Krajowe bariery Telemedycyna w kardiologii Ryszard Piotrowicz Klinika Rehabilitacji Kardiologicznej i Elektrokardiologi Nieinwazyjnej Instytut Kardiologii Warszawa - Anin
TELEMEDYCYNA Przesyłanie z dowolnego miejsca do dowolnego miejsca wszelkich danych medycznych przy wykorzystaniu zaawansowanych technologii teletransmisyjnych dla celów profilaktyki, diagnostyki, terapii, rehabilitacji, nauki i dydaktyki oraz zabezpieczenia logistycznego
Bariery krajowe TELEKARDIOLOGIA MoŜliwości techniczne Merytoryczne uzasadnienie Efekty Bezpieczeństwo Akceptacja przez pacjentów Akceptacja przez środowisko medyczne Regulacje prawne Ekonomiczne uzasadnienie Akceptacja przez płatnika
Telekardiologia Kontakt słowny transmisja wskaźników, parametrów, obrazów Urządzenia zewnętrzne Urządzenia wszczepialne
Urządzenia zewnętrzne Tak to się zaczęło
TELEKARDIOLOGIA Urządzenia zewnętrzne Pomiar tętna EKG Ciśnienie krwi Liczba oddechechów spirometria Temperatura Nasycenie krwi tlenem Poziom glukozy Masa ciała Pomiar tłuszczu Krokomierz Przycisk w nagłych wypadkach Dozownik leków
TELEKARDIOLOGIA Urządzenia zewnętrzne Inteligentne tele-systemy monitorujące
TELEKARDIOLOGIA Urządzenia zewnętrzne PRZESYŁANIE OBRAZÓW
TELEKARDIOLOGIA Urządzenia wszczepialne Stymulator Kardiowerterdefibrylator Stymulator resynchronizujący Telemonitoring Parametry techniczne wskaźniki funkcji TERAPEUTYCZNYCH wewnętrzne ekg Heidenreich P. et al. Am Heart J 1999. Goldgerg L. et al. Am Heart J 2003. De Lusidnan S. et al. Eur J Heart Fail 2001. Cleland JG et al. J Am Coll Cardiol 2005 Pinna I. et.al Inter J Card. 2007
Different systems available for remote monitoring. ISHNE/EHRA expert consensus on remote monitoring of cardiovascular implantable electronic devices (CIEDs) Sergio Dubner1*, Angelo Auricchio, Jonathan S. Steinberg, Panos Vardas, Peter Stone, Josep Brugada, Ryszard Piotrowicz, David L. Hayes, Paulus Kirchhof,, Gu nter Breithardt, Wojciech Zareba, Claudio Schuger, Mehmet K. Aktas, Michal Chudzik, Suneet Mittal, and Niraj Varma
TELEKARDIOLOGIA Urządzenia wszczepialne TELEMONITORING PRZY POMOCY URZĄDZEŃ WSZCZEPIALNYCH wskaźniki stanu hemodynamicznego Stopień przewodnienia klatki piersiowej (OptiVol Fluid Index)
TELEKARDIOLOGIA Urządzenia wszczepialne TELEMONITORING PRZY POMOCY URZĄDZEŃ WSZCZEPIALNYCH wskaźniki stanu hemodynamicznego) Monitorowanie ciśnienia w lewym przedsionków (LAP monitoring system;heartpod, St Jude Medical Inc).
