ORZECZENIE: czasowe do dnia..., na stałe I. DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY (osoba niepełnosprawna) Adres zamieszkania: ul...nr domu...m...

Transkrypt

1 . Pieczątka wpływu PCPR WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny Dofinansowanie nie może obejmować kosztów realizacji zadania poniesionych przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu). ORZECZENIE: czasowe do dnia..., na stałe I. DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY (osoba niepełnosprawna) Imię...Nazwisko... Data urodzenia...r. Dowód osobisty seria... numer... wydany w dniu...r. przez... ważny do...r. PESEL Adres zamieszkania: ul....nr domu...m.... kod pocztowy... Miejscowość......Gmina... Powiat tel Adres korespondencyjny (należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania):... II.DANE PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO/ OPIEKUNA PRAWNEGO /PEŁNOMOCNIKA (wypełnić, jeśli wniosek dotyczy osoby niepełnoletniej, ubezwłasnowolnionej itp.,) Imię...Nazwisko... Data urodzenia...r. Dowód osobisty seria... numer... wydany w dniu...r. przez...ważny do...r PESEL Adres zamieszkania ( wypełnić jeżeli jest inny niż u Wnioskodawcy) :... Opiekun prawny ustanowiony postanowieniem Sądu Rejonowego z dnia syg. akt... Pełnomocnik na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza z dnia Repet. Nr str. 1

2 III. Nazwa banku i numer konta bankowego Wnioskodawcy/przekaz pocztowy (w przypadku osoby małoletniej - opiekuna prawnego/przedstawiciela ustawowego/pełnomocnika) * właściwe podkreślić... IV. Wniosek składam na powyższe zadanie : 1. po raz pierwszy 2. po raz drugi i kolejny i nie otrzymywał dofinansowania 3. po raz drugi i kolejny i otrzymywał dofinansowanie ( wstaw X we właściwej rubryce) V. Korzystanie ze środków finansowych Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych ( wstaw X we właściwej rubryce) na likwidację barier architektonicznych na likwidację barier technicznych na likwidację barier w komunikowaniu na uczestnictwo w turnusie rehabilitacyjnym na zakup przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych na zakup sprzętu rehabilitacyjnego na usługi tłumacza języka migowego lub tłumaczaprzewodnika TAK korzystano rok Nr umowy kwota NIE korzystano Dane zgodne z programem TYLDA (wypełnia pracownik PCPR)... podpis i pieczątka pracownika PCPR VI. Korzystanie ze środków finansowych Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych i stan rozliczenia 1. korzystałam/em i rozliczyłam/em się 2. korzystałam/em i jestem w trakcie rozliczenia 3. korzystałam/em i nie rozliczyłam/em się ( wstaw X we właściwej rubryce) VII. Przedmiot dofinansowania (proszę podać nazwę i opis sprzętu rehabilitacyjnego) str. 2

3 Uzasadnienie wniosku Miejsce realizacji zadania (adres zamieszkania) Przewidywany koszt realizacji zadania Wysokość kwoty wnioskowanego dofinansowania ze środków PFRON (maksymalnie do 80% kosztów sprzętu, nie więcej jednak niż do wysokości pięciokrotnego przeciętnego wynagrodzenia) VIII. Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z wnioskodawcą (w tym osoby niepełnosprawne) Lp. Nazwisko i imię wiek pokrewieństwo niepełnosprawność stopień rodzaj Dochód za kwartał (netto)** wnioskodawca 2. UWAGA! 3. Nie należy wpisywać imion i nazwisk osób z którymi prowadzi się wspólne 4. gospodarstwo domowe. Należy podać 5. wyłącznie stopień pokrewieństwa z 6. wnioskodawca i ich dochód miesięczny. 7. RAZEM: Nie dotyczy ** Dochód za kwartał: Należy podać sumę dochodów osiągniętych za kwartał poprzedzającym miesiąc składania wniosku. Dochód w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych po odliczeniu alimentów świadczonych na rzecz innych osób. str. 3

4 OŚWIADCZENIE: Oświadczam, że: Informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania, Przeciętny miesięczny dochód (netto) rodziny w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia, podzielony przez liczbę... osób we wspólnym gospodarstwie domowym, wniosku wyniósł... zł. Posiadam środki finansowe na wkład własny w wysokości wymaganej zasadami zadania. Oświadczam, ze zostałem/am poinformowany/a, że maksymalna wysokość dofinansowania ze środków PFRON wynosi do 80 % kosztów uznanych przez PCPR, Nie ubiegam się i nie będę się ubiegał/a w roku bieżącym odrębnym wnioskiem o środki PFRON na ten sam cel finansowy ze środków PFRON za pośrednictwem innego realizatora na terenie innego samorządu powiatowego.... data i czytelny podpis wnioskodawcy /przedstawiciela ustawowego/opiekuna prawnego /pełnomocnika *właściwe podkreślić ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU: kopia orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne, w przypadku dzieci do lat 16 orzeczenie o niepełnosprawności, w przypadku orzeczenia o stałej albo długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym - kopia decyzji o przyznaniu zasiłku pielęgnacyjnego, kopia orzeczeń o niepełnosprawności osób zamieszkujących wspólnie z wnioskodawcą, kopia dokumentu potwierdzająca prawo występowania w imieniu osoby niepełnosprawnej (np. opiekun prawny, pełnomocnik, przedstawiciel ustawowy) oryginał do wglądu, faktura Pro-Forma określająca koszt sprzętu rehabilitacyjnego zaświadczenie lekarskie wydane dla potrzeb Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w celu zakupu sprzętu rehabilitacyjnego. Oraz do wglądu : oryginały wymaganych dokumentów dowód osobisty wnioskodawcy/ opiekuna ustawowego str. 4

