn-Gm (druk znormal.), karton druk dwustronny A5 szt Książeczka szczepień, twarda oprawa. A5, druk znormal. szt Książka Dziennik ruchu chorych Szpitala, twarda oprawa, (100 kart.), druk dwustronny A4, zszyta zał. Nr 62 Książka Dziennik korespondencyjny, druk znormal., A4, twarda oprawa, (100 kart.) Dowód wpłaty KP K-102S (samokop.) druk znorm. (bloczek 100 kart.), A6 szt. 5 szt. 50 blocz Dowód wypłaty KW K-107S (samokop.) druk znorm. (bloczek 100 kart.), A6 blocz. 5 5

6 68. Zlecenia do warsztatu, druk obustronny A5, (bloczek 100 kart.) zał. Nr 63 blocz Grafiki duże, druk jednostronny A3 zał. Nr 64 szt Grafiki małe, druk jednostronny 1/2 A3 zał. Nr 65 szt Księga inwentarzowa, z dziurami przystosowana do plombowania, A4, twarda oprawa, zszyta. 100 str., - zał. Nr 66 szt Księga inwentarzowa, z dziurami przystosowana do plombowania, Pu-K-205 znormal. A4, twarda oprawa, zszyta, 100 kart. Wkładka do historii choroby Interny, druk dwustronny A4 zał. Nr 67 Zbiorcze zestawienie diet, samokopia, druk jednostronny A5 (bloczek 100 kart.) zał. Nr 68 Receptariusz apteczny A5, druk jednostronny, samokopia (bloczek 100 kart.) zał. Nr 69 Skierowanie na badania mikrobiologiczne, druk A5 obustronny (bloczek 100 kart.) zał. Nr 70 Zaświadczenie o wynagrodzeniu, druk obustronny A5 (bloczek 100 kart.) zał. Nr 71 szt. 20 szt blocz. 200 blocz. 400 blocz Karta noworodka, druk obustronny A3 zał. Nr 72 szt Paszport techniczny MZ/A 100 druk znormalizowany szt Karta ewidencyjna wyposażenia A5 [Pu/Bgm-1] A5 druk obustronny karton szt Karta drogowa samochodu osobowego [Pu/Sm-101] A5 druk obustronny numerowany BL 100 kart. blocz Pocztowa książka nadawcza, druk znormal. PP.S>A.nr.1 szt. 50 6

7 Karta bloku operacyjnego, druk jednostronny A4 zał. Nr 73 Kwit przyjęcia bielizny, samokop. A5, (bloczek 100 kart.) zał. Nr 74 szt blocz Druk formatu A4 obustronny wg potrzeby szt Druk formatu A4 jednostronny wg. potrzeby szt Druk formatu A3 obustronny wg. potrzeby szt Księga handlowa Dziennik Główny k187 druk znormalizowany A3 20 kart/ A4 40 kart. szt Historia choroby położnicza, druk obustronny A3 zał. Nr 75 szt Wywiad położniczy, druk A4 obustronny zał. Nr 76 szt Badanie położnicze, druk A4 obustronny zał. Nr 77 szt Karta obserwacji rodzącej, druk A4 obustronny zał. Nr 78 szt Karta obserwacji w połogu, druk A4 obustronny zał. Nr 79 szt Wartość brutto oferty:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % Słownie: / podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela / 7