1 Historia choroby poradni druk dwustronny 1/2 A3 zał. Nr 1 szt Karta noworodka, druk dwustronny A3 zał. Nr 2 szt. 3000

Transkrypt

1 Przedmiot zamówienia: Wykonanie i dostawa druków medycznych i niemedycznych. Załącznik nr 1 do siwz Formularz Szczegółowy Oferty Znak postępowania: DA-ZP /16 1. Pogrubione zapisy typu zał. nr 1 oznacza nr wzoru druku: wzory te zostaną dostarczone Wykonawcy, z którym zostanie podpisana umowa, stanowiące załącznik do umowy. 2. Wzory druków do wglądu do dnia otwarcia ofert w siedzibie Zamawiającego: pokój nr 26, budynek Administracji. 3. Książeczki, książki, księgi należy podać cenę za 1 szt.; bloczki należy podać cenę za 1 bloczek. 4. Jeżeli w danej pozycji nie zaznaczono inaczej wymaga się czarnego druku na białym papierze. L.p. Opis wyrobu J. m. Ilość Cena jedn. netto Wartość netto VAT w % Cena jedn. brutto Wartość brutto 1 Historia choroby poradni druk dwustronny 1/2 A3 zał. Nr 1 szt Karta noworodka, druk dwustronny A3 zał. Nr 2 szt Karta zdrowia dziecka, druk dwustronny 1/2 A3 - zał. Nr 3 szt Pobranie materiałów wielopozycyjne druk a5 samokopia blocz.100kart. - zał. Nr 4 blocz Książeczka chorego na cukrzycę Mz/C-2 - druk znormal., obowiązujący na terenie całego kraju, format A6, 16 kartek, druk dwustronny, okładki kartonowe zał. Nr 5 szt Książka kontroli obrotu środkami odurzającymi, A4,twarda oprawa, zszyta, 100 kart., (Mz- F-5a-8401)., druk znormalizowany, karty w książce ponumerowane z dwoma dziurkami fi 4 przystosowane do plombowania szt Książka bloku porodowego, A4, oprawa twarda, zszyta (100 kart.) - zał. Nr 6 szt Oświadczenie pacjenta A5 druk jednostronny (bloczek 100 kart.) - zał. Nr 7 bl Książka transfuzyjna, A4, oprawa twarda, zszyta (100 kart.) szt. 30 1

2 10 Księga bloku lub sali operacyjnej, sali porodowej, A4, oprawa twarda, zszyta (100 kart.) szt Księga chorych oddziałów, A4, oprawa twarda, zszyta (100kart.) - zał. Nr 8 szt Księga oczekujących na udzielenie świadczenia medycznego A4, twarda oprawa, zszyta (100kart.) szt Księga pracowni diagnostycznej, A4, twarda oprawa,zszyta (100kart.) - zał. Nr 9 szt Księga przyjęć, odmów przyjęć i porad ambulator.,a4, zszyta, twarda oprawa (100kart.) - zał. Nr 10 szt Księga raportów lekarskich,a4, twarda oprawa, zszyta(100kart.) - zał. Nr 11 szt Księga raportów pielęgniarskich, A4, twarda oprawa, zszyta (100kart.) - zał. Nr 12 szt Księga zabiegów, A4, twarda oprawa, zszyta (100kart.) szt Karta uodpornienia (karton), druk dwustronny A4 zał. Nr 13 szt Karta OIT, kolor, A3, druk dwustronny, - Zał. Nr 14 szt Wkładka do historii chor., druk dwustronny A4 - zał. Nr 15 szt Wkładka do historii choroby neur., druk dwustronny A3 - zał. Nr 16 szt Zaświadczenie o przeprowadzonym badaniu lekarskim druk jednostronny A4 bloczek 100 kart. - Zał. Nr 17 blocz Wywiad położniczy druk obustronny A3 Zał. Nr 18 szt Karta obserwacji rodzącej druk obustronny A3 - Zał. Nr 19 szt Karta obserwacji porodu druk obustronny A3 zał. Nr 20 szt

