Żywienie kliniczne: definicje, cele, rodzaje. Kraków, IV 2014

Transkrypt

1 Żywienie kliniczne: definicje, cele, rodzaje Kraków, IV 2014

2 STUDIA PODYPLOMOWE ŻYWIENIE KLINICZNE 1. Wykłady 2. Ćwiczenia 3. Zajęcia praktyczne Certyfikaty: 1. Dyplom ukończenia studiów 2. Kurs domowego żywienia 3. Kurs zespołów żywieniowych

3 STUDIA PODYPLOMOWE ŻYWIENIE KLINICZNE Certyfikaty: 1. Dyplom ukończenia studiów 2. Kurs domowego żywienia 3. Kurs zespołów żywieniowych 4. Dyplom Polskiej Szkoły Żywienia Klinicznego i Metabolizmu (po ukończeniu zajęć praktycznych)

4 Zaczynamy od historii

5 HISTORIA ŻD Starożytni Grecy odżywcze wlewki doodbytnicze 1598 Capivacceus żywienia dojelitowe za pomocą rurki założonej do przełyku (woda z mlekiem), 1646 von Helmont: zgłębniki ze skóry 1790 Hunter: żywienie dożołądkowe przez skórę węgorza: mieszanina jaj, cukru, mleka, wody, wina 1910 Einhorn zastosował zgłębnik z ciężarkiem do dwunastnicy

6 HISTORIA ŻD 1918 Rehfuss: zgłębnik wporowadzony do jelita czczego przez gastroenterostomię, 1939 Stangel i Ravdin: zastosowanie 2 zgłębników po operacji żołądka: 1/ w żołądku celem odsysania, 2/ w jelicie do żywienia, 1942 Bisguard: żywienie przez gastrostomie 1947 Riegel: wprowadzenie dwukanałowego zgłębnika Abbota- Rawsona, żywienie dojelitowe hydrolizatem kazeiny, 1952 Boles i Zollinger: wykonanie jejunostomii odżywczej w czasie zasadniczej operacji i wczesne żywienie w 8-12 godzin po zabiegu,

7 HISTORIA ŻD 1954 Pereira: żywienie dojelitowe w domu u 220 chorych z zaawansowanym nowotworem przewodu pokarmowego, 1956 Smith i Lee: żywienie dojelitowe przez zgłębnik założony do pętli odprowadzającej u chorych z bocznymi przetokami dwunastnicy.

8 HISTORIA ŻP 1616 odkrycie krążenia krwi (Harvey( 1658 pierwsze dożylne iniekcje u zwierząt: piwo, wino i opium (Wren) 1678 dożylna podaż oliwy z oliwek, octu, roztworu soli u psa (Courten) 1831 dożylna podaż wody czystej i solanki u człowieka w celu leczenia cholery (Latta) 1873 dożylna podaż mleka w celu leczenia cholery (2/3 pacjentów przeżyło) (Hodden) 1896 dożylna podaż glukozy u człowieka (Biedl/Kraus) 1911 dożylna podaż glukozy w okresie pooperacyjnym w celu żywienia (Kausch)

9 HISTORIA ŻP 1920 dożylna podaż roztworu tłuszczowego (Yamakawa) 1940 stworzenie dożylnego roztworu krystalicznych aminokwasów (Shohl/Blackfan) 1945 dożylna podaż emulsji tłuszczowej, dekstrozy i białka przez żyłą obwodową (McKibbin,Hegsted, Stare) 1959 ustalenie proporcji kalorie niebiałkowe:azot 150:1 u człowieka (Moore) 1961 stworzenie pierwszego bezpiecznego roztworu emulsji tłuszczowych olej sojowy (Schubert/Wretlind)

10 HISTORIA HPN Stanley Dudrick/Vars/Rhoads i wsp udowodnienie długotrwałego prawidłowego wzrostu u szczeniąt otrzymujących wyłącznie ŻP 1968 udowodnienie długotrwałego prawidłowego wzrostu u niemowlęcia odżywianego wyłącznie ŻP drogą żył centralnych - opracowanie kompleksowego podejścia do ŻP 1968 pierwszy pacjent ŻP w domu (sześć miesięcy)

