4 wzory oświadczeń pacjenta, których nie może zabraknąć w dokumentacji medycznej

Transkrypt

1

2 1

3 Oświadczenie o braku upoważnienia do uzyskiwania dostępu do... 3 Oświadczenie o braku upoważnienia do zasięgania informacji o stanie zdrowia... 4 Oświadczenie o upoważnieniu osoby bliskiej do zasięgania informacji o stanie zdrowia... 5 Upoważnienie do dostępu do

4 Miejscowość, dnia r. Pieczęć komórki organizacyjnej podmiotu leczniczego Nr księgi głównej 1 Imię i nazwisko pacjenta. Data urodzenia PESEL. Na podstawie 8 pkt 2) Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu oraz sposobu jej przetwarzania (tekst jedn.: Dz.U. z 2014 r. poz. 177 ze zm.) Ja, niżej podpisany (-a) oświadczam, że nie upoważniam żadnej osoby do uzyskiwania dostępu do dotyczącej mnie.. podpis, miejscowość i data 1 Jeżeli jest prowadzona 3

5 Miejscowość, dnia r. Pieczęć komórki organizacyjnej podmiotu leczniczego Nr księgi głównej 2 Imię i nazwisko pacjenta. Data urodzenia PESEL. Na podstawie 8 pkt 1) Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu oraz sposobu jej przetwarzania (tekst jedn.: Dz.U. z 2014 r. poz. 177 ze zm.) Ja, niżej podpisany (-a) oświadczam, że nie upoważniam żadnej osoby do uzyskiwania informacji o stanie mojego zdrowia i planowanych oraz udzielonych mi świadczeniach zdrowotnych.. podpis, miejscowość i data 2 Jeżeli jest prowadzona 4

6 Miejscowość, dnia r. Pieczęć komórki organizacyjnej podmiotu leczniczego Nr księgi głównej 3 Imię i nazwisko pacjenta. Data urodzenia PESEL. Na podstawie 8 pkt 1) Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu oraz sposobu jej przetwarzania (tekst jedn.: Dz.U. z 2014 r. poz. 177 ze zm.) Upoważniam (imię i nazwisko), nr tel..., zam... do uzyskiwania informacji o stanie mojego zdrowia, planowanych i udzielonych mi świadczeniach zdrowotnych.. podpis, miejscowość i data 3 Jeżeli jest prowadzona 5

7 Miejscowość, dnia r. Pieczęć komórki organizacyjnej podmiotu leczniczego Nr księgi głównej 4 Imię i nazwisko pacjenta. Data urodzenia PESEL. Na podstawie 8 pkt 2) Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu oraz sposobu jej przetwarzania (tekst jedn.: Dz.U. z 2014 r. poz. 177 ze zm.) Upoważniam (imię i nazwisko), nr tel..., zam... do uzyskiwania dostępu do dotyczącej mnie. Upoważnienie obejmuje prawo do wglądu, uzyskiwania kopii, wyciągów lub odpisów dotyczącej mnie.. podpis, miejscowość i data 4 Jeżeli jest prowadzona 6

8 Autor AGNIESZKA SIEŃKO Radca prawny, specjalista prawa ochrony zdrowia, prawa pracy oraz prawa zamówień publicznych. Jest także pracownikiem naukowo - dydaktycznym Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu. Anna Rubinkowska Redaktor 7

9 8

10 Autor: Redaktor: Agnieszka Sieńko Anna Rubinkowska ISBN: E-book nr: 2HH0385 Wydawnictwo: Adres: Kontakt: Wydawnictwo Wiedza i Praktyka sp. z o.o Warszawa, ul. Łotewska 9a Telefon , faks , cok@wip.pl NIP: Numer KRS: Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, Sąd Gospodarczy XIII Wydział Gospodarczy Rejestrowy. Wysokość kapitału zakładowego: zł Copyright by: Wydawnictwo Wiedza i Praktyka sp. z o.o. Warszawa