3 26 Skierowanie do laboratorium druk jednostronny A4 blocz 100kart. Zał. Nr 21 bl Skierowanie do laboratorium SOR druk jednostronny ½ A3 blocz.100 kart. Zał. Nr 22 bl Skierowanie na badanie mikrobiologiczne druk obustronny A5 bloczek 100 kart zał. Nr 23 Ankieta przed badaniem obrazowym z podaniem środka kontr. Druk obustronny A4 zał. Nr 24 Ankieta pacjenta przed badaniem rezonansu magnetycznego druk obustronny A4 zał. Nr 25 bl. 200 szt szt Skierowanie na badanie RTG/USG/TK/MR druk obustronny A4 zał. Nr 26 szt Indywidualna karta zleceń lekarskich druk obustronny A4 - zał. Nr 27 szt Karta monitorowania miejsca wkłucia obwodowego druk jednostronny A4 zał. Nr 28 szt Karta monitorowania pacjenta z cewnikiem moczowodowym druk jednostronny A4 zał. Nr 29 szt Bieżąca ocena stanu pacjenta druk obustronny A4 zał. Nr 30 szt Karta konsultacji anestezjologicznej kolor zielony druk obustronny A4 zał. Nr 31 szt Przedoperacyjna ankieta anestezjologiczna kolor żółty druk obustronny A4 zał. Nr 32 szt Karta monitorowania miejsca operowanego druk jednostronny A4 zał. Nr 33 szt Protokół pielęgniarki operacyjnej druk jednostronny A4 zał. Nr 34 szt Konsultacja Specjalistyczna druk jednostronny A4 blocz.100kart-samokopia. Zał. Nr 35 bloczk Karta urodzenia druk obustronny A4 na kartonie zał. Nr 36 szt

4 42 Badanie przedmiotowe druk obustronny A3 zał. Nr 37 szt Skierowanie na zabiegi fizjoterapeutyczne druk obustronny karton A5 zał. Nr 38 szt Skierowanie na ekg druk jednostronny A5 bloczek 100 kart. Zał. Nr 39 blocz Skierowanie na konsultacje druk jednostronny A5 blocz 100kartkowy zał. Nr 40 bloczk Karta obserwacji podczas przetaczania krwi druk jednostronny A4 zał. Nr 41 szt Zamówienie na krew i jej składniki, druk jednostronny A5 (bloczek 100 kart.) - zał. Nr 42 blocz Zamówienie na badanie grupy krwi druk jednostronny A5 (bloczek 100 kart.) - zał. Nr 43 blocz Skierowanie na wyk. próby zgodności druk jednostronny A5 (bloczek 100 kart.) zał. Nr 44 Karta postępowania przeciwbólowego jednostronny kolor jasno-niebieski bloczek 100kart (klejony krótszy bok) A4 zał. Nr 45 blocz. 300 blocz Informacja o bólu po operacji druk obustronny A5 zał. Nr 46 blocz Karta gorączkowa ogólna z bólem druk jednostronny A4 zał. Nr 47 szt Książeczka zdrowia dziecka zgodna z rozporządzeniem Ministra Zdrowia szt Informacja o podaniu anatoksyny tężcowej, druk jednostronny A5 (bloczek 100 kart.) samokopia - zał. Nr 48 blocz Księga zabiegów Pracowni hemodynamiki A4 str. 400 twarda oprawa zał. Nr 49 szt Karta znieczulenia premedykacja, druk obustronny z adnotacją A4 zał. Nr 50 szt Karta znieczulenia premedykacja, druk jednostronny A4 (bloczek 100kart ) samokopia papier biało-zielony przemiennie) Mz/Szp-84 - zał. Nr 51 blocz. 60 4

5 58 Karta znieczulenia premedykacja, druk obustronny A4 zał. Nr 52 szt Karta anestezjologicznej opieki pielęgniarskiej, druk jednostronny, A4 zał. Nr 53 szt Księga noworodków, twarda oprawa zszyta, 100 kart. A4 szt Karta ewidencji czasu pracy roczna Os-2a, druk obustronny, karton zał. Nr 54 szt Karta ewidencji czasu pracy,druk jednostronny A4 zał. Nr 55 szt Kartoteka płacowa (karton), druk dwustronny A3 zał. Nr 56 szt Książka Dziennik korespondencyjny, druk znormal., A4, twarda oprawa, (100 kart.) szt Dowód wpłaty KP K-102S (samokop.) druk znorm. (bloczek 100 kart.), A6 blocz Dowód wypłaty KW K-107S (samokop.) druk znorm. (bloczek 100 kart.), A6 blocz Zlecenia do warsztatu, druk obustronny A5, (bloczek 100 kart.) zał. Nr 57 blocz Grafiki duże, druk jednostronny A3 zał. Nr 58 szt Grafiki małe, druk jednostronny 1/2 A3 zał. Nr 59 szt Księga inwentarzowa, z dziurami przystosowana do plombowania, Pu-K-205 znormal. A4, twarda oprawa, zszyta, 100 kart. szt Zbiorcze zestawienie diet, samokopia, druk jednostronny A5 (bloczek 100 kart.) zał. Nr 60 blocz Receptariusz apteczny A5, druk jednostronny, samokopia (bloczek 100 kart.) zał. Nr 61 blocz Paszport techniczny MZ/A 100 druk znormalizowany szt Karta ewidencyjna wyposażenia A5 [Pu/Bgm-1] A5 druk obustronny karton szt