TELEKARDIOLOGIA Urządzenia wszczepialne TELEMONITORING PRZY POMOCY URZĄDZEŃ WSZCZEPIALNYCH wskaźniki stanu hemodynamicznego) Wszczepialny system tele-monitorowania hemodynamicznego w tętnicy płucnej Czujnik implantowany do światła tętnicy płucnej (CardioMEMS)
Implantowany tele-rejestrator arytmii
MoŜliwości techniczne TELEREHABILITACJA
Aparat do tele-rehabilitacji kardiologicznej w warunkach domowych. * zapis ekg z trzech odprowadzeń przedsercowych Sterowanie treningiem pod dyktando aparatu
Tele-rehabilitacja pod strzechą Tele Tele--EKG Ciśnienie i tętno oxymetr Waga cyfrowa
MoŜliwości techniczne Miejsce zamieszkania Centrum monitorujące Dopuszczenie do ćwiczeń Informacja o: - o samopoczuciu - przyjętych lekach - masie ciała ciśnieniu tętniczym EKG
Miejsce zamieszkania Centrum monitorujące - Ocena bezpieczeństwa, efektywności i poprawności Realizacja treningu pod dyktando aparatu prowadzenia treningu. - Konsultacje telefoniczne. - Reagowanie w stanach nagłych.
MoŜliwości techniczne TELEREHABILITACJA PROCES ZARZĄDZANIA PROCEDURĄ na platformie TMC Cardio Dzięki uprzejmości: Władysława Węglarza
Cz. 1. Ustalono Wizyta pacjenta datę wizyty pacjenta Lekarz zlecający Pielęgniarka/Technik Pacjent INSTYTUT KWALIFIKACJ LECZENIE BADANIE INSTRUKCJ POCZĄTKOWE ROZPOZNANIE A POCZĄTKOWE A Zlecenie PLANOWANIE DOM P RKW BP PLI Proces zarządzania procedurą TELEREHABILITACJA Baza Danych Medycznych Pacjentów TMC Cardio Karta pacjenta TeleInterMed 8 października 2008 Dzięki uprzejmości: Władysław Węglarz
Cz. 2. Lekarz Zlecający Pielęgniarka/Technik Konsultant Pacjent Zlecenie Zlecenie INSTYTUT ROZPOZNANI DOPUSZCZE BADANI OPISE KOŃCOWE EKG ENIE KOŃCOW EKG EKG E opis opis EKG Wykonanie EKG EKG Opis EKG opis B RK D K Proces zarządzania procedurą TELEREHABILITACJA Baza Danych Medycznych Pacjentów TMC Cardio R Karta pacjenta BP I LKW P EKG EKG TeleInterMed 8 października 2008 Dzięki uprzejmości: Władysław Węglarz
TELEKARDIOLOGIA MoŜliwości techniczne Merytoryczne uzasadnienie Efekty Bezpieczeństwo Akceptacja przez pacjentów Akceptacja przez środowisko medyczne Regulacje prawne Ekonomiczne uzasadnienie Akceptacja przez płatnika
TELEKARDIOLOGIA - MoŜliwości techniczne - Logistyka (operator sieciowy) - Ogólnokrajowe rozwiązania systemowe
TELEKARDIOLOGIA MoŜliwości techniczne Merytoryczne uzasadnienie Efekty Akceptacja przez pacjentów Akceptacja przez środowisko medyczne Regulacje prawne Ekonomiczne uzasadnienie Akceptacja przez płatnika
Telekardiologia Merytoryczne uzasadnienie Efekty Tele-monitorowanie Tele-konsultacje Tele-edukacjaedukacja Tele-logistykalogistyka
Merytoryczne uzasadnienie Efekty TELEMONITORING Diagnostyka opieka nadzór rehabilitacja
Merytoryczne uzasadnienie Efekty TELEMONITORING Diagnostyka opieka nadzór rehabilitacja
TELEMONITORING Diagnostyka opieka nadzór rehabilitacja Ocena związku z arytmią objawów występujących rzadziej niŝ kilka razy w tygodniu
Diagnostyka objawów pacjenta MONITORING EKG PRZEZ TELEFON KOMÓRKOWY - w 20 dniu objawy o małym nasileniu 33 letnia kobieta kołatania serca traktowana przez kilka lat jako nerwica