11 HISTORIA HPN Stanley Dudrick/Vars/Rhoads i wsp udowodnienie długotrwałego prawidłowego wzrostu u szczeniąt otrzymujących wyłącznie ŻP 1968 udowodnienie długotrwałego prawidłowego wzrostu u niemowlęcia odżywianego wyłącznie ŻP drogą żył centralnych - opracowanie kompleksowego podejścia do ŻP 1968 pierwszy pacjent ŻP w domu (sześć miesięcy)

12 Prevailing Dogma in the 1960 s Feeding entirely by vein is impossible; even if it were possible, it would be impractical; and even if it were practical, it would be unaffordable. Total Parenteral Nutrition was considered a Holy Grail or a Gordian Knot pursuit by most physicians and surgeons at that time, and was widely perceived as a foolish endeavor or a waste of time and resources.

13 PROBLEMY ŻP w / uzyskanie wszystkich potrzebnych składników ŻP 2/ uzyskanie jałowości preparatów 3/ opracowanie cewników centralnych 4/ opracowanie technik centralnego dostępu żylnego 5/ pompy infuzyjne Jonathan E. Rhoads Lecture by S. Dudrick, 2005

14 PROBLEMY ŻP w / uzyskanie wszystkich potrzebnych składników ŻP 2/ uzyskanie jałowości preparatów 3/ opracowanie cewników centralnych 4/ opracowanie technik centralnego dostępu żylnego 5/ pompy infuzyjne 6/ opracowanie stabilnych mieszanin pozajelitowych, skrócenie czasu ich przygotowywania i opracowanie nowych składników ZP

15 45 lat działalności S.Dudricka (1) 1. Ustalenie zapotrzebowania białkowo-energetycznego szczeniąt i ludzi - początkowa dawka: 8.8 g/kg/ dzień - dawka tolerowalna: > 4 g/kg/ dzień - > 4.5 g/kg/d obrzęk twarzy i uszu - węglowodany: od 15.9 do 25 g/kg/d

16 45 lat działalności S.Dudricka (2) 2. opracowanie dostępu żylnego - filtr: 0.22 Seitz - początkowo jedynie żyła obwodowa - zestaw do przetoczeń: od cewników podskórnych do centralnych dożylnych (poprzez poliwinylowe cewniki ze sklepu dla majsterkowiczów)

17 45 lat działalności S.Dudricka (3) 3. Problem emulsji tłuszczowej - do 1968: Lipomul olej z nasion bawełny (Upjohn) - emulsje niedostępne w Stanach Zjednoczonych do w międzyczasie trzeba było uniknąć niedoboru niezbędnych kwasów tłuszczowych: a/ wcieranie oleju krokoszowego w skórę (odczyny) b/ karminie rodziców wysokotłuszczową dietą, pobranie krwi, odwirowanie, podaż noworodkom odwirowanego osocza a rodzicom elementów morfotycznych

18 45 lat działalności S.Dudricka (4) 4. Właściwa podaż ŻP - podkręcanie szybkości wlewu przez pielęgniarki w godzinach nocnych - pompy: zagrożenie dla pielęgniarek - oszczędzanie zużycia prądu w godzinach nocnych zaowocowało nowym, podtrzymującym napięcie, typem pomp

19 Żywienie Kliniczne Szkielet w szafie klinicznej Dr. Charles E. Butterworth (1974) 40% niedożywienia u pacjentów hospitalizowanych McWhriter and Pennigton:BMJ (1994) Deklaracja Praska: Wezwanie do działania na rzecz zwalczania niedożywienia w Europie

20

21 Stan posiadania Aminomel 10E Intralipid 10, 20% Glukoza 10, 20, 40% Cernevit, Addamel Aminoplasmal 10% 2003 Lipofundin 10%, 20% Glukoza 10, 20, 40% Cernevit, Soluvit, Vitalipid, Addamel, Tracutil, Addipos

