Branża pracodawcy** Osobowość prawna** PESEL (lub data urodzenia w przypadku braku PESEL) Kraj urodzenia (w przypadku braku PESEL) Miejscowość, Kraj

Transkrypt

1 Płeć* PESEL (lub data urodzenia w przypadku braku PESEL) Branża pracodawcy** Osobowość prawna** Kraj urodzenia (w przypadku braku PESEL) Miejscowość, Kraj Miejscowość, Kraj Obywatelstwo v Ewa KACZOROWSKA - WERSJA NIE PRZEZNACZONA DO OBSŁUGI UBEZPIECZEŃ Karta stałego pobytu Seria i numer 40 zł 1) 2) 57 zł 82 zł Możliwość przystąpienia do wariantów: Wariant 1, Wariant 2 i Wariant 3 osób, które nie ukończyły 60 rok życia. Ograniczenia odpowiedzialności obowiązują w przypadkach określonych w Art. 7 OWU Pracownicze ubezpieczenie na Życie - GOP-04, zatwierdzonych Uchwałą Zarządu UNIQA TU na Życie S.A. Nr 128/2012 z dnia 3 października 2012 r. wraz z odpowiednimi Ogólnymi Warunkami Ubezpieczeń Dodatkowych i postanowieniami Aneksu do zawartej Umowy ubezpieczenia. Miejscowość i data * właściwą wartość zaznaczyć X POL-021 ** podać kod Branży pracodawcy i Osobowości prawnej pracodawcy zgodnie z Tabelą na str. 3 UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A., Łódź, ul. Gdańska 132, tel lub , zycie@uniqa.pl, Sąd Rejonowy dla Łodzi - Śródmieścia w Łodzi KRS , NIP , Kapitał zakładowy i wpłacony: PLN

2 Miejscowość i data Część C Oświadczenia osoby przystępującej do ubezpieczenia Oświadczam, że otrzymałam/em i zapoznałam/em się z zasadami przetwarzania danych osobowych, wskazanymi w dokumencie Informacje dotyczące przetwarzania danych osobowych w UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Spółka Akcyjna" załączonym do OWU. Przedmiotowe informacje są również publicznie dostępne na stronie internetowej Towarzystwa pod adresem: Oświadczam, że przystępuję do umowy grupowego ubezpieczenia zawartej pomiędzy UNIQA TU na Życie S.A., a Ubezpieczającym i wyrażam zgodę na objęcie ochroną ubezpieczeniową w ramach tej umowy. Oświadczam, że przed przystąpieniem do umowy ubezpieczenia lub/i wyrażeniem zgody na finansowanie kosztu składki ubezpieczeniowej otrzymałam/em od Ubezpieczającego Ogólne warunki ubezpieczenia Pracowniczego na Życie - GOP-04 (OWU) wraz z odpowiednimi Ogólnymi Warunkami Ubezpieczeń Dodatkowych (OWUD) zatwierdzone Uchwałą Zarządu UNIQA TU na Życie S.A. z dnia r., Aneks uniwersalny do OWU zatwierdzony Uchwałą Zarządu UNIQA TU na Życie S.A. z dnia r., Aneks GOP-GRO zatwierdzony Uchwałą Zarządu UNIQA TU na Życie S.A. z dnia r., Tabelę operacji, Tabelę oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu zatwierdzone Uchwałą Zarządu UNIQA TU na Życie S.A. z dnia r., warunki umowy ubezpieczenia oraz wykazy informacji wymagane przepisem art. 17 ustawy o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej wraz z informacją dotyczącą procedury składania i rozpatrywania reklamacji. Dokumenty wymienione powyżej otrzymałam/em:* za moją zgodą na innym trwałym nośniku (w formie elektronicznej) w postaci papierowej Wyrażam zgodę*, aby UNIQA TU na Życie S.A. uzyskała od podmiotów wykonujących działalność leczniczą w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, które udzielały mi świadczeń zdrowotnych oraz wszelkich podmiotów dysponujących informacjami o moim stanie zdrowia na podstawie odrębnych przepisów prawa, o okolicznościach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacją podanych przeze mnie danych o stanie zdrowia, ustaleniem prawa do świadczenia z zawartej umowy ubezpieczenia i wysokością tego świadczenia, w tym o przyczynie zgonu Ubezpieczonego, na zasadzie przepisu art. 38 ustawy o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej oraz aby UNIQA TU na Życie S.A. uzyskała od Narodowego Funduszu Zdrowia dane o nazwach i adresach świadczeniodawców, którzy udzielili mi świadczeń opieki zdrowotnej w związku z wypadkiem lub zdarzeniem ubezpieczeniowym będącym podstawą ustalenia odpowiedzialności Ubezpieczyciela oraz wysokości świadczenia na zasadzie przepisu art. 38 ustawy o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej. Wyrażam zgodę*, na przetwarzanie moich danych dotyczących stanu zdrowia przez UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. z siedzibą w Łodzi, ul. Gdańska 132, wyłącznie w celu przystąpienia do umowy ubezpieczenia i jej wykonania, w szczególności w celu oceny ryzyka ubezpieczeniowego na etapie przystąpienia, ustalenie prawa do świadczenia i jego wysokości, oraz w celach statystycznych, również w sposób zautomatyzowany w ramach profilowania klientów przed przystąpieniem do umowy ubezpieczenia na potrzeby oceny ryzyka ubezpieczeniowego. Wyrażenie zgody jest dobrowolne, lecz niezbędne do przystąpienia do umowy ubezpieczenia i jej wykonania. Upoważniam UNIQA TU na Życie S.A. do udostępniania wyżej wymienionych danych osobowych towarzystwom reasekuracyjnym na potrzeby związane z umową ubezpieczenia i działalnością ubezpieczeniową. * właściwą wartość zaznaczyć X POL-021 UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A., Łódź, ul. Gdańska 132, tel lub , zycie@uniqa.pl, Sąd Rejonowy dla Łodzi - Śródmieścia w Łodzi KRS , NIP , Kapitał zakładowy i wpłacony: PLN

