PROTET. STOMATOL., 2010, LX, 4, 273-279 Dobór transferów i metod wyciskowych na przykładzie systemu implantologicznego Osteoplant. Część I. Selection of transfer copings and impression techniques using the Osteoplant Implant System as an example. Part I. Wiesław Hędzelek 1, Przemysław Gajdus 1, Tomasz Niedźwiedzki 1, Magdalena Łukaszewska 1, Rafał Zagalak 2 1 Z Katedry i Kliniki Protetyki Stomatologicznej Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik: prof. dr hab. med. W. Hędzelek 2 Z Fundacji Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik: mgr R. Dworzyński HASŁA INDEKSOWE: implantoprotetyka, wyciski, transfery wyciskowe KEY WORDS: implant prosthodontics, impressions, impression copings Streszczenie W leczeniu implantoprotetycznym istotne znaczenie, oprócz samego zabiegu wszczepienia implantu, ma technika pobierania wycisku. Odwzorowanie sytuacji klinicznej w jamie ustnej odbywa się z zastosowaniem właściwych dla danego systemu implantologicznego elementów transferowych. Błędnie pobrany wycisk skutkuje brakiem dopasowania odbudowy protetycznej i jest przyczyną komplikacji w leczeniu. W odróżnieniu od standardowego wycisku w trakcie leczenia protetycznego, kluczowym zadaniem w wyciskowych procedurach implantoprotetycznych jest wykonanie precyzyjnej indeksacji położenia implantów, w trójwymiarowej orientacji względem pola protetycznego. W systemie implantologicznym Osteoplant istnieją trzy rodzaje transferów wyciskowych. Cechy konstrukcyjne rozgraniczają ich zastosowanie do jednej z dwóch metod wyciskowych łyżki otwartej lub zamkniętej. Oryginalnym rozwiązaniem dostępnym w systemie jest przenośnik trójfunkcyjny, spełniający również rolę elementu transferowego. Autorzy na podstawie doświadczeń własnych przedstawiają zalety i ograniczenia technik wyciskowych z zastosowaniem transferów wyciskowych polskiego systemu Osteoplant. Summary Besides placing the implant, the technique of taking impressions during prosthetic reconstruction procedures is also an important stage of the treatment process. Coping of clinical situation in the oral cavity can be achieved through the use of appropriate impression for each Implant System. An inaccurate impression may result in unsuccessful adjustment of the finished dentures, which may lead to complications during treatment. Apart from the imitation of the prosthetic area, the accomplishment of the precise indexation of the position of implants in the three-dimensional orientation relative to the prosthetic area is the main task. The Osteoplant Implant System offers three types of impression copings. Constructional properties distinguish one of two methods: the open-tray and closed- -tray impression technique. The so called tri-functional coping is an original, accessible solution in this System and it can serve as a transfer element. The authors, on the basis of their own clinical experience, described the advantages and disadvantages of implant impression technique with use of impression copings of the Polish Osteoplant Implant System. 273
W. Hędzelek i inni Wstęp W leczeniu implantoprotetycznym w trakcie wykonywania rekonstrukcji protetycznej, jednym z początkowych etapów rehabilitacji jest pobranie wycisku. Precyzyjny wycisk przekłada się na dokładność odzwierciedlenia struktur jamy ustnej i wpływa na poprawne wykonawstwo prac protetycznych (1). W procedurach implantoprotetycznych wyciski pobierane są z zastosowaniem dedykowanych elementów transferowych. Poza odwzorowaniem pola protetycznego istotnym zadaniem wycisku jest precyzyjna indeksacja położenia implantów w trójwymiarowej orientacji względem pola protetycznego. Błędnie pobrany wycisk może skutkować brakiem dopasowania odbudowy protetycznej i jest przyczyną komplikacji w leczeniu (4). Do najczęściej opisywanych mechanicznych powikłań zalicza się problemy w okluzji i artykulacji, uszkodzenia powierzchni żujących prac stałych, poluzowanie i uszkodzenia śruby łączącej filar protetyczny lub przykręcaną odbudowę, czy nawet złamanie implantu (2, 3, 4, 19). Nie bez znaczenia pozostają także