O ZAWARCIE UMOWY TERMINOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE I OD NASTĘPSTW WYPADKÓW KOMUNIKACYJNYCH BEZPIECZNY NA DRODZE. Miejsce urodzenia:

Transkrypt

1 BEZPIECZNY NA DRODZE WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY TERMINOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE I OD NASTĘPSTW WYPADKÓW KOMUNIKACYJNYCH BEZPIECZNY NA DRODZE WYPEŁNIĆ DŁUGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, ODPOWIEDNIE POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X Pieczęć RBH/Przedstawicielstwa DANE UBEZPIECZAJĄCEGO Imię / imiona: Nazwisko: Data urodzenia: * D - M - R R R R Obywatelstwo: PESEL: Pełna nazwa / wpis: P ID POLISA-ŻYCIE UBEZPIECZENIA Sp. z o.o. ID Pośrednika Rodzaj Pośrednika Agent/Broker Miejsce urodzenia: Seria i numer dowodu osobistego: lub pieczęć: Data wpływu do RBH/Przedstawicielstwa Państwo urodzenia: Nr telefonu: Adres do kontaktu z Ubezpieczającym: ulica: nr domu: nr mieszkania: kod pocztowy: miejscowość: DANE UBEZPIECZANEGO Imię / imiona: Nazwisko: Data urodzenia / dzień: miesiąc: rok: Obywatelstwo: PESEL: Seria i numer dowodu osobistego: Nr telefonu: Adres zamieszkania: ulica: nr domu: nr mieszkania: kod pocztowy: miejscowość: Adres do korespondencji: ulica: nr domu: nr mieszkania: kod pocztowy: miejscowość: DANE DOTYCZĄCE UBEZPIECZENIA Umowa ubezpieczenia zawarta jest na okres z sumą ubezpieczenia w wysokości: lat PLN PLN PLN PLN PLN PLN Zobowiązuję się do opłacania należnej składki: rocznie półrocznie (możliwość wyboru dla sumy ubezpieczenia powyżej PLN) Składka PLN słownie: ZAKRES OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ jednorazowo za cały okres ubezpieczenia Rodzaj zdarzenia ubezpieczeniowego Wysokość świadczenia 1) zgon Ubezpieczonego 1% sumy ubezpieczenia 2) zgon Ubezpieczonego w wyniku wypadku komunikacyjnego (świadczenie płatne dodatkowo, niezależnie od świadczenia, o którym mowa w pkt 1)) 1000% sumy ubezpieczenia 3) wystąpienie u Ubezpieczonego trwałej całkowitej niezdolności do pracy w wyniku wypadku komunikacyjnego 10% sumy ubezpieczenia - RENTA wysokość miesięcznej renty 4) powstanie trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego w wyniku wypadku komunikacyjnego (za każdy orzeczony 1% trwałego uszczerbku) 1% sumy ubezpieczenia 5) pobyt Ubezpieczonego w szpitalu w wyniku wypadku komunikacyjnego (za każdy dzień pobytu trwającego 4 lub więcej dni) 1% sumy ubezpieczenia 6) pobyt Ubezpieczonego w szpitalu na OIOM w wyniku wypadku komunikacyjnego (za każdy dzień pobytu trwającego 1 lub więcej dni) 1% sumy ubezpieczenia Deklaruję chęć zawarcia umowy dodatkowego ubezpieczenia Ubezpieczeniowych Funduszy Kapitałowych TAK NIE W przypadku wybrania odpowiedzi TAKˮ, prosimy o wypełnienie wniosku o zawarcie umowy dodatkowego ubezpieczenia Ubezpieczeniowych Funduszy Kapitałowych. * W przypadku wpisania daty urodzenia konieczne jest uzupełnienie pola Państwo urodzenia. Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group KRS 43309, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy KRS NIP , Kapitał zakładowy: ,00 zł opłacony w całości Al. Jerozolimskie 162, Warszawa Compensa Kontakt: , P/ 1 3

