Zakrzepica żylna jako wczesne powikłanie implantacji stymulatora dr Krzysztof Młynarczyk

Zakrzepica żylna jako wczesne powikłanie implantacji stymulatora dr Krzysztof Młynarczyk ODDZIAŁ KARDIOLOGII I ELEKTROTERAPII SPECJALISTYCZNEGO SZPITALA IM. E. SZCZEKLIKA W TARNOWIE

ZAKRZEPICA ŻYLNA Jak wczesne to powikłanie? Jak późne to powikłanie? 1. Należy do grupy wtórnych zakrzepic żył głębokich (secondary upper-extremity deep vein thrombosis [UEDVT]) 2. Zasadniczo zakrzepica żylna (niedrożność) jest zaliczana do powikłań późnych. 3. Może jednak wystąpić bezpośrednio we wczesnym okresie pooperacyjnym tj. w ciągu pierwszych kilkudziesięciu godzin od implantacji; najczęściej - kilku tygodni. 4. Wydaje się, że na taką klasyfikację powikłania ma duży wpływ - nierzadko zupełnie bezobjawowy jego przebieg, co zdecydowanie odracza postawienie właściwego rozpoznania.

ZAKRZEPICA ŻYLNA, WCZESNA 1. Jest rozpoznawana jeśli daje objawy 2. Może stanowić istotny problem medyczny doprowadzając nawet do okaleczenia 3. Została opisana przez wielu autorów 4. Ustalono dla niej zasady postępowania diagnostycznego i terapii 4. Najczęściej ustępuje pod wpływem leczenia zachowawczego lub samoistnie.

ZAKRZEPICA - PRZEGLĄD PIŚMIENNICTWA 1. Arm edema, subclavian thrombosis, and pacemakers-a case report.ciocon JO, Galindo-Ciocon D. Angiology. 1998 Apr;49(4):315-9. 2. Thrombosis due to permanent pacemaker and oral contraceptives.halub MF, Robie G, Deere LF. Am J Obstet Gynecol. 1985 Nov 1;153(5):571-2. 3. Progression of venous pathology after pacemaker and cardioverter-defibrillator implantation: A prospective serial venographic study.korkeila P, Ylitalo A, Koistinen J, Airaksinen KE. Ann Med. 2009;41(3):216-23. 4. Massive arm edema following arteriovenous dialysis shunt creation in a patient with ipsilateral permanent pacemaker.maher J, Rivero A, Zaim S, Pappas PJ, Labropoulos N, Klapholz M, Saric M.J. Clin. Ultrasound. 2008 Jun;36(5):321-4. 5. Short-term thrombosis after transvenous permanent pacemaker insertion. Antonelli D, Turgeman Y, Kaveh Z, Artoul S, Rosenfeld T. Pacing Clin Electrophysiol. 1989 Feb;12(2):280-2. 7. Total venous obstruction following atrioventricular sequential pacemaker implantation.flaker GC, Mueller KJ, Salazar JF, Madigan NP, Curtis JJ. Pacing Clin Electrophysiol. 1983 Jul;6(4):815-7. 8. Limb loss due to transvenous endocardial pacemaker therapy. Geller MJ, Isner JM, Payne DD, Salem DN. Am J Med. 1985 Feb;78(2):351-4. 9. Facial swelling: a complication of transvenous pacing.deanfield JE, Fox KM, Allison DJ. Clin Cardiol. 1982 Apr;5(4):308-9.

ZAKRZEPICA ŻYLNA (MIEJSCE WYSTĘPOWANIA) Żyły podobojczykowe Żyły pachowe Żyła bezimienna Żyły szyjne Żyła ramienno-głowowa Żyła główna górna

PRAWDOPODOBNY MECHANIZM WYZWALAJĄCY PROCES WYKRZEPIANIA 1.Uszkodzenie ściany naczynia przy wprowadzaniu igły/mandrynu/poszerzadła z koszulką. 2. Drażnienie ściany naczynia przez wprowadzone ciało obce (z niedostateczną biokompatybilnością osłonki) -> stan zapalny?!! 3. Wprowadzone struktury ograniczają światło naczynia i powodują zaburzenie śródnaczyniowego przepływu, krwi co skutkować może wystąpieniem obszarów zwolnionego przepływu aż do jego całkowitego zahamowania.. 4. Dodatkowo sprzyjać temu może ucisk z zewnątrz np. przez krwiak - wytworzony przy nakłuciu żyły lub przypadkowym nakłuciu tętnicy.