biologiczne skutki złego dopasowania prac protetycznych na implantach w postaci periimplantitis (5), zaniku tkanki kostnej wyrostka zębodołowego oraz terminalnie utraty wszczepu, nawet wraz z całą odbudową protetyczną. Liczne badania dowodzą, iż otrzymanie idealnego pasywnego dopasowania pracy protetycznej na implantach jest trudne (14, 15), dlatego w leczeniu implantoprotetycznym celem stawianym wyciskom jest jak najdokładniejsze przeniesienie sytuacji z jamy ustnej do laboratorium. Skutkuje to zwiększeniem precyzji prac protetycznych oraz minimalizuje niekorzystne naprężenia i ewentualne powikłania. Cel Celem pracy jest przedstawienie właściwości konstrukcyjnych transferów wyciskowych polskiego systemu implantologicznego Osteoplant oraz dedykowanych im technik wyciskowych. Materiał i metoda W systemie implantologicznym Osteoplant istnieją trzy rodzaje transferów wyciskowych. Cechy konstrukcyjne rozgraniczają ich zastosowanie do jednej z dwóch metod wycisku: łyżki otwartej, w której transfery po związaniu masy wyciskowej uwalniane są w połączeniu z łyżką, oraz wycisku metodą łyżki zamkniętej, gdzie transfery są wprowadzane ponownie do impresji w wycisku po jego uwolnieniu. Rodzaje transferów wyciskowych systemu Osteoplant: 1. Transfer wyciskowy do wycisku metodą łyżki zamkniętej. Główne cechy transferu do metody wycisku łyżką zamkniętą (ryc. 1) to stożkowaty kształt oraz Ryc. 1. Transfer wyciskowy do wycisku metodą łyżki zamkniętej. zewnętrzne nacięcie antyrotacyjne. Stożkowaty kształt ułatwia uwolnienie wycisku z jamy ustnej a nacięcie antyrotacyjne umożliwia ponowne jednoznaczne wprowadzenie transferu wraz z analogiem implantu do impresji w związanej masie wyciskowej. Długość transferu wynosi 13,8 mm i jest wysokością pośrednią względem pozostałych dwóch typów transferów a antyrotacyjne połączenie typu HEX ma długość 1,5 mm. Do zalet transferu do metody wycisku łyżką zamkniętą zaliczyć można możliwość zastosowania go w przypadku ograniczonej przestrzeni międzywyrostkowej, szczególnie w odcinkach bocznych szczęk. Z kolei do wad transferu a przede wszystkim wycisku metodą łyżki zamkniętej, zalicza się ryzyko mniejszej precyzji modelu roboczego odlanego z wycisku. Sytuacja ta związana jest z koniecznością po- 274 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2010, LX, 4
Implantoprotetyka nownego umieszczenia transferu w masie, która to czynność przy braku dokładności lub doświadczenia operatora, może prowadzić do przemieszczenia układu transfer/analog i wykonania nieprawidłowego modelu roboczego. Transfery do metody łyżki zamkniętej są stosowane z wyboru w przypadku pojedynczych lub mnogich równoległych implantów. Przeciwwskazaniem do stosowania transferów tego typu są przypadki kliniczne z nierównoległymi długimi osiami implantów, co równoznaczne jest z występowaniem miejsc podchodzących pomiędzy transferami i trudnościami lub niemożnością uwolnienia wycisku. 2. Transfer wyciskowy do wycisku metodą łyżki otwartej. Transfer do wycisku metodą łyżki otwartej (ryc. 2) cechuje się cylindrycznym kształtem oraz wpływa na stabilizację transferów w masie, przez co poprawia dokładność wycisku i indeksację położenia analogów implantów w modelu roboczym. Wskazaniem do zastosowania transferów do metody wycisku łyżką zamkniętą są przypadki kliniczne pojedynczych lub mnogich implantów zarówno z zachowaną równoległością długich osi implantów jak i bez równoległości. Z kolei przeciwwskazaniem do wykorzystania tego typu transferów są sytuacje ograniczonej przestrzeni międzywyrostkowej, uniemożliwiające dogodną manipulację przy śrubach łączących transfer z implantem, szczególnie po związaniu masy wyciskowej. 