PLANOWANIE INTERWENCJI ŻYWIENIOWEJ (2)

Transkrypt

1 Kurs Zespołów Żywieniowych PLANOWANIE INTERWENCJI ŻYWIENIOWEJ (2) Stanisław Kłęk Polskie Towarzystwo Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego Szpital Specjalistyczny im. Stanley Dudrick a, Skawina

2 Planowanie: czas trwania leczenia czas żywienia pozajelitowego lub dojelitowego stosowane jako jedyna metoda musi wynosić 7-14 dni (śr. 10) z tym, że włączenie żywienia doustnego powinno być poprzedzone podawaniem przez 3-5 dni zbilansowanej diety przemysłowej, w tym czasie udaje się, przy prawidłowo zaplanowanej podaży i REHABILITACJI, uzyskać przyrost masy ciała o 2 kg, utrzymanie stęż. albumin, wzrost stężenia białek o krótkim czasie trwania (prealbumina, transferyna) i wzrost siły mięśniowej.

3 Wskazania do żywienia pozajelitowego Żywienie drogą przewodu pokarmowego jest niemożliwe Żywienie drogą przewodu pokarmowego jest niewystarczające Całkowite żywienie pozajelitowe Częściowe żywienie pozajelitowe

4 Żywienie pozajelitowe - przeciwwskazania - wstrząs (każdego rodzaju) - niestabilność hemodynamiczna - niewydolność życiowoważnych narządów - hipertrójglicerydemia (> 350 mg/dl) wstrzymanie emulsji tłuszczowych

5 Sposób podaży żywienia pozajelitowego Żywienie ciągłe (24 godz.) Żywienie cykliczne (12-18 godz.) * całkowite chorzy wyniszczeni, niestabilni metabolicznie i elektrolitowo * całkowite / częściowe * dość dobry stan pdżywienia * chorzy stabilni metabolicznie i elektrolitowo

6 ZASADA STOPNIOWEGO WŁĄCZENIA 0 DOBA: 0% ZAPORZEBOWANIA WYLICZONEGO NA IDEALNĄ MASĘ CIAŁA ALE: WYRÓWNANIE ZABURZEŃ!!! I DOBA: 50% ZAPORZEBOWANIA WYLICZONEGO NA IDEALNĄ MASĘ CIAŁA II DOBA: 50% (75%) ZAPORZEBOWANIA WYLICZONEGO NA IDEALNĄ MASĘ CIAŁA III DOBA: 100% ZAPORZEBOWANIA WYLICZONEGO NA IDEALNĄ MASĘ CIAŁA Ewentualnie: pozajelitowe + dojelitowe

7 Co potrzebujemy dać choremu? - Aminokwasy - Węglowodany - Tłuszcze - Elektrolity - Witaminy - Mikroelementy/ pierwiastki śladowe - Substancje specjalne - Leki

8 Zasada kompletności Żywienie pozajelitowe może być skuteczne tylko pod warunkiem dostarczenia ustrojowi wszystkich niezbędnych składników. Na poziomie komórki wszystkie te składniki są niezbędne, a niedobór któregokolwiek z nich uniemożliwia skuteczne wykorzystanie pozostałych. U niektórych pacjentów może zaistnieć konieczność odstąpienia od podawania przez jakiś czas jednego lub kilku składników w związku z zatrzymywaniem ich nadmiaru w ustroju. Może to dotyczyć jednego lub kilku minerałów lub emulsji tłuszczowej.

9 Aminokwasy - niezbędne do syntezy białek - zawsze muszą zawierać przynajmniej 8 aa niezbędnych oraz aa nieniezbędne; -gotowe roztwory aa np. Aminoplasmal, Aminosteril, Vamin,, Aminomel, - zawartość azotu: 12 16,0 g/l - dodatkowa zawartość elektrolitów: Na+, K+, Mg++ - 0,8 2,0 g/ kg/ dobę

10 Węglowodany - są jednym z dwóch źródeł energii, - dodatkowo: zmniejszenie glukoneogenezy, zapewnienie optymalnego zużycia aminokwasów, - regulacja metabolizmu tłuszczów, - glukoza w roztworach 10, 20, 40 %; 1 g = 4 kcal - inne (obecnie niedostępne r-ry): ksylitol, sorbitol, fruktoza - stanowią 50 75% zapotrzebowania energetycznego, - maks. 5 mg/ kg/ min

