FORMULARZ OFERTY. Tak / Nie * Zadanie częściowe nr. Cena oferty

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do SIWZ pieczęć wykonawcy FORMULARZ OFERTY Szpital w Knurowie Sp. z o.o. Niepodległości Knurów Przystępując do toczącego się postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetarg nieograniczony na: Dostawa leków dla Szpitala w Knurowie Sp z o.o. na rok 2019 znak sprawy: DZ/12/2018 my niżej podpisani: działając w imieniu i na rzecz: Nazwa i adres Wykonawcy 1 Nazwa Wykonawcy Adres Wykonawcy NIP (jeżeli dotyczy) REGON (jeżeli dotyczy) Wykonawca jest małym / średnim przedsiębiorcą? Tak / Nie * 1. SKŁADAMY OFERTĘ na wykonanie poszczególnych części przedmiotu zamówienia zgodnie, ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia, stosując niżej wymienione stawki: Zadanie częściowe nr 1 Cena oferty Temat: Leki część 1 cena (C) za wykonanie zdania nr 1 wynosi kwotę netto 2 Temat: Leki część 2 * niepotrzebne skreślić 1 w przypadku składania oferty przez podmioty występujące wspólnie, należy podać nazwy (firmy) i adresy wszystkich podmiotów składających wspólną ofertę. 1

2 cena (C) za wykonanie zdania nr 2 wynosi kwotę netto Temat: Leki część 3 cena (C) za wykonanie zdania nr 3 wynosi kwotę netto Temat: Leki część 4 cena (C) za wykonanie zdania nr 4 wynosi kwotę netto Temat: Leki część 5 cena (C) za wykonanie zdania nr 5 wynosi kwotę netto Temat: Leki część 6a cena (C) za wykonanie zdania nr 6 wynosi kwotę netto Temat: Leki część 6b cena (C) za wykonanie zdania nr 7 wynosi kwotę netto Temat: Leki część 7 cena (C) za wykonanie zdania nr 8 wynosi kwotę netto 9 Temat: Leki część 8 2

3 cena (C) za wykonanie zdania nr 9 wynosi kwotę netto Temat: Leki część 9 cena (C) za wykonanie zdania nr 10 wynosi kwotę netto Temat: Leki część 10 cena (C) za wykonanie zdania nr 11 wynosi kwotę netto Temat: Leki część 11 cena (C) za wykonanie zdania nr 12 wynosi kwotę netto Temat: Leki część12 cena (C) za wykonanie zdania nr 13 wynosi kwotę netto Temat: Leki część 13 cena (C) za wykonanie zdania nr 14 wynosi kwotę netto Temat: Leki część 14 cena (C) za wykonanie zdania nr 15 wynosi kwotę netto 16 Temat: Leki część 15 3

4 cena (C) za wykonanie zdania nr 16 wynosi kwotę netto Temat: Leki część 16 cena (C) za wykonanie zdania nr 17 wynosi kwotę netto Temat: Leki część 17 cena (C) za wykonanie zdania nr 18 wynosi kwotę netto Temat: Leki część 18 cena (C) za wykonanie zdania nr 19 wynosi kwotę netto Temat: Leki część 19a cena (C) za wykonanie zdania nr 20 wynosi kwotę netto Temat: Leki część19b cena (C) za wykonanie zdania nr 21 wynosi kwotę netto Temat: Leki część19c cena (C) za wykonanie zdania nr 22 wynosi kwotę netto 23 Temat: Leki część 20 4

5 cena (C) za wykonanie zdania nr 23 wynosi kwotę netto Temat: Leki część 21 cena (C) za wykonanie zdania nr 24 wynosi kwotę netto Temat: Leki część 22 cena (C) za wykonanie zdania nr 25 wynosi kwotę netto Temat: Leki część 23 cena (C) za wykonanie zdania nr 26 wynosi kwotę netto Temat: Leki część 24 cena (C) za wykonanie zdania nr 27 wynosi kwotę netto Temat: Leki część 25 cena (C) za wykonanie zdania nr 28 wynosi kwotę netto Temat: Leki część 26 cena (C) za wykonanie zdania nr 29 wynosi kwotę netto 30 Temat: Leki część 27 5

6 cena (C) za wykonanie zdania nr 30 wynosi kwotę netto Temat: Leki część 28 cena (C) za wykonanie zdania nr 31 wynosi kwotę netto Temat: Leki część 29 cena (C) za wykonanie zdania nr 32 wynosi kwotę netto Temat: Leki część 30 cena (C) za wykonanie zdania nr 33 wynosi kwotę netto Temat: Leki część 31 cena (C) za wykonanie zdania nr 34 wynosi kwotę netto Temat: Leki część 32 cena (C) za wykonanie zdania nr 35 wynosi kwotę netto Temat: Leki część 33 cena (C) za wykonanie zdania nr 36 wynosi kwotę netto 37 Temat: Leki część 34 6