Analizy efektywności metod elektrokardiologicznych i telemedycznych w diagnostyce objawów sugerujących zaburzenia rytmu Autor Scalvini S i WSP. Olson J i WSP. Giada F i wsp. Schickendantz S i WSP. Diagnozowane objawy Efektywność Diagnostyczna kołatania, 24 h- H = 47.8% MCOT = 73% P Uwagi < 0.000 Objawy raz na tydzień Objawy 24 h- H przez 30 dni/ < 0.000 Objawy nie sugerujące EPS = 21% arytmie MCOT = 76% częściej niŝ raz w miesiącu MCOT =mobilna ambulatoryjna tele-rejestracja na Ŝądanie i\lub wyzwalana arytmią, z zapisem wstecznym
Mobilna ambulatoryjna telemetria 71 letni pacjent z nadciśnieniem tętniczym Napady zaburzeń równowagi z uczuciem duŝego zmęczenia i strachu Wielokrotne badania holterowskie i event holter powtarzane przez 10 lat nie wykryły zaburzeń rytmu Pacjent leczony lekami przeciwlękowymi W trakcie monitorowania po 11 dniach system wychwycił bezobjawową tachyarytmię z szerokimi zespołami QRS o częstotliwości 210 /min Pacjent skierowany do IP Kardiolog przerwał tachyarytmię masaŝem zatoki szyjnej Podczas badania EPS wystymulowano ogniskowy częstoskurcz z prawego przedsionka, wykonano maping i skuteczna ablację. Archiwum CardioNet
Diagnostyka omdleń Implantowany tele-rejestrator W grupach pacjentów, u których wyczerpano tradycyjne nieinwazyjne metody diagnostyki arytmiczne tło omdleń wykazano w 35% do 88% badanych Czas monitorowania 5 36 miesięcy Krahn A i wsp. Circulation 1995;92:1819 1824 Krahn A i wsp. Circulation 1999;26: 406 410 Moya A i wsp. Circulation 2001;104:1261 1267 Krahn A i wsp. Circulation 2001;104:46 51 Farwell D i wsp.eur Heart J 2006;27:331-336
Wartość róŝnych strategii 6 miesięcznej obserwacji w ocenie efektywności ablacji u pacjentów z migotaniem przedsionków Strategia obserwacji % Skuteczność Event holter (objawy) Tele EKG ( 1 transmisja co drugi dzień przez 6 miesięcy 70% 45% Piorkowski C, i wsp.j Cardiovasc Electrophysiol. 2005 Dec;16(12):1286-92.
Nawet w grupie małego i średniego ryzyka dopiero wynik tele ekg winien być decydującą przesłanką do podjęcia decyzji o odstąpieniu od leczenia przeciwzakrzepowego Incidence of Asymptomatic Atrial Fibrillation Recurrence Post Pulmonary Vein Isolation Using a Novel Continuous Event Monitoring System, Tarakji KG, Natale A, Heart Rhythm 2005 Scientific Sessions
TELEMONITORING opieka Diagnostyka teleekg nadzór rehabilitacja Optymalizacja procesu kwalifikacji pacjentów z migotaniem przedsionków do ablacji Program TeleInterMed: Łukasz Szumowski
Dwutygodniowy tele-monitoring przed ablacją 65 LETNI PACJENT Z CHOROBĄ WIEŃCOWĄ OBJAWOWE MIGOTANE PRZEDSIONKOW: NAPADY KOLATANIA ZAWROTY GŁOWY OSŁABIENE WYDOLNOSCI WYSIŁKOWEJ Program TeleInterMed: Łukasz Szumowski 38
Dwutygodniowy tele-monitoring przed ablacją 47 letni pacjent z kardiomiopatią przerostową zakwalifikowany do ablacji z powodu migotania przedsionków po incydencie omdlenia Program TeleInterMed: Łukasz Szumowski 39
