FORMULARZ CENOWY OFERTY - Szczegółowa specyfikacja asortymentowo-cenowa

Transkrypt

1 UWAGA! FORMULARZ CENOWY OFERTY - Szczegółowa specyfikacja asortymentowo-cenowa Załącznik nr 2 1. Niniejszy formularz wypełnia Wykonawca we wszystkich rubrykach danej pozycji i podpisane przez osoby upoważnione do reprezentowania firmy. 2. Formularz należy wypełnić wg poniższych zasad: 1) w rubryce nr 6 wartość netto należy wpisać wartość wynikającą z pomnożenia cen jednostkowych przez ilość (rubryka 4 x rubryka 5); 2) od wartości netto (rubryka 6) należy obliczyć podatek VAT i wpisać w rubryce 8; 3) wartość brutto (rubryka 9) jest to suma wartości netto i wartości podatku VAT (rubryka 6 + rubryka 8). 4) w komórce Razem brutto należy wpisać wynik sumowania wartości brutto z poszczególnych wierszy kolumny 9. Pieczątka firmowa Wykonawcy Przedmiot przetargu:... Lp. Nazwa Jedn. Cena jedn. Wartość VAT Wartość Ilość miary netto netto % wartość brutto Razem netto: Razem brutto:... Pieczątka i podpis Wykonawcy

2 PAKIET I Rodzaj Ilość Cena jedn. Wartość VAT Wartość Lp Nazwa druku Format papieru J.m roczna netto za 1 szt. netto % Wartość brutto Ankieta dla kobiet (wczesne wykrywanie raka szyjki macicy) A4; 1-stronny zwykły szt Ankieta przedoperacyjna A3; 2-stronny zwykły szt Ankieta przedoperacyjna A4; 2-stronny zwykły szt Badanie USG ginekologiczne A5; 1-stronny zwykły szt Badanie USG - położnicze A4; 1-stronny zwykły szt Badanie przedmiotowe A4; 2-stronny zwykły szt Deklaracja wybór lekarza, pielęgniarki, położnej 8 Diagnostyczna lista kontrola dla dzieci z zaburzeniami zachowań A4; 2-stronny zwykły szt xa3;2-stronny zwykły szt Druk RW A5; 1-stronny kopiujący bl Druk PZ A5; 1-stronny kopiujący bl Formularz przesiewowej oceny stanu odżywiania 2 rodzaje A4; 1-stronny zwykły szt Gramówka dla chorych A3; 1-stronny zwykły szt Historia choroby ( wąska ) A4; 2-stronny zwykły szt Wkładka do historii choroby (wąska) A4; 2-stronny zwykły szt Historia choroby szpitalna A3; 2-stronny zwykły szt

3 (O/Chir., Wew.-Kard., Uraz.-Otop., Gin.-Poł., Dziecięcy, OIT, OKO) 16 Historia choroby PZP A3; 2-stronny zwykły szt Stan obecny wkładka PZP A3; 2-stronny zwykły szt Indywidualna karta zleceń A4; 2-stronny zwykły szt Indywid. karta badań dodatkowych 20 Informacja dla lekarza kierującego POZ 21 Inform. dla pacj.wył. jam. mac. (cesarkie cięcie, laparoskopia, histerioskopia, oper.guza, (torebki),jajnika, met.laparosp. zaburzenia statyki narz.,płcioowych, wycięcie macicy drogą brzuszną) A4; 2-stronny zwykły szt A4; 1-stronny samokopia bl. 120 A3; 2-stronny zwykły szt Informacja dla rodziców - fluoryzacja 23 Izba Przyjęć indywidualna karta zleceń lekarskich A5; 1 -stronny zwykły szt A4; 2-stronny zwykły szt Karta ciąży A3; 2-stronny zwykły szt Karta depozytowa nr... A5; 1-stronny samokopia bl Karta ambul.post. w Izbie P. Karta ambul. okulistyczna A4; 1-stronny samokopia bl Karta badań profilakt. wąska A4; 2-stronny zwykły szt Karta czynności (pielęg., pulmol.- pediatr., neonatol., położniczych + wkładka A3; 2-stronny zwykły szt Karta ewid. czasu pracy A4; 1-stronny karton szt

