FAX : (22) PILNE

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "FAX : (22) 488 37 70 PILNE"

Transkrypt

1 KARTA ZAPALENIA OTRZEWNEJ Nr Przypadku Baxter: Data raportu:... Data otrzymania informacji przez Baxter:... (wypełnia Baxter) (wypełnia Baxter) Proszę wypełnić poniższe pola i odesłać faxem do: Baxter Polska Sp z o.o., ul. Kruczkowskiego 8, Warszawa Magdalena Kempa, Specjalista ds. Monitorowania Bezpieczeństwa Farmakoterapii FAX : (22) PILNE DANE ZGŁASZAJĄCEGO Nazwisko zgłaszającego: Dane kontaktowe zgłaszającego: Pracownik personelu medycznego (proszę wskazać): Lekarz Pielęgniarka Farmaceuta Inny pracownik personelu medycznego (proszę wymienić): Użytkownik (proszę wskazać): Pacjent Członek rodziny Inny (proszę wymienić): INFORMACJA O PACJENCIE Identyfikacja pacjenta (tylko inicjały): Data urodzenia/wiek: Płeć: Mężczyzna Kobieta Wywiad lekarski: Schyłkowa niewydolność nerek Nadciśnienie tętnicze (wysokie ciśnienie krwi) Cukrzyca Choroba serca wydolność serca Zawał serca (zawał mięśnia sercowego) Udar mózgu Zapalenie płuc Inne (proszę wymienić) INFORMACJA O PRODUKCIE/SCHEMAT DO (dializy otrzewnowej) Data rozpoczęcia poniższego schematu DO: Tryb: CADO ADO znany Zastosowany roztwór DO Nr serii. Dawka Częstość Data rozpoczęcia stosowania tego numeru serii Czy produkt uznano za podejrzany znane znane Czy przerwano stosowanie którychkolwiek roztworów z powodu zapalenia otrzewnej? znane 1

2 znane INFORMACJE DOTYCZĄCE ZDARZENIA Data zdarzenia: Zapalenie otrzewnej: Jeśli tak, jakiego rodzaju (proszę wybrać jedną pozycję): Jałowe zapalenie otrzewnej Eozynofilowe zapalenie otrzewnej Bakteryjne zapalenie otrzewnej Grzybicze zapalenie otrzewnej Mętny dializat bez jednoznacznego rozpoznania zapalenia otrzewnej Inny typ zapalenia otrzewnej, proszę wyjaśnić; zapalenie otrzewnej nie określone przez lekarza Opis objawów/oznak: Czy opisane zapalenie otrzewnej uznano za ciężkie? Jeśli tak, proszę opisać: Medycznie znaczące Zagrażające życiu Hospitalizacja Od: Do: Czy hospitalizacja związana była ze zdarzeniem? Data zgonu: Przyczyna: Wykonano sekcję zwłok? Jeśli tak, czy opis raport z sekcji jest dostępny? W Pani/Pana opinii, co było przyczyną zapalenia otrzewnej? znana Złamanie zasad techniki aseptycznej Inna (proszę wymienić): oczyszczono okolicy przed rozpoczęciem DO Ponowne użycie sprzętu zastosowano maski Wyzdrowienie/ Data wyzdrowienia: Wyzdrowienie z powikłaniami Trwa nadal i poprawa stanu WYNIK Trwa nadal bez zmiany stanu Trwa nadal i pogorszenie stanu znany OCENA ZWIĄZKU PRZYCZYNOWEGO Zgon Czy zapalenie otrzewnej było związane z którymkolwiek roztworem Baxter do DO stosowanym przez pacjenta? wiadomo BADANIA/DANE LABORATORYJNE 1. Czy analizowano dializat otrzewnowy? wiadomo 2