3 Oświadczenia osoby przystępującej do ubezpieczenia cd. Wyrażam zgodę nieograniczoną w czasie na przetwarzanie moich danych osobowych przez UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. oraz UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. z siedzibą w Łodzi, ul. Gdańska 132 w celach marketingowych, w tym profilowania w celu określenia preferencji lub potrzeb w zakresie produktów ubezpieczeniowych i innych produktów finansowych oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty, w formie:* ZAZNACZAM WSZYSTKIE UNIQA TU na ŻYCIE S.A.: rozmowy telefonicznej SMS/MMS papierowej po rozwiązaniu umowy ubezpieczenia UNIQA TU S.A.: rozmowy telefonicznej SMS/MMS papierowej Posiadam prawo do wycofania wyrażonej zgody w każdym czasie, bez podawania przyczyny, bez wpływu na poprawność przetwarzania danych przed jej cofnięciem. Wyrażam zgodę* na składanie przez UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. oświadczeń i przekazywanie informacji związanych z zawarciem i wykonywaniem umów ubezpieczenia, które łączą mnie ze Spółką, przy użyciu telefonu lub innego telekomunikacyjnego urządzenia końcowego i automatycznego systemu wywołującego, jak również na podany adres poczty elektronicznej. Zgoda może być cofnięta w każdym czasie, bez podawania przyczyny. Wnioskuję* o przyjęcie do programu lojalnościowego UNIQA BonusClub. Regulamin programu dostępny jest na stronie Kody osobowości prawnej i branży Pracodawcy Osobowość prawna Ubezpieczonego * właściwą wartość zaznaczyć X POL-021 UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A., Łódź, ul. Gdańska 132, tel lub , zycie@uniqa.pl, Sąd Rejonowy dla Łodzi - Śródmieścia w Łodzi KRS , NIP , Kapitał zakładowy i wpłacony: PLN

4 Informacje dotyczące przetwarzania danych osobowych Administrator danych Administratorem danych jest UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Spółka Akcyjna, z siedzibą w Łodzi, ul. Gdańska 132, Łódź, zwana dalej UNIQA. Dane kontaktowe Z administratorem można się skontaktować poprzez adres dane.osobowe@uniqa.pl, formularz kontaktowy pod adresem lub pisemnie na adres siedziby administratora. U administratora danych osobowych wyznaczony jest inspektor ochrony danych, z którym można się skontaktować poprzez dane.osobowe@uniqa.pl, formularz kontaktowy pod adresem lub pisemnie na adres siedziby administratora. Z inspektorem ochrony danych można się kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych. Cele przetwarzania oraz podstawa prawna przetwarzania Pani/Pana dane mogą być przetwarzane w celu: zawarcia lub przystąpienia do umowy ubezpieczenia na życie i jej wykonania, w tym dokonania oceny ryzyka ubezpieczeniowego podstawą prawną przetwarzania jest niezbędność przetwarzania danych do zawarcia i wykonywania umowy oraz zgoda na przetwarzanie danych o stanie zdrowia, oceny ryzyka ubezpieczeniowego w sposób zautomatyzowany w ramach profilowania klientów przed zawarciem umowy lub przystąpieniem do umowy - podstawą prawną przetwarzania jest obowiązek prawny ciążący na administratorze oraz zgoda na przetwarzanie danych o stanie zdrowia, marketingu bezpośredniego produktów i usług własnych administratora, w tym w celach analitycznych i profilowania podstawą prawną przetwarzania danych jest niezbędność przetwarzania do realizacji prawnie uzasadnionego interesu administratora; uzasadnionym interesem administratora jest prowadzenie marketingu bezpośredniego swoich usług, wypełnienia przez administratora danych obowiązków związanych z przeciwdziałaniem praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu podstawą prawną przetwarzania danych jest niezbędność do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze wynikającego z przepisów o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu, dochodzenia roszczeń związanych z zawartą z Panią/Panem umową ubezpieczenia na życie podstawą prawną przetwarzania danych jest niezbędność przetwarzania do realizacji prawnie uzasadnionego interesu administratora; uzasadnionym interesem administratora jest możliwość dochodzenia przez niego roszczeń, podejmowania czynności w związku z przeciwdziałaniem przestępstwom ubezpieczeniowym podstawą prawną przetwarzania danych jest niezbędność przetwarzania do realizacji prawnie uzasadnionego interesu administratora; uzasadnionym interesem administratora jest możliwość przeciwdziałania i ściganie