22 Nowoczesne żywienie pozajelitowe zawsze All-in-One (system 1 worka) Bez różnic w zależności od producenta Pozornie niewielkie różnice Roztwory specjalne (arg/glu) Bez różnic w zależności od producenta Glukoza 10-40% Na, K, Ca, P Aminokwasy Na, K, Mg Emulsje tłuszczowe Pierwiastki śladowe Witaminy - różne r-ry główne (LCT, MCT/ LCT) - r-ry specjalne (omega-3-kw tł) Minimalne różnice w zależności od producenta (Fe, Mn)

23 : czasy prehistoryczne

24 : czasy prehistoryczne

25 Skąd wzięło się dążenie do zmian?

26 #1 Bezsensowne błędy

27 #2 Trudne zasady 1/ glukoza + aminokwasy: dodanie elektrolitów i pierwiastków śladowych 2/ NIE WOLNO ŁĄCZYĆ FOSFORANÓW Z WAPNIEM!!! 3/ emulsje tłuszczowe + witaminy 4/ jeżeli fosforany podaje się na początku, to wapń na końcu, 5/ mieszanie przez ugniatanie worka

28 #4 problemy z przechowywaniem i stabilnością 1/ pomieszczenie optymalne: warunki maksymalnie aseptycznie, zasady pełnej jałowości, pomieszczenie/ komora o nawiewie laminarnym; - stabilność takich worków do 2-3 tygodni 2/ pomieszczenie standardowe (brak nawiewu): osobne pomieszczenie, maksymalnie aseptyczne warunki (właściwe tylko dla chorych żywionych w domu - Stabilność takich worków do godzin

29 WOREK WIELOKOMOROWY NUTRIFLEX LIPID PLUS 1250ml NUTRIFLEX LIPID PLUS 1875ml NUTRIFLEX LIPID PLUS 2500ml NUTRIFLEX LIPID PERI 1250ml NUTRIFLEX LIPID PERI 1875ml NUTRIFLEX LIPID PERI 2500ml

30

31 WORKI WIELOKOMOROWE skracają czas pracy zespołu przygotowującego, koszt żywienia - w zależności od kontraktu, rozpowszechniają i upraszczają żywienie pozajelitowe nie wpływa na częstość zakażeń worka, nie wpływa na ilość powikłań, kategorie chorych zależą od posiadanego w danym momencie preparatu = schematyzacja leczenia żywieniowego, aspekt praktyczny - trudności we współpracy z apteką

32 #1: NADZÓR Methods. We designed an online total parenteral nutrition order entry system (TPNCalculator) using Internet technologies. Results. Total software development time was 3 weeks. The number of orders was similar during the 3 periods: 0.39 orders per patient per day (N = 557) were received compared with 0.35 and 0.43 orders per patient per day (N = 471 and N = 656) in 2 intervention periods. During the control period, an average of 10.8 errors were detected per 100 TPN orders compared with 4.2 per 100 orders in the first intervention period (61% reduction of error rate) and 1.2 per 100 orders after 2 years and some redesign of TPNCalculator (89% reduction of error rate). We found a reduction in the following types of problems (intervention 1; intervention 2): calculation errors (100%; 100%), osmolality outside the allowed range (88%; 91%), and other knowledge problems (84%; 100%). There was a 35% increase in the number of incomplete forms in the first intervention period and a 100% reduction in the second. Users of the system were enthusiastic and supportive and compared it favorably to the previous paper-based system.

33 #2: OSZCZĘDNOŚCI FINANSOWE

34 #3 OSZCZĘDNOŚCI CZASOWE > 20 minut

35 JAK TO SIĘ STAŁO

36 KROK #1 SKŁAD MIESZANINY BIAŁKO: g/ kg AZOT: (0.25) g/ kg (0.15) ENERGIA: kcal/ kg lub Q = kcal/ g N (150) WODA: ml/ kg (30) KALORIE POZABIAŁOWE węglowodany: 50-65% (65); emulsje tłuszczowe 35-50% (35)

