Diagnostyka nieinwazyjna choroby wieńcowej

Diagnostyka nieinwazyjna choroby wieńcowej Najczęstszą przyczyną choroby wieńcowej (80%) jest miażdżyca dużych tętnic wieńcowych. Choroba wieńcowa jest główną przyczyną zgonów w Polsce. Choroba wieńcowa jest schorzeniem, którego obraz kliniczny jest wynikiem niedokrwienia mięśnia sercowego wskutek zmniejszonej rezerwy wieńcowej wynikającej z organicznych i/lub czynnościowych zmian w krążeniu wieńcowym. Najczęstszą przyczyną choroby wieńcowej (80%) jest miażdżyca dużych tętnic wieńcowych. Choroba wieńcowa jest główną przyczyną zgonów w Polsce. Na skutek podejmowania działań mających na celu uświadomienie społeczeństw w zakresie wpływu czynników ryzyka na zapobieganie chorobie (nadciśnienie tętnicze, hipercholesterolemia, otyłość, cukrzyca), w wielu krajach obserwuje się w ostatnich latach spadek umieralności z powodu chorób układu krążenia. W Polsce jednak nadal rejestruje się niekorzystne wskaźniki epidemiologiczne dotyczące choroby wieńcowej (duża umieralność z powodu choroby niedokrwiennej serca i wysoki wskaźnik zachorowalności na zawał serca przy wysokiej śmiertelności przedszpitalnej). Tak więc choroba wieńcowa jest problemem społecznym w Polsce. Oprócz działań profilaktycznych oraz badań mających określić stopień zagrożenia chorobą niedokrwienną serca, konieczne jest również odpowiednio wczesne jej rozpoznanie. Badania diagnostyczne mają na celu nie tylko postawienie rozpoznania, ale również ustalenie dalszego toku postępowania terapeutycznego (leczenie farmakologiczne, kardiologia interwencyjna czy też leczenie kardiochirurgiczne). Ustalenie rozpoznania choroby wieńcowej jest zazwyczaj możliwe na podstawie nieinwazyjnych badań diagnostycznych. Pozwalają one m.in. określić stopień rezerwy wieńcowej, stan czynności hemodynamicznej mięśnia sercowego oraz służą ewentualnej kwalifikacji chorego do inwazyjnych badań diagnostycznych, to jest koronarografii lub też przezżylnego badania elektrofizjologicznego. 1. Wywiad oraz badanie przedmiotowe. Wywiad chorobowy jest najważniejszym elementem diagnostyki choroby wieńcowej. Przewlekła jak również ostra niewydolność wieńcowa może objawiać się rozmaitymi dolegliwościami. Najbardziej typowym jest jednak występowanie bólu w klatce piersiowej. W czasie zbierania wywiadu należy zwrócić uwagę na: lokalizację, promieniowanie i charakter dolegliwości bólowych, ich czas trwania, okoliczności występowania i ustępowania bólu, reakcję bólu na zażycie nitrogliceryny. Istotnym elementem wywiadu jest próba wyodrębnienia elementów wskazujących na niestabilną postać dławicy piersiowej lub też świeży (ostry) zawał serca. Typowy ból w zawale serca lub niestabilnej dusznicy bolesnej ma taki sam charakter i lokalizację jak w stabilnej przewlekłej dławicy piersiowej. W zawale czas trwania bólu jest dłuższy (powyżej 20-30 min.) i nie ustępuje on, lub jedynie nieco łagodnieje, po podaniu nitrogliceryny. Początek dolegliwości jest często nagły (również w nocy), chociaż może być również poprzedzony krótkim okresem niestabilnych dolegliwości dławicowych. W niestabilnej postaci dusznicy bolesnej ból występuje często w spoczynku, ustępuje samoistnie lub do 5 minut po nitroglicerynie, często jednak nawraca. Dla oceny stopnia nasilenia objawów dusznicy bolesnej powszechnym staje się ostatnio posługiwanie się klasyfikacją zaproponowaną przez Kanadyjskie Towarzystwo Chorób Serca i Naczyń. 2000-2015 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 1/10

Bóle kłujące, nasilające się przy oddychaniu lub zmianie pozycji ciała, trwające w sposób nieprzerwany przez długi okres czasu (np. kilka tygodni) lub występujące z opóźnieniem po zaprzestaniu wysiłku nie wskazują na wieńcowe tło dolegliwości. Należy jednak pamiętać, że nie rzadko dolegliwości związane z niewydolnością wieńcową mogą przyjmować nietypowy charakter. W postaci naczynioskurczowej choroby wieńcowej dolegliwości bólowe mogą występować tylko w spoczynku i głównie w nocy (tzw. angina Prinzmetala). Bóle wieńcowe mogą również występować w niedokrwistościach, wadach serca (głównie wadzie aortalnej) i w kardiomiopatii. Dolegliwości bólowe w dusznicy bolesnej należy różnicować z podobnymi objawami występującymi