2 SEKCJA I * SEKCJA II* SEKCJA III SEKCJA IV DODATKOWE INFORMACJE O UBEZPIECZANYM Czy Ubezpieczany w ramach wykowywanych obowiązków zawodowych kieruje samochodem ciężarowym o ładowności powyżej 850 kg bądź autobusem poza obszarami zabudowanymi? Czy złożenie wniosku o zawarcie umowy na rzecz Ubezpieczanego, następuje na tych samych warunkach oraz w tym samym czasie co wniosku o zawarcie umowy z małżonkiem/partnerem Ubezpieczanego, z którym Ubezpieczany wspólnie prowadzi gospodarstwo domowe? W przypadku wybrania odpowiedzi TAKˮ, prosimy o podanie danych małżonka/partnera Ubezpieczanego: Imię i nazwisko: PESEL: WSKAZANIE BENEFICJENTA (wypełnia Ubezpieczany) Lp. Imię Nazwisko PESEL lub data urodzenia % świadczenia Niewskazanie beneficjenta skutkuje ustalaniem osób uprawnionych do świadczenia z tytułu zgonu Ubezpieczonego, zgodnie z treścią zawartej umowy ubezpieczenia. OŚWIADCZENIA Poniżej złożony przeze mnie własnoręczny podpis stanowi potwierdzenie złożenia wszystkich wymienionych powyżej oświadczeń. D D M M R R R R - - Data podpisania wniosku podpis Ubezpieczającego (dotyczy umów, w których podpis Ubezpieczanego Ubezpieczający nie jest jednocześnie Ubezpieczanym) Jako Pośrednik oświadczam, iż wniosek został sporządzony i podpisany w mojej obecności, a personalia Ubezpieczanego zostały przeze mnie zweryfikowane na podstawie przedstawionego dokumentu tożsamości. pieczęć i podpis Pośrednika pieczęć i podpis osoby reprezentującej POLISA-ŻYCIE UBEZPIECZENIA Sp. z o.o. * W przypadku wypełnienia pola NIE lub niewypełnienia żadnego z pól wyboru TAK, NIE w danej sekcji, umowa ubezpieczenia nie zostanie zawarta. 2 3 TAK TAK NIE NIE ŁĄCZNIE 100 % Oświadczam, że zapoznałem się oraz wszystkie osoby zainteresowane zawarciem umowy ubezpieczenia z treścią dokumentu Obowiązek Informacyjny Administratora Danych Osobowych, który został mi przedstawiony jako osobie, której dane dotyczą. UBEZPIECZANY TAK NIE UBEZPIECZAJĄCY TAK NIE Wyrażam zgodę, aby niniejszy wniosek i zawarte w nim informacje były podstawą do zawarcia umowy terminowego ubezpieczenia na życie i od następstw wypadków komunikacyjnych BEZPIECZNY NA DRODZE. Przyjmuję do wiadomości, że niniejszy wniosek podlega weryfikacji przed zawarciem umowy ubezpieczenia. Oświadczam, że przed podpisaniem niniejszego wniosku, otrzymałem ogólne warunki terminowego ubezpieczenia na życie i od następstw nieszczęśliwego wypadków komunikacyjnych BEZPIECZNY NA DRODZE o symbolu BRP-1318 oraz inne dokumenty kształtujące treść umowy ubezpieczenia, z którymi się zapoznałem i których treść akceptuję. Oświadczam, że przed podpisaniem niniejszego wniosku dystrybutor ubezpieczeń określił, na podstawie uzyskanych ode mnie informacji, moje wymagania i potrzeby, w szczególności w zakresie ochrony ubezpieczeniowej, oraz przekazał mi dokument zawierający informacje o proponowanym produkcie ubezpieczeniowym, przy czym mam świadomość, że dokument o proponowanym produkcie ubezpieczeniowym ma charakter informacyjny i nie stanowi części zawieranej umowy ubezpieczenia. Oświadczam, że zawierana umowa ubezpieczenia jest zgodna z moimi wymaganiami i potrzebami w zakresie ochrony ubezpieczeniowej, zaś wszelkie rozbieżności pomiędzy informacjami zawartymi w otrzymanym dokumencie o produkcie ubezpieczeniowym a treścią zawieranej umowy ubezpieczenia zostały mi wyjaśnione i przeze mnie zaakceptowane. Oświadczam, że przed podpisaniem niniejszego wniosku dystrybutor ubezpieczeń spełnił wobec mnie wymogi określone w art. 22 oraz 23 ustawy z dnia 15 grudnia 2017 roku o dystrybucji ubezpieczeń, a w szczególności poinformował mnie o charakterze wynagrodzenia otrzymywanego w związku z proponowanym zawarciem umowy