37 KROK #1 SKŁAD MIESZANINY Propozycja strony lekarskiej

38 KROK #1 SKŁAD MIESZANINY Propozycja strony lekarskiej (modyfikacje narządowe)

39 KROK #1 SKŁAD MIESZANINY DYSKUSJA Farmaceuta vs lekarz

40 KROK #1: SKŁAD MIESZANINY WYNIK Propozycja strony lekarskiej

41 KROK #2 RECEPTA

42 Mocne punkty recepty

43 A jednak

44 Krok #3 Rozszerzenie możliwości Mieszaniny kompletne

45 Krok #3: Mieszaniny kompletne

46 PRAKTYCZNE WYNIKI NASZYCH DZIAŁAŃ

47 APTEKA SZPITALA UNIWERSYTECKIEGO W KRAKOWIE Ilość mieszanin do ŻP/ rok MCT/LCT

48 APTEKA SZPITALA UNIWERSYTECKIEGO W KRAKOWIE Kolumnowy 3-W Ilość pacjentów ŻP

49 APTEKA SZPITALA UNIWERSYTECKIEGO W KRAKOWIE Ilość mieszanin wykonanych do poszczególnych klinik w Pracowni Żywienia Pozajelitowego w latach 2006 i Oddziały wykorzystujące ŻP

50 WNIOSKI Poand 50-letnia historia żywienie pozajelitowego stworzyła nowe, duże łatwiejsze możliwości rozwoju. Nieodzowna jest w chwili obecnej współpraca wielospecjalistyczna doprowadza ona do znaczących oszczędności ekonomicznych i czasowych

51 LECZENIE ŻYWIENIOWE DEFINICJE

52 Definicja: leczenie żywieniowe Leczenie żywieniowe jest to podawanie drogą pozajelitową lub dojelitową (lub oboma jednocześnie) substratów energetycznych i azotu w ilościach pokrywających aktualne potrzeby chorych, którzy nie mogą odżywiać się normalnie lub odżywiają się w sposób niedostateczny.

53 Definicja: leczenie żywieniowe Leczenie żywieniowe (żywienie kliniczne) jest to: postępowanie lekarskie obejmujące ocenę stanu odżywienia, ocenę zapotrzebowania na substancje odżywcze, zlecanie i podawanie odpowiednich dawek energii, białka, elektrolitów, witamin, pierwiastków śladowych i wody w postaci zwykłych produktów odżywczych, płynnych diet doustnych lub sztucznego odżywiania, monitorowanie stanu klinicznego i zapewnienie optymalnego wykorzystania wybranej drogi karmienia.

54 Definicja: leczenie żywieniowe Leczenie żywieniowe jest integralną częścią terapii, prowadzoną w celu poprawy lub utrzymania stanu odżywienia albo /i prawidłowego rozwoju, poprawy rokowania i przyśpieszenia wyleczenia i/lub w celu umożliwienia stosowania innych metod leczenia.

55 Cel leczenia żywieniowego: poprawa wyniku leczenia poprzez zapobieganie/ leczenie niedożywienia

56 Niedożywienie: występowanie, przyczyny, następstwa Ocena stanu odżywienia

57 Niedożywienie Stan w którym dochodzi do widocznych zmian w składzie ciała, jego funkcjonowaniu i objawach klinicznych na skutek niedoboru, nadmiaru bądź braku równowagi w podaży składników odżywczych.

58 Wyniszczenie = charłactwo Krańcowe niedożywienie organizmu, objawia się znacznym spadkiem ciężaru ciała wskutek utraty podskórnej tkanki tłuszczowej oraz zmniejszenia objętości mięśni.

59 Kacheksja Ogólnoustrojowa reakcja zapalna rozwijająca się w przypadku wielu nowotworów jest istotną przyczyną utraty łaknienia (jadłowstrętu) i zmniejszenia masy ciała. Zespół, na który się składa zmniejszone łaknienie, ubytek masy ciała, zaburzenia metaboliczne i stan zapalny, nazywa się kacheksją, kacheksją nowotworową lub nowotworowym zespołem anorektyczno-kachektycznym (cancer anorexiacachexia syndrome CACS).