24h - 48h dni tygodnie miesiące 24 48 h ciągła rejestracja metodą Holtera Mobilna Rejestracja ambulatoryjna Ŝądanie z zapisem wstecznym ( w pętli ) telerejestracja Implantowany Implantowany tele-rejestrator - rejestrator czuwający czuwający z zapisem wstecznym z zapisem wstecznym (ILR) (ILR)
TELEMONITORING Diagnostyka opieka nadzór rehabilitacja
Ratownicy TOPR Transport do ośrodka kardiochirurgicznego Pacjent znajduje się w górach z przenośnym urządzeniem EKG oraz telefonem GSM. Ze względu na ból decyduje się na wysłanie EKG do swojego lekarza prowadzącego. Lekarz Kodbiera sygnał EKG ze względu na zły wynik badania prosi o konsultację Profesora. Archiwum Operator telefonii komórkowej umoŝliwia transmisję bezprzewodową danych Profesor jest poza IK. GDZIE? - Przez komórkę zostaje odnaleziony - Potrzebuje danych pacjenta -Pacjent był leczony w IK
Even in young, healthy people Tele-ecg monitoring in extreme sport conditions may cause surprises. The diagnostics of dizziness occurring during extreme effort in the professional sportsman - the mountain cycling. ECG during asymptomatic period
Merytoryczne uzasadnienie Efekty TELEMONITORING Diagnostyka opieka nadzór rehabilitacja
Telemonitoring domowy pacjentów z niewydolnością serca
Jak zwiększyć dostępność opartej na EBM opieki nad pacjentami z niewydolnością oraz jak wyrównać z niewydolnością oraz jak wyrównać dysproporcje w tym przedmiocie?
Merytoryczne uzasadnienie Efekty Metaanaliza randomizowanych, kontrolowanych programów oceniających TM jako nieinwazyjny model zdalnej opieki nad pacjentami z niewydolnością serca
25 badań
Wniosek Telemedyczne formy opieki nad pacjentami naleŝy uznać za efektywne postępowanie istotnie zmniejszające rehospitalizacje i śmiertelność
Śmiertelność ogólna
Śmiertelność ogólna Analiza w podgrupach NYHA II EF> 27% Hospitalizacja z powodu destabilizacji PHQ-9 (< 10)
Co nam to daje? TELEMONITORING Stopień nawodnienia klatki piersiowej Zmiany impedancji śródklatkowej wyprzedzają wystąpienie objawów zaostrzenia niewydolności serca. i LECZENIE MONITOROWANE Redukcja rehospitalizacji. Yu CM et al. Circulation 2005;112:841-8 Abraham WT et al. Heart Rhythm 2005;2:S65 Volmam D et al. Eur Heart J 2007;15:1835-40
Co nam to daje? Wszczepialny system tele-monitorowania hemodynamicznego w tętnicy płucnej CHMPION (CardioMEMS) Leczenie monitorowane REDUKCJA hospitalizacji: - o 30% (p < 0.0001) w ciągu 6 miesięcy - o 39% (p < 0.0001) w ciągu 15 miesięcy Abraham W.T. et al. Lancet 2011;377:658-666
Co nam to daje? Tele -monitorowanie ciśnienia w lewym przedsionków LECZENIE MONITOROWANE istotnie (p = 0.012) zmniejsza występowania epizodów dekompensacji Ritzema J, et al. Circulation 2007;116:2952 9 Ritzema J, et al.. Circulation 2010;121:1086-95
TELEMONITORING Diagnostyka opieka nadzór rehabilitacja
Pozbawienie pacjenta wczesnej kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej to błąd zaniechania w sztuce lekarskiej Według szacunkowych danych wczesna ambulatoryjna rehabilitacja kardiologiczna jest w Polsce wdraŝana u 8% pacjentów kardiologicznych