w innych jednostkach chorobowych. Bóle w przypadku tętniaka rozwarstwiającego aorty wstępującej i piersiowej, w zatorze tętnicy płucnej oraz w zapaleniu trzustki mogą przypominać ból zawałowy. Dolegliwości o mniejszym nasileniu mogą towarzyszyć innym schorzeniom przewodu pokarmowego (skurcz przełyku, przepuklina rozworu przełykowego, choroba wrzodowa, kamica żółciowa). Dolegliwości bólowe trwają wtedy zwykle dłużej (do 1 godziny) i mają związek z przyjmowaniem pokarmu i (lub) pozycją ciała. Dolegliwości w schorzeniach kręgosłupa wywoływane są najczęściej ruchem, lecz nie ustępują szybko w spoczynku. Duszności i zatykanie w chorobach układu oddechowego trwają często ponad 1/2 godziny i ustępują samoistnie lub po leku broncholitycznym. Bóle w zespole wypadania płatka zastawki mitralnej nie mają związku z wysiłkiem i utrzymują się przez długi czas (>1 godz). Dolegliwości bólowe w ostrym zapaleniu osierdzia mogą mieć duże nasilenie, zwiększają się w pozycji siedzącej a łagodnieją przy pochyleniu tułowia do przodu. Dolegliwości bólowe w klatce piersiowej nie są jedynym objawem choroby wieńcowej. Przewlekła niewydolność wieńcowa może manifestować się występowaniem niemiarowej akcji serca (ekstrasystole, częstoskurcze), uczuciem stałego zmęczenia, małą wydolnością fizyczną oraz objawami niewydolności krążenia (dychawica sercowa, obrzęk płuc lub zastoinowa niewydolność krążenia). W ostrej niewydolności wieńcowej mogą występować dolegliwości sugerujące schorzenie przewodu pokarmowego (nudności, wymioty, bóle brzucha), maskujące prawdziwe źródło dolegliwości. Czasem niedokrwienie może przebiegać bez objawów podmiotowych i manifestuje się jedynie zmianami w spoczynkowym badaniu elektrokardiograficznym (,,ciche niedokrwienie"). Istotnym elementem wywiadu u osoby z podejrzeniem choroby jest ustalenie obecności czynników zagrożenia chorobą wieńcową. Należą do nich: nadciśnienie tętnicze, hipercholesterolemia, otyłość, cukrzyca, mała aktywność fizyczna, predyspozycje rodzinne, płeć męska, typ A zachowań oraz wiek (ryzyko wzrasta z wiekiem).. Obecność kilku czynników ryzyka zwiększa prawdopodobieństwo istnienia choroby. Badanie przedmiotowe wykonywane w stabilnym okresie dusznicy bolesnej może nie wykazywać odchyleń od normy. U niektórych chorych można stwierdzić poszerzenie granic serca, osłabienie głośności I tonu nad koniuszkiem, wzmożoną akcentację II tonu, niemiarowość akcji serca lub też objawy przewlekłej prawo- lub lewokomorowej niewydolności serca (objawy zastoju nad polami płucnymi, powiększenie wątroby, obrzęki na kończynach dolnych). U osób z towarzyszącą miażdżycą tętnic obwodowych brak będzie wyczuwalnego tętna na tętnicach kończyn dolnych. W czasie bólu wieńcowego chory jest niespokojny, skóra wilgotna, chłodna, ciśnienie tętnicze najczęściej jest podwyższone, tętno może być przyspieszone lub zwolnione, niemiarowe. Jeżeli niedokrwienie obejmuje znaczną część mięśnia sercowego może wystąpić obrzęk płuc lub 2000-2015 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 2/10

wstrząs kardiogenny. 2. Badanie elektrokardiograficzne 2.1. Elektrokardiogram spoczynkowy (EKG). Badanie elektrokardiograficzne jest jedną z podstawowych metod diagnostycznych w chorobie wieńcowej. Pomimo tego EKG spoczynkowy jest prawidłowy u około połowy osób ze stabilną dusznicą bolesną. Nawet u chorych z istotną trójnaczyniową chorobą wieńcową i bez przebytego zawału serca, EKG może nie wykazywać odchyleń od normy. Wysoką wartość diagnostyczną ma EKG wykonywany w każdej postaci ostrej niewydolności wieńcowej i porównanie zapisu w czasie bólu z obrazem w okresie bezobjawowym. Cechą charakterystyczną EKG u chorego z ostrym oraz przebytym tzw. pełnościennym zawałem serca jest głęboki (> 25% załamka R) i szeroki (> 0,03 s) załamek Q. Typową zmianą w ostrej fazie zawału jest uniesienie ST (o >0,1 mv w odprowadzeniach kończynowych i o >0,2 mv w odprowadzeniach przedsercowych). W odprowadzeniach przeciwwstawnych do odprowadzeń znad strefy martwicy pojawiają się obniżenia odcinka ST. Przetrwały obraz łukowatego uniesienia ST wskazuje na wytworzenie się pozawałowego tętniaka serca. W trakcie ewolucji zawału pełnościennego albo w zawale podwsierdziowym (non-q) pojawia się nad strefą zawału ujemny załamek T. Zawał ściany tylnej objawia się w EKG wzrostem amplitudy załamka R w odprowadzeniu V1-V2. W zawale ściany przedniej może powstać obraz bloku lewej odnogi pęczka Hisa. Należy pamiętać, że prawidłowy EKG nie wyklucza choroby wieńcowej i nawet przebytego lub też ostrego zawału serca. Nie powinien być on analizowany bez uwzględnienia danych z wywiadu. Obecność zmian w EKG sugerujących niedokrwienie w połączeniu z typowym wywiadem zwiększa prawdopodobieństwo rozpoznania choroby wieńcowej. 