Druki medyczne. Uwaga: Oferta druków medycznych jest na bieżąco rozszerzana w zależności od potrzeb i życzeń klientów.

Transkrypt

1 Druki medyczne *(o) druk na papierze zwykłym; (s) druk na papierze samokopiującym; (k) druk na kartonie *) wzory druków mogą ulec zmianie zgodnie z zaleceniami NFZ Uwaga: Oferta druków medycznych jest na bieżąco rozszerzana w zależności od potrzeb i życzeń klientów. Istnieje również możliwość zamówienia druków specjalistycznych na indywidualne potrzeby jednostek opieki medycznej. Lp. Nazwa wyrobu Druki w bloczkach 100 kartkowych Obowiązujący od dnia r. Symbol druku medyczn. Symbol druku katalog. Opak. zbior. (bloczki) DRUKI DLA PRACOWNI ANALITYCZNYCH Badania OB A7 (o) Mz/An-5 Z Badanie biochemiczne krwi A6 (o) Z Wynik badania laboratoryjnego A6 (o) Mz/An-2 Z Skierowanie do laboratorium A6 (s) Mz/An-1 Z Mocz 2/3 A6 (o) Mz/An-7 Z Cukier, krzywa, profil 2/3 A6 (o) Mz/An-14 Z Krew obwodowa 2/3 A6 (o) Mz/An-6 Z Badanie czynności wątroby A6 (o) Mz/An-22 Z Kał A7 (o) Mz/An-08 Z Układ krzepnięcia A7 (o) Mz/An-12 Z Czas krzepnięcia A7 (o) Mz/An-12a Z Skierowanie na badanie mikrobiologiczne A5 (o) Mz/An-23b Z Elektrolity A7 (o) Mz/An-20 Z Równowaga kwasowo-zasadowa A6 (o) Mz/An-27 Z Badanie treści dwunastniczej A6 (o) Mz/An-11 Z Białko i frakcje A6 (o) Mz/An-16 Z Wynik badania mikrobiologicznego A5 (o) Mz/An-23 Z Badanie czynności nerek A6 (o) Mz/An-17 Z Jonogram A7 (o) Mz/An-13 Z Grupa krwi A7 (o) Mz/An-18 Z Skierowanie na badanie grupy krwi A6 (o) Mz/An-18a Z Wynik badania bakteriologicznego A6 (o) Z Wyniki badania anatomopatologicznego A5 (o) Z Wynik badania serologicznego A6 (o) Z Skierowanie na krew do pilnej transfuzji A6 (o) Z Protokół zwrotu krwi/preparatu krwiopochodnego/ preparatu osoczopochodnego A4 (o) Z Zgłoszenie powikłania poprzetoczeniowego do Regionalnego Centrum Krwiodawstwa i Z Krwiolecznictwa A4 (o) 28. Wynik badania grupowego krwi A6 (o) Z Skierowanie na próbę zgodności krwi A5 (o) Z PORADNIE DLA DZIECI Karta zdrowia dziecka 1/2 A3 (o) Mz/D-1 Z Wkładka do karty zdrowia dziecka A5 (o) Mz/D-1a Z DRUKI DLA PRACOWNI SPECJALISTYCZNYCH

2 Elektrokardiogram A4 (o) Mz/Pc/Dp-3 Z Skierowanie do pracowni Ekg 2/3 A6 (o) Mz/Dp-1 Z HIGIENA SZKOLNA Karta profilaktycznego badania lekarskiego ucznia ostatniej klasy szkoły ponadgimnazjalnej (18 lat) A5 (o) Mz/Hsz-14 Z Karta profilaktycznego badania lekarskiego ucznia klasy III szkoły podstawowej A5 (o) Mz/Hsz-13 Z Karta profilaktycznego badania lekarskiego dziecka 6-letniego A5 (o) Mz/Hsz-12 Z Wkładka do karty zdrowia ucznia A5 (o) Mz/Hsz-11a Z Informacja dotycząca szczepienia ochronnego A6 (o) Mz/Hsz-17 Z Orzeczenie lekarskie dotyczące kształcenia i nauki zawodu A6 (o) Mz/Hsz-18 Z Karta zdrowia ucznia A4 (k) Mz/Hsz-11 Z Kwalifikacja do nauki pływania A6 (o) Mz/Hsz-16 Z Lista klasowa A4 (o) Mz/Hsz- 4 Z Zaświadczenie lekarskie (dla kandydata, studenta szkoły wyższej) A4 (o) Z Zaświadczenie lekarskie (dla kandydata / ucznia szkoły ponadpodstawowej) 2/3 A4 (o) Z Karta profilaktycznego badania lekarskiego ucznia klasy I Gimnazjum / klasy I szkoły ponadgimnazjalnej A5 (o) Z Karta profilaktycznego badania lekarskiego dziecka 7-letniego A5 dwustronne (o) Z PORADNIE DLA KOBIET Karta przebiegu ciąży A5 (o) Mz/K-17 Z Karta ciąży A3 (o) Mz/K-5 Z Zgłoszenie urodzenia noworodka 1/3 A2 (o) Mz/K-10 Z-67 5 OPIEKA ZDROWOTNA OTWARTA Historia choroby Poradni 1/2 A3 bl.100 k (o) Mz/Og-2 Z Karta odwiedzin pielęgniarki w środowisku 1/2 A3 (o) Mz/Og-7 Z Wkładka do historii choroby A5 (o) Mz/Og-2a Z Wkładka do karty odwiedzin pielęgniarki w środowisku 1/2 A3 (o) Mz/Og-7a Z Koperta indywidualna B-5 (szara) Mz/Og-5 Z Koperta zbiorcza środowiskowa B-5 (szara) Mz/Og-6 Z-89 OPIEKA PIELĘGNIARKI I POŁOŻNEJ ŚRODOWISKOWEJ Deklaracja korzystania ze świadczeń Pielęgniarki/Położnej Środowiskowej A4 (o) Z PRZYCHODNIE OKULISTYCZNE Karta chorego na jaglicę A5 (o) Mz/Ok-9 Z Recepta okularowa A6 (o) Z Zlecenie na zaopatrzenie w środki pomocnicze w zakresie optyki okularowej OPT A5 (o) Z FORMULARZE POMOCNICZE Skierowanie na badania lekarskie A4 (o) Z Spis bielizny wydanej do pralni 1/2 A4 (o) Mz/Pom-38 Z Skierowanie do lekarza specjalisty 2/3 A5 (o) Mz/Pom-2 Z Zlecenie na zabiegi dokonywane przez felczerów - pielęgniarki 2/3 A6 (o) Mz/Pom-4 Z Karta kontroli zgłoszeń w poradni A6 (k) Mz/Pom-6 Z Karta zleceń A4 (o) Z Karta badania lekarskiego dla kierowców A4 (o) Z Zestawienie kosztów badań laboratoryjnych A4 (o) Z Zestawienie badań laboratoryjnych A4 (o) Z Orzeczenie lekarskie dla kierowców A5 (s) Z Skierowanie na próbę zgodności 2/3 A5 (o) Z Zapotrzebowanie na przygotowanie posiłków dla osób objętych grupą I (bezpłatnie) A6 (o) Z Karta porady specjalistycznej A4 (s) Z

3 1 Skierowanie na badania lekarskie A5 1+1 (s) Z Skierowanie na leczenie uzdrowiskowe A4 (o) Z Karta porady specjalistycznej A5 (s) Z Recepta czysta NFZ (o) Z Recepta NFZ (o) Z PORADNIE RENTGENOWSKIE Skierowanie do badania radiologicznego A6 (o) Mz/Rtg-6 Z Skierowanie / wynik badania radiologicznego A5 (o) Mz/Rtg-4 Z Wynik badania radiologicznego 2/3 A6 (o) Mz/Rtg-5 Z Do zakładu radiologii lekarskiej A.M. 1/3 A4 (o) Mz/Rtg-5a Z PORADNIE STOMATOLOGICZNE Karta choroby poradni chirurgii stomatologicznej i szczękowej 1/2 A3 (o) Mz/St-7 Z Karta choroby poradni stomatologicznej 1/2 A3 (o) Mz/St-1 Z Wkładka do karty choroby poradni stomatologicznej A5 (o) Mz/St-1a Z Terminarz wizyt i zaleceń dla pacjenta Poradni Mz/St-25 Z-50 Ortodontycznej A5 (k) 5. Zlecenie do pracowni stomatologicznej - karta laboratoryjna 1/2 A3 (o) Mz/St-4 Z Dzienna ewidencja przyjętych pacjentów w poradni stomatologicznej A4 (o) Mz/St-18 Z Wykaz uczniów objętych planową opieką stomatologiczną A4 (o) Mz/St-19 Z Karta stomatologiczna 1/2 A3 (o) Z Wkładka do karty stomatologicznej 1/2 A3 (o) Z PORADNIE SKÓRNO-WENEROLOGICZNE Karta serologicznego badania w kierunku kiły A6 (o) Mz/Sw-11a Z Skierowanie na badanie w kierunku zakażenia HIV A4 (o) Z PORADNIE ODWYKOWE Karta statystyczna poradni odwykowej A5 (o) Mz/Alk-14 Z Historia choroby poradnia odwykowa A3 (o) Z Historia choroby poradnia odwykowa A3 wkładka (o) Z PORADNIE PRZECIWGRUŹLICZE Karta radiofotograficzna 1/3 A4 (k) Mz/G-34a Z-127 PORADNIE LARYNGOLOGICZNE Audiogram A5 (o) Z DRUKI DLA SZPITALI Rozkład pracy dla pielęgniarek i salowych 1/3 A3 (o) Mz/Szp-6 Z Zapotrzebowanie indywidualne na krew i preparaty krwiopochodne A5 (o) Z Zamówienie na leki 1/3 A4 (o) Mz/Szp-25 Z-9 60 Zlecenie na przewiezienie chorego A6 (o) Mz/Szp-50 Z Karta gorączkowa ogólna A4 (o) Mz/Szp-16 Z Karta gorączkowa położnicza A4 (o) Mz/Szp-49 Z Zestawienie dzienne oddziału 1/3 A3 (o) Mz/Szp-1 Z Karta gorączkowa niemowlęcia A3 (o) Mz/Szp-33 Z Historia rozwoju noworodka A4 (o) Mz/Szp-29 Z Karta położnicza A3 (o) Mz/Szp-14 Z Karta informacyjna leczenia szpitalnego 3/4 A5 (o) Mz/Szp-37 Z Potwierdzenie odbioru rzeczy chorego A6 (o) Mz/Szp-20 Z Karta statystyczna szpitalna - ogólna A4 (o) Mz/Szp-11 Z Historia choroby ogólna A3 (o) Mz/Szp-26 Z Wkładka do historii choroby A4 (o) Mz/Szp-26a Z Zezwolenie na dodatkowe odwiedziny w szpitalu A7 (o) Mz/Szp-54 Z Zlecenie na przewiezienie chorego A6 (s) Mz/Szp-50 Z Indywidualna karta zleceń lekarskich A4 (o) Mz/Szp-12a Z Karta inf. leczenia szpitalnego A4 (psychiatryczna) (o) Mz/Szp-37a Z Karta skierowania zwłok do kostnicy A7 (o) Mz/Szp-81 Z

4 2 Wynik badania lekarskiego przy przyjęciu do szpitala A3 Z Karta statystyczna do karty zgonu A4 (o) Z Karta znieczulenia A4 (o) Mz/Szp-84 Z Karta oddziałowa procedur medycznych A4 (o) Z Oddział intensywnego leczenia A4 (o) Z Karta znieczulenia (premedykacyjna) A4 (o) Mz/Szp-84 Z Karta obserwacyjna porodu A4 (o) Z Karta sekcyjna A6 (o) Mz/Ap-2 Z Przedoperacyjna ankieta anestezjologiczna A3 (o) Mz/Szp Z Historia choroby dla oddziału kliniki chorób kobiecych A3 (o) Mz/Szp-13 Z Potwierdzenie przyjęcia do szpitala A6 (o) Z Rozkład operacji A4 (o) Z Intensywny dozór A4 (o) Z Historia choroby urazowo-ortopedyczna A3 (o) Z Zestawienie chorych (dla potrzeb kuchni ogólnej) A5 (o) Z Wkładka do historii choroby neurologicznej A3 (o) Z Wywiad epidemiologiczny A4 (o) Z Historia choroby oddziału neurologiczno -neurochirurgicznego A3 (o) Z Karta gorączkowa niemowlęcia A4 (o) Z SZPITALE I PORADNIE ZDROWIA PSYCHICZNEGO Historia choroby Poradnia Zdrowia Psychicznego A3 (o) Z Karta statystyczna psychiatryczna A5 (o) Mz/Szp-11b Z Karta statystyczna poradni psychiatrycznej A5 (o) Z Świadectwo