60 NIEDOŻYWIENIE w POLSCE: czy powinniśmy się martwić? Women Men Underweight Normal Overweight Obesity

61 nutritionday 2010 / Worldwide vs your country Utrata masy ciała przed przyjęciem do szpitala missing I don t know No, I ve gained weight worldwide your country NIE No TAK Yes % patients 323/365 patients (88%) answered this question in your country, worldwide (83%)

62

63 Niedożywienie w Polsce Polski Nutrition Day (X 2012) Ilość szpitali: 61 Ilość oddziałów: 137 Łóżka szpitalne: 5110 Pacjenci: 1005

64 Niedożywienie w Polsce Polski Nutrition Day (X 2012) 60,00% 55,10% 50,00% 0 pkt 40,00% 30,00% 1 pkt 2 pkt 3 pkt 20,00% 4 pkt 5 pkt 10,00% 0,00% 11,70% 10,50%7,30% 6,70% 3,90% 1,80% 3% 6 pkt 7 pkt NRS 2002

65 Niedożywienie w Polsce Polski Nutrition Day (X 2012) 50,00% 45,00% 46,00% 40,00% 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 10,70% 8,40% 4,50% A B C D 0,00% SGA

66 Częstość niedożywienia- Stratton i wsp. Clin. Nutr. 2007

67 WYSTĘPOWANIE NIEDOŻYWIENIA 25 80% CHORYCH Chirur.og. Interna Pulm on. Ortopedia 10 Geriatria 0

68 Konsekwencje niedożywienia Pierwotne Zmniejszenie masy ciała Zmniejszenie stężenia białek: osłabienie siły mięśniowej, upośledzenie odporności Zanik mm. oddechowych, pogorszenie sprawności wentylacyjnej (niedodma, hipoksja, zapalenia płuc) Zanik kosmków, osłabienie perystaltyki jelit - zaburzenia trawienia i wchłaniania Zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej Niedokrwistość, zaburzenia krzepnięcia Bradykardia, spadek kurczliwości Zrzeszotnienie kości

69 Rys. Cechy kliniczne PEM. PEM = protein - energy malnutrition.

70 Konsekwencje niedożywienia Wtórne wzrost częstości zakażeń zaburzenie gojenia ran (wytrzewienie, nieszczelność zespoleń przewodu pokarmowego) wzrost chorobowości i śmiertelności przedłużenie pobytu w szpitalu wzrost kosztów leczenia

71

72 Powikłania ropne - prawidłowe odżywienie - 5% - średnie niedożywienie - 30% - ciężkie niedożywienie - 75% Śmiertelność - prawidłowe odżywienie - 5% - średnie niedożywienie - 20% - ciężkie niedożywienie - 30%

73 NIEDOŻYWIENIE Niedożywieni chorzy zawsze mają więcej powikłań!

74 NIEDOŻYWIENIE Leczenie chorych niedożywionych kosztuje 2x więcej!

75 Ile kosztuje niedożywienie? USA: dodatkowy koszt będący wynikiem leczenia pacjenta niedożywionego wyniósł: - oddziały zabiegowe: 5575$/ pacjent - oddziały niezabiegowe: 2477$/ pacjent Schwartz i wsp.: LŻ pozwala zaoszczędzić około $/ rok

76 Niedożywienie a wynik leczenia Stan odżywienia (n=703) Powikłania Zgony Czas pobytu (dni) Prawidłowy 16,5% 4,7% 10,1 Niedożywienie 27% 12,4% 16,7 Correia&Waitzberg, Clin Nutr 2003

77 Utrata beztłuszczowej masy ciała Powikłania Utrata % 10 Zmniejszona odporność wzrost infekcji Śmiertelność % Zmniejszone gojenie ran, osłabienie, infekcje Nie może siedzieć, odleżyny, pneumonia, brak gojenia Śmierć, zazwyczaj z powodu niewydolności oddechowej 100

78 Konsekwencje niedożywienia Wtórne wzrost częstości zakażeń zaburzenie gojenia ran (wytrzewienie, nieszczelność zespoleń przewodu pokarmowego) wzrost chorobowości i śmiertelności przedłużenie pobytu w szpitalu wzrost kosztów leczenia