przestępstw popełnianych na szkodę zakładu ubezpieczeń, reasekuracji ryzyk podstawą prawną przetwarzania danych jest niezbędność przetwarzania do realizacji prawnie uzasadnionego interesu administratora; uzasadnionym interesem administratora jest zmniejszenie ryzyka ubezpieczeniowego związanego z umową zawartą z Panią/Panem. Okres przechowywania danych Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane do momentu przedawnienia roszczeń z tytułu umowy ubezpieczenia na życie lub do momentu wygaśnięcia obowiązku przechowywania danych wynikającego z przepisów prawa, w szczególności obowiązku przechowywania dokumentów księgowych dotyczących umowy ubezpieczenia, obowiązku przechowywania wynikającego z przepisów o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu. Administrator przestanie wcześniej przetwarzać dane wykorzystywane do celów marketingu bezpośredniego, w tym profilowania i celów analitycznych jeżeli zgłosi Pani/Pan sprzeciw wobec przetwarzania Pani/Pana danych w tych celach. 1803_RODO_AK3

5 Odbiorcy danych Pani/Pana dane osobowe mogą być udostępnione zakładom reasekuracji oraz podmiotom świadczącym usługi assistance zgodnie z przedmiotem umowy ubezpieczenia. Ponadto Pani/Pana dane mogą być przekazywane podmiotom przetwarzającym dane osobowe na zlecenie administratora, m.in. dostawcom usług IT, podmiotom przetwarzającym dane w celu windykacji należności, agencjom marketingowym, czy też agentom ubezpieczeniowym przy czym takie podmioty przetwarzają dane na podstawie umowy z administratorem i wyłącznie zgodnie z poleceniami administratora. Przekazywanie danych poza EOG Pani/Pana dane osobowe będą przekazywane do podmiotów przetwarzających Pani/Pana dane osobowe poza Europejskim Obszarem Gospodarczym. Proces przetwarzania danych osobowych, w szczególności podstawy przetwarzania są zgodne z obowiązującymi przepisami prawa w tym zakresie. Może Pani/Pan otrzymać kopię dokumentu regulującego kwestie przetwarzania danych osobowych poza Europejskim Obszarem Gospodarczym proszę skontaktować się w tej sprawie z administratorem danych lub z inspektorem ochrony danych. Prawa osoby, której dane dotyczą Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do Pani/Pana danych oraz prawo żądania ich sprostowania, ich usunięcia lub ograniczenia ich przetwarzania. W zakresie, w jakim podstawą przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest przesłanka prawnie uzasadnionego interesu administratora, przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania Pani/Pana danych osobowych. W szczególności przysługuje Pani/Panu prawo sprzeciwu wobec przetwarzania danych na potrzeby marketingu bezpośredniego oraz profilowania. W zakresie, w jakim podstawą przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest zgoda, ma Pani/Pan prawo wycofania zgody. Wycofanie zgody nie ma wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem. W zakresie, w jakim Pani/Pana dane są przetwarzane w celu zawarcia lub przystąpienia do umowy ubezpieczenia i jej wykonania lub przetwarzane na podstawie zgody przysługuje Pani/Panu także prawo do przenoszenia danych osobowych, tj. do otrzymania od administratora Pani/Pana danych osobowych, w ustrukturyzowanym, powszechnie używanym formacie nadającym się do odczytu maszynowego. Może Pani/Pan przesłać te dane innemu administratorowi danych. Przysługuje Pani/Panu również prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych. W celu skorzystania z powyższych praw należy skontaktować się z administratorem danych lub z inspektorem ochrony danych. Dane kontaktowe wskazane są wyżej. Informacja o zautomatyzowanym podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu W związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych, decyzje dotyczące Pani/Pana będą podejmowane w sposób zautomatyzowany (bez wpływu człowieka). Decyzje te będą dotyczyły wysokości składki ubezpieczeniowej. Decyzje będą podejmowane na podstawie Pani/Pana danych dotyczących daty urodzenia, stanu zdrowia, wykonywanego zawodu, miejsca zamieszkania, uprawianych sportów, hobby lub innych aktywności, przyjmowanych używkach, statusie rodzinnym i majątkowym (przybliżonym poziomie dochodu i/lub zobowiązań finansowych). Decyzje będą oparte o profilowanie, tj. automatyczną ocenę ryzyka ubezpieczeniowego zawarcia z Panią/Panem umowy ubezpieczenia na życie lub przystąpienia Pani/ Pana do umowy ubezpieczenia. Dla przykładu, wykonywanie niektórych zawodów może wiązać się w wyższym ryzykiem zdrowotnym i w związku z tym składka ubezpieczeniowa może być wyższa. Na podstawie automatycznej oceny ryzyka ubezpieczeniowego będzie wyliczona wysokość składki ubezpieczeniowej. W związku ze zautomatyzowanym podejmowaniem decyzji dotyczących wysokości składki ubezpieczeniowej, ma Pani/Pan prawo do zakwestionowania tej decyzji, do wyrażenia własnego stanowiska lub do uzyskania interwencji człowieka (tj. przeanalizowania danych i podjęcia decyzji przez człowieka). Informacja o wymogu podania danych Podanie danych osobowych w związku z zawieraną umową jest konieczne do zawarcia lub przystąpienia do umowy ubezpieczenia i jej wykonania oraz do dokonania oceny ryzyka ubezpieczeniowego bez podania danych osobowych nie jest możliwe zawarcie umowy ubezpieczenia lub przystąpienie do umowy ubezpieczenia. Podanie danych osobowych w celach marketingowych jest dobrowolne. 1803_RODO_AK3