ubezpieczenia oraz o możliwości złożenia reklamacji, wniesienia skargi oraz pozasądowego rozwiązywania sporów. Oświadczam, że informacje podane przeze mnie w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. Zobowiązuję się do terminowego opłacania składki ubezpieczeniowej. Wyrażam zgodę na występowanie przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group do podmiotów wykonujących działalność leczniczą w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, które udzielały mi świadczeń zdrowotnych, o informacje o okolicznościach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacją podanych przeze mnie danych o stanie zdrowia, ustaleniem prawa do świadczenia z zawartej umowy ubezpieczenia i wysokością tego świadczenia, z wyłączeniem wyników badań genetycznych; powyższa zgoda obejmuje zgodę na udostępnienie przez wymienione powyżej podmioty dokumentacji medycznej. UBEZPIECZANY TAK NIE Wyrażam zgodę na występowanie przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group do Narodowego Funduszu Zdrowia o dane o nazwach i adresach świadczeniodawców, którzy udzielili mi świadczeń opieki zdrowotnej w związku z wypadkiem lub zdarzeniem losowym będącym podstawą ustalenia odpowiedzialności Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group oraz wysokości świadczenia lub odszkodowania. UBEZPIECZANY TAK NIE Wyrażam zgodę aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group przetwarzała moje dane osobowe dotyczące stanu zdrowia, podane w niniejszym wniosku oraz zebrane lub udostępnione Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group w celu dokonania oceny ryzyka ubezpieczeniowego i wykonania umowy ubezpieczenia. UBEZPIECZANY TAK NIE Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group moich danych osobowych, w tym danych o stanie zdrowia, w sposób zautomatyzowany w ramach profilowania klientów przed zawarciem umowy ubezpieczenia na potrzeby oceny ryzyka ubezpieczeniowego, oraz na ich przetwarzanie w celu wykonania umowy ubezpieczenia. UBEZPIECZANY TAK NIE Wyrażam zgodę na przesyłanie mi dokumentów potwierdzających zawarcie umowy ubezpieczenia, powiadomień, wniosków i oświadczeń, mających związek z zawartą przeze mnie umową ubezpieczenia, wybierając jako formę kontaktu: Wiadomości elektroniczne ( , SMS/MMS, serwisy internetowe, w tym portale społecznościowe UBEZPIECZANY TAK NIE UBEZPIECZAJĄCY TAK NIE Połączenia głosowe (rozmowa telefoniczna, komunikaty głosowe IVR) UBEZPIECZANY TAK NIE UBEZPIECZAJĄCY TAK NIE Wyrażam zgodę, aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group podejmowała wobec mnie decyzje oparte wyłącznie o zautomatyzowane przetwarzanie, w tym poprzez profilowanie, moich danych osobowych takich jak: imiona, nazwisko, dane kontaktowe, dane o miejscu zamieszkania, płci, dacie urodzenia, informacje o rodzajach ubezpieczeń oraz historia umowy ubezpieczenia (w tym informacje o produktach ubezpieczeniowych, z których korzystałem w przeszłości), w tym w zakresie w jakim te dane mogą być chronione tajemnicą ubezpieczeniową oraz w tym także dane zebrane w przyszłości, we własnych celach marketingowych oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty, w trakcie obowiązywania umowy ubezpieczenia. UBEZPIECZAJĄCY TAK NIE Wyrażam zgodę na otrzymywanie od Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group oraz Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group z siedzibami w