11 Emulsje tłuszczowe - źródło energii oraz niezbędnych kwasów tłuszczowych (linolowego i linolenowego), regulacja przemian białek, - 1 gram = 9 kcal - emulsje kwasów LCT lub MCT/ LCT - roztwory 10, 20 i 30% np. Lipofundin, Lipovenoes; Intralipid; % zapotrzebowania energetycznego; - 0,1 g/ kg/ godz (LCT) lub 0,15 g/ kg/ godz (MCT/LCT) - nie podawać gdy hipertriglicerydemia ( > 350 mg/ dl)

12 Problemy z emulsjami tłuszczowymi Emulsje pochodzące z oleju sojowego zawierają: - nadmierną ilość nienasyconych kwasów tłuszczowych, - zbyt małą ilość alfa-tokoferolu, - zbyt dużą ilość metabolitów przemian tlenowych, - zachwianie struktury błon komórkowych, - zwiększona synteza prozapalnych leukotrienów i prostaglandyn, - upośledzenie reakcji odpornościowych

13 Sposoby rozwiązania problemów - emulsje oparte na oliwie z oliwek, - omega-3 kwasy tłuszczowe - SMOFLipid - mieszaninę oleju sojowego, oliwy z oliwek, oleju rybiego i trójglicerydów średniołańcuchowych - emulsje MCT/ LCT

14 Elektrolity - w czasie ŻP należy podawać wszystkie elektrolity, - standardowo zawarte w roztworach aminokwasów, - można dodawać do gotowego worka/ poszczególnych składników - sód, potas chlorki; wapń glukuronian i chlorek; magnez siarczan i chlorek; fosfor fosforan sodowy -przykładowe roztwory: KCL 15%, Mg SO 4 ; Addiphos

15 Elektrolity zapotrzebowanie dobowe Sód 1 2 mm/ kg Potas mm/ kg Wapń 0.1 mm/ kg Magnez mm/ kg Fosfor mm/ kg

16 Pierwiastki śladowe - żelazo, jod, chrom, cynk, miedź, selen, molibden, mangan i fluor, - konieczne od początku żywienia! - brak podaży prowadzi do uszkodzenia komórek - preparat: Addamel/ Tracutil/Decaven - można podać do gotowego worka/ półproduktu

17 Witaminy - 9 witamin rozpuszczalnych w wodzie, 4 w tłuszczach - niezbędne do metabolizmu białek, tłuszczów i węglowodanów, - należy od początku podawać wszystkie witaminy! - u ok. 50% chorych stwierdza się niedobory witamin (szczególnie D, kw. foliowego, biotyny, E i A) - podaż jedynie niektórych witamin modyfikuje zapotrzebowanie na inne, np. zwiększenie C zmienia zapotrzebowanie na B 2 i B 12, - koenzymy - regulacja wzrostu i stanu tkanek - wychwytywanie wolnych rodników - nie są syntetyzowane przez organizm - muszą być podawane z zewnątrz preparaty Soluvit + Vitalipid, Cernevit

18 Substancje specjalne - aminokwasy nie niezbędne: roztwory glutaminy (Dipeptiven) - modyfikacje roztworów aa w chorobach nerek (r-ry Nephro-) oraz wątroby (r-ry Hepa) - omega-3-nienasycone kwasy tłuszczowe (Omegaven) - leki, np. cymetydyna, ranitydyna, aminofilina - insulina (1j./ 5g glc)

19 W jaki sposób możemy podać ŻP?

20 HISTORYCZNA PODAŻ ŻP System wielu butelek

21 Nowoczesne żywienie pozajelitowe zawsze All-in-One (system 1 worka) Składniki Glukoza 10-40% Na, K, Ca, P Aminokwasy Na, K, Mg Emulsje tłuszczowe Pierwiastki śladowe Witaminy Mieszanina AIO ogr. stabilność Glukoza Aminokwasy Emulsja LCT (MCT) Na + K + Ca ++ Mg ++ P ++ Fe, Zn, Mn, Cu, Cr, Mo, Se, F, J (Vit. A, B, C, D, E, K...)