6 75 Karta drogowa samochodu osobowego [Pu/Sm-101] A5 druk obustronny numerowany BL 100 kart. blocz Pocztowa książka nadawcza, druk znormal. PP.S>A.nr.1 szt Kwit przyjęcia bielizny, samokop. A5, (bloczek 100 kart.) zał. Nr 62 blocz Druk formatu A4 obustronny wg potrzeby szt Druk formatu A4 jednostronny wg. potrzeby szt Druk formatu A3 obustronny wg. potrzeby szt Wskazówki do dalszego postępowania pielęgniarskiego druk jednostronny A4 zał. Nr 63 szt Wypis pacjenta wskazówki do dalszego postępowania w zakresie samoopieki druk jednostronny A4 - zał. Nr 63 Bieżąca ocena stanu pacjenta i podjętych działań pielęgniarskich drukjednostronny A4 - zał. Nr 64 Karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej oddz.neonatologii druk A4 obustronny zał. Nr 65 Karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej oddz.ginekologiczny druk A3 obustronny zał. Nr 66 szt szt szt szt Karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej odcinek druk A3 obustronny zał. Nr 67 szt Karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej oddz.gastroenterologii druk A4 obustronny zał. Nr 68 szt Bieżąca ocena stanu pacjentki druk obustronny A4 zał. Nr 92 szt Wypis pacjenta oddz chorób wewnętrznych druk A4 jednostronny zał. Nr 69 szt

7 90 91 Karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej oddz.chorób wewnętrznych druk A4 obustronny zał. Nr 70 Karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej oddz.otolaryngologii druk A4 obustronny zał. Nr 71 szt szt, Wypis pacjenta oddz kardiologii druk A4 obustronny - zał. Nr 73 szt Karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej oddz.kardiologii druk A4 obustronny zał. Nr 74 Karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej oddz.intensywnej terapii druk A4 obustronny zał. Nr 75 Wskazówki do dalszego postępowania pielęgniarskiego oit druk jednostronny A4 zał. Nr 76 Karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej oddz.chirurgi ogólnej druk A4 obustronny zał. Nr 77 szt szt szt. 500 szt Karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej oddz.urologii druk A4 obustronny zał. Nr 78 szt Karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej oddz.ortopedyczno- urazowy druk A4 obustronny - zał. Nr 79 Karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej oddz.chorób oczu druk A4 obustronny zał. Nr 80 szt szt Wypis pacjenta oddz oko druk A4 jednostronny - zał. Nr 81 szt Karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej oddz.neurologii druk A4 obustronny - zał Nr 82 szt Wypis pacjenta pododział udarowy druk A4 obustronny - zał. Nr 83 szt Wypis pacjenta oddział neurologii druk A4 obustronny - zał. Nr 84 szt Karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej SOR druk A4 obustronny zał. Nr 85 szt

8 105 Karta indywidualnej opieki pielegniarskiej oddz rehabilitacji druk A4 obustronny zał. Nr 86 szt Problemy pielęgmacyjne druk A4 obustronny - zał. Nr 87 szt Indywidualna historia pielęgnowania druk A4 obustronny - zał. Nr 88 szt Indywidualna karta procesu pielęgnowania druk A4 obustronny - zał. Nr 89 szt Ocena stanu pacjenta oddz pediatrii druk obustronny A4 zał. Nr 90 szt Karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej ZPO druk obustronny A3 - zał. Nr 91 szt Wartość netto oferty:.. zł (słownie:... zł). Stawka VAT: % Wartość brutto oferty: zł (słownie:... zł). dnia /podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela / 8