Warszawie informacji handlowo-marketingowych z użyciem urządzeń telekomunikacyjnych i tzw. automatycznych systemów wywołujących, wybierając jako formę kontaktu: Wiadomości elektroniczne ( , SMS/MMS, serwisy internetowe, w tym portale społecznościowe UBEZPIECZANY TAK NIE UBEZPIECZAJĄCY TAK NIE Połączenia głosowe (rozmowa telefoniczna, komunikaty głosowe IVR) UBEZPIECZANY TAK NIE UBEZPIECZAJĄCY TAK NIE Wyrażam zgodę, aby moje dane osobowe takie jak: imiona, nazwisko, dane kontaktowe, dane o miejscu zamieszkania, płci, dacie urodzenia, informacje o rodzajach ubezpieczeń oraz historia umowy ubezpieczenia (w tym informacje o produktach ubezpieczeniowych, z których korzystałem w przeszłości), w tym w zakresie w jakim te dane mogą być chronione tajemnicą ubezpieczeniową oraz w tym także dane zebrane w przyszłości były przetwarzane przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group z siedzibą w Warszawie (Al. Jerozolimskie 162, Warszawa), we własnych celach marketingowych, jak również aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group podejmowała wobec mnie decyzje oparte wyłącznie o zautomatyzowane przetwarzanie, w tym poprzez profilowanie, w celu określenia preferencji lub potrzeb w zakresie produktów ubezpieczeniowych i innych produktów finansowych, oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty, po zakończeniu obowiązywania umowy ubezpieczenia. UBEZPIECZANY TAK NIE UBEZPIECZAJĄCY TAK NIE Wyrażam zgodę, aby moje dane osobowe takie jak: imiona, nazwisko, dane kontaktowe, dane o miejscu zamieszkania, płci, dacie urodzenia, informacje o rodzajach ubezpieczeń oraz historia umowy ubezpieczenia (w tym informacje o produktach ubezpieczeniowych, z których korzystałem w przeszłości), w tym w zakresie w jakim te dane mogą być chronione tajemnicą ubezpieczeniową oraz w tym także dane zebrane w przyszłości były przekazywane przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group do Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z siedzibami w Warszawie (Al. Jerozolimskie 162, Warszawa), oraz na ich przetwarzanie przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group, jak również aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group podejmowała wobec mnie decyzje oparte wyłącznie o zautomatyzowane przetwarzanie, w tym poprzez profilowanie, w jej własnych celach marketingowych, w tym w celu określenia preferencji lub potrzeb w zakresie produktów ubezpieczeniowych i innych produktów finansowych, oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty. UBEZPIECZANY TAK NIE UBEZPIECZAJĄCY TAK NIE POLISA-ŻYCIE UBEZPIECZENIA Sp. z o.o.

3 Deklaracja w sprawie zajmowania eksponowanego stanowiska politycznego* Oświadczam, że jestem lub w ciągu ostatnich 12 miesięcy byłem osobą zajmującą eksponowane stanowisko polityczne, osobą będącą bliskim współpracownikiem osoby zajmującej eksponowane stanowisko polityczne lub członkiem rodziny osoby zajmującej eksponowane stanowisko polityczne w rozumieniu Ustawy o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu z dnia 1 marca 2018 r. (Dz.U. 2018, poz. 723 tekst jednolity). UBEZPIECZAJĄCY TAK NIE Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. podpis Ubezpieczającego * WYJAŚNIENIE DO DEKLARACJI W SPRAWIE ZAJMOWANIA EKSPONOWANEGO STANOWISKA POLITYCZNEGO PRZEZ OSOBĘ ZAJMUJĄCĄ EKSPONOWANE STANOWISKO POLITYCZNE w rozumieniu ustawy o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu z dnia 1 marca 2018r. uważa się osoby fizyczne zajmujące znaczące stanowiska lub pełniące znaczące funkcje publiczne, w tym: a) szefów państw, szefów rządów, ministrów, wiceministrów, sekretarzy stanu, podsekretarzy stanu, w tym Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej, Prezesa Rady Ministrów i wiceprezesa Rady Ministrów, b) członków parlamentu lub podobnych organów ustawodawczych, w tym posłów i senatorów, c) członków organów zarządzających partii politycznych, d) członków sądów najwyższych, trybunałów konstytucyjnych oraz innych organów sądowych wysokiego szczebla, których decyzje nie podlegają zaskarżeniu, z wyjątkiem trybów nadzwyczajnych, w tym sędziów Sądu Najwyższego, Trybunału Konstytucyjnego, Naczelnego Sądu Administracyjnego, wojewódzkich sądów administracyjnych oraz sędziów sądów apelacyjnych, e) członków trybunałów obrachunkowych lub zarządów banków centralnych, w tym Prezesa oraz członków Zarządu NBP, f) ambasadorów, chargés d affaires oraz wyższych oficerów sił zbrojnych, g) członków organów administracyjnych, zarządczych lub nadzorczych przedsiębiorstw państwowych, w tym dyrektorów przedsiębiorstw państwowych oraz członków zarządów i rad nadzorczych spółek z udziałem Skarbu Państwa, w których ponad połowa akcji albo udziałów należy do Skarbu Państwa lub innych państwowych osób prawnych, h) dyrektorów, zastępców dyrektorów oraz członków organów organizacji międzynarodowych lub osoby pełniące równoważne funkcje w tych organizacjach, i) dyrektorów generalnych w urzędach naczelnych i centralnych organów państwowych, dyrektorów generalnych urzędów wojewódzkich oraz kierowników urzędów terenowych organów rządowej administracji specjalnej. PRZEZ OSOBY ZNANE JAKO BLISCY WSPÓŁPRACOWNICY OSOBY ZAJMUJĄCEJ EKSPONOWANE STANOWISKO POLITYCZNE rozumie się przez to: a) osoby fizyczne będące beneficjentami rzeczywistymi osób prawnych, jednostek organizacyjnych nieposiadających osobowości prawnej lub trustów wspólnie z osobą zajmującą eksponowane stanowisko polityczne lub utrzymujące z taką osobą inne bliskie stosunki związane z prowadzoną działalnością gospodarczą, b) osoby fizyczne będące jedynym beneficjentem rzeczywistym osób prawnych, jednostek organizacyjnych nieposiadających osobowości prawnej lub trustu, o których wiadomo, że zostały utworzone w celu uzyskania faktycznej korzyści przez osobę zajmującą eksponowane stanowisko polityczne. PRZEZ CZŁONKÓW RODZINY OSOBY ZAJMUJĄCEJ EKSPONOWANE STANOWISKO POLITYCZNE rozumie się przez to: a) małżonka lub osobę pozostającą we wspólnym pożyciu z osobą zajmującą eksponowane stanowisko polityczne, b) dziecko osoby zajmującej eksponowane stanowisko polityczne i jego małżonka lub osoby pozostającej we wspólnym pożyciu, c) rodziców osoby zajmującej eksponowane stanowisko polityczne. 3 3

4

5 Ubezpieczenie terminowe na życie i od następstw wypadków komunikacyjnych Bezpieczny na Drodze Dokument zawierający informacje o produkcie ubezpieczeniowym Przedsiębiorstwo: Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group (zwane dalej Towarzystwem) Produkt: Bezpieczny na Drodze OWU BRP-1318 Pełne informacje podawane przed zawarciem umowy i informacje o warunkach umowy ubezpieczenia podane są w ogólnych warunkach ubezpieczenia terminowego na życie i od następstw wypadków komunikacyjnych Bezpieczny na Drodze zatwierdzonych Uchwałą Nr 6/04/2018 Zarządu Towarzystwa z dnia 6 kwietnia 