22 Nowoczesne żywienie pozajelitowe zawsze All-in-One (system 1 worka) Aminokwasy Na, K, Mg Glukoza 10-40% Na, K, Ca, P Emulsje tłuszczowe Worki dwukomorowe (Nutriflex, Aminomix) Worki trójkomorowe (NuTRIflex-Lipid, Kabiven, Clinomel, Multimel)

23

24 Pracownia żywieniowa przynosi oszczędności

25 Mieszanina All in One

26

27

28 Przygotowanie worka

42 Przygotowanie worka kolejność napełniania 1/ glukoza + aminokwasy: dodanie elektrolitów i pierwiastków śladowych 2/ NIE WOLNO ŁĄCZYĆ FOSFORANÓW Z WAPNIEM!!! 3/ emulsje tłuszczowe + witaminy 4/ jeżeli fosforany podaje się na początku, to wapń na końcu, 5/ mieszanie przez ugniatanie worka

46 Zlecanie żywienia pozajelitowego

47 Zlecanie żywienia pozajelitowego

48 Pracownia żywienia

49 Worek wielokomorowy

50

51 Monitorowanie

52 Monitorowanie

53 Monitorowanie

54

55 REFUNDOWANE LECZENIE ŻYWIENIOWE SZPITAL DOM HOSPICJUM ZOL

56 LECZENIE ŻYWIENIOWE SZPITALNE Zarządzenie Nr 72/2011/DSOZ z dnia 20 października 2011 r.

57 BRAK REFUNDACJI 1. Domy pomocy społecznej (brak kontraktu z NFZ) 2. Oddziały rehabilitacji

58 Kto tworzy przepisy? 1. Ministerstwo Zdrowia 2. Centrala Narodowego Funduszu Zdrowia

59 REFUNDACJA PROCEDUR MEDYCZNYCH W POLSCE - Oparta na systemie jednorodnych grup pacjentów (JGP) - NFZ płaci za: a/ leczenie choroby podstawowej b/ procedury dodatkowe (doliczane do procedury podstawowej)

60 JGP

61 JGP

62 JGP: żywienie w szpitalu

63 JGP - ODDZIAŁY - 3 rodzaje hospitalizacji: pełna, planowa, jednodniowa - procedury żywieniowe rozliczane są zazwyczaj w pełnej hospitalizacji, ale również pozostałych - samo żywienie NIGDY w trybie jednodniodniowym

64 METODY LECZENIA ŻYWIENIOWEGO ŻYWIENIE DOJELITOWE POZAJELITOWE ŻYWIENIE < 30 dni > 30 dni < 15 dni > 15 dni zgłębnik stomia ż.obwodowa ż.centralna PEŁNA REFUNDACJA

65 LECZENIE ŻYWIENIOWE Rodzaje i koszt terapii Żywienie drogą przewodu pokarmowego Doustne Zgłębnik/ stomia odżywcza suplementacja sip feeding diety doustnej żołądkowe/xiie/dojelitowe w cenie osobodnia BRAK PEŁNA REFUNDACJA

66 NFZ system JGP: wycena procedur żywieniowych w szpitalu - żywienie dojelitowe 2 pkt (ok. 102 PLN) - żywienie pozajelitowe niekompletne 2 pkt (ok. 102 PLN) - żywienie pozajelitowe kompletne 4 pkt (ok. 204 PLN) - żywienie immunostymulujące 6 pkt (ok. 306 PLN) Cena punktu = > 50 PLN

67 Intensywna Terapia (OIOM, OIT, IT)

68 Żywienie pozajelitowe: 3 pkt TISS a żywienie - Podaż drogą cewnika założonego do żyły centralnej substancji energetycznych oraz aminokwasów. Do punktacji nie wlicza się podaży samej glukozy oraz podaży roztworów o niskiej osmolarności drogą żył obwodowych Żywienie enteralne (sonda): 2 pkt - Żywienie przez sondę niezależnie od drogi jej wprowadzenia: przez usta, nos, PEG, stomia w objętości co najmniej 500 ml/dobę

69

70 TISS a żywienie

71 NFZ system JGP: wycena procedur żywieniowych - implantacja portu naczyniowego 42 pkt - wytworzenie stałego dostępu naczyniowego z użyciem cewnika typu Broviac, Hickman lub Groshong 21 pkt Cena punktu = > 50 PLN

72 NFZ system JGP: wycena procedur żywieniowych F 12: (97 pkt) grupa + rozp z listy F16 - PEG - endoskopowa zamiana gastro- na jejunostomię - odżywcza przetoka jelitowa Cena punktu = > 50 PLN

