WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE



Podobne dokumenty
- wniosek składany po raz pierwszy - wniosek składany po raz kolejny ( podać rok złożenia wniosku )...

- wniosek składany po raz pierwszy - wniosek składany po raz kolejny ( podać rok złożenia wniosku )...

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE / REFUNDACJĘ ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE 1

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE / REFUNDACJĘ ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE 1

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON DO ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY

ORZECZENIE: czasowe do dnia..., na stałe I. DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY (osoba niepełnosprawna) Adres zamieszkania: ul...nr domu...m...

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON DO ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY

ZAŁĄCZNIKI WYMAGANE DO WNIOSKU O DOFINANSOWANIE lub REFUNDACJĘ ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE:

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych usługi: tłumacza języka migowego, tłumacza - przewodnika

ADRES ZAMELDOWANIA (należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania)

- wniosek składany po raz pierwszy - wniosek składany po raz kolejny ( podać rok złożenia wniosku )...

PCPR-VI W N I O S E K

1. Wartość przedmiotu ortopedycznego/ środka pomocniczego. 2. Limit cenowy NFZ Wysokość refundacji NFZ wysokość dofinansowania PCPR.

1 S t r o n a. I. Dane personalne osoby niepełnosprawnej. Imię, imiona Nazwisko. Data urodzenia w. Dowód osobisty: seria nr. wydany w dniu przez PESEL

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na zaopatrzenie w sprzęt rehabilitacyjny

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na zaopatrzenie w sprzęt rehabilitacyjny

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE

Imię i nazwisko opiekuna (wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna)

Data urodzenia DO seria nr Wydany w dniu przez. Miejscowość / ulica Nr posesji/lokalu Kod pocztowy Poczta Gmina

Końskie, dn... I. Dane dotyczące Wnioskodawcy:*

Imię i nazwisko... Data urodzenia... PESEL.. kontakt tel.

PESEL Sposób przekazania dofinansowania: a) konto bankowe.. Imię i nazwisko właściciela konta ...

ADRES ZAMIESZKANIA (pobyt stały) Kod pocztowy Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu

... pieczątka wpływu PCPR

PCPR _ Nr wniosku - wypełnia PCPR W N I O S E K

Nr kolejny wniosku.. (wypełnia PCPR)

6. STATUS ZAWODOWY WNIOSKODAWCY 7. SPOSÓB PRZEKAZANIA PRZYZNANEGO DOFINANSOWANIA*

STOPIEŃ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI

Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

ul. 5-go Stycznia Wolsztyn Numer kolejny wniosku tel (wypełnia PCPR)

/... numer sprawy/data wpływu wniosku

1. Imię i Nazwisko... Adres zamieszkania (telefon)... PESEL Przedmiot dofinansowania... 3.

POiŚP. 1. Komisja lekarska ds. inwalidztwa i zatrudnienia o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów I II III

PCPR _ Nr wniosku - wypełnia PCPR W N I O S E K

I. Dane osoby z niepełnosprawnością ubiegającej się o dofinansowanie. Nazwisko: Imię: Adres zamieszkania: ulica... nr domu... nr lokalu...

Procedura zewnętrzna nr MOPS-36

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH W MIEJSCU ZAMIESZKANIA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ

Imię, imiona Nazwisko.. Data urodzenia. w. Dowód osobisty: seria.. nr. wydany w dniu.

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH W TURNUSIE REHABILITACYJNYM W ROKU

... (pieczęć PCPR i podpis pracownika) Nr SPRAWY: PCPR. WYPEŁNIA PCPR

- wniosek składany po raz pierwszy - wniosek składany po raz kolejny ( podać rok złożenia wniosku )...

STOPIEŃ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI

WNIOSEK DOTYCZY WYŁĄCZNIE MIESZKANCÓW POWIATU GRODZISKIEGO

imię i nazwisko dowód osobisty: seria... nr... wydany w dniu... przez...

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON DO LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH

- wniosek składany po raz pierwszy - wniosek składany po raz kolejny ( podać rok złożenia wniosku )...

WNIOSEK. Numer sprawy MOPR VII UWAGA! Wypełnia osoba niepełnosprawna a w przypadku osoby niepełnoletniej, rodzice bądź opiekun prawny

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

Imię i Nazwisko osoby niepełnosprawnej... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania*... Data urodzenia...