6 INFORMACJA ADMINISTRATORA DANYCH OSOBOWYCH 1. Administrator i dane kontaktowe administratora oraz Inspektora Ochrony Danych. Administratorem danych osobowych jest Poldevelopment Sp. z o.o. z siedzibą we Wrocławiu, przy ul. Legnicka 17/27, Wrocław, zarejestrowaną w Rejestrze Przedsiębiorców, pod numerem KRS , posiadającą numer Regon: , NIP: Kontakt z administratorem jest możliwy za pośrednictwem adresu biuro@poldevelopment.pl, telefonicznie pod numerem: lub pisemnie na wyżej wskazany adres. We wszystkich sprawach z zakresu ochrony danych osobowych, w tym korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych, może Pani/Pan kontaktować się z wyznaczonym przez administratora Inspektorem Ochrony Danych Osobowych. Taki kontakt może się odbyć drogą elektroniczną na adres dane.osobowe@poldevelopment.pl lub pisemnie na adres administratora. 2. Cel przetwarzania danych osobowych oraz podstawa prawna przetwarzania. Poldevelopment Sp. z o.o. może przetwarzać Pani/Pana dane w celu: 1) przedstawienia oferty marketingowej produktu ubezpieczeniowego z oferty współpracujących z nim zakładów ubezpieczeń podstawę do przetwarzania stanowi dobrowolna zgoda na przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych, w rozumieniu art. 6 ust. 1 pkt a Rozporządzania Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.Urz. UE L 119 z , str. 1) dalej RODO. 2) marketingu bezpośredniego usług własnych zakładu ubezpieczeń, z którym ma Pan/Pani zawartą za pośrednictwem Poldevelopment Sp. z o.o. umowę ubezpieczenia lub innych usług podstawę do przetwarzania stanowi niezbędność przetwarzania do realizacji celu wynikającego z prawnie uzasadnionego interesu administratora w rozumieniu art. 6 ust. 1 pkt f RODO, którym jest marketing usług własnych tego zakładu ubezpieczeń, na podstawie powierzonego Poldevelopment Sp. z o.o. zakresu przetwarzania danych osobowych przez ten zakład ubezpieczeń oraz marketing usług własnych Poldevelopment Sp. z o.o. 3) zawarcia i wykonania umowy ubezpieczenia, w tym dokonania oceny ryzyka ubezpieczeniowego - podstawą prawną przetwarzania jest niezbędność przetwarzania danych do podjęcia działań na żądanie osoby, której dane dotyczą niezbędnych do zawarcia umowy (np. na potrzeby wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia) i wykonywania umowy, w rozumieniu art. 6 ust. 1 pkt b RODO, na podstawie powierzonego Poldevelopment Sp. z o.o. zakresu przetwarzania danych osobowych przez współpracujący zakład ubezpieczeń. 4) oceny ryzyka ubezpieczeniowego w sposób zautomatyzowany w ramach profilowania klientów prze d zawarciem umowy - podstawą prawną przetwarzania jest niezbędność przetwarzania do realizacji prawnego obowiązku ciążącego na zakładzie ubezpieczeń, w rozumieniu art. 6 ust. 1 pkt c RODO, na podstawie powierzonego Poldevelopment Sp. z o.o., zakresu przetwarzania danych osobowych przez współpracujący zakład ubezpieczeń. 5) wypełnienia obowiązków wynikających z ustawy o rachunkowości - podstawą prawną przetwarzania danych jest niezbędność przetwarzania do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na Poldevelopment Sp. z o.o. w rozumieniu art. 6 ust. 1 pkt c RODO. 6) w celach analitycznych, w tym profilowania na potrzeby monitorowania i analiz oferty produktów ubezpieczeniowych współpracujących z Poldevelopment Sp. z o.o. zakładów ubezpieczeń, w celu zapewnienia możliwości zaproponowania produktu najbardziej dostosowanego do wymagań i potrzeb osoby poszukującej ochrony ubezpieczeniowej podstawę przetwarzania stanowi niezbędność do realizacji celu wynikającego z prawnie uzasadnionego interesu realizowanego przez administratora, jakim jest proponowanie klientowi produktu najbardziej odpowiedniego do wymagań i potrzeb klienta, w rozumieniu art. 6 ust. 1 pkt f RODO oraz docelowo także niezbędność przetwarzania do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze, w rozumieniu art. 6 ust. 1 pkt c RODO, w ramach realizacji art. 8 ust. 1 i ust. 3 Ustawy z 15 grudnia 2017r. o dystrybucji ubezpieczeń (Dz.U. z 2017 r. poz. 2486), wprowadzającej obowiązek ustalenia wymagań i potrzeb osoby poszukującej ochrony oraz przedstawienia produktu odpowiedniego do tych wymagań i potrzeb. 