73 NFZ system JGP: wycena procedur żywieniowych Grupa F 13 (38 pkt) może być tryb planowy i jednodniowy - PEG + inne gastrostomie Grupa F 22 (108 pkt) - PEJ - opieka nad pacjentami z gastrostomią - 37 pkt - opieka nad pacjentami z jejunostomią 57 pkt

74 NFZ system JGP: wycena procedur żywieniowych - kacheksja 31 pkt Grupa K 27: niedożywienie (50 pkt) - posocznica 101 pkt Cena punktu = > 50 PLN

75 Co jest potrzebne do rozliczeń? - prawidłowe zakwalifikowanie (skale odżywienia, karta kwalifikacyjna) - prawidłowe sporządzenie mieszaniny (karta kwalifikacyjna + metaboliczna) - prawidłowe monitorowanie (karta metaboliczna)

76 Ocena stanu odżywienia

77

78

79

80 Opieka długoterminowa Zarządzenie Nr 83/2011/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 16 listopada 2011 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze w ramach opieki długoterminowej

81 Kontynuacja leczenia oznacza dalsze postępowanie lecznicze, w tym również żywienie dojelitowe i pozajelitowe, odpowiadające stanowi zdrowia świadczeniobiorcy, w tym podawanie leków i wykonywanie badań diagnostycznych, niezbędnych w chorobach o charakterze przewlekłym oraz stosowanie wskazań po zakończeniu leczenia w oddziale szpitalnym, według indywidualnej oceny lekarza zakładu opiekuńczego. Kwalifikacja świadczeniobiorcy do żywienia: 1) dojelitowego odbywa się w szpitalu lub w poradni prowadzącej leczenie żywieniowe; 2) pozajelitowego odbywa się w szpitalu.

82 7. Żywienie dojelitowe i pozajelitowe w zakładach opiekuńczych dotyczy świadczeniobiorców, którzy z powodu braku możliwości podawania drogą naturalną diety kuchennej, wymagają długotrwałego przewidywanego dłużej niż 30 dni, podawania substancji odżywczych, tj. białka lub źródeł białka, tłuszczów, węglowodanów, elektrolitów, witamin, pierwiastków śladowych i wody, w sposób inny niż doustnie przy użyciu kompletnej diety przemysłowej; ilość diety powinna być dostosowana do aktualnego zapotrzebowania białkowo-energetycznego chorego, przy czym jej ilość docelowo, w okresie nie dłuższym niż 14 dni nie może być mniejsza niż 20 kcal/kg masy ciała w przypadku osoby dorosłej. 8. Żywienie dojelitowe może być zastosowane u chorych, u których wytworzono dostęp sztuczny do przewodu pokarmowego, gdyż nie jest możliwe odżywianie drogą doustną przy zachowanej czynności przewodu pokarmowego. 9. Żywienie pozajelitowe jest stosowane u chorych, u których niemożliwe jest żywienie przez przewód pokarmowy; wszystkie niezbędne substancje odżywcze w przypadku żywienia pozajelitowego podawane są drogą dożylną.

83 Chory żywiony dojelitowo i pozajelitowo powinien być monitorowany w celu oceny skuteczności leczenia, objawów niepożądanych oraz stanu zdrowia, którego zmiany mogą wymagać modyfikacji leczenia żywieniowego; monitorowanie powinno odbywać się zgodnie z indywidualnym planem leczenia i obejmować stan ogólny i stan metaboliczny chorego ze szczególną oceną tych narządów i układów, których czynność może ulec upośledzeniu z powodu prowadzonego leczenia lub choroby podstawowej. 11. Przy żywieniu drogą inną niż naturalna, świadczeniodawca wykonuje badania zgodnie ze stanem zdrowia pacjenta, nie rzadziej niż 1 raz na 3 miesiące: 1) jonogram (sód, potas, magnez, fosfor, wapń); 2) glikemia; 3) lipidogram; 4) mocznik i kreatynina; 5) morfologia z rozmazem; 6) próby wątrobowe: Aspat, Alat, GGTP, fosfataza alkaliczna; 7) układ krzepnięcia (APTT, INR). 12. Żywienie dojelitowe i pozajelitowe powinno być realizowane zgodnie z aktualną wiedzą medyczną; rodzaje diet, zasady opieki nad dostępem do żywienia dojelitowego lub pozjelitowego oraz zasady podaży diety, a także zapobieganie, rozpoznawanie i postępowanie w przypadku powikłań powinny być zgodne ze standardami żywienia pozajelitowego i dojelitowego opracowanymi przez Polskie Towarzystwo Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego.