79 Powikłania ropne - prawidłowe odżywienie - 5% - średnie niedożywienie - 30% - ciężkie niedożywienie - 75% Śmiertelność - prawidłowe odżywienie - 5% - średnie niedożywienie - 20% - ciężkie niedożywienie - 30%

80 Niedożywienie w chirurgii Studley, 1936 analizując chorych operowanych z powodu choroby wrzodowej stwierdził, iż: niedobór około 20% masy ciała zwiększa śmiertelność okołooperacyjną o około 30%

81 Niedożywienie w chirurgii

82 CZY PAŃSTWA CHORZY WYCHODZĄ BEZ POWIKŁAŃ? 45% powikłań ma miejsce PO WYPISIE

83 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 15 września 2011 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego 1. Świadczeniodawca udzielający świadczeń w trybie hospitalizacji i hospitalizacji planowej, poddaje wszystkich świadczeniobiorców przyjmowanych do leczenia, z wyłączeniem szpitalnego oddziału ratunkowego, przesiewowej ocenie stanu odżywienia (SGA lub NRS 2002 u dorosłych, na siatkach wzrastania u dzieci i młodzieży), zgodnie z zasadami określonymi w Standardach żywienia pozajelitowego i żywienia dojelitowego [ ] 2. Świadczeniobiorcy, u których stwierdzono na podstawie oceny, o której mowa w ust. 1, zwiększone ryzyko związane ze stanem odżywienia, powinni być poddani ocenie żywieniowej. 3. Świadczeniodawca udzielający świadczeń w trybie hospitalizacji i hospitalizacji planowej, prowadzący leczenie żywieniowe, jest obowiązany do formalnego powołania zespołu żywieniowego oraz stosowania zasad, o których mowa w ust W skład zespołu żywieniowego, o którym mowa w ust. 3, wchodzą, co najmniej: lekarz, pielęgniarka, farmaceuta i dietetyk, którzy posiadają zaświadczenia o ukończeniu kursu z zakresu żywienia pozajelitowego i dojelitowego.

84 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 15 września 2011 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego 4) po 5 dodaje się 5a w brzmieniu: 1. Świadczeniodawca udzielający świadczeń w trybie hospitalizacji i hospitalizacji planowej, poddaje wszystkich świadczeniobiorców przyjmowanych do leczenia, z wyłączeniem szpitalnego oddziału ratunkowego, przesiewowej ocenie stanu odżywienia (SGA lub NRS 2002 u dorosłych, na siatkach wzrastania u dzieci i młodzieży), zgodnie z zasadami określonymi w Standardach żywienia pozajelitowego i żywienia dojelitowego Polskiego Towarzystwa Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego lub, w przypadku dzieci, zgodnie z zasadami określonymi przez Polskie Towarzystwo Żywienia Klinicznego Dzieci. 2. Świadczeniobiorcy, u których stwierdzono na podstawie oceny, o której mowa w ust. 1, zwiększone ryzyko związane ze stanem odżywienia, powinni być poddani ocenie żywieniowej. 3. Świadczeniodawca udzielający świadczeń w trybie hospitalizacji i hospitalizacji planowej, prowadzący leczenie żywieniowe, jest obowiązany do formalnego powołania zespołu żywieniowego oraz stosowania zasad, o których mowa w ust W skład zespołu żywieniowego, o którym mowa w ust. 3, wchodzą, co najmniej: lekarz, pielęgniarka, farmaceuta i dietetyk, którzy posiadają zaświadczenia o ukończeniu kursu z zakresu żywienia pozajelitowego i dojelitowego.