2.2. Elektrokardiograficzne próby czynnościowe. Ograniczona przydatność spoczynkowego EKG w diagnostyce choroby wieńcowej powoduje, że czynnościowe próby elektrokardiograficzne, głównie wysiłkowe, należą do najważniejszych testów diagnostycznych w chorobie wieńcowej. Celem testu wykonywanego w celu diagnostycznym jest sprowokowanie niedokrwienia mięśnia sercowego, którego wyrazem byłyby zmiany w zapisie EKG i(lub) objawy kliniczne. Najczęściej stosowaną formą badania jest próba wysiłkowa. Stosowane są również, choć rzadziej, inne metody: próba z dobutaminą, z dypirydamolem, z zastosowaniem szybkiej stymulacji przedsionków oraz test oziębienia. 2.2.1. Elektrokardiograficzna próba wysiłkowa Próbę wysiłkową wykonuje się na ergometrze rowerowym lub na bieżni ruchomej. Stosuje się wzrastające (zazwyczaj co 3 minuty) obciążenie aż do uzyskania 85-90% wartości maksymalnej częstości rytmu serca. Dla osób niewytrenowanych maksymalna częstość rytmu serca (MHR) obliczana jest wg wzoru: MHR/min = 205 - (0,41 x wiek w latach). Odstawienie przed próbą stosowanych leków wpływających na hemodynamikę serca i krążenia wieńcowego (nitraty, leki beta-adrenolityczne-odstawiać stopniowo w ciągu 3 dni) lub mogących zmieniać ukształtowanie krzywej EKG (naparstnica, leki przeciwarytmiczne) zwiększa wartość diagnostyczną testu. Wskazania i przeciwwskazania do wykonania próby wysiłkowej przedstawiono w tabeli 4. Próbę należy przerwać przed osiągnięciem planowanej submaksymalnej częstości rytmu serca w przypadku: narastającego bólu w klatce piersiowej, pojawienia się poziomych lub skośnych,,ku dołowi" obniżeń ST o >0,3 mv (3 mm) lub uniesień ST > 0,2 mv (2 mm), wystąpienia złożonej arytmii komorowej, zaburzeń przewodzenia przedsionkowo-komorowego lub śródkomorowego, w 2000-2015 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 3/10

razie wzrostu RR > 220/110 mmhg lub braku przyrostu RR w czasie obciążenia, wystąpienia objawów ostrej niewydolności lewokomorowej oraz dużego zmęczenia osoby badanej. Elektrokardiograficzne kryteria pozwalające ustalić dodatni wynik testu wysiłkowego przedstawia tabela 5. W ocenie wyniku testu uwzględnić należy także niektóre wskaźniki kliniczne pozwalające ocenić próbę jako dodatnią. Należą do nich: ból wieńcowy, nieprawidłowa reakcja ciśnieniowa (obniżenie RR o > 10 mmhg, brak wzrostu RR > 120 mmhg), nieadekwatność chronotropowa (zwolnienie częstości akcji serca w trakcie wysiłku) oraz konieczność przerwania próby przy małym obciążeniu (L50 W lub < 4 MET). MET (1 Metabolic Equivalent) jest jednostką zużycia tlenu i wynosi 3,5 ml tlenu/kg mc/min w spoczynku. Czułość próby wysiłkowej oceniana jest w szerokich granicach w zależności od badanej populacji i wywiadu dusznicowego (od 44% do 88%). Najmniejszą czułość testu wysiłkowego stwierdza się u chorych z jednonaczyniową chorobą wieńcową. Specyficzność próby oceniana jest w granicach od 52 do 89%. Fałszywie dodatni wynik próby wysiłkowej występuje znacznie częściej u kobiet niż u mężczyzn. 2.2.2. Inne elektrokardiograficzne testy czynnościowe. U osób, które nie mogą wykonać próby wysiłkowej z powodu schorzenia układu kostno-stawowego, zaburzeń neurologicznych lub innego typu inwalidztwa, a także gdy wynik próby wysiłkowej budzi wątpliwości, można wykonać test farmakologiczny z zastosowaniem dobutaminy lub dypirydamolu. Testy te kojarzone są najczęściej z innymi metodami obrazowania (echokardiografią, badaniami izotopowymi) i będą przedstawione dokładniej w następnym podrozdziale. Innym sposobem zwiększenia zużycia tlenu przez mięsień sercowy, wykorzystywanym dla celów ujawnienia niedokrwienia w EKG jest test szybkiej stymulacji przedsionków. Za pomocą specjalnej sondy założonej do przełyku wykonuje się stymulację lewego przedsionka ze wzrastającą częstością, aż do wartości 150-160/minutę. O wyniku testu decyduje oceniany stopień obniżenia ST w EKG. Przy podejrzeniu dusznicy bolesnej typu Prinzmetala pomocny może być,,test zimna". Nagłe ochłodzenie rąk w wodzie z lodem może wywołać reakcję skurczową tętnic wieńcowych, z objawami niedokrwienia w EKG manifestującymi się najczęściej uniesieniem odcinka ST. 3. Badanie echokardiograficzne. 