2018 roku (zwane dalej OWU) oraz polisie potwierdzającej zawarcie umowy ubezpieczenia i jej warunki Jakiego rodzaju jest to ubezpieczenie? Dobrowolne ubezpieczenie na życie, według załącznika do ustawy o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej - dział I, grupa 1 oraz grupa 5. Ubezpieczenie indywidualne przeznaczone dla uczestników ruchu drogowego. Umowę ubezpieczenia zawiera się na czas oznaczony, określony w pełnych latach polisowych, nie krótszy niż 1 rok i nie dłuższy niż do końca roku polisowego, w którym Ubezpieczony ukończy 70 rok życia Co jest przedmiotem ubezpieczenia? Życie i zdrowie Ubezpieczonego Towarzystwo jest zobowiązane do wypłaty świadczenia z tytułu wystąpienia następujących zdarzeń: zgon zgon w wyniku wypadku komunikacyjnego orzeczenie trwałej całkowitej niezdolności do pracy w wyniku wypadku komunikacyjnego świadczenie płatne w postaci renty miesięcznej trwały uszczerbek na zdrowiu w wyniku wypadku komunikacyjnego pobyt w szpitalu spowodowany wypadkiem komunikacyjnym (za każdy dzień pobytu trwającego 4 lub więcej dni) pobyt w szpitalu na OIOM, spowodowany wypadkiem komunikacyjnym (za każdy dzień pobytu trwającego 1 lub więcej dni) Suma ubezpieczenia jest stała w całym okresie ubezpieczenia i może wynosić: PLN, PLN, PLN, PLN, PLN lub PLN Wysokość sumy ubezpieczenia określana jest przez Ubezpieczającego we wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia Pełny zakres odpowiedzialności Towarzystwa oraz rodzaj świadczeń należnych z tytułu wystąpienia poszczególnych zdarzeń ubezpieczeniowych wskazany jest w 2 OWU W jakich sytuacjach Towarzystwo nie wypłaci świadczenia lub wypłaci świadczenie w ograniczonej wysokości? Towarzystwo nie wypłaci świadczenia z tytułu: zdarzeń powstałych w wyniku popełnienia lub usiłowania popełnienia przez Ubezpieczonego przestępstwa umyślnego, działań wojennych, stanu wyjątkowego i wojennego, udziału Ubezpieczonego w zamieszkach, rozruchach, samookaleczenia, usiłowania popełnienia lub popełnienia samobójstwa w okresie pierwszych 24 miesięcy trwania umowy ubezpieczenia zdarzeń będących wynikiem wypadku komunikacyjnego jest wyłączona w przypadkach będących wynikiem: 1) kierowania przez Ubezpieczonego pojazdem: w stanie nietrzeźwości lub po użyciu alkoholu, pod wpływem narkotyków lub innych środków odurzających bez wymaganych i ważnych uprawnień do kierowania niezarejestrowanym, nieposiadającym ważnego dowodu rejestracyjnego lub aktualnych badań technicznych pojazdu lub innych dokumentów warunkujących dopuszczenie pojazdu do ruchu, o ile rejestracja lub powyższe wymogi są obowiązkowe, zgodnie z właściwymi przepisami prawa oraz jeżeli stan techniczny pojazdu miał wpływ na zajście wypadku 2) działania Ubezpieczonego w stanie nietrzeźwości, pod wpływem narkotyków lub środków odurzających, lub środków farmakologicznych, nie przepisanych przez lekarza lub użytych niezgodnie ze wskazaniem ich użycia 3) uprawiania sportów samochodowych: wyścigi samochodowe, rajdy samochodowe pobytu w szpitalu, jeżeli pobyt spowodowany był wypadkiem komunikacyjnym, w przypadku: 1) leczenia zaburzeń psychicznych i zachowania 2) pobytu rehabilitacyjnego, prowadzenia jakiejkolwiek formy rehabilitacji lub leczenia usprawniającego 3) pobytu sanatoryjnego lub uzdrowiskowego 4) świadczeń zdrowotnych: opiekuńczych, pielęgnacyjnych, opieki długoterminowej zdarzeń będących wynikiem wypadku komunikacyjnego, będących