85 Ministerstwo Zdrowia: od

86 Ministerstwo Zdrowia: od

87 Ministerstwo Zdrowia: od a. 1. Świadczeniodawca udzielający świadczeń w trybie hospitalizacji i hospitalizacji planowej, poddaje wszystkich świadczeniobiorców przyjmowanych do leczenia, z wyłączeniem szpitalnego oddziału ratunkowego, przesiewowej ocenie stanu odżywienia (SGA lub NRS 2002 u dorosłych, na siatkach wzrastania u dzieci i młodzieży), zgodnie z zasadami określonymi w Standardach żywienia pozajelitowego i żywienia dojelitowego Polskiego Towarzystwa Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego lub, w przypadku dzieci, zgodnie z zasadami określonymi przez Polskie Towarzystwo Żywienia Klinicznego Dzieci. 1a. U świadczeniobiorców objętych powtarzalną hospitalizacją przesiewowa ocena stanu odżywienia, o której mowa w ust. 1 jest dokonywana w czasie pierwszej hospitalizacji, a następnie nie rzadziej niż co 14 dni. 1b. U świadczeniobiorców poddanych hospitalizacji i hospitalizacji planowej trwającej jeden dzień przesiewowa ocena stanu odżywienia jest dokonywana w przypadku spadku masy ciała w okresie ostatnich 6 miesięcy przekraczającego 5% zwykłej masy ciała. 1c. Przesiewowa ocena stanu odżywienia nie jest dokonywana w oddziałach okulistycznych, otolaryngologicznych, alergologicznych oraz ortopedii i traumatologii narządu ruchu, jeżeli hospitalizacja pacjenta trwa krócej niż 3 dni.

88 RODZAJE NIEDOŻYWIENIA

89 Rodzaje niedożywienia Marasmus (simple starvation) Kwashiorkor (stress starvation) Mieszane

90 Niedożywienie proste = Przewlekłe niedożywienie białkowo-kaloryczne Przyjmowanie mniejszej ilości białka, energii i składników odżywczych niż wynosi zapotrzebowanie po prostu: przewlekłe niepowikłane głodzenie

91 Marasmus (proste niedożywienie) Zmniejszenie: Masy ciała Wskaźników antropometrycznych Wskaźników immunologicznych Prawidłowe lub zmniejszone: Stężenie białka i albumin Skrajne przypadki (wszystkie zaburzenia)

92 Marasmus - PRZYCZYNY Przewlekłe choroby układu oddechowego (POChP, rozedma) Ch. układu krążenia Ch. układu moczowego (przewlekłe ch. nerek z białkomoczem) Ch. wątroby, trzustki Ch. nowotworowe

93 Marasmus Możliwa poprawa stanu ogólnego i odżywienia poprzez żywienie drogą przewodu pokarmowego (p.o. lub przez zgłębnik) zbilansowane diety żywienie należy rozpoczynać powoli w celu prawidłowego przeprowadzenia readaptacji jelita cienkiego do wchłaniania i trawienia pokarmów

94 Kwashiorkor (Stress starvation) Rozwija się w wyniku odpowiedzi metabolicznej na uraz, posocznicę lub ciężką chorobę, - normalne odpowiedzi adaptacyjne na proste głodzenie, chroniące białka ustroju, ulegają przełamaniu przez neurohormonalne i cytokinowe skutki uszkodzenia, - przemiana materii raczej zwiększa się niż zmniejsza, przyspiesza się katabolizm białek, - hiperglikemia i nietolerancja glukozy, - zaostrza się zatrzymywanie soli (obrzęki i hipoalbuminemia)

95 Kwashiorkor (Stress starvation) Leczenie = żywienie pozajelitowe

96 Niedożywienie szpitalne przyczyny (1) Choroba (anoreksja) Dieta szpitalna (skład?, podaż energii?) Głodzenie chorych (diagnostyka, operacja) Podaż dożylna 0,9% NaCl i 5% glukozy powyżej 7 dni (200 kcal vs 1600 kcal/d) Brak zainteresowania odżywianiem się chorych

97 Niedożywienie szpitalne przyczyny (2) Brak wiedzy na temat: -zapotrzebowania na składniki odżywcze -współczesnych możliwości żywienia -znaczenia żywienia w leczeniu chorób -rozpoznania niedożywienia Brak specjalistów dietetyków (Rada Europy 1 dietetyk/ 50 łóżek szpitalnych)

98 Niedożywienie szpitalne przyczyny ( 3) Campbell (Szkocja 2002) -historie choroby 500 chorych -67% masa ciała -41% masa ciała i wzrost