3 Jeśli tak, proszę podać: Datę pobrania próbki: dd/mm/rok Czy próbkę pobrano przed włączeniem antybiotyków? Jednostka Jednostka Jednostka Liczba leukocytów komórek/mm 3 komórek/mm 3 komórek/mm 3 Neutrofile % % % Eozynofile % % % Limfocyty % % % Monocyty % % % Wynik barwienia metodą Grama (jeśli wykonano) Czy pobrano dializat na posiew? Jeśli pobrano posiew, jaki był jego wynik? znany Brak wzrostu Jałowy Wzrost bakterii (bez określenia szczepu) Wzrost grzybów (bez określenia rodzaju) Drobnoustrój zidentyfikowany (proszę podać): Staph. aureus Staph. epidermidis ( epi ) MRSA (metycylinooporny S. aureus) MRSE (metycylinooporny S. epi) Streptococcus ( Strep. ) Staphylococcus ( Staph. ) Drobnoustroje Gram-dodatnie Drobnoustroje Gram-ujemne E. coli Strep. pneumoniae ( pneumo ) Enterococcus Klebsiella pneumoniae Inny (proszę wymienić): Grzyb zidentyfikowany (proszę opisać): Candida albicans Candida parapsilosis Candida nieznany Inny (proszę wymienić): Inne odnośne badania laboratoryjne? (jeśli tak proszę dołączyć) Odmowa podania tych danych ZASTOSOWANE LECZENIE Czy pacjent był leczony antybiotykami? (jeśli tak, proszę wymienić) wiadomo. Nazwa zastosowanego leku Dawka / Jednostka Częstość Prędkość podania Data / czas rozpoczęcia time Data / czas zakończenia Wskazanie Dalsze leczenie? (jeśli tak, proszę dołączyć) Odmowa podania tych danych DODATKOWE LECZENIE Czy Państwa pacjent stosował równolegle jakiekolwiek leki? (proszę wymienić) wiadomo Odmowa udzielenia tych informacji Nazwa leku Dawka / Częstość Prędkość Data / czas Data / czas Wskazanie 3

4 dodatkowego Jednostka podania rozpoczęcia time zakończenia Inne dodatkowe leczenie (jeśli tak, proszę dołączyć) Odmowa podania tych danych Dodatkowe uwagi: Formularz wypełniony przez: Data wypełnienia formularza: 4

Ulotka dołączona do opakowania: informacja dla użytkownika. ZALTRAP 25 mg/ml koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji aflibercept

Ulotka dołączona do opakowania: informacja dla użytkownika. ZALTRAP 25 mg/ml koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji aflibercept Ulotka dołączona do opakowania: informacja dla użytkownika ZALTRAP 25 mg/ml koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji aflibercept Niniejszy produkt leczniczy będzie dodatkowo monitorowany. Umożliwi

Bardziej szczegółowo

ANEKS I CHARAKTERYSTYKA PRODUKTU LECZNICZEGO

ANEKS I CHARAKTERYSTYKA PRODUKTU LECZNICZEGO ANEKS I CHARAKTERYSTYKA PRODUKTU LECZNICZEGO 1 Niniejszy produkt leczniczy będzie dodatkowo monitorowany. Umożliwi to szybkie zidentyfikowanie nowych informacji o bezpieczeństwie. Osoby należące do fachowego

Bardziej szczegółowo

Ocena stanu pacjenta ROZDZIAŁ ZARYS CELE SŁOWA KLUCZOWE

Ocena stanu pacjenta ROZDZIAŁ ZARYS CELE SŁOWA KLUCZOWE ROZDZIAŁ 11 Ocena stanu pacjenta ZARYS Ocena stanu pacjenta jako podstawowa umiejętność Przeprowadzanie wywiadu Techniki przeprowadzania wywiadu Elementy wywiadu Ocena aktualnego stanu fizycznego pacjenta

Bardziej szczegółowo

MZ/Szp-11 karta statystyczna szpitalna ogólna

MZ/Szp-11 karta statystyczna szpitalna ogólna MZ/Szp-11 karta statystyczna szpitalna ogólna Części systemu resortowych kodów Regon (I) Kod ident. jedn. org. (V) Kod położenia jednostki organizacyjnej TERYT Księga Główna Data wystawienia skierowania

Bardziej szczegółowo

KOLEJKI OCZEKUJĄCYCH Zasady Prowadzenie Sprawozdawczość

KOLEJKI OCZEKUJĄCYCH Zasady Prowadzenie Sprawozdawczość KOLEJKI OCZEKUJĄCYCH Zasady Prowadzenie Sprawozdawczość 2 czerwca 2015 r. Wstęp 2 WSTĘP Powód istnienia kolejek W Polsce podobnie jak w wielu innych krajach, w których opieka zdrowotna oparta jest na powszechnym