CZOP PŁYTKOWY ITD Uruchamia kaskadę krzepnięcia

ZAKRZEPICA ŻYLNA OBJAWY - obrzęk kończyny -sinica - ból - poszerzenie żył szyjnych zewnętrzych - duszność - klinicznie jawna zatorowość płucna - obrzęk lub dyskomfort szyi - obrzęk lub dykomfort twarzy - poczucie pełności w głowie - nieostre widzenie - Phlegmasia cerulea dolens - painful blue edema

ZAKRZEPICA ŻYLNA - ROZPOZNANIE 1. Objawy kliniczne 2. Usg doppler 3. WENOGRAFIA - złoty standard. 4. MRI Współistnienie czynników predysponujących.

ZAKRZEPICA ŻYLNA - CZYNNIKI RYZYKA Polskie wytyczne profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo zatorowej. Aktualizacja Medycyna Praktyczna : wydanie specjalne 2012.

CZYNNIKI RYZYKA ŻCHZZ Cechy osobnicze i stany kliniczne. Interwencje lecznicze, diagnostyczne i profilaktyczne. Polskie wytyczne profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo - zatorowej. Aktualizacja - MP 2012

CZYNNIKI RYZYKA ŻChZZ Cechy osobnicze i stany kliniczne. 1. Wiek> 40 lat ryzyko wzrasta razem z wiekiem 2. Otyłość BMI> 30 kg/m2 3. ŻChZZ w wywiadzie rodzinnym 4. Urazy (wielonarządowe, kości długich KKD) 5. Udar mózgu 6. Niedowład kończyn dolnych 7. Długotrwałe unieruchomienie 8. Nowotwory złośliwe 9. Przebyta ŻChZZ 10. Trombofilia wrodzona lub nabyta sepsa 11. Obłożna choroba leczona zachowawczo (np. ciężkie zapalenie płuc) Cechy osobnicze i stany kliniczne. 1. Niewydolność oddechowa 2. Choroby autoimmunologiczne 3. Zespół nerczycowy 4. Zespoły mieloproliferacyjne 5. Nocna napadowa hemoglobinuria 6. Ucisk na naczynia żylne (guz, krwiak, malformacja tętnicza). 7. Ciąża i połóg 8. Długotrwałe unieruchomieniem związane z podróżą (np. lot samolotem). 9. Żylaki kończyn 10. Ostre zakażenie 11. Niewydolność serca NYHA III i IV. Polskie wytyczne profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo - zatorowej. Aktualizacja - MP 2012.

CZYNNIKI RYZYKA ŻChZZ Interwencje lecznicze, diagnostyczne i profilaktyczne. Czynniki związane z samym zabiegiem 1. Duże zabiegi operacyjne, szczególnie w obrębie kończyn dolnych, miednicy i jamy brzusznej. 2. Obecność cewnika w dużych naczyniach żylnych. 3. Leczenie onkologiczne: chemioterapia nowotworów, leczenie hormonalne. 4. Stosowanie leków stymulujących erytropoezę. 5. Stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych, hormonalna terapia zastępcza. 6. Stosowanie selektywnych modulatorów receptora estrogenowego. 1. Miejsce zabiegu. 2. Technika zabiegu. 3. Czas trwania zabiegu. 4. Rodzaj znieczulenia. 5. Czas unieruchomienia po zabiegu. Polskie wytyczne profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo - zatorowej. Aktualizacja - MP 2012

DOUSTNA ANTYKONCEPCJA!!

CZYNNIKI PREDYSPONUJĄCE 1. Czynnik infekcyjny w naczyniach. 2. Powtórny dostęp do naczynia (np. up-grade). 3. Wyjściowo wąskie światło naczynia. 4. Anomalie naczyniowe: podwójna żyła pachowa, przetrwała żyła próżna górna, lewa. 5. Przetoka tętniczo-żylna wykonana ipsilateralnie. 6. Zapalenie naczyń. 7. Zespół antyfosfolipidowy. 1. Zwężenia występujące wcześniej np. po urazach (przebyte złamanie obojczyka). 2. Przebyta wcześniej czasowa kaniulacja żyły podobojczykowej. 3. Duża liczba zaimplantowanych elektrod. 4. Migotanie przedsionków. 5. Niewydolność nerek. 5. Guz śródpiersia. 6. Hyperhomocysteinemia. 7. Mutacja genu protrombiny.