4 30 Karta gorączkowa ogólna, położnicza A4; 2-stronny zwykły szt Karta gorączkowa niemowlęcia A3; 2-stronny zwykły szt Karta obserwacji pooperacyjnej chir. i ginekol. A4; 2-stronny zwykły szt Karta obserwacji porodu A3; 2-stronny zwykły szt Karta odleżyn - Norton A4; 2-stronny zwykły szt Karta procedur por.autyzmu dzieci 36 Karta usprawnienia pacjenta ZOL 37 Książka odmów przyjęć i porad ambulatoryjnych Izby Przyjęć A4; 2-stronny zwykły szt A4; 2-stronny zwykły szt A4; 2-stronny zwykły szt Karta logopedyczna A4; 2 stronny zwykły szt Karta pielęgn. pacjenta w Izb.P. A4; 1-stronny zwykły szt Karta położnicza A3; 2stronny zwykły szt Karta profilaktyczna ucznai (bilanse różne rodzaje) A4; 2-stronny zwykły szt Karta zleceń lekardskich ZOL A3; 2-stronny zwykły szt Karta zdrowia ucznia A4; 2-stronny karton szt Wkładka do karty zdrowia ucznia A5; 2-stronny zwykły szt Karta rozwoju noworodka A3; 2-stronny zwykły szt Karta statystyczna szpitalna A4; 2-stronny zwykły szt Karta uodpornień-szczepień-tw. A4; 2-stronny karton szt

5 48 Karta urlopowa A5; 1-stronna zwykły szt Karta wywiadu epidemiolog. A4; 1-stronny zwykły szt Karta wynagrodz. dla jed. budż A4; 2-stronny karton szt Karta zakażenia szpitalnego A4; 2-stronny zwykły szt Karta zgłoszenia noworodka A4; 2-stronny zwykły szt Karta zgody pacjenta na leczen. oper.(oddz. Chir., Uraz.-Ort., Wew.) A4; 2-stronny zwykły szt Karta statystyczna zgonu A4; 2-stronny zwykły szt Karta znieczuleń A4; 2-stronny samokopia bl Kartoteka magazynowa GM 130 A5; 2-stronna kartonik szt Kartoteka ewidencji wyposażenia 58 Konsultacje anestezjologiczne (oko) A5; 2-stronny karton szt A3; 2-stronny zwykły szt Książka chorych oddziału A4; 2-stonny zwykły szt Książka diagnostyczna A4; 2-stronny zwykł szt Książka dokonanych operacji A4; 1-stronny samokopia szt Książka przyjęć poradni 2 rodzaje A3; 2-stronny zwykły szt Książka przyjęć poradni POZ A4; 2-stronny zwykły szt Książka - raport lekarki A4; 2-stronny zwykły szt Książka raport pielęgniarski A4; 2-stronny zwykły szt Książka raport serologiczny A-4; 2-stronny zwykły twarda oprawa szt. 5

6 67 Książka RTG A4; 2-stronny zwykły szt Książka telefonogramy A4; 2-stronny zwykły szt Książka zabiegów A4; 2-stronny zwykły szt Książka zabiegów leczniczych zespołu rehabilitacji szt Lekarze specjaliści A4; 1-stronny zwykły szt Lista klasowa A3; 2-stronny zwykły szt Magazyn wyda A5; 1-stronny kopiujacy bl Magazyn wydał A4; 2-stronny zwykły szt Obserwacje lekarskie A4; 2-stonny zwykły szt Obserwacje pielęgniarskie A4; 2-stronny zwykły szt Ocena biopsychiczno-społeczna A4; 2-stronny zwykły szt Ocena ryzyka wystąpienia odleżyn 79 Ocena ryzyka związanego ze stanem odżywiania A4; 2-stronny zwykły szt A$; 1-stronny zwykły szt Okładki Ekg (Elektrokardiogram) A4; 2-stronny zwykły szt Oświadczenie -upoważnienie A5; 1-stronny zwykły szt Oświadczenie ubezpieczenia 2 rodzaje A4; 2-stronny zwykły szt Paramet. orzek. o skut. proc. St A4; 2-stronny zwykły szt Paszport techniczny A5; 2-stronny zwykły szt Plan pielęgnacji pacjenta A3: 2 -stronny zwykły szt

7 i czynności piel. - ZOL 86 Program terapeutycznorehabilitacyjny A4; 2-stronny zwykły szt Protokół pielęg. operacyjnej A4; 2-stronny zwykły szt Protokół przekazania resztek poprzetoczeniowych 89 Procedury ICD9 + dziecięce + O/Chirurgii A5: 1 -stronny zwykły szt. 500 A4; 1 -stronny zwykły szt Profil dobowy glikemii A6; 1-stronny zwykły szt Prośba o ksero A5; 1-stronny zwykły szt Raport przychodu i rozchodu A3; 2-stronny zwykły szt Receptariusz A4; 1-stronny zwykły bl Rozliczenie z zakładem pracy A4; 2-stronny zwykły szt Ruch chorych zestawienie dzienne oddziału A4; 2-stronny zwykły szt Skier. do bad. radiol. i wynik A4; 1-stronny zwykły szt Skier. do labor. Szpit. Miejsk. A6; 1-stronny zwykły bl Skierowanie do laboratorium A6; 1 -stronny zwykły szt Skierowanie do specjalisty A5; 1-stronny zwykły szt Skierowanie do szpitala A5; 1-stronny zwykły szt Skierowanie do Rtg A5; 1-stronny zwykły szt Skierowanie do Ekg A5; 1-stronny zwykły szt Skierowanie do USG A5; 1-stronny zwykły szt