3.1. Badanie echokardiograficzne spoczynkowe. Echokardiografia jest metodą diagnostyczną umożliwiającą uzyskanie obrazu struktur serca w wyniku zjawiska odbicia wysyłanych fal ultradźwiękowych. Zastosowanie echokardiografii u chorych w różnych okresach choroby niedokrwiennej serca wynika z możliwości oceny zarówno zmian strukturalnych jak i czynnościowych mięśnia sercowego. Obrazowanie tętnic wieńcowych (proksymalnych odcinków) techniką przezprzełykową jest trudne i nie jest stosowane rutynowo w celach diagnostycznych. Metoda echokardiograficzna pozwala na szybkie zdiagnozowanie innych schorzeń, w których głównym lub towarzyszącym objawem jest ból w klatce piersiowej takich jak kardiomiopatia przerostowa, zwężenie zastawki aorty, zespół wypadania płatka, rozwarstwienie aorty czy też ostra zatorowość płucna. Badaniem echokardiograficznym można określić nie tylko wielkość i kształt jam serca, lecz również ocenić globalną (ogólną) funkcję komór serca, jak również wykryć obecność odcinkowych zaburzeń kurczliwości. Najczęściej stosowanym wskaźnikiem określającym globalną funkcję skurczową lewej komory jest 2000-2015 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 4/10

frakcja wyrzutowa (EF) obliczana według wzoru: EF = [EDV-ESV]/EDV x 100 %. Objętości jam lewej komory w okresie końcoworozkurczowym (EDV) i końcowo- skurczowym (ESV) kalkulowane są z obrysowania zarysu wsierdziowego jamy lewej komory oraz zastosowania jednego z kilku wzorów. Najczęściej stosowanym jest wzór uwzględniający pole powierzchni komory oraz długość osi długiej [area-length]. Prawidłowa wartość frakcji wyrzutowej lewej komory powinna przekraczać 60%. Ocenę odcinkowych zmian kurczliwości lewej komory wykonuje się za pomocą metody półilościowej. Mięsień lewej komory dzieli się na 14 lub 16 segmentów. Określa się następnie kurczliwość każdego segmentu w skali czterostopniowej, analizując ruchomość mięśnia i/lub zmianę jego grubości w skurczu. Każdy segment otrzymuje określoną liczbę punktów: za normokinezę - 1, hipokinezę - 2, akinezę - 3 i dyskinezę - 4 punkty. Pomocne jest to w oznaczeniu wskaźnika kurczliwości (WK) lewej komory mięśnia sercowego, według wzoru: WK = suma punktów poszczególnych segmentów / liczba ocenianych segmentów Im większa wartość wskaźnika kurczliwości mięśnia sercowego, tym większy stopień upośledzenia kurczliwości. Analizę odcinkowej kurczliwości serca coraz bardziej ułatwiają nowe techniki, jak na przykład obrazowanie prędkości i kierunku ruchu mięśnia kolorem (tzw. Doppler tkankowy) lub też rozwijająca się technika echokardiografii trójwymiarowej. Analiza odcinkowa kurczliwości umożliwia w wielu przypadkach wskazanie zmienionej chorobowo tętnicy, zaopatrującej obszar o zaburzonej kurczliwości. Bowiem obszar zmienionej kurczliwości koreluje z zakresem unaczynienia odpowiedniej tętnicy wieńcowej i ze zmianami w tym naczyniu. Zależnie jednak od typu ukrwienia oraz obecności krążenia obocznego mogą istnieć odchylenia od przyjętych schematów. Metodą echokardiograficzną z zastosowaniem funkcji dopplerowskiej możliwa jest ponadto analiza czynności rozkurczowej lewej komory. Zaburzenia relaksacji oraz podatności lewej komory manifestują się zmianami w krzywej dopplerowskiej napływu krwi przez zastawkę mitralną. Jednakże duża zmienność wskaźników dopplerowskich u osób zdrowych utrudnia ustalenie ich norm. 3.1.1. Echokardiografia w stabilnej postaci choroby wieńcowej. Spoczynkowe badanie echokardiograficzne wykonywane u osoby z podejrzeniem choroby wieńcowej może nie wykazać odchyleń od normy. Funkcja skurczowa lewej komory zarówno globalna jak i odcinkowa może być prawidłowa. U osób ze stabilną postacią choroby wieńcowej bez przebytego w przeszłości zawału, echokardiografia umożliwia wykrycie odcinkowych zaburzeń kurczliwości w obszarze przewlekłego niedokrwienia, określanego,,zamrożonym mięśniem". Cechą niedokrwienia w obrazie echokardiograficznym jest upośledzenie ruchomości (zmniejszenie amplitudy ruchu) części mięśnia sercowego objętej niedokrwieniem. Bardziej specyficznym dla niedokrwienia jest jednak zmniejszenie lub brak przyrostu grubości mięśnia sercowego w skurczu. 