7 cena (C) za wykonanie zdania nr 37 wynosi kwotę netto Temat: Leki część 35 cena (C) za wykonanie zdania nr 38 wynosi kwotę netto Temat: Leki część 36 cena (C) za wykonanie zdania nr 39 wynosi kwotę netto Temat: Leki część 37 cena (C) za wykonanie zdania nr 40 wynosi kwotę netto Temat: Leki część 38 cena (C) za wykonanie zdania nr 41 wynosi kwotę netto Temat: Leki część 39 cena (C) za wykonanie zdania nr 42 wynosi kwotę netto Temat: Leki część 40 cena (C) za wykonanie zdania nr 43 wynosi kwotę netto 44 Temat: Leki część 41 7

8 cena (C) za wykonanie zdania nr 44 wynosi kwotę netto Temat: Leki część 42 cena (C) za wykonanie zdania nr 45 wynosi kwotę netto Temat: Leki część 43 cena (C) za wykonanie zdania nr 46 wynosi kwotę netto Temat: Leki część 44 cena (C) za wykonanie zdania nr 47 wynosi kwotę netto Temat: Leki część 45 cena (C) za wykonanie zdania nr 48 wynosi kwotę netto Temat: Leki część 46 cena (C) za wykonanie zdania nr 49 wynosi kwotę netto Temat: Leki część 47 cena (C) za wykonanie zdania nr 50 wynosi kwotę netto 51 Temat: Leki część 48 8

9 cena (C) za wykonanie zdania nr 51 wynosi kwotę netto Temat: Leki część 49 cena (C) za wykonanie zdania nr 52 wynosi kwotę netto Temat: Leki część 50 cena (C) za wykonanie zdania nr 53 wynosi kwotę netto Temat: Leki część 51 cena (C) za wykonanie zdania nr 54 wynosi kwotę netto Temat: Leki część 52 cena (C) za wykonanie zdania nr 55 wynosi kwotę netto Temat: Leki część 53 cena (C) za wykonanie zdania nr 56 wynosi kwotę netto Temat: Leki część 54 cena (C) za wykonanie zdania nr 57 wynosi kwotę netto 58 Temat: Leki część 55 9

10 cena (C) za wykonanie zdania nr 58 wynosi kwotę netto Temat: Leki część 56 cena (C) za wykonanie zdania nr 59 wynosi kwotę netto Temat: Leki część 57 cena (C) za wykonanie zdania nr 60 wynosi kwotę netto Temat: Leki część 58 cena (C) za wykonanie zdania nr 61 wynosi kwotę netto Temat: Leki część 59 cena (C) za wykonanie zdania nr 62 wynosi kwotę netto Temat: Leki część 60 cena (C) za wykonanie zdania nr 63 wynosi kwotę netto Temat: Leki część 61 cena (C) za wykonanie zdania nr 64 wynosi kwotę netto 65 Temat: Leki część 62 10

11 cena (C) za wykonanie zdania nr 65 wynosi kwotę netto Temat: Leki część 63 cena (C) za wykonanie zdania nr 66 wynosi kwotę netto Temat: Leki część 64 cena (C) za wykonanie zdania nr 67 wynosi kwotę netto Temat: Leki część 65 cena (C) za wykonanie zdania nr 68 wynosi kwotę netto Temat: Leki część 66 cena (C) za wykonanie zdania nr 69 wynosi kwotę netto Temat: Leki część 67 cena (C) za wykonanie zdania nr 70 wynosi kwotę netto Temat: Leki część 68 cena (C) za wykonanie zdania nr 71 wynosi kwotę netto 72 Temat: Leki część 69 11

12 cena (C) za wykonanie zdania nr 72 wynosi kwotę netto 2. OŚWIADCZAMY, że: a. zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia i uznajemy się za związanych określonymi w niej zasadami postępowania; b. uważamy się za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia; c. zamierzamy / nie zamierzamy powierzyć realizację następujących części zamówienia podwykonawcom*: Lp. Opis części zamówienia, którą Wykonawca zamierza powierzyć do realizacji przez Podwykonawcę Nazwa Podwykonawcy d. udzielamy gwarancji na okres... miesięcy licząc od daty odbioru końcowego; e. zapoznaliśmy się z istotnymi postanowieniami umowy, które zostały zawarte w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na zawartych tam warunkach, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego; f. wypełniliśmy obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO 2 wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskaliśmy w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu PROSIMY o zwrot pieniędzy wniesionych tytułem wadium na rachunek bankowy o numerze: prowadzony przez bank WSZELKĄ KORESPONDENCJĘ w sprawie niniejszego postępowania należy kierować do: Imię i nazwisko Adres Telefon, Fax Adres 5. OFERTĘ składamy na kolejno ponumerowanych stronach. Załącznikami do niniejszej oferty są: * niepotrzebne skreślić. 2 rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z , str. 1). 3 w przypadku gdy Wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia Wykonawca nie składa (np. przez jego wykreślenie/usunięcie z treści oferty). 4 dotyczy Wykonawców, którzy wnoszą wadium w pieniądzu. 12

13 1. 2. Miejscowość, dnia (podpis osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy) 13