ORZECZENIE: czasowe do dnia..., na stałe I. DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY (osoba niepełnosprawna) Adres zamieszkania: ul...nr domu...m...

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON DO ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY DANE DOTYCZĄCE DZIECKA/PODOPIECZNEGO

Część A DANE WNIOSKODAWCY I. DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY. mężczyzna kobieta

POiŚP. 1. Komisja lekarska ds. inwalidztwa i zatrudnienia o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów I II III

... / imię i nazwisko / / dokładny adres zamieszkania / Nr PESEL... NIP... Nr dowodu osobistego... Nr telefonu... Nazwa banku...

Data urodzenia. w. Dowód osobisty: seria.. nr. wydany w dniu. IV. Adres korespondencyjny:.. (jeśli jest inny niż adres zamieszkania)

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

... Sandomierz... imię i nazwisko WNIOSEK

W N I O S E K O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON DO ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY

- - - POiŚP. Imię PESEL ... Nazwisko.. SERIA i NUMER DOWODU. Adres zamieszkania:. Wydany przez: Imię i Nazwisko właściciela konta:

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON DO ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

WNIOSEK DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY ULICA NR DOMU NR LOK. ULICA NR DOMU NR LOK.

Miejscowość:., ul.. Nr domu. Nr lokalu Nr kodu. - Poczta.. Gmina PESEL : 4. Dowód osobisty: Seria... Nr. wydany w dniu.. przez...

NR sprawy SR /.../ 2013

Adres: Siedlce, ul. II. Dane przedstawiciela ustawowego (dla małoletniego wnioskodawcy), opiekuna prawnego lub pełnomocnika (wypełnić jeśli dotyczy)

Nr akt: ON /2014

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON do nabycia przez osoby niepełnosprawne sprzętu rehabilitacyjnego

Pieczęć PCPR... nr wniosku

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Łukowie ul. Broniewskiego 20/26, Łuków tel./fax. ( 025 ) NIP , Regon

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE DLA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68)

WNIOSEK. o przyznanie pomocy w ramach programu Pomoc osobom niepełnosprawnym poszkodowanym w wyniku żywiołu w 2017 r. MODUŁ II

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych usługi: tłumacza języka migowego, tłumacza - przewodnika

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZAKUPU PRZEDMIOTÓW ORTOPEDYCZNYCH I ŚRODKÓW POMOCNICZYCH 1.DANE WNIOSKODAWCY (OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ)

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON DO ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY

W N I O S E K O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH LIKWIDACJI BARIER (zaznacz właściwe)

Nazwa przedsięwzięcia: Nazwa i nr rachunku bankowego na który przekazać dofinansowanie:

Nr kolejny wniosku.. (wypełnia PCPR)

zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osób niepełnosprawnych.

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON DO ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY

SON.5040.BA- - / 20 ZAŁĄCZNIKI WYMAGANE DO WNIOSKU O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH:

WNIOSEK. o przyznanie pomocy w ramach programu Pomoc osobom niepełnosprawnym poszkodowanym w wyniku żywiołu w 2017 r. MODUŁ I

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON DO LIKWIDACJI BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ

WNIOSEK o dofinansowanie do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

S t r o n a 1. Numer sprawy:

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Grunwaldzka Nowe Miasto Lubawskie tel ,

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY

WNIOSEK O o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego)

2. Osoba niepełnosprawna musi spełniać kryterium dochodowe.

Imię... Nazwisko... Dokument potwierdzający tożsamość... seria... numer.. wydany w dniu... przez... ważny do dnia...

WNIOSEK. ... (data wpływu do PCPR) Nr sprawy ZRSON... I. Dane osoby ubiegającej się o dofinansowanie: Imię i nazwisko: Nr i seria dowodu osobistego:

Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Nr 28/2017 Dyrektora Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Grójcu z dnia 20 listopada 2017r.