lekarskie dla przyjęcia do szpitala psychiatrycznego A4 (o) Mz/Ps-7 Z Historia choroby szpitala psychiatrycznego A3 (o) Mz/Szp-70 Z Załącznik do historii choroby - szpitala psychiatrycznego A4(o) Mz/Szp-70b Z Skierowanie do szpitala psychiatrycznego A4 (o) Mz/Ps-7a Z ZAKŁADY LECZ. FIZYKO I RADIOTERAPII Karta zabiegów w dziale rehabilitacji fizjoterapii A6 (k) Mz/Zlt-1 Z Skierowanie na zabiegi fizjoterapeutyczne A5 (k) Z INSPEKCJA SANITARNA Zawiadomienie o chorobie zakaźnej A4 (o) Mz/E-//-11 Z Karta-wynik badania laboratoryjnego w przypadku choroby zakaźnej A5 (o) Mz/E-//-22 Z Wezwanie do szczepienia A6 (o) Mz/E-//-16 Z Skierowanie na szczepienie P/WZW typ B przed planowanym zabiegiem operacyjnym A5 (o) Z Zaświadczenie lekarskie z badania przeprowadzonego do celów sanitarno-epidemiologicznych A5 (o) Z Karta badania sanitarnego Nr A4 (o) Z Karta badań do celów epidemiologicznych ½ A3 (o) Z Wkładka do karty badań do celów epidemiolog. A5 (o) Z ZAŚWIADCZENIE O STANIE ZDROWIA Zaświadczenie lekarskie A6 (o) Mz/L-1 Z Zaświadczenie lekarskie do zasiłku pielęgnacyjnego A5 (o) Mz/L-1b Z Zaświadczenie Nr dla sądu A6 (o) Mz/L-2 Z Zaświadczenie o urodzeniu dziecka A6 (o) Mz/L-1 Z Zaświadczenie o stanie zdrowia (wydane dla potrzeb wojewódzkiego / powiatowego zespołu do spraw Z orzekania o stopniu niepełnosprawności) A4 (o) 6. Zaświadczenie o stanie zdrowia (dla celów świadczeń ZUS) A4 (o) Z LECZNICTWO PRZYZAKŁADOWE Zaświadczenie lekarskie załącznik nr 2 (o zdolności wykonywania pracy na stanowisku) A5 (k) Zaświadczenie lekarskie załącznik nr 3 (o rodzaju przeciwwskazań) A5 (k) Mz/Lp-25 Z-13 5 Mz/Lp-26 Z-14 5

5 3. Badanie wstępne 1/2 A3 (o) Mz/Lp-1 Z-79 5 Zaświadczenie lekarskie załącznik nr 2 (o zdolności wykonywania pracy na stanowisku) 2/3 A4 (s) Mz/Lp-25 Z Zaświadczenie lekarskie załącznik nr 3 (o rodzaju przeciwwskazań) 2/3 A4 (s) Mz/Lp-26 Z Karta badań profilaktycznych 1/2 A3 (o) Z Badania okresowe A5 (o) Z STACJE POGOTOWIA RATUNKOWEGO Zlecenie wyjazdu Nr A5 (o) Mz/Pr-1 Z Karta zlecenia wyjazdu pogotowia ratunkowego A4 (o) Z Karta informacyjna nr A6 (o) Z Zlecenie na transport sanitarny 2/3 A4 (s) Z RÓŻNE Skierowanie materiału do Zakładu Anatomii Patologicznej 2/3 A5 (o) Mz/Pc/Ap-1 Z Badanie w kier. wirusowego zapenia wątroby A6 (o) Mz/HBs Z Kugel Perimeter A4 (o) Z Skierowanie do laboratorium EKG, RTG, EEG... A6 (o) Z Dokumentacja procesu pielęgnowania A3 (o) Z Zezwolenie Nr... na czasowe opuszczenie zakładu A6 (o) Mz/Sg-7 Z Karta podanych i wydalonych płynów A6 (o) Mz/Szk-22 Z Karta uodpornienia A4 (k) Z-220 INSTYTUTY I PORADNIE ONKOLOGICZNE Wynik badania cytologicznego A6 (o) Mz/N-16g Z Karta zgłoszenia nowotworu złośliwego A5 (k) Mz/N-1 Z Karta badania histopatologicznego A5 (o) Mz/N-17 Z BEZPIECZEŃSTWO I HIGIENA PRACY Zaświadczenie lekarskie