Czynniki warunkujące niezadowalający udział pacjentów we wczesnej rehabilitacji ambulatoryjnej czasochłonność (dojazd rehabilitacja - powrót) trudności pogodzenia z czasowym rozkładem aktywności rodzinnej, zawodowej itd.. trudności, kłopoty, uciąŝliwości związane z dojazdem (niedostatki komunikacji miejskiej, korki ) trudności finansowe ( konieczność zarobkowania, udział własny w kosztach rehabilitacji )
Najlepiej w miejscu zamieszkania: Czynniki utrudniające rehabilitację ambulatoryjną: - czas trwania (dojazd, rehabilitacja, powrót) - trudności pogodzenia z czasowym rozkładem aktywności rodzinnej, zawodowej itd.. - trudności, kłopoty z dojazdem - trudności finansowe ( roŝne w róŝnych krajach) - niedostateczne wiedza o konieczności i korzyściach - niedostateczne zaangaŝowanie lekarzy
Program POLKARD WdroŜenie, realizacja i ocena pilotaŝowego wzorcowego projektu tele-rehabilitacji kardiologicznej pacjentów bez niewydolności serca BADANIE PROWADZONE W 3 OŚRODKACH Klinika Kardiologii AM Warszawa ul. Banacha, Klinika Kardiologii AM Warszawa ul Kondratowicza, Klinika izakład Rehabilitacji Kardiologicznej i Elektrokardiologii Nieinwazyjnej Instytut Kardiologii Koordynator programu: Prof. R.Piotrowicz Wykonawcy: G.Opolski, R.Baranowski, J.Król, I.Kubacka, M.Zawadzka-Byśko, K.śaczek, A.Rudnicki, M.Stepnowska, K.Leszczyńska, M.Kowalska, A.Jasionowska
Program POLKARD WdroŜenie, realizacja i ocena pilotaŝowego wzorcowego projektu tele-rehabilitacji kardiologicznej pacjentów bez niewydolności serca Telerehabilitacja atrakcyjną alternatywą dla tradycyjnej rehabilitacji ambulatoryjnej
TELEREHABILITACJA EUROPEJSKIM STANDARDEM U PACJENTÓW Z NIEWYDOLNOSCIĄ SERCA? Ryszard Piotrowicz Klinika Rehabilitacji i Elektrokardiologii INSTYTUT KARDIOLOGII - WARSZAWA
TELEREHABILITACJA WSPÓŁPRACA CHORYCH drop-out (%) 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 20% REH.AMB. 0% REH.TEL. Drop-out
TELEMONITORING Diagnostyka opieka nadzór rehabilitacja Teleterapia TELEKONSULTACJE
KARDIOSYSTEM styczeń 2004 maj 2006. 25887 rozmów z pacjentami 20309 zapisów z zaburzeniami rytmu 2258 ostrych (< 24h) napadów MP 750 razy (33%) powrót RZ w domu Efekt leczenia w domu średnio po 2,5h Nie obserwowano proarytmii i innych powikłań
TELEMEDYCYNA MoŜliwości techniczne Merytoryczne uzasadnienie Efekty Bezpieczeństwo Akceptacja przez pacjentów Akceptacja przez środowisko medyczne Regulacje prawne Ekonomiczne uzasadnienie Akceptacja przez płatnika
Ocena trudności obsługi aparatury telemedycznej przez pacjentów (skala ocen od 0 do 10) Ocena 0 Ocena 1 Ocena 2 Ocena 3-5 Ocena 6 Średnia ocena 1,37±1,9 punkta
W jakim stopniu stosowana aparatura wpłynęła na poczucie bezpieczeństwa? (skala 0-10) Średnia ocena 7,8±2,2 Poziom bezpieczeństwa: 1-5 - 13% badanych, 6-7 11% badanych 8-10 - 74% badanych.
Czy stosowanie aparatury wpłynęło mobilizująco na aktywność fizyczną? TAK - 87% NIE - 13%
PODSUMOWANIE Gotowe do wdroŝenia procedury telekardiologiczne Merytoryczne uzasadnienie MoŜliwości techniczne Efekty Ekonomiczne uzasadnienie Akceptacja przez pacjentów
TELEKARDIOLOGIA KRAJOWE BARIERY Brak systemu szkolenia i edukacji Brak systemowych rozwiązań logistycznych Brak systemu finansowania