LICZBA ZAIMPLANTOWANYCH ELEKTROD

ZAKRZEPICA ŻYLNA - POSTĘPOWANIE LECZNICZE Polskie wytyczne profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo zatorowej. Aktualizacja Medycyna Praktyczna : wydanie specjalne 2012.

ZAKRZEPICA ŻYLNA - POSTĘPOWANIE LECZNICZE Objawowa zakrzepica żył głębokich kończyny górnej oraz świeża, przypadkiem wykryta, powinna być leczona tak jak zakrzepica żył kończyny dolnej - (co najmniej 3-6 miesięcy w dawkach terapeutycznych). Ryzyko zatorowości płucnej jest bowiem tutaj, co najmniej podobne, jak w najczęstszej lokalizacji zakrzepicy - w kończynie dolnej. Zakrzepica żył głębokich kończyn górnych jest rzadką chorobą (4-10% przypadków zakrzepicy), dlatego o jej czynnikach ryzyka wiadomo znacznie mniej niż w przypadku zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych. Polskie wytyczne profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo - zatorowej. Aktualizacja - MP 2012

ZAKRZEPICA ŻYLNA LECZENIE ŻChZZ Leczenie początkowe, pozajelitowe >=5dni średnio 7 dni. Leczenie długoterminowe do 3-ch miesięcy. Leczenie przewlekłe > 3 miesiące Polskie wytyczne profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo - zatorowej. Aktualizacja - MP 2012.

ZAKRZEPICA ŻYLNA LECZENIE ŻChZZ U chorych ze świeżą ZŻG kończyny górnej, obejmującą żyłę pachową lub żyły bardziej proksymalne zaleca się raczej niezwłoczne leczenie przeciwkrzepliwe (HDCz, Fondaparynuks, HNF i.v., HNF s.c., Rywaroksaban), niż nie stosowanie takiego leczenia. U chorych ze świeżą ZŻG kończyny górnej, obejmującą żyłę pachową lub żyły bardziej proksymalne sugeruje się raczej stosowanie HDCz i Fondaparynuksu niż HNF i.v. lub HNF s.c. Polskie wytyczne profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo - zatorowej. Aktualizacja - MP 2012

ZAKRZEPICA ŻYLNA LECZENIE ŻChZZ Dalteparyna: -100j.m./kg co 12 h 200j.m./kg co 24 h Enoksaparyna:- 1mg/kg co 12 h 1.5 mg/kg co 24 h Nadroparyna: 86 j.m./kg co 12 h 171 j.m./kg co 24 h Fondaparynux: 7,5 mg s.c. co 12 h Rywaroksaban:15 mg co 12 h (3 tyg.), następnie 20 mg co 24 h. Polskie wytyczne profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo - zatorowej. Aktualizacja - MP 2012

LECZENIE PRZECIWKRZEPLIWE - CZYNNIKI RYZYKA KRWAWIENIA 1. Wiek>75 lat. 2. Przebyte krwawienie. 3. Nowotwór złośliwy NZ. 4. NZ z przerzutami odległymi. 5. Niewydolność nerek. 6. Niewydolność wątroby. 7. Małopłytkowość. 8. Nadużywanie alkoholu. 1. Przebyty udar mózgu. 2. Cukrzyca. 3. Niedokrwistość. 4. Leczenie p/płytkowe. 5. Zła kontrola leczenia. 6. Zmniejszona sprawność fiz. 7. Niedawny zabieg operac. 8. Częste upadki. Polskie wytyczne profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo - zatorowej. Aktualizacja - MP 2012

ZAKRZEPICA ŻYLNA LECZENIE TROMBOLIZA Terapia trombolityczna powinna być stosowana w przypadku raptownego i dramatycznego przebiegu klinicznego i powinna być skojarzona z obrazowaniem angiograficznym. Nie obserwowano istotnych powikłań krwotocznych terapii trombolitycznej ani terapii przecikrzepliwej, jak również nawrotów objawów klinicznych zakrzepicy. Stosowanie niskich dawek trombolityków w skojarzeniu z terapią ultradźwiękową, jest skuteczne i znamiennie minimalizuje powikłania krwotoczne. Hylton V. Joffe, MD; Samuel Z. Goldhaber, MD - Circulation 2010, Current Perspective Upper- Extremity Deep Vein Thrombosis).