3.1.2. Echokardiografia w niestabilnej postaci choroby wieńcowej. Postać niestabilna choroby wieńcowej objawia się w obrazie echokardiograficznym występowaniem przejściowych odcinkowych zaburzeń funkcji skurczowej mięśnia sercowego jak również zmian w funkcji rozkurczowej, w czasie nasilenia niedokrwienia. Podobne przemijające zmiany w echokardiogramie obserwować można przy niedokrwieniu w anginie Prinzmetala. Zmiany takie można sprowokować hiperwentylacją lub podaniem ergonowiny. 3.1.3. Echokardiografia w ostrym zawale serca. 2000-2015 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 5/10

Metoda echokardiograficzna jest bardzo przydatna w diagnostyce ostrego zawału serca oraz powikłań zawału. W ostrym zawale serca z wytworzeniem załamka Q zaburzenia kurczliwości występują u 94% badanych, natomiast w zawale podwsierdziowym nieco rzadziej, bo u połowy chorych. Zaburzenia kurczliwości przyjmują charakter hipokinezy, akinezy lub dyskinezy. Ważnym objawem jest też ścieńczenie lub brak pogrubienia ściany w czasie skurczu. Należy jednak pamiętać, że zmiany w segmentalnej ruchomości skurczowej nie są patognomoniczne dla zawału serca, mogą bowiem pojawić się w przebiegu przewlekłego lub ostrego niedokrwienia bez zawału, jak również w innych stanach nie związanych z zamknięciem tętnicy wieńcowej, np. przy zapaleniu mięśnia sercowego. Echokardiografia daje możliwość określenia dokładnej lokalizacji zawału oraz jego rozległości, w tym również ułatwia rozpoznanie zawału prawej komory. W około 1/3 przypadków zawału ściany dolnej martwicą objęta jest również prawa komora. Rozszerzenie zawału na prawą komorę i związane z tym następstwa hemodynamiczne mogą wpłynąć na zmianę stosowanego leczenia. Echokardiografia stwarza możliwość wczesnego rozpoznania zawału serca, szczególnie przy niediagnostycznym zapisie EKG (na przykład blok lewej odnogi, zespół WPW, rytm stymulacyjny). Należy jednak w tych przypadkach uwzględnić w ocenie wpływ zmian w rozchodzeniu się pobudzenia w komorach na funkcję skurczową serca. Zmiany w aktywacji elektrycznej komór jakie występują w bloku odnogi, WPW czy stymulacji komorowej wywołują bowiem zaburzenia kurczliwości, najczęściej pod postacią asynergii skurczu. Odróżnienie segmentów objętych martwicą od niedokrwionych w ostrym zawale najczęściej nie jest możliwe, tym niemniej wzrost strefy zaburzeń kurczliwości w ostrej fazie zawału wskazuje na poszerzanie się zawału lub nowy zawał. Istotna jest również ocena segmentów mięśnia sercowego nie objętych zawałem. Brak oczekiwanej wyrównawczej hiperkinezy w tych obszarach może wskazywać na chorobę wielu naczyń. Metoda echokardiografii jest cenna w diagnostyce powikłań zawału serca. Umożliwia ona rozpoznanie tętniaka pozawałowego, skrzepliny w komorze, niedomykalności mitralnej w następstwie dysfunkcji lub pęknięcia mięśnia brodawkowatego, pęknięcia przegrody międzykomorowej oraz płynu w osierdziu w przebiegu zespołu pozawałowego. Stwierdzenie w obrazie dwuwymiarowym smugowatych zawirowań w sercu w postaci tzw. samoistnego kontrastu (najczęściej w obrębie tętniaka pozawałowego lewej komory) wskazuje na zwiększone ryzyko tworzenia się skrzeplin. 3.1.4. Echokardiografia u chorego z przebytym zawałem serca. Rola echokardiografii u chorego po przebytym zawale serca polega na określeniu stopnia uszkodzenia mięśnia sercowego wyrażonego wskaźnikiem kurczliwości oraz wartością frakcji wyrzutowej. Ma to istotne znaczenie rokownicze oraz może pomóc w ustaleniu dalszego postępowania farmakologicznego czy też zabiegowego. Brak obszarów hiperkinetycznych wyrównujacych obecne w segmentach objetych zawalem zaburzenia kurczliwości wskazuje na chorobę wielonaczyniową i rozważenie postępowania chirurgicznego. 3.2. Czynnościowe próby echokardiograficzne (echokardiografia obciążeniowa) Czynnościowe testy echokardiograficzne stosowane są w kardiologii od kilkunastu lat. W ostatnich latach, dzięki unowocześnieniu aparatów echokardiograficznych oraz stosowaniem cyfrowych metod zapisu obrazów, testy obciążeniowe znajdują coraz większe zastosowanie. Przyczyną tego jest stosunkowo mała wartość diagnostyczna wysiłkowego elektrokardiogramu, co szczególnie dotyczy kobiet, chorych z nadciśnieniem, osób z wypadaniem płatka zastawki mitralnej oraz przy obecności bloku śródkomorowego. Elektrokardiograficzna próba wysiłkowa cechuje się ponadto małą dokładnością w określaniu lokalizacji i wielkości niedokrwionego obszaru mięśnia sercowego. 2000-2015 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 6/10

Obecnie stosowane echokardiograficzne testy czynnościowe to próby z zastosowaniem obciążenia wysiłkiem, stymulacji przedsionków oraz prowokacja farmakologiczna. Jak dowodzą liczne doniesienia i opracowania, czynnościowe testy echokardiograficzne posiadają wysoką czułość i specyficzność w diagnostyce choroby niedokrwiennej serca, przewyższając w tym względzie elektrokardiograficzny test wysiłkowy. Duże rozpiętości w podanych wartościach wynikają z różnic w przyjętych kryteriach dodatniej próby oraz niejednorodności omawianego materiału. Ocenę testów wysiłkowych i farmakologicznych wykonywano tradycyjną metodą transtorakalną. W teście stymulacyjnym natomiast, wykorzystywano technikę echokardiografii przezprzełykowej, co wpłynęło na uzyskanie wysokiej czułości i specyficzności tego testu. Test ten jest jednak mało popularny, ze względu na dyskomfort związany ze stosowaniem impulsu elektrycznego. Testy wysiłkowe wykonywane są na ergometrze rowerowym w pozycji siedzącej lub leżącej badanego lub na bieżni ruchomej. Badanie echokardiograficzne w kilku projekcjach wykonuje się w spoczynku, a następnie w czasie wysiłku lub bezpośrednio po jego zakończeniu. Za dodatni wynik testu uważa się pojawienie się nowych, lub nasilenie obecnych już wyjściowo przed testem, odcinkowych zaburzeń kurczliwości. Ograniczeniem tej metody jest gorsza jakość obrazu powysiłkowego, związana z hiperwentylacją. Coraz większe uznanie, z uwagi na łatwiejsze wykonanie i prostszą analizę obrazów w porównaniu z próbą wysiłkową, zyskują sobie testy farmakologiczne. Test z dobutaminą, syntetyczną katecholaminą, podawaną w stopniowo (co 3 minuty) wzrastającej dawce od 5 do 40-50 Kg/kg/min, ma prowokować niedokrwienie poprzez działanie stymulujące sercowe receptory beta-1 adrenergiczne. Powoduje to zwiększenie zużycia tlenu przez mięsień sercowy. W przypadku niedostatecznego przyspieszenia akcji serca w czasie próby podaje się dożylnie 0,25 do 1,0 mg atropiny, w dawkach podzielonych. Test z dobutaminą znajduje zastosowanie nie tylko w diagnostyce choroby wieńcowej, lecz jest również pomocny w różnicowaniu pomiędzy trwałym i odwracalnym uszkodzeniem mięśnia sercowego. Lokalne zaburzenia kurczliwości mięśnia sercowego mogą bowiem być wynikiem przewlekłego niedokrwienia (mięsień zamrożony - hibernating myocardium). Inną przyczyną odwracalnego upośledzenia kurczliwości mięśnia sercowego jest uszkodzenie reperfuzją następujące po niedokrwieniu. Ma to miejsce po udrożnieniu naczynia leczeniem fibrynolitycznym, plastyką przezskórną lub pomostowaniem chirurgicznym (mięsień ogłuszony - stunned myocardium). Poprawa kurczliwości tych obszarów po podaniu małej dawki dobutaminy (do max. 20 Kg/kg/min) wskazuje na żywotność mięśnia i rokuje odzyskanie jego sprawności. Nieco rzadziej stosowane są testy z lekami posiadającymi właściwości wazodilatacyjne powodujące zwiększenie przepływu wieńcowego i jego redystrybucję do obszaru prawidłowego kosztem spadku przepływu w strefie niedokrwionej (zespół podkradania). Wykorzystuje się tu dypirydamol w dawce 0,56 mg/kg i.v. w ciągu 4 minut i ewentualnie po następnych 4 minutach 0,28 mg/kg w ciągu 2 minut. Antagonistą dypirydamolu jest aminophyllina, którą podaje się z reguły po zakończeniu testu. Testy farmakologiczne stanowią alternatywę dla prób wysiłkowych u osób nie potrafiących wykonać wysiłku (inwalidzi). U chorych z astmą oskrzelową lepiej wykonać test z dobutaminą, a przy złożonej arytmii komorowej bezpieczniejszy jest test z dypiridamolem. W przypadku testu z dipirydamolem konieczne jest uprzednie odstawienie leków naczyniowych, ponieważ wpływają one na znaczne zmniejszenie czułości testu. 3.3. Rola echokardiografii w kontroli terapii i prognozowaniu. Liczne badania wieloośrodkowe wykazały, że stopień uszkodzenia mięśnia sercowego po zawale serca związany jest z częstością powikłań i dalszym rokowaniem. Wskaźnikiem najbardziej przydatnym w tym względzie jest frakcja wyrzutowa lewej komory (EF), której wartość poniżej 30 % wiąże się z większą częstością powikłań i dużą śmiertelnością. Seryjnie wykonywane badania 2000-2015 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 7/10

echokardiograficzne pozwalają zaobserwować zjawisko przebudowy pozawałowej mięśnia sercowego (remodeling). Jego wyrazem jest lokalny przerost oraz rozstrzeń jamy lewej komory. Coraz częściej wykonywane czynnościowe testy echokardiograficzne stanowią istotną pomoc w wykrywaniu restenozy po PTCA oraz służą ocenie drożności pomostów aortalno-wieńcowych. Testy obciążeniowe pomocne są ponadto w podejmowaniu decyzji o wykonaniu plastyki przezskórnej zwężenia w tętnicy dozawałowej, czyli naczynia,,odpowiedzialnego" za przebyty uprzednio zawał. Udrożnienie takiego naczynia poprawia u większości chorych funkcję skurczową lewej komory oraz ma zapobiegać rozwojowi pozawałowej przebudowy mięśnia sercowego (remodeling). Badania echokardiograficzne posiadają nie tylko dużą wartość diagnostyczną, pozwalają stwierdzić niedokrwienie, jego lokalizację, zakres i stopień, lecz także mogą pomóc w prognozowaniu. U chorych ze stabilną przewlekłą chorobą niedokrwienną serca przeciętna śmiertelność wynosi około 4% / rok. Ujemny wynik czynnościowego testu echokardiograficznego u chorego ze stabilną postacią choroby wieńcowej wskazuje na dobre rokowanie i małe prawdopodobieństwo zawału w przyszłości (poniżej 1% / rok). Natomiast dodatni wynik tego testu (wysiłkowego lub też farmakologicznego) wskazuje na większe ryzyko wystąpienia groźnych powikłań. Częstość incydentów krążeniowych u chorych w pierwszym roku po zawale serca oceniana jest w granicach 5-10%. Czynnościowe próby echokardiograficzne są bardzo pomocne w identyfikacji osób obciążonych większym ryzykiem ich wystąpienia. Śmiertelność w grupie osób z dodatnim wynikiem próby jest ponad 2-3-krotnie wyższa niż u chorych bez cech niedokrwienia w echokardiografii obciążeniowej. 4. Badanie holterowskie oraz ekg wysokiego wzmocnienia. Badanie holterowskie umożliwia całodobową rejestrację 2-3 odprowadzeń EKG z automatyczną analizą weryfikowaną przez personel. Metoda ta ma zastosowanie w rozpoznawaniu choroby wieńcowej, prognozowaniu oraz kontroli skuteczności leczenia. Rozpoznawanie niedokrwienia mięśnia sercowego opiera się na analizie zmian odcinka ST. Uważa się, że pojawienie się poziomego lub skośnego ku dołowi obniżenia ST o > 1mm i w 80 ms od punktu J, trwającego > 1 minutę, upoważnia do rozpoznania niedokrwienia. Rozpoznanie to jest pewniejsze, gdy takim zmianom towarzyszy ból w klatce piersiowej. Tym niemniej zmiany ST mogą występować bezobjawowo wskazując na tzw.,,ciche niedokrwienie" lub też mogą być spowodowane zmianą pozycji ciała. Obecnie przyjmuje się, że głównym wskazaniem diagnostycznym do wykonania badania holterowskiego jest dusznica Prinzmetala. Holterowska analiza zaburzeń rytmu serca oraz analiza zmienności rytmu zatokowego są pomocne w prognozowaniu, doborze leczenia farmakologicznego i kontroli skuteczności terapii, zwłaszcza u chorych po zawale mięśnia sercowego. Elektrokardiogram wysokiego wzmocnienia, uzyskany przez wzmocnienie, uśrednienie i filtrację sygnału, służy do rejestracji późnych potencjałów komorowych. Są to oscylacje o wysokiej częstotliwości i niskiej amplitudzie, pojawiające się po zakończeniu prawidłowej depolaryzacji komór przechodzące na odcinek ST. Ich obecność jest niezależnym czynnikiem ryzyka nagłego zgonu u chorych po zawale serca. 5. Badania radioizotopowe. Badania radioizotopowe wykonywane są w Polsce dla celów diagnostyki choroby wieńcowej stosunkowo rzadko. Wynika to z faktu dość dużego kosztu badania (wyposażenie pracowni izotopowej, koszt radioznacznika i jego mała dostępność), a także z coraz większej dostępności badań koronarograficznych. Tym niemniej metody radioizotopowe mogą w wybranych przypadkach oddać cenne usługi w ustaleniu rozpoznania, jak również w ocenie wyników leczenia. Stosowane obecnie badania radioizotopowe można podzielić na: badania hemodynamiczne oraz 2000-2015 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 8/10