wynikiem wypadków zaistniałych: 1) przed datą objęcia Ubezpieczonego ochroną ubezpieczeniową 2) z udziałem motocykla lub quada, w przypadku, gdy Ubezpieczony był ich kierowcą lub pasażerem w każdym roku polisowym maksymalny łączny okres za jaki wypłacane jest świadczenie z tytułu pobytu w szpitalu wynosi: 1) 21 dni dla pobytu w szpitalu spowodowanego wypadkiem komunikacyjnym 2) 14 dni dla pobytu w szpitalu na OIOM, spowodowany wypadkiem komunikacyjnym maksymalna łączna kwota świadczeń wypłaconych w okresie obowiązywania umowy ubezpieczenia z tytułu pobytu w szpitalu spowodowanego wypadkiem komunikacyjnym, stanowi 100% sumy ubezpieczenia renta z tytułu orzeczenia trwałej całkowitej niezdolności do pracy w wyniku wypadku komunikacyjnego płatna jest przez okres kolejnych 120 miesięcy począwszy od miesiąca następującego po miesiącu, w którym nastąpiło zawiadomienie zajściu zdarzenia, lecz nie dłużej niż do dnia zgonu Ubezpieczonego Pełna lista wyłączeń i ograniczeń odpowiedzialności Towarzystwa wskazana jest w 2 ust. 3-7 OWU oraz w 15 OWU

6 Gdzie obowiązuje ubezpieczenie? Na terenie całego świata Jakie są kluczowe prawa i obowiązki Ubezpieczającego / Ubezpieczonego? Ubezpieczający zobowiązany jest: opłacać należną składkę ubezpieczeniową udzielić odpowiedzi na wszystkie pytania zawarte we wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia informować Towarzystwo o każdorazowej zmianie adresu korespondencyjnego Ubezpieczający ma prawo: rozszerzyć zakres ochrony o dodatkowe ubezpieczenie ubezpieczeniowych funduszy kapitałowych (OWDU BRP-1918), umożliwiające gromadzenie środków w ramach ubezpieczeniowych funduszy kapitałowych odstąpić od umowy ubezpieczenia wypowiedzieć umowę ubezpieczenia zawnioskować o wprowadzenie do umowy ubezpieczenia szczególnych postanowień umownych złożyć reklamację wytoczyć powództwo o roszczenia wynikające z umowy ubezpieczenia Ubezpieczony ma prawo: wskazać Beneficjenta, a także w każdym czasie zmienić lub odwołać Beneficjenta, a także zmienić udziały poszczególnych Beneficjentów w kwocie świadczenia złożyć reklamację wytoczyć powództwo o roszczenia wynikające z umowy ubezpieczenia Jak i kiedy należy opłacać składki? Pierwszą składkę okresową lub składkę jednorazową Ubezpieczający zobowiązany jest wpłacić w dniu złożenia wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia W przypadku kolejnych składek okresowych Ubezpieczający zobowiązany jest opłacać składkę z góry, w terminie do końca okresu trwania umowy ubezpieczenia, za który opłacona została poprzednia składka ubezpieczeniowa Składka ubezpieczeniowa może być opłacana zgodnie z wybraną przez Ubezpieczającego częstotliwością: rocznie półrocznie (wyłącznie w przypadku gdy suma ubezpieczenia jest wyższa niż PLN) jednorazowo, za cały okres ubezpieczenia Wysokość składek dla poszczególnych ryzyk ustalana jest według następujących kryteriów: wysokości świadczenia z tytułu danego ryzyka, okresu na jaki zawierana jest umowa ubezpieczenia, zawodu wykonywanego przez Ubezpieczonego, częstotliwości opłacania składki, zniżki obowiązującej w Towarzystwie w dniu złożenia wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia Wysokości składek ubezpieczeniowych i świadczeń dla poszczególnych ryzyk potwierdzone są w polisie ubezpieczeniowej Składka ubezpieczeniowa jest sumą składek za poszczególne ryzyka Kiedy rozpoczyna się i kończy ochrona ubezpieczeniowa? Ochrona