Transkrypt:

1 1...... Data wpływu wniosku Nr sprawy POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W ŻYWCU UL.KS.PR.ST. SŁONKI 24 tel: ( 033) 861-94-19 / 861-93-36 e-mail: pcpr_zywiec@op.pl WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE 1. Informacje o Wnioskodawcy/ dziecku/podopiecznym będącym osobą niepełnosprawną - należy wypełnić wszystkie pola we wniosku oraz właściwe zaznaczyć DANE PERSONALNE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY Imię...Nazwisko... Data urodzenia...r. Dowód osobisty seria... numer... wydany w dniu...r. przez... PESEL NIP Wnioskodawca osobiście rodzic dziecka opiekun prawny dziecka opiekun prawny podopiecznego MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES) - pobyt stały Kod pocztowy -... (poczta) Miejscowość... ulica... Nr domu... Nr m.... Powiat... Województwo... miasto wieś ADRES ZAMELDOWANIA (należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania) Kod pocztowy -... ( p o c z t a ) Miejscowość... ulica... Nr domu... Nr m.... Województwo... Kontakt telefoniczny: nr kier....nr telefonu.../nr tel. komórkowego:... e mail (o ile dotyczy):... Adres korespondencyjny: (jeśli jest inny od adresu zamieszkania)...

2 2 DANE PERSONALNE DOTYCZĄCE DZIECKA/PODOPIECZNEGO DANE PERSONALNE Imię... Nazwisko... Data urodzenia:... r. PESEL NIP Pełnoletni: tak nie MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES) (jeśli inny niż Wnioskodawcy pobyt stały) Kod pocztowy -... (poczta) Miejscowość... Ulica... Nr domu... Nr m.... Powiat... Województwo... miasto wieś 3. PRZEDMIOT DOFINANSOWANIA... ( proszę wpisać rodzaj przedmiotu ortopedycznego lub środka pomocniczego do zakupu którego wnioskowane jest dofinansowanie) 4. KWOTĘ DOFINANSOWANIA PROSZĘ PRZEKAZAĆ czekiem gotówkowym przelewem na moje konto nazwa banku...nr rachunku... przelewem na konto dostawcy wyszczególnione w złożonej przeze mnie fakturze 5. CZY WNIOSKODAWCA BYŁ STRONĄ UMOWY O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON I UMOWA TA ZOSTAŁA ROZWIĄZANA Z PRZYCZYN LEŻĄCYCH PO STRONIE WNIOSKDOAWCY tak, podać datę... nie 6. CZY WNIOSKODAWCA POSIADA WYMAGALNE ZOBOWIĄZANIA studiująca WOBEC PFRON tak, podać rodzaj i wysokość w zł. wymagalnego zobowiązania... nie ca Uwaga! Za wymagalne zobowiązanie należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął Studiująca

3 3 7. OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW I LICZBIE OSÓB POZOSTAJĄCYCH WE WSPÓLNYM GOSPODARSTWIE DOMOWYM Świadomy odpowiedzialności karnej przewidzianej w art.233 1 i 2 Kodeksu Karnego oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód Wnioskodawcy, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za 3 miesiące poprzedzające miesiąc złożenia wniosku Wynosił:... liczba osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym... 8. ZAŁĄCZNIKI WYMAGANE DO WNIOSKU Nazwa załącznika 1. Kserokopia ważnego orzeczenia o niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego (oryginał do wglądu) Dołączono do wniosku zaznaczyć właściwe wypełnia PCPR 2. Kserokopia dowodu osobistego (oryginał do wglądu) 3. Kserokopia dokumentu stanowiącego opiekę prawną nad podopiecznym dotyczy opiekunów prawnych 4. Faktura VAT określająca kwotę opłacaną w ramach ubezpieczenia zdrowotnego oraz kwotę udziału własnego lub inny dokument potwierdzający zakup 5. Kserokopia zrealizowanego zlecenia na zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze ( potwierdzona za zgodność z oryginałem przez świadczeniodawcę realizującego zlecenie) lub kopię zlecenia na zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze wraz z ofertą / fakturą pro forma określającą cenę nabycia z wyodrębnioną kwotą opłaconą w ramach ubezpieczenia zdrowotnego i kwotą udziału własnego oraz termin realizacji zlecenia od momentu przyjęcia go do realizacji 6. Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych 7. Jeżeli zajdzie taka potrzeba PCPR może żądać dostarczenia innych dokume ntów niezbędnych do rozpatrzenia wniosku Oświadczam, że : 1) informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania (odpowiedzialność karna przewidziana w art. 233 1 i 2 Kodeksu Karnego), 2) posiadam środki własne na pokrycie wkładu własnego będącego uzupełnieniem dofinansowania, 3) jestem / nie jestem płatnikiem VAT ( niepotrzebne skreślić), 4) w przypadku zmiany danych podanych we wniosku zobowiązuje się niezwłocznie o tym fakcie powiadomić PCPR, 5) przyjmuję do wiadomości, iż złożenie niniejszego wniosku nie jest równoznaczne z przyznaniem dofinansowania, Uwaga:... data i podpis Wnioskodawcy W przypadku ujawnienia podania przez Wnioskodawcę we wniosku informacji niezgodnych z prawdą, decyzja, na postawie której przyznano środki finansowe PFRON, zostanie anulowana a Wnioskodawca zobowiązany zostanie do zwrotu przekazanych środków finansowych wraz z odsetkami w wysokości ustawowej, naliczonymi od dnia wykonania płatności tych środków.

OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH ZWIĄZANYCH Z REALIZACJĄ ZADANIA KTÓREGO DOTYCZY WNIOSEK Dane osobowe przekazane przez Wnioskodawcę do Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie z siedzibą w Żywcu przy ul. Ks. Pr. St. Słonki 24 (administratora danych) będą przetwarzane w celu realizacji zadania, którego dotyczy wniosek. Wnioskodawca posiada prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne, jednak ich niepodanie skutkować będzie brakiem możliwości rozpatrzenia wniosku i przyznaniem dofinansowania....... (imię i nazwisko Wnioskodawcy) 1 (adres: miejscowość, nr kodu, ulica, nr domu, nr mieszkania Biorąc pod uwagę powyższe informacje, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz mojego dziecka/podopiecznego 2 :... (imię i nazwisko dziecka/podopiecznego) przez PCPR z siedzibą w Żywcu przy ul. Ks. Pr. St. Słonki 24 (administrator danych) w celach związanych z realizacją zadania którego dotyczy wniosek, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.). Zostałem(am) poinformowany(a) o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania.... data i czytelny podpis osoby składającej oświadczenie Wypełnia PCPR Stwierdzam, że wniosek jest / nie jest kompletny brak dokumentu ( ów)... Wysłano pismo o uzupełnienie wniosku dnia... nr pisma...termin uzupełnienia... Wniosek uzupełniono w dniu... wniosek przechodzi do dalszej realizacji... Wniosek nie przechodzi do dalszej realizacji ze względu na brak uzupełnienia wniosku w wyznaczonym terminie... Data i podpis pracownika PCPR w Żywcu... 1 niniejsze oświadczenie składa Wnioskodawca oraz dodatkowo i odrębnie - inne pełnoletnie osoby posiadające zdolność do czynności prawnych, których dane osobowe zostały przekazane do PCPR przez Wnioskodawcę we wniosku o dofinansowanie 2 o ile dotyczy - niepotrzebne skreślić 4 4

5 5 DECYZJA POWIATOWEGO CENTRUM POMOCY RODZINIE W ŻYWCU Po rozpatrzeniu wniosku Pani /Pana... z dnia... Kierownik Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Żywcu podejmuje decyzję pozytywną / negatywną i przyznaje /nie przyznaje środki PFRON na dofinansowanie zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze w kwocie... zł...gr. zgodnie z dokumentami potwierdzającymi ich zakup, które stanowią załączniki do wniosku oraz zgodnie z poniższą tabelą. Przedmiot dofinansowani a Cena nabycia Limit NFZ Refundacja NFZ Udział własny Wnioskodawcy w cenie nabycia Dofinansowanie Udziału własnego do limitu NFZ Dofinansowanie do zakupu ponadstandardowego zaopatrzenia Suma dofinansowania 6+7 1 2 3 4 5 6 7 8......... data pieczęć PCPR pieczęć i podpis Kierownika PCPR ZATWIERDZENIE DO WYPŁATY Nazwisko i imię Wnioskodawcy... Nazwisko i imię dziecka/podopiecznego... Sposób przekazania środków...kwota...zł....gr. Potwierdzam odbiór czeku nr... data... czytelny podpis...