7) ewentualnie w celu dochodzenia roszczeń lub w ramach obrony przed dochodzonymi roszczeniami, związanych z przedstawioną Pani/Panu ofertą produktu ubezpieczeniowego podstawą prawną przetwarzania danych jest niezbędność przetwarzania do realizacji prawnie uzasadnionego interesu administratora; jakim jest zapewnienie możliwość dochodzenia oraz obrony przed roszczeniami, w rozumieniu art. 6 ust. 1 pkt f RODO 3. Informacja o zautomatyzowanym podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu. W związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych, decyzje dotyczące Pani/Pana będą podejmowane w sposób zautomatyzowany (bez wpływu człowieka). Decyzje te będą dotyczyły wysokości składki ubezpieczeniowej. Decyzje będą

7 podejmowane na podstawie Pani /Pana danych obejmujących w szczególności imię i nazwisko, numeru PESEL, data urodzenia, miejsce zamieszkania). Decyzje będą oparte o profilowanie, tj. automatyczną ocenę ryzyka ubezpieczeniowego zawarcia z Panią/Panem umowy ubezpieczenia. 4. Informacja o wymogu podania danych osobowych. Podanie danych osobowych w związku z zawieraną umową jest konieczne do zawarcia i wykonywania umowy ubezpieczenia oraz do dokonania oceny ryzyka ubezpieczeniowego - bez podania danych osobowych nie jest możliwe zawarcie umowy ubezpieczenia oraz dokonanie oceny ryzyka. Podanie danych osobowych w celach marketingowych jest dobrowolne. 5. Okres przechowywania danych. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane do momentu przedawnienia roszczeń lub do momentu wygaśnięcia obowiązku przechowywania danych wynikającego z przepisów prawa. Administrator przestanie wcześniej przetwarzać dane wykorzystywane do celów profilowania i analitycznych jeżeli zgłosi Pani/Pan sprzeciw wobec przetwarzania Pani/Pana danych w tych celach. 6. Przekazywanie danych. 1) Pani/Pana dane osobowe mogą być udostępnione podmiotom i organom upoważnionym do przetwarzania tych danych na podstawie przepisów prawa oraz zakładom ubezpieczeń współpracującym z Poldevelopment Sp. z o.o. oraz do Poldevelopment Sp. z o.o. jako agenta ubezpieczeniowego (w ramach pośrednictwa ubezpieczeniowego). 2) Pani/Pana dane osobowe mogą być przekazywane podmiotom przetwarzającym dane osobowe na zlecenie administratora, tj. dostawcom usług IT lub współpracującym z Poldevelopment Sp. z o.o. partnerom, w ramach wykonywania przez nich czynności agencyjnych, przy czym takie podmioty przetwarzają dane na podstawie umowy z administratorem i wyłącznie zgodnie z poleceniami administratora. 3) Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do odbiorców mających siedzibę lub przetwarzających dane osobowe w państwach poza Europejskim Obszarem Gospodarczym (EOG). 7. Pani/Pana prawa. 1) Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do swoich danych osobowych oraz prawo żądania ich sprostowania, ich usunięcia lub ograniczenia ich przetwarzania. 2) W zakresie, w jakim podstawą przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest zgoda, ma Pani/Pan prawo wycofania zgody. Wycofanie zgody nie ma wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem. 3) W zakresie, w jakim podstawą przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest przesłanka niezbędności przetwarzania do realizacji celu wynikającego z prawnie uzasadnionego interesu administratora, przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania Pani/Pana danych osobowych. W szczególności przysługuje Pani/Panu prawo sprzeciwu wobec przetwarzania danych na potrzeby profilowania. 4) W zakresie, w jakim Pani/Pana dane są przetwarzane w celu zawarcia i wykonywania umowy ubezpieczenia lub przetwarzane na podstawie zgody - przysługuje Pani/Panu także prawo do przenoszenia danych osobowych, tj. do otrzymania od administratora Pani/Pana danych osobowych, w ustrukturyzowanym, powszechnie używanym formacie nadającym się do odczytu maszynowego. Może Pani/Pan przesłać te dane innemu administratorowi danych. 5) W związku ze zautomatyzowanym podejmowaniem decyzji, ma Pani/Pan prawo do zakwestionowania tej decyzji, prawo do wyrażenia własnego stanowiska oraz wystąpienia o ponowne przeanalizowanie Pani/Pana sprawy i podjęcie decyzji przez pracownika zakładu ubezpieczeń współpracującego z Poldevelopment Sp. z o.o. 6) Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych w Polsce (Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych). W celu skorzystania z powyższych praw należy skontaktować się z administratorem lub z Inspektorem Ochrony Danych, korzystając ze wskazanych wyżej danych kontaktowych lub bezpośrednio z organem nadzorczym (w zakresie prawa do wniesienia skargi do tego organu).

