Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej dla klienta indywidualnego oraz małego i średniego przedsiębiorcy (ZO)

Transkrypt

1 Powszechny lakład U~eń Sp6HcaAkcyjna, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, lm WydzJał Gospodarczy, KRS 9831, NIP 52~ , kapitał zakładowy: ,00 wpłacony w calośd, al. Jana Pawła n 24, Warszawa, pzu.pl, InfaUnla: BOI Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej dla klienta indywidualnego oraz małego i średniego przedsiębiorcy (ZO) Ubezpieaenie Polisa Seria T P P Nr O6 14 na okres: dłullotermiro y / roczny / kl'etkotermirow'l Ubezpieaenie: ReWe / wznowione 5eńa i nr poprzedniej polisy: TPP / Ubezpieczający Imię i nazwisko I Nazwa PROFI LOGISTlC SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ Kod Poczta Adres i ŁAPY NOWA8 REGON NIP PESEL Ubezpieczony Imię i nazwisko I Nazwa!>ROFI LOGISTlC SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ Kod Poczta Adres ~ IŁAPY NOWA 8 REGON NIP PESEl PKD Powszechny zakład Ubezpieczeń Spółka Akcyjna potwierdza zawarcie umowy ubezpieczenia od~owiedzialnośctgwiln~ w zwi~ku zprowadzon;ulziałalnoś~ lub ~osiadanym mieniem w zakresie podstawowym Okres ubezpieczenia od do SUMA GWARANCYJNAza podstawowy zakres ubezpieczenia: na wszystkie wypadki ubezpieaeniowe ,00 na jeden wypadek ubezpieaeniowy ,00 Franszyza redukcyjna: Gbrak 15 % nie mniej nii 1000 Rozszerzenie podstawowego Klauzule dodatkowe Klauzula nr 1 Klauzula nr 15 zakresu ubezpieczenia - KLAUZULE DODATKOWE Odpowiedzialnośćdo wysokośd Umit odpowiedzialności - podstawowej sumy gwarancyjnej -[&ITak 00Tak G Nie Informacja o udzielonych podwyżkach/obniżkach taryfowych: % z tytułu Zniżka za bezszkodowąkontynuację otych Franszyzaredukcyjna (udział własny) -%/ 15%, nie mniej nii 1 000,00 15%, nie mniej nii 1 000,00 Informacja o udzielonych zniżkach promocyjnych: Tytuł 1kod udzielone) zniżki ZNIŻKA OS/ROS o zapłaty: l 715,00 otych Procent zniżki -15% Kwota znizki 302,69 ości: jednorazo 0/ w-i'iltaea w wysokości 1715,00 edza się przyjęcie składki w wysokości Postanowienia dodatkowe: OODATl<O A LOKAUZAOA: Białystok, ul. Magnoliowa 11a m 4 (drugie biuro) ~ ~: Szablon: IH.30 I I<ana/ dysąy!!ucl!: T1tusPIus ODDZIAŁ PZU, ul. SURASKA 3A, BIAŁYSTOK, ( ) Polisa: TPP / Strona 1/ 2

2 Na podstawie art, 815 kodeksu cywilnego podanie informacji wymaganych do zawarcia umowy ubezpieczenia jest obowiązkowe, Do niniejszej umowy ubezpieczenia mają zastosowanie OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA ODPOWIEDZIALNośa CYWILNEJ DLA KUENTA INDYWIDUALNEGO ORAZ MAŁEGO I ŚREDNIEGO PRZEDSIĘBIORCYustalone uchwałą nr UZ/1a7 /2009 z dnia 7 maja 2009 r. zarządu Powszechnego zakładu Ubezpieczeń Spółki Akcyjnej, ze zmianami ustalonymi uchwałą nr Ul/421/2010 z dnia 26 listopada 2010 r. oraz uchwałą nr Ul/63/2012 z dnia 27 lutego 2012 r. Ubezpieczający potwierdza, że ww. warunki ubezpieczenia otrzymał przed zawarciem umowy ubezpieczenia. Miejscowość, data zawarcia umowy BIAŁYSTOK, _5 _ ~, data wystawienia umowy BIAŁYSTOK, KIER L. '. I Na podstawie ustawy o ochronie danycł1 osobowych (Dz. U. Nr 101 z 2002 r., poz. 926 z p6!n. zm.) informuję, że Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez Powszechny zakład Ubezpieczeń Spółka Akcyjna z siedzibą Warsz1lwa, al. Jana Pawła n 24 w celu i zakresie realizacji umowy ubezpieczenia. Ma PanI/Pan prawo dostępu do treści swoich danycł1 osobowych oraz Ich poprawiania. Data ;x' - ma zastosowanie,-' - nie dotyczy ~ KllIa.loc1o: SabIon: 1~ KInal drs!r)t>ucli: T1tusPIus ODDZIAŁ PZU, ul. SURASKA3A, BIAŁYSTOK, ( ) Polisa: TPP / Strona 2/2