TPA - MECHANIZM DZIAŁANIA

ZAKRZEPICA ŻYLNA TERAPIA TROMBOLITYCZNA U chorych ze świeżą ZŻG kończyny górnej, obejmującą żyły pachowe i naczynia do nich proksymalne, sugeruje się raczej stosowanie leczenia przeciwkrzepliwego niż trombolizy. Polskie wytyczne profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo - zatorowej. Aktualizacja - MP 2012

TERAPIA TROMBOLITYCZNA DAWKOWANIE LEKÓW. ZP Ogólnoustrojowo Altepaza (rtpa) -schemat standardowy: 100 mg i.v. w ciągu 2-ch godzin. -*schemat przyśpieszony: 0,6 mg/kg(max 50 mg) w ciągu 15 min. Ogólnoustojowo Streptokinaza Schemat standardowy: 250000 j.m./kg i.v. w ciągu 30 min, a następnie 100000 j.m.24/h w ciągu 12-24 h. *Schemat przyśpieszony: 1.5 mln j. i.v. w ciągu 2-ch godzin. Polskie wytyczne profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo - zatorowej. Aktualizacja - MP 2012

TERAPIA TROMBOLITYCZNA - KORZYŚCI U KOGO? Leczenie trombolityczne należy rozważyć jedynie u chorych spełniających wszystkie poniższe kryteria: - duże nasilenie objawów, skrzepliny obejmujące większość żyły podobojczykowej i pachowej - objawy od < 14 dni - zadowalający stan ogólny - oczekiwana długość przeżycia >=1 rok -małe ryzyko krwawienia Polskie wytyczne profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo - zatorowej. Aktualizacja - MP 2012

TERAPIA TROMBOLITYCZNA RYZYKO KRWAWIENIA WEWNĄTRZCZASZKOWEGO 1. Wiek>= 75 lat 2. Rasa czarna 3. Płeć żeńska 4. Przebyty udar mózgu 5. Skurczowe RR>160 mmhg 6. Masa ciała< 65kg K 7. Masa ciała < 80 kg M 8. INR>4.0 Polskie wytyczne profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo - zatorowej. Aktualizacja - MP 2012

ZAKRZEPICA ŻYLNA LECZENIE NIE TYLKO (!) FARMAKOLOGICZNE Terapia przeciwkrzepliwa w połączeniu z ogrzewaniem i uniesieniem kończyny bywa bardzo skuteczna i może ułatwić wytworzenie się wydolnego krążenia obocznego. Stosowanie fizykoterapii ultradźwiękowej nawet bez farmakoterapii może przyspieszyć trombolizę -poprzez uruchomienie fibrynolizy enzymatycznej oraz mechaniczne rozfragmentowanie skrzepu. (Hylton V. Joffe, MD; Samuel Z. Goldhaber, MD - Current Perspective Upper-Extremity Deep Vein Thrombosis. Circulation, 2010.)

EFEKT ODLEGŁY LECZENIA Tromboliza poprzedzająca VKA u młodych, zdrowych pacjentów zmniejsza długoterminową śmiertelność, w porównaniu do konwencjonalnej antykoagulacji nie poprzedzonej trombolizą. Tromboliza poprzez szybkie przywrócenie drożności naczyń, minimalizuje stopień uszkodzenia śródbłonka, co zmniejsza ryzyko późnych powikłań takich jak zespół pozakrzepowy, przewlekły obrzęk i ból.

SCENARIUSZ LECZENIA Ufh - typowo stanowi pomost do leczenia doustnym antykoagulantem vka. Lmwh również stanowi pomost do leczenia vka i jest szczególnie przydatna do redukcji czasu hospitalizacji.

EFEKTY LECZENIA VKA Antykoagulacja VKA, pomaga przywrócić drożność żylnych kolaterali oraz hamuje propagację skrzepu. Zalecane wartości wskaźnika INR 2.0-3.0 przez okres 3-6 miesięcy.

ZAKRZEPICA ŻYLNA ->> PRZEWLEKŁA NIEDROŻNOŚĆ Jeśli jest bezobjawowa - nie wymaga leczenia ale (!) stwarza jednoznaczne implikacje terapeutyczne - w razie konieczności rozbudowy układu, dołożenia elektrody odzyskania światła naczynia