8 104 Skierowanie do zakładu mikrob A6; 1-stronny zwykły szt Skierowanie do zakł. patomorf. A4; 2-stronny zwykły szt Skierowanie na badania płatne A6; 1-stronny zwykły szt Skierow. na badania profilak. A5; 1-stronny kopiujący bl Skierowanie do pracowni diagnostycznych A5; 1-stronny zwykły szt Skierowanie na leczenie uzdro A4; 2-stronny zwykły szt Skierowanie na TK (tomograf komputerowy) 111 Skierowanie na zabiegi fizjoterapeutyczne A4; 2-stonny zwykły szt A4; 2-stronny zwykły szt Spis bielizny A5; 1-stronny zwykły bl Tętno płodu A5; 2-stronny zwykły szt Ulotka o kolonoskopii i panendoskopii A4; 1-stronny zwykły szt Przygotowanie do kolonoskopii A4; 2-stronny zwykły szt Wielka księga zapisów A3; 2-stronny zwykły szt Wkładka do badań prof. wąska A4; 2-stronny A4; 1-stronny Zwykły zwykły szt. szt Wkładka do historii choroby (szpitalna ginekologiczna, przebieg choroby) A4; 2-stronny zwykły szt Wkładka do karty zdrowia uczn A5; 1-stronny zwykły szt Wynik bad.grupowego krwi A6; 1-stronny karton szt

9 121 Wynik badania w kier. kiły A5; 2-stronny zwykły szt Wynik zgodności próby A5; 1-stronny zwykły szt Zalecenia lek. (okulistyka) A4; 1-stronny zwykły szt Zalecenie dla kobiet po porodzie i c.c. 125 Załącznik do historii choroby (oko) 126 Zamówienie na krew i jej składniki A5; 1-stronny zwykły szt A4; 2-stronny zwykły szt A5; 1-stronny samokopia bl Zaświadczenie (gin.-poł.) A5; 1-stronny zwykły szt Zaświadczenie lekarskie A6; 1-stronny zwykły szt Zaświadczenie o zatrudnieniu A6; 1-stronny zwykły szt Zawiadomienie o przyjęcie do szpitala A5; 1-stronny zwykły szt Zawiadomienie Proste plecy A5; 1-stronny zwykły szt Zestawienie przesyłek pocztowych 133 Zlecenie badań laboratoryjnych (immunologii transfuzyjnej, mikrobiologii) A4;1-stronny samokopia bl. 10 A5; 1-stronny zwykły szt Zlecenie na przewiezienie chor. A4; 1-stronny zwykły szt Zlecenie na zabiegi dokonywane przez pielęgniarkę 136 Zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne będące przedmiotami ortoped. i środki pomocnicze A6; 2-stronny zwykły szt A5; 2-stronny zwykły szt

10 137 Zlecenie na zaopatrzenie w środki pomocnicze (comiesięczne) 138 Zgoda na usunięcie zaćmy i wszczepienia soczewek wewnątrzkomorowej, przy podwyższonym ryzyku powikłań 2 rodzaje A5; 2-stronny zwykły szt A4; 5-stronny zwykły kpl Recepty z kodem A6; 1-stronny zwykły bl Razem netto: Razem brutto: PAKIET II Rodzaj Ilość Cena jedn. Wartość VAT Wartość Lp Nazwa druku Format papieru jm. roczna netto za 1 szt. netto % Wartość brutto Faktura VAT A-5 A5; 1-stronny kopiujący bl Faktura VAT A-4 korygująca A4; 1-stronny kopiujący bl OT- przyjęcie środka trwałego A5; 1-stronny kopiujący bl. 5 4 Zmiana miejsca użytkowania A5; 1-stronny kopiujący bl. 5 5 Rozliczenie zaliczki A6; 2-stronny zwykły bl. 3 6 Wniosek o zaliczkę A6; 2-stronny zwykły bl. 3 7 Księga inwentarzowa A4; 2-stronny zwykły szt. 15 Razem netto: Razem brutto: