FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do II edycji projektu pt. Moja firma Mój sukces realizowanego przez Leżajskie Stowarzysze Rozwoju wypełnia przyjmujący: Nr zgłoszenia /LSR/6.2/II/09 Data wpłynięcia Podpis osoby przyjmującej UWAGA!!! 1. Wniosek należy wypełnić komputerowo lub CZYTELNIE długopisem. 2. Każde białe pole musi zostać wypełnione. W przypadku, gdy dane pole dotyczy kandydata, należy wpisać n/d. 3. Pola opisowe oraz tabelki wewnętrzne można zwiększać i zmjszać w zależności od potrzeb. I. IMIĘ I NAZWISKO KANDYDATA: wypełnia kandydat: II. Warunki uczestnictwa w projekcie (patrz 3 pkt. 1 oraz 4 Regulaminu) 1. Czy posiadał/a Pan/i zarejestrowaną działalność gospodarczą w ciągu ostatnich 12 miesięcy liczonych wstecz od dnia złożenia formularza? 2. Czy w ramach projektu zamierza Pan/i przejąć działalność gospodarczą po członku rodziny? 3. Czy jest Pan/i zatrudniony/a przez Leżajskie Stowarzysze Rozwoju (LSR) lub Wojewódzki Urząd Pracy w Rzeszowie? 4. Czy jest Pan/i spokrewniony/a z pracownikiem, członkiem LSR lub Komisji Rewizyjnej LSR i jednocześ zameldowany/a z nim pod jednym adresem? 5. Czy planowana przez Pana/ią działalność jest wykluczona z finansowania Rozporządzem Ministra Rozwoju Regionalnego? III. Kryteria dostępu (patrz 3 pkt. 2 Regulaminu) 1. Kobieta 2. Mieszkac wsi (gminy wiejskiej oraz części wiejskiej gminy miejsko-wiejskiej) 3. Osoba do 25 roku życia (do dnia 25 urodzin w momencie podpisania deklaracji uczestnictwa w projekcie) 4. Osoba po 45 roku życia (po dniu 45 urodzin w momencie złożenia Dokumentów Rekrutacyjnych) 5. Posiada orzeczenia o pełnosprawności 6. Osoba długotrwale bezrobotna (osoba zarejestrowana w powiatowym urzędzie pracy łącz przez okres ponad 12 miesięcy w okresie ostatnich 2 lat, posiadająca stosowne zaświadcze) (jeśli, należy dołączyć kopię orzeczenia) (jeśli, należy dołączyć oryginał zaświadczenia) Leżajskie Stowarzysze Rozwoju (LSR), ul. Targowa 9, 37-300 Leżajsk Strona 1 z 10
IV. Dane szczegółowe 1. Data i miejsce urodzenia r. (dd/mm/rrrr) (miejsce urodzenia) 2. Liczba pełnych do 24 od 25 do 44 od 45 wzwyż ukończonych lat 3. Dokument tożsamości 4. PESEL 5. NIP 6. Stały adres zameldowania a) ulica/miejscowość oraz nr domu Dowód osobisty - seria i numer: lub: Inny rodzaj: numer: (kopię wskazanego dokumentu należy dołączyć do Formularza Zgłoszeniowego) ulica/miejscowość: b) kod pocztowy i poczta kod pocztowy: -, poczta: brak (jeśli brak, należy dołączyć kopię wniosku o nada NIP) c) rodzaj miejscowości miasto wieś d) gmina i powiat gmina:, powiat: e) województwo Podkarpackie inne: 7. Czasowy adres zameldowania (jeżeli dotyczy) a) dotyczy/ dotyczy dotyczy, nr domu/mieszkania: dotyczy (jeśli dotyczy, należy dołączyć oryginał zaświadczenia z referatu ludności, jeśli dotyczy, proszę przejść do punktu V.1. ) b) okres zameldowania od r. do r. (dd/mm/rrrr) (dd/mm/rrrr) c) ulica/miejscowość ulica/miejscowość:, nr domu/mieszkania: oraz nr domu d) kod pocztowy i poczta kod pocztowy: -, poczta: e) rodzaj miejscowości miasto wieś f) gmina i powiat gmina:, powiat: g) województwo Podkarpackie inne: V. Dane kontowe 1. Telefon domowy - 2. Telefon komórkowy 3. Adres e-mail 4. Adres do korespondencji stały (pkt. IV.3.) inny (jaki?): czasowy (pkt. IV.4.) Leżajskie Stowarzysze Rozwoju (LSR), ul. Targowa 9, 37-300 Leżajsk Strona 2 z 10