3. Transfer wyciskowy w postaci łącznika trójfunkcyjnego Oryginalnym rozwiązaniem dostępnym także w systemie Osteoplant jest przenośnik trójfunkcyjny Ryc. 2. Transfer wyciskowy do wycisku metodą łyżki otwartej. dodatkowymi elementami retencyjnymi u szczytu transferu. Transfer posiada najniższą wysokość 11,35 mm, oraz najkrótsze względem pozostałych w systemie elementów wyciskowych połączenie antyrotacyjne o długości 1,0mm. Krótki HEX umożliwia łatwiejsze uwolnienie wycisku w przypadku nierównoległych implantów. Z kolei w przypadku występowania niewystarczającej przestrzeni dla masy wyciskowej między transferami, lub w celu poprawienia jakości wycisku budowa transferu umożliwia wykonanie zblokowania, najczęściej przy użyciu tworzyw akrylowych szybkopolimeryzujących czy mas termoplastycznych. Zabieg ten Ryc. 3. Transfer wyciskowy w postaci łącznika trójfunkcyjnego. (ryc. 3), dostarczany standardowo wraz z implantem. Początkowo za jego pomocą w trakcie zabiegu chirurgicznego wprowadza się implant w łoże kostne. Następnie w niezmienionej postaci element ten może służyć jako transfer do pobrania wycisku zarówno metodą łyżki zamkniętej jak i otwartej. Ostatecznie po indywidualizacji przenośnik trójfunkcyjny może zostać przekształcony w łącznik protetyczny do prac cementowanych. Transfer ten posiada owalny kształt a przyszczytowo zwieńczony jest sześciokątem, który stanowi rodzaj retencji dla masy wyciskowej. Przenośnik trójfunkcyjny na obwodzie korpusu posiada także PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2010, LX, 4 275
W. Hędzelek i inni T a b e l a I. Cechy konstrukcyjne transferów wyciskowych w systemie Osteoplant Typ transferu wyciskowego Cechy konstrukcyjne transferu Zalety i wskazania Wady i przeciwwskazania Transfer do metody łyżki zamkniętej długość 13,8 mm hex długość 1,5 mm średnica 4,6/5,6 mm Możliwość zastosowania w przypadku ograniczonej przestrzeni międzywyrostkowej. Pojedyncze i mnogie równoległe implanty. Wykorzystanie standardowych łyżek wyciskowych bez potrzeby perforowania otworów na śrubę transferową. Zastosowanie w przypadku równoległych oraz nierównoległych osi implantów. Ryzyko powstania błędu w modelu konieczność ponownego umieszczania transferu w masie po uwolnieniu wycisku. Nierównoległe długie osie implantów. Niemożliwe blokowanie transferów. Konieczność perforowania łyżki standardowej lub zastosowania łyżki indywidualnej. Transfer do metody łyżki otwartej długość 11,35 mm hex długość 1,0 mm średnica 4,6/5,6 mm Zmniejszone ryzyko błędu transfer pozostaje w masie wyciskowej. Trudna manipulacja śrubą łączącą przy ograniczonej przestrzeni międzywyrostkowej. Możliwość blokowania transferów. Możliwość wykorzystania w technice wyciskowej łyżki zamkniętej lub otwartej. Przenośnik trójfunkcyjny długość 14,9 mm hex długość 1,5 mm średnica 4,6/5,6 mm Trudna manipulacja śrubą łączącą przy ograniczonej przestrzeni międzywyrostkowej. Właściwy przy grubej warstwie tkanek miękkich. Możliwość blokowania transferów. Ograniczenie kosztów możliwość przekształcenia w łącznik filarowy. Ograniczenie przy nierównoległych osiach implantów długi HEX. Mała retencja dla masy przy wycisku metodą łyżki otwartej. rowkowe nacięcia, umożliwiające wykonanie zblokowania transferów. Przenośnik trójfunkcyjny jest najdłuższym transferem wyciskowym w systemie Osteoplant 14,9 mm, a długość połączenia antyrotacyjnego typu HEX wynosi 1,5mm. Wymiar pionowy transferu umożliwia wygodne pobranie wycisku przy grubej warstwie tkanek miękkich, ale stwarza trudności przy ograniczonej przestrzeni międzywyrostkowej. Z kolei długie połączenie antyrotacyjne HEX ogranicza dodatkowo zastosowanie przenośnika trójfunkcyjnego przy znacząco nierównoleglych osiach implantów. Przenośnik trójfunkcyjny jest uniwersalnym transferem i można go zastosować w wycisku pobieranym techniką łyżki zamkniętej lub otwartej, wykorzystując do połączenia go z implantem krótką śrubę łączącą lub standardową czy długą śrubę transferową. Dużym udogodnieniem dla lekarza, także w kwestii ograniczenia kosztów pośrednich procedur implantoprotetycznych, jest standardowe dołączenie przenośni- 276 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2010, LX, 4