8 IMIĘ i NAZWISKO: PESEL:.. ADRES:.. NR TELEFONU:... ADRES OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH ( zaznacz w kółko ) 1. Zgoda obsługowa kanały elektroniczne - Pozwala na kontakt z klientem przy wykorzystaniu lub sms, w sprawie zawartej umowy w nieograniczonym czasie tj. w trakcie jej trwania lub po jej zakończeniu. Np. przypomnienie o zbliżającym się terminie zapłaty, lub wygaśnięciu umowy. 2. Zgoda marketingowa w przypadku nie zawarcia umowy - Pozwala przedstawić klientowi, który nie ma aktywnej umowy w Poldevelopment Sp. z o.o. ofertę ubezpieczenia spośród wszystkich dostępnych w ofercie Poldevelopment Sp. z o.o. osobiście na za pośrednictwem adresu mail lub w pocztą tradycyjną. 3. Zgoda na przekazywanie danych w ramach Poldevelopment Sp. z o.o. - Umożliwia przedstawienie klientowi oferty w ramach Poldevelopment Sp. z o.o. 4. Zgoda z ustawy o świadczeniu usług drogą elektroniczną - Pozwala przesłać klientowi ofertę em lub sms. Daje możliwość zawarcia umowy na odległość czyli bez jednoczesnej obecności stron. 5. Zgoda na otrzymywanie informacji handlowo-marketingowych za pośrednictwem połączeń głosowych (rozmowa telefoniczna, komunikaty głosowe IVR) - Na podstawie tej zgody możliwe jest przedstawienie klientowi oferty w rozmowie telefonicznej. 6. Zgoda na przekazanie oferty w przyszłości nawet jeśli nie skorzystał klient w tym roku z oferty Poldevelopment Sp. z o.o. i zawarł polisę u innego pośrednika. Zgoda w pkt od 1 do 6 w punktach jest nieobowiązkowa, ale zgodnie z ustawą RODO niezbędna do obsługi ubezpieczeń. Brak zgody w pkt 1-6 będzie skutkować nieprzyjęciem do ubezpieczenia mimo dostarczenia deklaracji/wniosku/polisy i opłaceniu składki w terminie. Oświadczam, że: Zapoznałem(-am) się oraz otrzymałem treść Ogólnych Warunków Grupowego Ubezpieczenia na Życie.. zwanych dalej OWU do polisy nr Jednocześnie oświadczam, że zapoznałem(-am) się oraz akceptuję instrukcje wewnętrzne Poldevelopment Sp. z o.o. w zakresie terminów opłacania składek, rozwiązania umowy, zwrotu składek oraz innych spraw związanych z zawartym przeze mnie ubezpieczeniem na życie. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przeksięgowanie wpłat na konta w ramach spółki Poldevelopment Sp. z o.o. Data i podpis Klienta

9 INFORMACJA ADMINISTRATORA DANYCH OSOBOWYCH 1. Administrator i dane kontaktowe administratora oraz Inspektora Ochrony Danych. Administratorem danych osobowych jest Polfinance Sp. z o.o. z siedzibą we Wrocławiu, przy ul. Legnicka 17/27, Wrocław, zarejestrowaną w Rejestrze Przedsiębiorców, pod numerem KRS , posiadającą numer Regon: , NIP: Kontakt z administratorem jest możliwy za pośrednictwem adresu biuro@polfinance.pl, telefonicznie pod numerem: lub pisemnie na wyżej wskazany adres. We wszystkich sprawach z zakresu ochrony danych osobowych, w tym korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych, może Pani/Pan kontaktować się z wyznaczonym przez administratora Inspektorem Ochrony Danych Osobowych. Taki kontakt może się odbyć drogą elektroniczną na adres dane.osobowe@polfinance.pl lub pisemnie na adres administratora. 2. Cel przetwarzania danych osobowych oraz podstawa prawna przetwarzania. Polfinance Sp. z o.o. może przetwarzać Pani/Pana dane w celu: 1) przedstawienia oferty marketingowej produktu ubezpieczeniowego z oferty współpracujących z nim zakładów ubezpieczeń podstawę do przetwarzania stanowi dobrowolna zgoda na przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych, w rozumieniu art. 6 ust. 1 pkt a Rozporządzania Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.Urz. UE L 119 z , str. 1) dalej RODO. 2) marketingu bezpośredniego usług własnych zakładu ubezpieczeń, z którym ma Pan/Pani zawartą za pośrednictwem Polfinance Sp. z o.o. umowę ubezpieczenia lub innych usług podstawę do przetwarzania stanowi niezbędność przetwarzania do realizacji celu wynikającego z prawnie uzasadnionego interesu administratora w rozumieniu art. 6 ust. 1 pkt f RODO, którym jest marketing usług własnych tego zakładu ubezpieczeń, na podstawie powierzonego Polfinance Sp. z o.o. zakresu przetwarzania danych osobowych przez ten zakład ubezpieczeń oraz marketing usług własnych Polfinance Sp. z o.o. 3) zawarcia i wykonania umowy ubezpieczenia, w tym dokonania oceny ryzyka ubezpieczeniowego - podstawą prawną przetwarzania jest niezbędność przetwarzania danych do podjęcia działań na żądanie osoby, której dane dotyczą niezbędnych do zawarcia umowy (np. na potrzeby wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia) i wykonywania umowy, w rozumieniu art. 6 ust. 1 pkt b RODO, na podstawie powierzonego Polfinance Sp. z o.o. zakresu przetwarzania danych osobowych przez współpracujący zakład ubezpieczeń. 