5 Załącznik nr 1 do wniosku o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny KLAUZULA INFORMACYJNA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH Zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych, zwane dalej także RODO), informuję o zasadach przetwarzania Pani/Pana danych osobowych oraz o przysługujących Pani/Panu prawach z tym związanych. 1) Administratorem Pani/Pana oraz dziecka/ podopiecznego/ * danych osobowych jest Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie, w Wołominie, ul. Legionów 78, Wołomin reprezentowanym przez Dyrektora. 2) Dane kontaktowe inspektora ochrony danych można uzyskać pond numerem lub adres sekretariat@pcprwolomin.pl. 3) Pani/Pana oraz dziecka/ podopiecznego* dane osobowe przetwarzane będą w celu związanym z postepowaniem w sprawie ubiegania się o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych, na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a RODO. 4) Odbiorcą Pani/Pana oraz dziecka/ podopiecznego* danych osobowych są organy lub podmioty upoważnione z mocy prawa do przetwarzania danych. 5) Pani/Pana oraz dziecka/ podopiecznego* dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej. 6) Pani/Pana oraz dziecka/ podopiecznego* dane osobowe będą przetwarzane na podstawie przepisów prawa, przez okres niezbędny do realizacji celów przetwarzania wskazanych w pkt 3, lecz nie krócej niż okres wskazany w przepisach o archiwizacji. 7) W związku z przetwarzaniem przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Wołominie, Pani/Pana oraz dziecka/ podopiecznego* danych osobowych, przysługuje Pani/Panu prawo do: dostępu do treści danych; sprostowania (poprawiania) danych, w przypadku gdy dane są nieprawidłowe lub niekompletne; ograniczenia przetwarzania danych; przenoszenia danych; sprzeciwu wobec przetwarzania danych; usunięcia danych osobowych (tzw. prawo do bycia zapomnianym) oraz cofnięcia zgody na przetwarzanie danych osobowych. Oświadczenie o cofnięciu zgody na przetwarzanie danych osobowych wymaga jego złożenia w formie pisemnej lub elektronicznej na adres mailowy sekretariat@pcprwolomin.pl 8) Ma Pan/Pani prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana oraz dziecka/ podopiecznego* narusza przepisy RODO; 9) Podanie przez Pana/Panią danych osobowych jest: warunkiem udziału w zadaniach realizowanych przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Wołominie i wynika z przepisów prawa, dobrowolne, jednak niezbędne do załatwienia sprawy w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Wołominie. Konsekwencją niepodania danych osobowych będzie niemożność realizacji zadań ustawowych lub niemożność uzyskania wsparcia oferowanego przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Wołominie. 10) Podane przez Pana/Panią dane osobowe będą przechowywane w formie papierowej oraz elektronicznej za pomocą Systemu Obsługi Wsparcia Finansowanego ze środków PFRON. str. 5

6 OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Wołominie oraz Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych Niniejsze oświadczenie składa Wnioskodawca oraz dodatkowo i odrębnie - inne pełnoletnie osoby posiadające zdolność do czynności prawnych, których dane osobowe zostały przekazane do PCPR przez Wnioskodawcę we wniosku o dofinansowanie.. ( imię i nazwisko oraz PESEL ). ( imię i nazwisko dziecka/podopiecznego* oraz PESEL) Zapoznałem(am) się z informacjami i pouczeniem zawartymi w niniejszej klauzuli. Przedmiotowe informacje są dla mnie zrozumiałe. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz mojego dziecka/ podopiecznego* przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Wołominie oraz Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych w celach związanych z realizacją dofinansowania ze środków PFRON. *właściwe podkreślić... Data i podpis osoby składającej oświadczenie str. 6

7 pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego Załącznik nr 2 do wniosku o dofinansowanie ze środków PFRON do zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE WYDANE DLA POTRZEB POWIATOWEGO CENTRUM POMOCY RODZINIE W CELU ZAKUPU SPRZĘTU REHABILITACYJNEGO Imię i nazwisko... PESEL... Adres: nr kodu miejscowość... ulica... nr domu...nr lokalu... gmina... powiat.. Nr dowodu tożsamości... Rodzaj schorzenia lub dysfunkcji*: dysfunkcja narządu ruchu dysfunkcja narządu słuchu dysfunkcja narządu wzroku upośledzenie umysłowe choroba psychiczna epilepsja schorzenie układu krążenia inne (jakie?)... Zaopatrzenie w sprzęt rehabilitacyjny: Uzasadnienie konieczności zaopatrzenia w w/w sprzęt rehabilitacyjny: (data) (pieczątka i podpis lekarza specjalisty) *Właściwie zaznaczyć str. 7