Bardziej szczegółowo

Formularz zgłoszenia szkody Koszty rezygnacji z podróży

Formularz zgłoszenia szkody Koszty rezygnacji z podróży Formularz zgłoszenia szkody Koszty rezygnacji z podróży W celu umożliwienia nam szybkiego i właściwego rozpatrzenia roszczenia, prosimy o dokładne wypełnienie załączonego formularza. A Informacje ogólne

Bardziej szczegółowo

KARTA PRAW PACJENTA CZĘŚĆ OGÓLNA

KARTA PRAW PACJENTA CZĘŚĆ OGÓLNA KARTA PRAW PACJENTA CZĘŚĆ OGÓLNA Dotyczy pacjentów: korzystających ze świadczeń zdrowotnych w ramach ubezpieczenia zdrowotnego, korzystających z prywatnego sektora usług medycznych oraz innych niż ubezpieczeni.

Bardziej szczegółowo

Potwierdzam także, że ww. spółka otrzymała moje dane osobowe bezpośrednio ode mnie.

Potwierdzam także, że ww. spółka otrzymała moje dane osobowe bezpośrednio ode mnie. Szanowni Państwo, Firma Quintiles Poland Sp. z o.o., zajmująca się prowadzeniem badań klinicznych, poszukuje obecnie nowych ośrodków chętnych do współpracy. Jeżeli są Państwo zainteresowani współpracą

Bardziej szczegółowo

Stan sanitarny. województwa małopolskiego w 2013 roku. Wojewódzka Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna w Krakowie

Stan sanitarny. województwa małopolskiego w 2013 roku. Wojewódzka Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna w Krakowie Stan sanitarny województwa małopolskiego w 2013 roku Wojewódzka Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna w Krakowie Koordynacja /opracowanie graficzne: Agnieszka Hejmo, Magdalena Michałejko Zespół autorski: Sylwia

Bardziej szczegółowo

Ulotka dla pacjenta: Informacja dla użytkownika. Myfenax 250 mg kapsułki, twarde. Mycophenolate mofetil

Ulotka dla pacjenta: Informacja dla użytkownika. Myfenax 250 mg kapsułki, twarde. Mycophenolate mofetil Ulotka dla pacjenta: Informacja dla użytkownika Myfenax 250 mg kapsułki, twarde Mycophenolate mofetil Należy zapoznać się z treścią ulotki przed zastosowaniem leku, ponieważ zawiera ona informacje ważne

Bardziej szczegółowo

Konsensus Polski. - aktualizacja styczeń 2009

Konsensus Polski. - aktualizacja styczeń 2009 Profilaktyka i leczenie żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej Konsensus Polski - aktualizacja styczeń 2009 Zalecenia oparte na dowodach z badań naukowych oraz opiniach polskich ekspertów Warszawa styczeń

Bardziej szczegółowo

ULOTKA DLA PACJENTA: INFORMACJA DLA UŻYTKOWNIKA. Uwaga! Należy zachować ulotkę. Informacja na opakowaniu bezpośrednim w obcym języku.

ULOTKA DLA PACJENTA: INFORMACJA DLA UŻYTKOWNIKA. Uwaga! Należy zachować ulotkę. Informacja na opakowaniu bezpośrednim w obcym języku. ULOTKA DLA PACJENTA: INFORMACJA DLA UŻYTKOWNIKA Uwaga! Należy zachować ulotkę. Informacja na opakowaniu bezpośrednim w obcym języku. Augmentin, 875 mg + 125 mg, tabletki powlekane Amoxicillinum + Acidum

Bardziej szczegółowo

KARTA PRAW PACJENTA. Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Ministerstwa Spraw Wewnętrznych w Łodzi

KARTA PRAW PACJENTA. Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Ministerstwa Spraw Wewnętrznych w Łodzi KARTA PRAW PACJENTA Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Ministerstwa Spraw Wewnętrznych w Łodzi Prawa pacjenta wynikające z przepisów Konstytucji Rzeczpospolitej Polskiej 1. Każdy ma prawo