VI. Informacje o planowanej działalności gospodarczej 1. Planowany termin rozpoczęcia i miejsce wykonywania działalności gospodarczej (miesiąc, rok) r. - (ulica, nr domu) (miejscowość, powiat) 2. Rodzaj i przedmiot planowanej działalności gospodarczej handlowa - produkcyjna - usługowa - 3. Branża, w ramach której funkcjonować będzie firma 4. Zasięg działalności firmy 5. Działalność gospodarcza jako źródło dochodu rynek lokalny rynek krajowy jedyne dodatkowe rynek regionalny eksport 6. Wielkość i rodzaj planowanego zatrudnia na stałe: osób sezonowo: osób (należy podać orientacyjną liczbę pracowników, licząc właściciela firmy) jeśli, proszę ją opisać: 7. Innowacyjność działalności 8. Najważjsze produkty/usługi/towary oferowane w ramach planowanej działalności gospodarczej 9. Na jakim rynku przedsiębiorca będzie działał i do kogo skierowana będzie jego oferta? Leżajskie Stowarzysze Rozwoju (LSR), ul. Targowa 9, 37-300 Leżajsk Strona 3 z 10
10. Jaka jest konkurencja na rynku przedsiębiorcy (proszę podać głównych konkurentów i opisać, jaka jest ich oferta oraz jak ona wygląda w porównaniu do oferty Wnioskodawcy)? VII. Informacje o statusie kandydata 1. Status uczestnika - należy zaznaczyć wszystkie pasujące opcje lub wpisać inny, jeśli został wymieniony. Osoba pracująca: - bezrobotna, zarejestrowana w powiatowym urzędzie pracy (posiadająca stosowne zaświadcze) - aktywna zawodowo (pracująca, lecz jednocześ zarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy) - ucząca się - emeryt / rencista Osoba pracująca: - zatrudniona na podstawie stosunku cywilno-prawnego (umowa o pracę, umowa zlece, umowa mianowania itp.) - rolnik lub domownik gospodarstwa rolnego Inny: - członek mjszości etnicznej / narodowej - migrant (powracający zza granicy) - 2. Informacje dotyczące osoby pracującej dotyczy dotyczy (jeśli dotyczy, proszę przejść do punktu VII.3.) a) Nazwa i adres pracodawcy b) Branża c) Status pracodawcy mikroprzedsiębiorstwo (< 10 pracowników) małe przedsiębiorstwo (10 50 pracowników) śred przedsiębiorstwo (50 200 pracowników) duże przedsiębiorstwo (> 200 pracowników) administracja publiczna organizacja pozarządowa d) Zajmowane stanowisko e) Zawód wykonywany f) Okres zatrudnia u pracodawcy do 1 roku powyżej 1 roku do 5 lat powyżej 5 lat do 10 lat powyżej 10 lat Leżajskie Stowarzysze Rozwoju (LSR), ul. Targowa 9, 37-300 Leżajsk Strona 4 z 10
3. Informacje dotyczące osoby uczącej się dotyczy dotyczy (jeśli dotyczy, proszę przejść do punktu VII.4.) a) Nazwa uczelni/szkoły b) Kierunek studiów/ profil klasy c) Rok nauki, data ukończenia 4. Informacje dotyczące osoby, która już prowadziła działalność gospodarczą dotyczy dotyczy (jeśli dotyczy, proszę przejść do punktu VII.5.) a) Branża b) Okres prowadzenia działalności c) Przyczyny zakończenia działalności 5. Czy otrzymał/a Pan/i dotację w ramach Działania 2.5. ZPORR? 6. Czy otrzymał/a Pan/i dotację z powiatowego urzędu pracy? : : (jeśli, należy wpisać kwotę i przedmiot prowadzonej działalności) (jeśli, należy wpisać kwotę i przedmiot prowadzonej działalności) 7. Czy członek najbliższej rodziny prowadzi własną działalność gospodarczą? : (jeśli, wpisać pokrewieństwo, rodzaj i miejsce działalności) VIII. Posiadane wykształce wyższe II stopnia (tytuł magistra, lekarza lub równorzędny) wyższe I stopnia (tytuł licencjata, inżyra lub równorzędny) 1. Rodzaj wykształcenia policealne śred zawodowe śred ogólnokształcące zasadnicze zawodowe gimnazjalne podstawowe 2. Zawody wyuczone Nazwa i rodzaj szkoły Kierunek, specjalność Uzyskany tytuł Rok ukończenia 3. Ukończone szkoły/uczel Leżajskie Stowarzysze Rozwoju (LSR), ul. Targowa 9, 37-300 Leżajsk Strona 5 z 10
4. Opis przydatności wykształcenia do prowadzenia planowanej działalności gospodarczej (kursy, szkolenia itp.) IX. Posiadane doświadcze od (m-c, rok) - do (m-c, rok) nazwa zakładu pracy zakres obowiązków 1. Posiadane doświadcze zawodowe przydatne w prowadzeniu firmy 2. Opis przydatności doświadczenia do prowadzenia planowanej działalności gospodarczej 3. Posiadany stan wiedzy o zasadach prowadzenia działalności gospodarczej (księgowość, rozliczenia z ZUS, US itp.) brak znajomości słaby przeciętny dobry bardzo dobry 4. Posiadane uprawnia, umiejętności i szczególne osiągnięcia związane z planowaną działalnością gospodarczą Leżajskie Stowarzysze Rozwoju (LSR), ul. Targowa 9, 37-300 Leżajsk Strona 6 z 10
X. Środki rzeczowe i finansowe do planowanej działalności gospodarczej Rodzaj wydatku Stan nowy/używany Cena brutto (w PLN) 1. Rodzaj wydatków finansowanych z dotacji, zbędnych do rozpoczęcia działalności gospodarczej RAZEM: (Kwota Razem może być większa niż 40 000 zł) Rodzaj wydatku Stan nowy/używany Cena brutto (w PLN) 2. Rodzaj wydatków finansowanych z wkładu własnego, zbędnych do rozpoczęcia działalności gospodarczej RAZEM: 3. Źródła finansowania inwestycji Źródło finansowania Dotacja (wartość pola Razem z pkt. X.1) Środki własne (gotówka, lokaty itp.) Inne (kredyty, pożyczki itp.) SUMA: Kwota (w PLN) (Kwota Suma musi być zgodna z sumą kwot Razem w pkt. X. 1 i X.2) Rodzaj zasobu Rok produkcji/ budowy Szacowana wartość (w PLN) 4. Posiadane zasoby rzeczowe do prowadzenia firmy (np. budynki, maszyny, urządzenia, materiały, towary, środki transportu itp.) RAZEM: Leżajskie Stowarzysze Rozwoju (LSR), ul. Targowa 9, 37-300 Leżajsk Strona 7 z 10
XI. Informacje dotyczące powodów przystąpienia do projektu 1. Uzasad decyzji o założeniu własnej firmy i zgłoszeniu do projektu 2. Uzasad, z jakich powodów planowana działalność gospodarcza może okazać się sukcesem 3. Elementy projektu stanowiące przedmiot zainteresowania. Można zaznaczyć kilka opcji. 4. W przypadku otrzymania dotacji inwestycyjnej planowana działalność gospodarcza: szkolenia indywidualne doradztwo dotacja inwestycyjna wsparcie pomostowe inne (jakie?): będzie kontynuowana w pełnym zakresie będzie kontynuowana w ograniczonym zakresie będzie kontynuowana 5. Inne istotne informacje 6. Źródła informacji o projekcie ulotka plakat ogłosze w prasie osoby polecające inne (jakie?): Internet LSR telewizja Leżajskie Stowarzysze Rozwoju (LSR), ul. Targowa 9, 37-300 Leżajsk Strona 8 z 10
XII. Wymagane załączniki 1. Kopia orzeczenia o pełnosprawności potwierdzona za zgodność z oryginałem (załączyć tylko w przypadku zaznaczenia w pkt. III.5. nijszego Formularza) 2. Oryginał zaświadczenia z Powiatowego Urzędu Pracy potwierdzającego status osoby długotrwale bezrobotnej (załączyć tylko w przypadku zaznaczenia w pkt. III.6. nijszego Formularza) 3. Kopia dokumentu tożsamości potwierdzona za zgodność z oryginałem (wskazanego w pkt. IV.3. nijszego Formularza) 4. Kopia wniosku o nada numeru NIP potwierdzona za zgodność z oryginałem (załączyć tylko w przypadku zaznaczenia brak w pkt. IV.5. nijszego Formularza) 5. Oryginał zaświadczenia z referatu ewidencji ludności o zameldowaniu czasowym (załączyć tylko w przypadku zaznaczenia dotyczy w pkt. IV.7. i wypełnia pozycji Czasowy adres zameldowania nijszego Formularza) dotyczy dotyczy dotyczy dotyczy dotyczy XIII. Tabela do sprawdzenia poprawności wniosku przez kandydata Wszystkie pola we wniosku są wypełnione Wniosek został wypełniony za pomocą komputera lub czytel pismem drukowanym Do wniosku załączone zostały wszystkie wymagane załączniki Jest mi znany regulamin rekrutacji do projektu Wszystkie strony zostały parafowane i ponumerowane UWAGA!!! 1. Formularze kompletne lub czytelne będą odrzucane z przyczyn formalnych. 2. Prosimy o zachowa kopii składanych dokumentów rekrutacyjnych (formularza zgłoszeniowego wraz z załącznikami) poważ oryginał podlega zwrotowi. Leżajskie Stowarzysze Rozwoju (LSR), ul. Targowa 9, 37-300 Leżajsk Strona 9 z 10
XIV. Oświadczenia 1. Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania określonej w art. 233 1 Kodeksu Karnego oświadczam, że podane we wniosku dane są zgodne ze stanem faktycznym. 2. Oświadczam, że zapoznałem się z regulaminem rekrutacji do projektu Moja firma Mój sukces i przyjmuję go do wiadomości oraz akceptuję jego zapisy. 3. Oświadczam, że jestem uczestnikiem projektu/beneficjentem pomocy publicznej, biorę udziału w innym projekcie realizowanym w ramach Działania 6.2 POKL Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnia, oraz że korzystam z jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarczej z Funduszu Pracy przyznawanych przez Powiatowe Urzędy Pracy. 4. Oświadczam, że figurowałem/am w ewidencji Podatników prowadzących działalność gospodarczą w ciągu 12 miesięcy przed złożem nijszego Formularza Zgłoszeniowego. Jednocześ w przypadku zakwalifikowania się do Projektu zobowiązuję się do dostarczenia odpowiedgo zaświadczenia na wezwa Leżajskiego Stowarzyszenia Rozwoju. 5. Oświadczam, że byłem/am karany/a za przestępstwo skarbowe, że korzystam w pełni z praw publicznych i posiadam pełną zdolność do czynności prawnych. 6. Oświadczam, że pozostaję w stosunku pracy lub innym (np. umów cywilnoprawnych) z Leżajskim Stowarzyszem Rozwoju ani Wojewódzkim Urzędem Pracy w Rzeszowie. 7. Oświadczam, że jestem spokrewniony z żadnym pracownikiem ani członkiem Leżajskiego Stowarzyszenia Rozwoju. 8. Oświadczam, iż będę brał/a udział w badaniach ankietowych związanych z realizacją projektu. 9. Oświadczam, iż zgod z art. 23, ust. 1, pkt. 1 ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochro danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz.833 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarza moich danych osobowych przez Leżajskie Stowarzysze Rozwoju oraz Wojewódzki Urząd Pracy w Rzeszowie na potrzeby realizacji projektu Moja firma Mój sukces. Jednocześ wyrażam zgodę na zebra moich danych osobowych, w tym danych wrażliwych, do Podsystemu Monitorowania Europejskiego Funduszu Społecznego. Ponadto przyjmuję do wiadomości, że: administratorem zebranych danych osobowych jest Instytucja Zarządzająca dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, czyli Ministerstwo Rozwoju Regionalnego, ul. Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa, moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącz w celu udzielenia wsparcia i obsługi Projektu, moje dane osobowe mogą być przekazane innym podmiotom w celu ewaluacji jak rówż w celu realizacji zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, poda danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoważna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu, mam prawo wglądu do swoich danych oraz ich poprawiania. XV. Podpis kandydata Miejscowość, data Imię i nazwisko Podpis UWAGA!!! 1. STRONY WNIOSKU MUSZĄ BYĆ PONUMEROWANE I PARAFOWANE, WNIOSEK PODPISANY A ZAŁĄCZNIKI POTWIERDZONE WŁASNORĘCZNIE ZA ZGODNOŚĆ Z ORYGINAŁEM. Leżajskie Stowarzysze Rozwoju (LSR), ul. Targowa 9, 37-300 Leżajsk Strona 10 z 10