4) oceny ryzyka ubezpieczeniowego w sposób zautomatyzowany w ramach profilowania klientów prze d zawarciem umowy - podstawą prawną przetwarzania jest niezbędność przetwarzania do realizacji prawnego obowiązku ciążącego na zakładzie ubezpieczeń, w rozumieniu art. 6 ust. 1 pkt c RODO, na podstawie powierzonego Polfinance Sp. z o.o., zakresu przetwarzania danych osobowych przez współpracujący zakład ubezpieczeń. 5) wypełnienia obowiązków wynikających z ustawy o rachunkowości - podstawą prawną przetwarzania danych jest niezbędność przetwarzania do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na Polfinance Sp. z o.o. w rozumieniu art. 6 ust. 1 pkt c RODO. 6) w celach analitycznych, w tym profilowania na potrzeby monitorowania i analiz oferty produktów ubezpieczeniowych współpracujących z Polfinance Sp. z o.o. zakładów ubezpieczeń, w celu zapewnienia możliwości zaproponowania produktu najbardziej dostosowanego do wymagań i potrzeb osoby poszukującej ochrony ubezpieczeniowej podstawę przetwarzania stanowi niezbędność do realizacji celu wynikającego z prawnie uzasadnionego interesu realizowanego przez administratora, jakim jest proponowanie klientowi produktu najbardziej odpowiedniego do wymagań i potrzeb klienta, w rozumieniu art. 6 ust. 1 pkt f RODO oraz docelowo także niezbędność przetwarzania do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze, w rozumieniu art. 6 ust. 1 pkt c RODO, w ramach realizacji art. 8 ust. 1 i ust. 3 Ustawy z 15 grudnia 2017r. o dystrybucji ubezpieczeń (Dz.U. z 2017 r. poz. 2486), wprowadzającej obowiązek ustalenia wymagań i potrzeb osoby poszukującej ochrony oraz przedstawienia produktu odpowiedniego do tych wymagań i potrzeb. 7) ewentualnie w celu dochodzenia roszczeń lub w ramach obrony przed dochodzonymi roszczeniami, związanych z przedstawioną Pani/Panu ofertą produktu ubezpieczeniowego podstawą prawną przetwarzania danych jest niezbędność przetwarzania do realizacji prawnie uzasadnionego interesu administratora; jakim jest zapewnienie możliwość dochodzenia oraz obrony przed roszczeniami, w rozumieniu art. 6 ust. 1 pkt f RODO 3. Informacja o zautomatyzowanym podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu. W związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych, decyzje dotyczące Pani/Pana będą podejmowane w sposób zautomatyzowany (bez wpływu człowieka). Decyzje te będą dotyczyły wysokości składki ubezpieczeniowej. Decyzje będą

10 podejmowane na podstawie Pani /Pana danych obejmujących w szczególności imię i nazwisko, numeru PESEL, data urodzenia, miejsce zamieszkania). Decyzje będą oparte o profilowanie, tj. automatyczną ocenę ryzyka ubezpieczeniowego zawarcia z Panią/Panem umowy ubezpieczenia. 4. Informacja o wymogu podania danych osobowych. Podanie danych osobowych w związku z zawieraną umową jest konieczne do zawarcia i wykonywania umowy ubezpieczenia oraz do dokonania oceny ryzyka ubezpieczeniowego - bez podania danych osobowych nie jest możliwe zawarcie umowy ubezpieczenia oraz dokonanie oceny ryzyka. Podanie danych osobowych w celach marketingowych jest dobrowolne. 5. Okres przechowywania danych. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane do momentu przedawnienia roszczeń lub do momentu wygaśnięcia obowiązku przechowywania danych wynikającego z przepisów prawa. Administrator przestanie wcześniej przetwarzać dane wykorzystywane do celów profilowania i analitycznych jeżeli zgłosi Pani/Pan sprzeciw wobec przetwarzania Pani/Pana danych w tych celach. 6. Przekazywanie danych. 1) Pani/Pana dane osobowe mogą być udostępnione podmiotom i organom upoważnionym do przetwarzania tych danych na podstawie przepisów prawa oraz zakładom ubezpieczeń współpracującym z Polfinance Sp. z o.o. oraz do Polfinance Sp. z o.o. jako agenta ubezpieczeniowego (w ramach pośrednictwa ubezpieczeniowego). 2) Pani/Pana dane osobowe mogą być przekazywane podmiotom przetwarzającym dane osobowe na zlecenie administratora, tj. dostawcom usług IT lub współpracującym z Polfinance Sp. z o.o. partnerom, w ramach wykonywania przez nich czynności agencyjnych, przy czym takie podmioty przetwarzają dane na podstawie umowy z administratorem i wyłącznie zgodnie z poleceniami administratora. 3) Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do odbiorców mających siedzibę lub przetwarzających dane osobowe w państwach poza Europejskim Obszarem Gospodarczym (EOG). 7. Pani/Pana prawa. 1) Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do swoich danych osobowych oraz prawo żądania ich sprostowania, ich usunięcia lub ograniczenia ich przetwarzania. 2) W zakresie, w jakim podstawą przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest zgoda, ma Pani/Pan prawo wycofania zgody. Wycofanie zgody nie ma wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem. 3) W zakresie, w jakim podstawą przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest przesłanka niezbędności przetwarzania do realizacji celu wynikającego z prawnie uzasadnionego interesu administratora, przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania Pani/Pana danych osobowych. W szczególności przysługuje Pani/Panu prawo sprzeciwu wobec przetwarzania danych na potrzeby profilowania. 4) W zakresie, w jakim Pani/Pana dane są przetwarzane w celu zawarcia i wykonywania umowy ubezpieczenia lub przetwarzane na podstawie zgody - przysługuje Pani/Panu także prawo do przenoszenia danych osobowych, tj. do otrzymania od administratora Pani/Pana danych osobowych, w ustrukturyzowanym, powszechnie używanym formacie nadającym się do odczytu maszynowego. Może Pani/Pan przesłać te dane innemu administratorowi danych. 5) W związku ze zautomatyzowanym podejmowaniem decyzji, ma Pani/Pan prawo do zakwestionowania tej decyzji, prawo do wyrażenia własnego stanowiska oraz wystąpienia o ponowne przeanalizowanie Pani/Pana sprawy i podjęcie decyzji przez pracownika zakładu ubezpieczeń współpracującego z Polfinance Sp. z o.o. 6) Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych w Polsce (Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych). W celu skorzystania z powyższych praw należy skontaktować się z administratorem lub z Inspektorem Ochrony Danych, korzystając ze wskazanych wyżej danych kontaktowych lub bezpośrednio z organem nadzorczym (w zakresie prawa do wniesienia skargi do tego organu).

11 IMIĘ i NAZWISKO: PESEL:.. ADRES:.. NR TELEFONU:... ADRES OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH ( zaznacz w kółko ) 1. Zgoda obsługowa kanały elektroniczne - Pozwala na kontakt z klientem przy wykorzystaniu lub sms, w sprawie zawartej umowy w nieograniczonym czasie tj. w trakcie jej trwania lub po jej zakończeniu. Np. przypomnienie o zbliżającym się terminie zapłaty, lub wygaśnięciu umowy. 2. Zgoda marketingowa w przypadku nie zawarcia umowy - Pozwala przedstawić klientowi, który nie ma aktywnej umowy w Polfinance Sp. z o.o., ofertę ubezpieczenia spośród wszystkich dostępnych w ofercie Polfinance Sp. z o.o. osobiście na za pośrednictwem adresu mail lub w pocztą tradycyjną. 3. Zgoda na przekazywanie danych w ramach Polfinance Sp. z o.o. - Umożliwia przedstawienie klientowi oferty w ramach Polfinance Sp. z o.o. 4. Zgoda z ustawy o świadczeniu usług drogą elektroniczną - Pozwala przesłać klientowi ofertę em lub sms. Daje możliwość zawarcia umowy na odległość czyli bez jednoczesnej obecności stron. 5. Zgoda na otrzymywanie informacji handlowo-marketingowych za pośrednictwem połączeń głosowych (rozmowa telefoniczna, komunikaty głosowe IVR) - Na podstawie tej zgody możliwe jest przedstawienie klientowi oferty w rozmowie telefonicznej. 6. Zgoda na przekazanie oferty w przyszłości nawet jeśli nie skorzystał klient w tym roku z oferty Polfinance Sp. z o.o. i zawarł polisę u innego pośrednika. Zgoda w pkt od 1 do 6 w punktach jest nieobowiązkowa, ale zgodnie z ustawą RODO niezbędna do obsługi ubezpieczeń. Brak zgody w pkt 1-6 będzie skutkować nieprzyjęciem do ubezpieczenia mimo dostarczenia deklaracji/wniosku/polisy i opłaceniu składki w terminie. Oświadczam, że: Zapoznałem(-am) się oraz otrzymałem treść Ogólnych Warunków Grupowego Ubezpieczenia na Życie.. zwanych dalej OWU do polisy nr Jednocześnie oświadczam, że zapoznałem(-am) się oraz akceptuję instrukcje wewnętrzne Polfinance Sp. z o.o. w zakresie terminów opłacania składek, rozwiązania umowy, zwrotu składek oraz innych spraw związanych z zawartym przeze mnie ubezpieczeniem na życie. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przeksięgowanie wpłat na konta w ramach spółki Polfinance Sp. z o.o. Data i podpis Klienta