Implantoprotetyka ka do zakupionego implantu. Wymienione trzy rodzaje transferów wyciskowych są dostępne w dwóch wielkościach z wąską oraz szeroką platformą, odpowiednio 4,6 mm i 5,6 mm średnicy. Dobór średnicy transferu wyciskowego uzależniony jest od wstępnego planowania, tzn. zakładanego profilu wyłaniania korony i musi odpowiadać średnicy zastosowanej śruby gojącej. W trakcie wycisków z użyciem elementów transferowych zastosowanie mają zarówno łyżki standardowe jak i indywidualne. Techniką wyciskową z wyboru jest wycisk jednoczasowy jedno lub dwuwarstwowy, pobierany najczęściej masą polieterową lub poliwinylosiloksanową. Dyskusja Wycisk jako jeden z etapów procedur implantoprotetycznych przekłada się na jakość odzwierciedlenia struktur jamy ustnej oraz położenia implantów na modelu gipsowym. Wielu autorów badało dokładność przeniesienia struktur jamy ustnej na model roboczy uwzględniając metodę wyciskową (4, 8, 9, 10), masę wyciskową (4, 8, 9) lub blokowanie transferów (4, 9, 11). Badania Assif i wsp.(4) dowodzą, iż blokowanie transferów poprawia dokładność wycisku i przekłada się na lepsze pasywne dopasowanie odbudowy protetycznej na implantach. Także inni badacze potwierdzają większą dokładność wycisków z transferami zblokowanymi (6, 8, 13, 16). Z kolei inni autorzy wykazali, iż blokowanie transferów nie polepsza dokładności wycisku (11), a wręcz ją pogarsza (1, 20). Masami z wyboru okazują się być masy polieterowe oraz poliwinylosiloksanowe, między którymi nie wykazano istotnych różnic w dokładności wycisku (8, 13, 18). Rodzaj zastosowanej łyżki wyciskowej również ma wpływ na dokładność wycisku. Niektórzy autorzy wskazują na większą dokładność wycisków pobranych łyżką indywidualną niż standardową łyżką poliwęglanową (17) czy standardową łyżką metalową (7). Wymienieni autorzy porównywali ponadto dokładność wycisków w przypadku implantów równolegle położonych jak i wszczepionych rozbieżnie. Ciekawą obserwacją jest, iż w przypadku dwóch implantów rozmieszczonych równolegle lub rozbieżnie względem siebie dokładność wycisków pobranych zarówno metodą blokowania implantów jak i niezblokowanych nie wykazywała znaczących różnic w precyzji wycisku pod warunkiem, iż kąt nachylenia implantów rozbieżnych nie był większy niż 8 O (11). Conrad i wsp. (12) badali także różnicę w przypadku implantów zbieżnych i rozbieżnych a zastosowaną metodą wyciskową i użytym transferem. Badania dowiodły, że nie ma istotnych różnic w wyciskach pobranych z użyciem różnych transferów oraz metod zamkniętej czy otwartej, aczkolwiek badacze ci używali implantów z zewnętrznym połączeniem HEX. Systemy z zewnętrznym połączeniem antyrotacyjnym mają transfery wyciskowe do obu metod wyciskowych z identyczną długością połączenia typu HEX. Obserwacje kliniczne systemu Osteoplant dowodzą, iż w przypadku jednego do trzech równoległych implantów, możliwe jest zastosowanie każdego rodzaju transferu wyciskowego (ryc. 4) oraz każdej metody wyciskowej. Natomiast w sytuacji kilku nierównoległych implantów lepszym wyborem jest zastosowanie transferów dedykowanych do metody łyżki otwartej (ryc. 5) z użyciem indywidualnej łyżki wyciskowej. Transfery te posiadają najkrótsze połączenie antyrotacyjne HEX, co umożliwia łatwiejsze uwolnienie wycisku z jamy ustnej. Zastosowanie transferów do metody zamkniętej w przypadku nierównoległych implantów może skutkować trwałym odkształceniem wycisku i niemożnością jego wykorzystania. Z kolei konstrukcja przenośnika trójfunkcyjnego umożliwia pobranie wycisku zarówno metodą łyżki Ryc. 4. Implanty równoległe możliwość zastosowania wszystkich transferów. PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2010, LX, 4 277
W. Hędzelek i inni Wnioski 1. Właściwy dobór transferu w konkretnej sytuacji klinicznej gwarantuje prawidłowe wykonanie wycisku. 2. Konstrukcja przenośnika trójfunkcyjnego w większości przypadków umożliwia pobranie wycisku zarówno metodą łyżki otwartej jak i zamkniętej. Piśmiennictwo Ryc. 5. Implanty nierównoległe konieczność zastosowania transferów z krótkim połączeniem antyrotacyjnym (do wycisku metodą łyżki otwartej). Ryc. 6. Gruba warstwa tkanek miękkich zalecane transfery w postaci łączników trójfunkcyjnych o największej długości. otwartej jak i zamkniętej. W trakcie wycisków pobieranych metodą łyżki otwartej zaleca się blokowanie transferów. Zabieg ten stabilizuje transfery i zapobiega ich przemieszczaniu przy uwalnianiu wycisku w przypadku położenia, które utrudnia zapłynięcie masy wyciskowej. Dodatkowo blokowanie transferów zwiększa ich właściwości antyrotacjne w trakcie montowania analogów przed odlaniem gipsowego modelu. Przenośniki trójfunkcyjne okazują się dobrym rozwiązaniem w przypadku grubej warstwy tkanek miękkich, oraz głębokim położeniu implantów, gdyż dzięki swojej wysokości zapewniają większą powierzchnię kontaktu transferu z masą wyciskową (ryc. 6). 