ubezpieczeniowa rozpoczyna się w dniu potwierdzonym w polisie Ochrona ubezpieczeniowa kończy się we wcześniejszym dniu: odstąpienia od umowy ubezpieczenia w którym wypowiedzenie umowy ubezpieczenia stało się skuteczne zgonu Ubezpieczonego upływu okresu, na jaki umowa ubezpieczenia została zawarta orzeczenia 100% trwałego uszczerbku na zdrowiu w wyniku wypadku komunikacyjnego orzeczenia trwałej całkowitej niezdolności do pracy w wyniku wypadku komunikacyjnego w którym upłynął termin zapłaty składki ubezpieczeniowej w dodatkowym terminie wyznaczonym przez Towarzystwo Jak zawnioskować o wypłatę świadczenia? Osoba uprawniona do otrzymania świadczenia powinna złożyć pisemne zawiadomienie o zajściu zdarzenia objętego ochroną ubezpieczeniową W zależności od zdarzenia stanowiącego podstawę zgłoszenia roszczenia, do ustalenia odpowiedzialności Towarzystwa potrzebne są dokumenty wskazane w 17 ust. 4 OWU Pełne informacje dotyczące określenia osób uprawnionych do otrzymania świadczeń, zasad ustalania i wypłaty świadczenia wskazane są w 16 oraz w 17 OWU

7 Kto i w jaki sposób może złożyć reklamację? 1) prawo złożenia reklamacji przysługuje Ubezpieczającemu, Ubezpieczonemu, Beneficjentowi lub osobie uprawnionej do świadczenia będącymi osobą fizyczną (w tym osobą fizyczną wykonującą działalność gospodarczą lub zawodową w ramach tzw. jednoosobowej działalności gospodarczej lub spółki cywilnej), jak również Ubezpieczającemu oraz poszukującemu ochrony ubezpieczeniowej będącymi osobą prawną albo spółką nieposiadającą osobowości prawnej przysługuje prawo do złożenia reklamacji, przy czym w przypadku ww. osób fizycznych przez reklamację należy rozumieć wystąpienie skierowane do Towarzystwa, w którym osoba wnosząca reklamację zgłasza zastrzeżenia dotyczące usług świadczonych przez Towarzystwo 2) reklamacja może zostać złożona w każdej jednostce Towarzystwa, w której zakresie jest obsługa osób wskazanych powyżej 3) reklamację można złożyć w formie: pisemnej (osobiste złożenie pisma w jednostce, o której mowa w ust. 2) powyżej lub siedzibie Towarzystwa albo listownie) ustnej (telefonicznie na numer telefonu ) ustnej (osobiście w jednostce, o której mowa w ust. 2) powyżej lub siedzibie Towarzystwa do protokołu, elektronicznej na adres reklamacje@compensazycie.com.pl wyłącznie w przypadku Ubezpieczającego, Ubezpieczonego, Beneficjenta oraz osoby uprawnionej do świadczenia będących osobą fizyczną (w tym również osobą fizyczną wykonującą działalność gospodarczą lub zawodową w ramach tzw. jednoosobowej działalności gospodarczej lub spółki cywilnej) Kto może złożyć skargę i jaki jest tryb jej rozpatrywania? 1) prawo złożenia skargi lub zażalenia przysługuje podmiotom, którym nie przysługuje prawo złożenia reklamacji 2) do skargi lub zażalenia zastosowanie znajdują postanowienia 18 OWU dotyczące reklamacji, z wyłączeniem 18 ust. 9 OWU Odpowiedź na skargę udzielana jest w formie pisemnej, chyba że ze skarżącym lub składającym zażalenie uzgodniono inną formę odpowiedzi (w tym drogą elektroniczną na wskazany adres ) Jak rozwiązać umowę? Ubezpieczający ma prawo: odstąpić od umowy ubezpieczenia w terminach wskazanych w OWU wypowiedzieć na piśmie umowę ubezpieczenia w dowolnym momencie jej trwania, z zachowaniem miesięcznego okresu wypowiedzenia (wypowiedzenie jest skuteczne z ostatnim dniem miesiąca kalendarzowego, następującego po miesiącu, w którym złożone zostało wypowiedzenie umowy)