3 153 Klauzula nr 15 - Rozszerzenie zakresu odpowiedzialności o szkody w rzeczach będących przedmiotem czynności spedycyjnych (OC spedytora). 15%, nie mniej niż 1 000,00 8. Rozszerzenie podstawowego zakresu ubezpieczenia o odpowiedzialność cywilną za produkt (OC za produkt) - KLAUZULE PRODUKTOWE Nie rozszerzono ubezpieczenia o klauzule produktowe 9. Czy wytwarzane produkty wykorzystywane są (wypełnić w przypadku rozszerzenia ubezpieczenia o OC za produkt): Gw Gw przemyśle motoryzacyjnym przemyśle lotniczym lub produkcji statków kosmicznych Gdo produkcji farmaceutyków (parafarmaceutyków) GdO produkcji jakiegokolwiek elementu instalacji gazowej 10. Czy Ubezpieczony prowadzi działalność bądź będzie wykonywał działalność w zakresie zarządzania lub administrowania publicznymi drogami? GTak ~Nie 11. Czy Ubezpieczony prowadzi lub będzie prowadził działalność w zakresie autoholowania? GTak ~Nie 12. Dodatkowe oczekiwania dotyczące zakresu ochrony: DODATKOWA LOKALIZAOA: Białystok, ul. Magnoliowa lla m 4 (drugie biuro) 13. Czy w okresie 3 ostatnich lat ubezpieczony posiadał ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej z tytułu prowadzenia działalności lub posiadanego mienia? 1) nazwy zakładów ubezpieczeń i okresy ubezpieczenia: 1. PZU 5A, PZU SA, PZU SA, ) ilośći wysokość zgłoszonych roszczeń oraz wypłaconych odszkodowań (data wypłaty): W ciągu ostatnich 3 lat wypłacone zostały o odszkodowania na łączną kwott: 14. Roożenie płatności na raty: GTak ~Nie Uczba rat 1 OdpowiedzialnoŚĆ z tytułu posiadania lub zarządzania nieruchomością - Proszt: wypełnić dodatkowy kwestionariusz oceny ryzyka ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej z tytułu posiadania lub zarządzania nieruchomością. Opis źródła zagrożenia wyrządzenia szkód powstałych w związku z przedostaniem się niebezpiecznych substancji do powietrza, wody lub gruntu oraz kosztów związanych z usunięciem, oczyszczeniem i utylizacją jakichkolwiek zanieczyszczeń (klauzula nr 6) - Proszt: wypełnić dodatkowy kwestionariusz oceny ryzyka. Klauzula nr 18 - Proszt: wypełnić dodatkowy kwestionariusz oceny ryzyka ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej za produkt. Klauzula nr 23 - Proszt: wypełnić dodatkowy kwestionariusz oceny ryzyka ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej utrzymujących hotele i podobne zakłady. PZU SA ZASTRZEGA SOBIE PRAWO DO ZADAWANIA PYTAŃ DODATKOWYCH, NIEZBĘDNYCH DO WŁAŚCIWEJ OCENY RYZYKA III. Oświadczenie Oświadczam, że podane powyżej dane i informacje są prawdziwe oraz, że nie zostały zniekształcone ani pominięte jakiekolwiek istotne fakty. Miejscowość BIAŁYSTOK dma U ~(podp;subezpleaającego) -;--1u~"=\~- ~----- ~ ~! l.j..ł_ NA PODSTAWIE ART. 815 KODEKSU CYWILNEGO PODANIE INFORMACJI WYMAGANYCH DO ZAWARCIA UMOWY UBEZPIECZENIA JEST OBOWIĄZKOWE wtuoilcl04 1).000 ~ Sz.abloe K-udr*ybuc!l:Tttw.Ptus Strona 2 3 Wnoosek do polisy: TPP /