Bardziej szczegółowo

ULOTKA DLA PACJENTA: INFORMACJA DLA UŻYTKOWNIKA. Sirdalud Tabletki, 4 mg. Tizanidinum

ULOTKA DLA PACJENTA: INFORMACJA DLA UŻYTKOWNIKA. Sirdalud Tabletki, 4 mg. Tizanidinum ULOTKA DLA PACJENTA: INFORMACJA DLA UŻYTKOWNIKA Sirdalud Tabletki, 4 mg Tizanidinum Należy zapoznać się z treścią ulotki przed zastosowaniem leku. Należy zachować tę ulotkę, aby w razie potrzeby móc ją

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYDANIE ORZECZENIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (dla dzieci do 16 roku życia) Proszę wypełnić czytelnie wszystkie pola druku!

WNIOSEK O WYDANIE ORZECZENIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (dla dzieci do 16 roku życia) Proszę wypełnić czytelnie wszystkie pola druku! WNIOSEK O WYDANIE ORZECZENIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (dla dzieci do 16 roku życia) Proszę wypełnić czytelnie wszystkie pola druku! Nr sprawy PZON.4011...(wypełnia organ) Wniosek składany po raz pierwszy TAK

Bardziej szczegółowo

Decyzje dotyczące resuscytacji krążeniowooddechowej

Decyzje dotyczące resuscytacji krążeniowooddechowej Resuscytacja Szpitale Uniwersyteckie Coventry i Warwickshire NHS Trust Decyzje dotyczące resuscytacji krążeniowooddechowej Informacje przeznaczone dla pacjentów szpitali Coventry and Warwickshire, ich

Bardziej szczegółowo

ULOTKA DLA PACJENTA; INFORMACJA DLA UŻYTKOWNIKA. Izotek 20 mg, kapsułki elastyczne (Jsotretinoinum)

ULOTKA DLA PACJENTA; INFORMACJA DLA UŻYTKOWNIKA. Izotek 20 mg, kapsułki elastyczne (Jsotretinoinum) ULOTKA DLA PACJENTA; INFORMACJA DLA UŻYTKOWNIKA Izotek 10 mg, kapsułki elastyczne ^ RFGON 015249601 Izotek 20 mg, kapsułki elastyczne (Jsotretinoinum) (15) Należy dokładnie zapoznać sie z treścią ulotki

Bardziej szczegółowo

OCENA STANU BEZPIECZEŃSTWA SANITARNEGO POWIATU KLUCZBORSKIEGO ZA 2012 ROK

OCENA STANU BEZPIECZEŃSTWA SANITARNEGO POWIATU KLUCZBORSKIEGO ZA 2012 ROK PAŃSTWOWY POWIATOWY INSPEKTOR SANITARNY W KLUCZBORKU OCENA STANU BEZPIECZEŃSTWA SANITARNEGO POWIATU KLUCZBORSKIEGO ZA 2012 ROK Kluczbork 2013 1 SPIS TREŚCI strona WSTĘP... 3 I. Sytuacja epidemiologiczna

Bardziej szczegółowo

ULOTKA INFORMACYJNA. Enrobioflox 10%, 100 mg/ml roztwór doustny dla kur, bydła, świń, psów, kotów i gołębi

ULOTKA INFORMACYJNA. Enrobioflox 10%, 100 mg/ml roztwór doustny dla kur, bydła, świń, psów, kotów i gołębi ULOTKA INFORMACYJNA Enrobioflox 10%, 100 mg/ml roztwór doustny dla kur, bydła, świń, psów, kotów i gołębi 1. NAZWA I ADRES PODMIOTU ODPOWIEDZIALNEGO ORAZ WYTWÓRCY ODPOWIEDZIALNEGO ZA ZWOLNIENIE SERII,

Bardziej szczegółowo

CHEMIOTERAPIA. P o r a d n i k d l a P a c j e n t ó w

CHEMIOTERAPIA. P o r a d n i k d l a P a c j e n t ó w CHEMIOTERAPIA P o r a d n i k d l a P a c j e n t ó w INFORMACJE O PUBLIKACJI Opracowanie tekstu Piotr Czajka; na podstawie: Chemioterapia informator w języku angielskim Konsultacja naukowa dr n. med.

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O c zęść A ( wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego) O B S Z A R B 1 - B 4

WNIOSEK O c zęść A ( wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego) O B S Z A R B 1 - B 4 DATA W PŁYW U: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O c zęść A ( wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego) O B S Z A R B 1 - B 4 o dofinansowanie ze środków PFRON

Bardziej szczegółowo

Samorządy i administracja rządowa na rzecz osób niepełnosprawnych

Samorządy i administracja rządowa na rzecz osób niepełnosprawnych Samorządy i administracja rządowa na rzecz osób niepełnosprawnych Zbiór przepisów prawnych dotyczących uprawnień dzieci i młodzieży niepełnosprawnych i ich rodzin Stan prawny: październik 2013 2 Materiał

Bardziej szczegółowo

Nie jestem inny... mam tylko hemofilię

Nie jestem inny... mam tylko hemofilię Nie jestem inny... mam tylko hemofilię Poradnik dla nauczycieli i personelu szkolnego Polskie Stowarzyszenie Chorych na Hemofilię Członek Światowej Federacji ds. Hemofilii Polskie Stowarzyszenie Chorych

Bardziej szczegółowo

RAPORT UWARUNKOWANIA ROZWOJU TELEMEDYCYNY W POLSCE

RAPORT UWARUNKOWANIA ROZWOJU TELEMEDYCYNY W POLSCE RAPORT UWARUNKOWANIA ROZWOJU TELEMEDYCYNY W POLSCE Potrzeby, bariery, korzyści, analiza rynku, rekomendacje WWW.KIGMED.EU Warszawa Wersja - marzec 2015 r. 1 S t r o n a Raport opracował zespół ekspertów:

Bardziej szczegółowo

Reguły prowadzenia list oczekujących przez Zakład

Reguły prowadzenia list oczekujących przez Zakład ZASADY PROWADZENIA LISTY OCZEKUJĄCYCH NA UDZIELENIE ŚWIADCZENIA OPIEKI ZDROWOTNEJ, FINANSOWANEGO ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH W RAMACH UMOWY ZAWARTEJ Z NARODOWYM FUDUSZEM ZDROWIA, W PUBLICZNYM ZAKŁADZIE OPIEKI

Bardziej szczegółowo

PRAKTYCZNY MAGAZYN DLA FARMACEUTÓW. W prezencie. Barwniki do jajek. Recepta. na dobry sen. szytej na miarę. Jak pomóc. pacjentowi. z katarem siennym?

PRAKTYCZNY MAGAZYN DLA FARMACEUTÓW. W prezencie. Barwniki do jajek. Recepta. na dobry sen. szytej na miarę. Jak pomóc. pacjentowi. z katarem siennym? NR 3(9) marzec 2008 Cena: 6,70 zł PRAKTYCZNY MAGAZYN DLA FARMACEUTÓW W prezencie Barwniki do jajek Jak pomóc 5 cech pacjentowi z katarem siennym? Recepta na dobry sen apteki szytej na miarę Wstęp Szanowni

Bardziej szczegółowo

PORADNIK O PRAwAch PAcjeNtA

PORADNIK O PRAwAch PAcjeNtA PORADNIK o Prawach Pacjenta www.prawapacjenta.eu PRAWA PACJENTA Poradnik Wydanie II uzupełnione Ten poradnik został stworzony z myślą o wszystkich pacjentach i ich rodzinach. Jego zadaniem jest zapoznanie

Bardziej szczegółowo

Szczepienia ochronne u osób w wieku podeszłym Vaccinations in elderly patients

Szczepienia ochronne u osób w wieku podeszłym Vaccinations in elderly patients ARTYKUŁ POGLĄDOWY/REVIEW PAPER Otrzymano/Submitted: 01.03.2010 Poprawiono/Corrected: 12.03.2010 Zaakceptowano/Accepted: 15.03.2010 Akademia Medycyny Szczepienia ochronne u osób w wieku podeszłym Vaccinations

Bardziej szczegółowo