84 Jednostką rozliczeniową w świadczeniach pielęgnacyjnych i opiekuńczych jest osobodzień. 6. Sposobem rozliczania świadczeń jest zapłata za osobodzień. 7. W przypadku świadczeniobiorców żywionych dojelitowo przez zakład opiekuńczy, dla wartości każdego osobodnia stosuje się współczynnik korygujący 1,5. 8. W przypadku świadczeniobiorców dorosłych z liczbą punktów 0 w skali Barthel, którzy w ocenie skalą Glasgow zawartą w załączniku nr 4, uzyskali 8 punktów lub mniej i żywieni są dojelitowo przez zakład opiekuńczy, dla wartości każdego osobodnia stosuje się współczynnik korygujący 2,6. Od dnia przekroczenia 0 punktów w skali Barthel albo 8 punktów w skali Glasgow, dla wartości osobodnia nie stosuje się współczynnika korygującego 2,6. 9. W przypadku dzieci i młodzieży, z liczbą punktów 0 w skali Barthel którzy w ocenie skalą Glasgow zawartą w załączniku nr 4, uzyskali 8 punktów lub mniej oraz dzieci nieprzytomnych do ukończenia 4 roku życia, żywionych dojelitowo przez zakład opiekuńczy, dla wartości każdego osobodnia stosuje się współczynnik korygujący 2,6. Od dnia przekroczenia 0 punktów w skali Barthel albo 8 punktów w skali Glasgow, dla wartości osobodnia nie stosuje się współczynnika korygującego 2,6.

85 10. W przypadku świadczeniobiorców z liczbą punktów od 0 do 40 w skali Barthel żywionych pozajelitowo przez zakład opiekuńczy, w tym również nieprzytomnych, którzy uzyskali 0 w skali Barthel i do 8 punktów w skali Glasgow, dla wartości każdego osobodnia stosuje się współczynnik korygujący 3, W przypadku dzieci i młodzieży z liczbą punktów od 0 do 40 w skali Barthel żywionych pozajelitowo przez zakład opiekuńczy w tym również nieprzytomnych, którzy uzyskali 0 w skali Barthel i do 8 punktów w skali Glasgow oraz dzieci nieprzytomnych do ukończenia 4 roku życia, dla wartości każdego osobodnia stosuje się współczynnik korygujący 4, W przypadku świadczeniobiorców wentylowanych mechanicznie i żywionych dojelitowo przez zakład opiekuńczy, dla wartości każdego osobodnia stosuje się współczynnik korygujący 1, W przypadku świadczeniobiorców dorosłych wentylowanych mechanicznie i żywionych pozajelitowo przez zakład opiekuńczy, dla wartości każdego osobodnia stosuje się współczynnik korygujący 1,6 14. W przypadku dzieci i młodzieży wentylowanych mechanicznie i żywionych pozajelitowo przez zakład opiekuńczy, dla wartości każdego osobodnia stosuje się współczynnik korygujący 1, Współczynniki, o których mowa w ust. 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13 i 14 przelicza się od ceny osobodnia ustalonej w umowie. Współczynniki te nie podlegają sumowaniu.

86 Dopuszczalne jest łączenie realizacji świadczeń zawartych w katalogu zakresów świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych, ze świadczeniami zawartymi w rodzaju: 1) świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie, z wyłączeniem: a) żywienia dojelitowego i pozajelitowego w warunkach domowych, w przypadku zakresu świadczeń w zakładzie pielęgnacyjno - opiekuńczym/ opiekuńczo leczniczym dla dorosłych, dzieci i młodzieży, w tym również wentylowanych mechanicznie, b) tlenoterapii w warunkach domowych, w przypadku zakresu świadczeń w zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym/ opiekuńczo leczniczym dla dorosłych, dzieci i młodzieży, w tym również dla wentylowanych mechanicznie oraz zespołu długoterminowej opieki domowej dla wentylowanych mechanicznie dorosłych, dzieci i młodzieży

87

88

89 POLSKI NUTRITION DAY: X 2012