1. Humphries R., Yaman P.: The Accuracy of Implant Master Casts Constructed From Transfer Impressions. Int. Oral Maxillofac Implantol, 1990; 5: 331-336. 2. Sahin S, Cehereli M. C.: The significance of passive framework fit in implant prosthodontics. Current status. Implantol Dent., 2001, 10: 85-92. 3. Eckert S. E., Meraw S. J.: Analysis of incidence and associated factors with fractured implants; a retrospective study. Int. J. Oral Maxillofac Implantol, 2000, 15: 662-667. 4. Assif D, Marshak B., Schmidt A.: Accuracy of implant impression techniques. Int. J. Oral Maxillofac Implantol, 1996; 11: 216-222. 5. Augthun M., Conrads G.: Microbial findings of deep peri-implant bone defects. Int. J. Oral Maxillofac Implantol, 1997, 12: 106-112. 6. Lee H, So J. S., Hochstedler J. L.: The accuracy of implant impressions: A systematic review. J. Prosthet. Dent., 2008, 100: 285-291. 7. Madhan R., Nayar S.: Comparative evaluation of accuracy of six different implant impression techniques: An in vitro study. J. Indian. Prosthodontics Socjety, 2006, 6, 4: 185-189. 8. Wenz H. J., Reuter H. U.: Accuracy of impressions and casts using different implant impression techniques in multi-implant system with an internal hex connection Int. J. Oral Maxillofac Implants, 2008, 23: 39-47. 9. Ozkan Y., Ozcan M., Akalin F.: Evaluation of the methods used for impression making for different implant systems in prosthetic dentistry. Cien Odontol Bras 2006, 9, 2: 21-33. 10. Kivanc A, Cehreli M.: Accuracy of two impression techniques for ITI implants. Int. J. Oral Maxillofac Implants, 2004, 19: 517-523. 278 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2010, LX, 4
Implantoprotetyka 11. Choi J. H., Jim Y. J., Yim S. H.: Evaluation of the accuracy of implant-level impression techniques for internal-connection implant prostheses in parallel and divergent models. Int. J. Oral Maxillofac Implants 2007, 22: 761-768. 12. Conrad H. J., Pesun I. J., DeLong R., Hodges J. S.: Accuracy of two impression techniques with angulated implants. J. Prosthet. Dent., 2007, 97: 349- -356. 13. Seyedan K., Sazegara H., Kalalipour M.: Dimensional accuracy of polyether and Poly Vinyl Siloxane materials for different implant impression technique. Res. J. Applied Sci., 2008, 3: 257-263. 14. Wee A. G., Aquilino S. A., Schneider R. L.: Strategies to achieve fit in implant prosthodontics: a review of the literature. Int. J. Prosthodont., 1999, 12, 2: 167- -178. 15. Kan J. Y., Rungcharassaeng K., Bohsali K., Goodacre C. J., Lang B. R.: Clinical methods for evaluating implant framework fit. J. Prosthet. Dent., 1999, 81: 7-13. 16. Cabral L., Moreira C.: Gramani. Comparative Analysis of 4 Impression Techniques for Implants. Implant Dentistry, 2007, 16, 2: 187-194. 17. Burns J., Palmer R., Howe L., Wilson R.: Accuracy of open tray implant impressions: an in vitro comparison of stock versus custom trays. J. Prosthet. Dent., 2003, 89: 250-255. 18. Wee A. G.: Comparison of impression materials for direct multi-implant impressions. J. Prosthet. Dent., 2000, 83: 323-331. 19. Green T., Eli E., Horwitz J.: Fracture of Dental Implants: Literature Review and Report of a Case. Implant Dentistry: 2002, 11, 2: 137-140. 20. Inturregui J. A., Aquilino S. A., Ryther J. S., Lund P. S.: Evaluation of three impression techniques for osseointegrated oral implants. J. Prosthet. Dent., 1993, 69: 503-509. Zaakceptowano do druku: 15.VII.2010 r. Adres autorów: 60-812 Poznań, ul. Bukowska 70. Zarząd Główny PTS 2010. PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2010, LX, 4 279