A5 (o) Z DRUKI NFZ Skierowanie do szpitala A5 (s) Z Skierowanie do pracowni diagnostycznej A5 (s) Z Skierowanie do poradni specjalistycznej A5 (s) Z Wykaz pacjentów ubezpieczonych, którzy zrezygnowali z Podstawowej Opieki Zdrowotnej A4 (o) Z Receptariusz A4 (o) Z Rejestr przyjmowanych pacjentów A3 (o) Z Wykaz pacjentów ubezpieczonych skierowanych na badania laboratoryjne i diagnostyczne A4 (o) Z Wykaz pacjentów ubezpieczonych skierowanych do szpitali A4 (o) Z Wykaz pacjentów ubezpieczonych skierowanych do poradni specjalistycznych A4 (o) Z Wniosek lekarza ubezpieczenia zdrowotnego o zaopatrzenie audiofoniczne A4 (o) Z Wniosek o wyrażenie zgody na zmianę lekarza podstawowej opieki zdrowotnej A4 (o) Z Wniosek lekarza bezp. zdrowotnego o zaopatrzeniu w środki pomocnicze i sprzęt ortopedyczny A4 (o) Z Wniosek o refundację kosztów diagnozowania leczenia lub rehabilitacji A4 (o) Z Deklaracja wyboru lekarza podstawowej opieki zdrowotnej A4 (o) Z Deklaracja wyboru pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej A4 (o) Z Deklaracja wyboru położnej podstawowej opieki zdrowotnej A4 (o) Z Rezygnacja z wyboru: lekarza/pielęgniarki/położnej podstawowej opieki zdrowotnej A4 (o) Z Informacja dla lekarza kierującego A5 (s) Z Naprawa przedmiotu ortopedycznego A4 (o) Z Zlecenie na zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze ORT POM A5 (o) Z

6 KSIĄŻKI I REJESTRY Książeczka pracy terenowej pielęgniarki A5 (100 k.) (o) Mz/Og-10 Z Książeczka chorego na jaskrę A6 (31 k.) (o) Mz/Ok-13 Z Rejestr pacjentów leczonych protetycznie A4 (100 k.) (o) Mz/St-2 Z Księga pracowni analitycznej 2/3 A4 (100 k.) (o) Mz/An-3 Z Książka gabinetu zabiegowego A4 (100 k.) (o) Mz/Og-9 Z Dziennik położnej część I A4 (100 k.) (o) Mz/K-1 Z Dziennik położnej część II A4 (36 k.) (o) Mz/K-1a Z Księga badań rentgenologicznych 2/3 A4 (100 k.) (o) Mz/Rtg-2 Z Książka raportów pielęgniarskich A4 (100 k.) (o) Mz/Szp-15 Z Książeczka chorego na cukrzycę A6 (17 k.) (o) Z Książka orzeczeń komisji lekarskiej A4 (100 k.) (o) Mz/Og/27 Z Książka transfuzyjna A4 (100 k.) (o) Mz/Szp-47 Z Książka przyjęć chorych i odmów A4 (100 k.) (o) Mz/Szp-58 Z Książka główna przychodni A4 (100 k.) (o) Z Dziennik położnej cz. III A4 (100 k.) (o) Z Dziennik pracy stacji pogotowia ratunkowego A4 (100 k.) (o) Mz/Pr-2 Z Skorowidz do księgi głównej przychodni (155x297) (100 k.) (o) Mz/Szp-44 Z Książka badań tomograficznych A4 (100 k.) (o) Z Księga dokonanych operacji A4 (100 k.) (o) Z Księga główna szpitala A3 (100 k.) (o) Z Książeczka zdrowia dziecka A5 (28 k.) (o) Z Główna księga szpitala A4 (100 k.) (o) Z Dokumentacja pracy środowiskowej pielęgniarki szkolnej A5 (61 k.) (o) Z Książka statystyczna noworodka A4 (100 k.) (o) Z Księga transfuzyjna A4 pozioma (100 k.) (o) Z Książeczka szczepień A5 (2 kartki) (o) Z