4 WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ DLA KUENTA INDYWIDUALNEGO ORAZ MAŁEGO I ŚREDNIEGO PRZEDSIĘBIORCY (grupa ubezpieczenia ZO) Wniosek powinien być wypełniony przez osoby umocowane do reprezentowania ubezpieczającego. Wszystkie odpowiedzi powinny być sformułowane w sposób jednoznaczny i dokładny. Jeżeli kompletna odpowiedź nie mieści się na formularzu wniosku, prosimy o dokończenie odpowiedzi na papierze opatrzonym podpisem i pieczątką osoby reprezentującej wnioskodawcę. I. Infonnacje ogólne UBEZPIECZAJĄCY I UBEZPIECZONY: Gosoba fizyczna ~osoba prawna Gjednostka organizacyjna nie będąca osobą prawną Czy ubezpieczający prowadzi działalność gospodarczą: Data rozpoczęcia działalności Imię I nazwisko / nazwa PROA LOGISTIC SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ REGON NIP PESEL Adres zamieszkania / siedziby Kod Poczta Miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu ŁAPY NOWA 8 Telefon Fax E-mali Adres do korespondencji Kod Poczta Miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu II. Infonnacje do oceny ryzyka 1. OKRES UBEZPIECZENIA od do WysokoŚĆobrotów w ostatnim okresie obrachunkowym (w przypadku klientów rozpoczynających działalność należy podać informację o planowanych obrotach): z wszystkich rodzajów prowadzonej działalności (handlowej, produkcyjnej, usługowej) ,00 w tym z działalności handlowej i produkcyjnej: 3. Rodzaj prowadzonej działalności według klasyfikacji PKO z 2007 roku: Nazwa działalności PKO Udział % w obrotach Działalność wiodąca Pozostała działalność usługowa wspomagająca transport r&jtak 4. Rodzaj prowadzonej działalności produkcyjnej według klasyfikacji PKO z 2007 roku (wypełnić w przypadku rozszerzenia ubezpieczenia o OC za produkt): Nazwa działalności produkcyjnej 5. SUMA GWARANCYJNA ZA ZAKRES PODSTAWOWY: 1) na wszystkie wypadki ubezpieczeniowe 2) na jeden wypadek ubezpieczeniowy 6. FRAN5ZYZA REDUKCYJNA - udział własny w szkodzie (dotyczy zakresu podstawowego): PKO G brak 15 % nie mniej nii 1000 otych Udział 7. Rozszerzenie podstawowego zakresu ubezpieczenia o dodatkowe ryzyka - KLAUZULE DODATKOWE % w obrotach , ,00 Działalność wiodąca Nr stat. Rozszerzenie podstawowego zakresu ubezpieczenia - Klauzule dodatkowe 125 Klauzula nr 1 - Rozszerzenie zakresu terytorialnego odpowiedzialności o szkody będące następstwem wypadków ubezpieczeniowych, które zasy na terenie całego świata z wyłączeniem USA, Kanady, Australii i Nowej Zelandii. LImit Odpowiedzia- odpowiedz.ialności -z Iność k do. (wypeł mcw. wyso OSCI przypadku sumy.. zaznaczenia gwarancv]nej odpowiedzi "Nie" w kolumnie 3) Franszyza redukcyjna (udział własny w szkodzie) -%/z' Informacje dodatkowe 15%, nie kraje Unii Europejskiej oraz mniej nii l państwa byłej WNP 000,00 WIUC*ł Kalkul!ąa Szabloa 1S 1.27 K.aI dr!trybu91. TmIIPI Strona 1/3 Wniosek do polisy: TPP /

5 KALKULACJA SKŁADKI - WYPEŁNIA PZU SA zniżka za zniżka za Nr zniżka za Składka bezszkodową SKŁADKA zakres ubezpieczenia ~::. za;msowanle ~:: ub:;::~nla SKŁADKA należna po kontynuację PODSTAWOWA ranszyzy 0ll Ut NALEŻNA zwyiceza ubezpieczenia stat. red k.. - w mają owego u CVlneJ _wolo lor -wolo zakres podstawowy ,20-12% -5% 1345, ,29 Klauzula nr ,84-12% -5% 269,06 269,06 Klauzula nr Klauzula nr 3A 130 Klauzula nr Klauzula nr Klauzula nr Klauzula nr Klauzula nr Klauzula nr Klauzula nr Klauzula nr Klauzula nr Klauzula nr ,76-12% -5% 403,59 403,59 Klauzula nr Klauzula nr Klauzula nr Klauzula nr Klauzula nr Klauzula nr 18 Klauzula nr Klauzula nr Klauzula nr 3A 130 Klauzula nr Klauzula nr Klauzula nr r <- RAZEM: 2017, ,94 ~I'". mocyj ZNIżKAOS/RDS, -15% 302,69 Zwyżka za ratalny schemat płatności: - 0,00 SKŁADKA DO ZAPŁATY: 1715,00 WDJOtek.04_IJ3l00 KaIkvJIcp Sz:abłoa 1'1.27 Kmał~t;TltUlPh&J Strona 3 3 Wniosek do polisy: TPP /