badania perfuzyjne mięśnia sercowego. Radioizotopowe badania hemodynamiczne pozwalające na ocenę odcinkowej ruchomości skurczowej oraz frakcji wyrzutowej lewej komory po podaniu radioaktywnego nadtechnecjanu-tc-99m stosowane są obecnie wyjątkowo. Zostały one zastąpione znacznie tańszym i szeroko dostępnym badaniem echokardiograficznym. Częściej wykonuje się badania perfuzyjne. Używa się w nich radioznaczników wychwytywanych przez mięsień sercowy proporcjonalnie do miejscowego przepływu i transportowanych (tal Tl-201) lub dyfundujących (technet Tc-99m znakowany związkiem MIBI) do wnętrza komórek Badanie przepływu krwi w mięśniu sercowym wykonuje się zazwyczaj dwukrotnie. Najpierw po obciążeniu wysiłkiem lub podaniu dypirydamolu albo dobutaminy, a następnie w spoczynku. Równomierny rozkład znacznika w badaniu czynnościowym i spoczynkowym świadczy o prawidłowym przepływie krwi na poziomie mikrokrążenia. Nietrwałe ubytki wychwytu radioizotopu, obecne jedynie po obciążeniu wysiłkiem lub podaniu środka farmakologicznego, i ustępujące w warunkach spoczynku, wskazują na niedokrwienie mięśnia sercowego. Trwałe ubytki odpowiadają lokalizacji zawału lub blizny pozawałowej. Czułość badania scyntygraficznego w diagnostyce niedokrwienia mięśnia sercowego jest wysoka i wynosi 80-90%, przy bardzo dużej swoistości (90%). Wskazaniem do wykonania perfuzyjnej scyntygrafii mięśnia sercowego jest: 1/ podejrzenie choroby wieńcowej, przy nietypowym wywiadzie i wątpliwych wynikach testów obciążeniowych (elektrokardiograficznych i echokardiograficznych), 2/ ocena żywotności mięśnia po zawale serca, 3/ ocena zaburzeń perfuzji mięśnia u chorych przed i po przezskórnej plastyce naczyń wieńcowych oraz chirurgicznej rewaskularyzacji wieńcowej. 6. Inne nieinwazyjne metody diagnostyczne. Badanie radiologiczne klatki piersiowej nie jest przydatne dla rozpoznania choroby wieńcowej. Jest ono natomiast nieodzowne w przypadkach nietypowych bólów w klatce piersiowej celem wykluczenia tętniaka aorty. Badanie to obrazuje odchylenia od normy w przypadkach powikłań w przebiegu choroby wieńcowej (powiększenie sylwetki serca, tętniak serca). Tomografia komputerowa oraz jądrowy rezonans magnetyczny mogą wyjątkowo znaleźć zastosowanie w przypadkach, gdy badanie echokardiograficzne jest mało czytelne. Metoda rezonansu magnetycznego pozwala na uwidocznienie proksymalnych odcinków tętnic wieńcowych, lecz jest to badanie bardzo kosztowne i w razie wątpliwości diagnostycznych lepiej wykonać inwazyjne badanie koronarograficzne. 7. Podsumowanie. Podstawowe znaczenie w nieinwazyjnej diagnostyce choroby wieńcowej ma szczegółowy i dobrze ukierunkowany wywiad, badanie fizykalne oraz elektrokardiograficzny test wysiłkowy. W zdecydowanej większości przypadków badania te są wystarczające dla postawienia rozpoznania i podjęcia decyzji o dalszym leczeniu farmakologicznym lub wykonaniu koronarografii. Spoczynkowe badanie echokardiograficzne jest przydatne w ocenie stanu hemodynamiki serca, a w wątpliwych diagnostycznie przypadkach pomocne mogą być echokardiograficzne próby czynnościowe. Inne omówione powyżej badania mają mniejsze znaczenie dla diagnostyki choroby wieńcowej. W przypadku nasilających się dolegliwościach dusznicowych, nie należy niepotrzebnie mnożyć badań diagnostycznych tylko niezwłocznie, jeżeli nie ma przeciwwskazań, skierować chorego do koronarografii. Obraz kliniczny choroby i wykonane badania nieinwazyjne w połączeniu z obrazem koronarograficznym pozwolą na dobranie choremu odpowiedniego sposobu leczenia - farmakologicznego lub zabiegowego. Piśmiennictwo: 2000-2015 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 9/10

1. Braunwald W: Heart diseases.wb Sanders Company, Philadelphia, 1997 2. Dąbrowska B, Dąbrowski A: Podręcznik elektrokardiografii. PZWL Warszawa, 1993 3. Dąbrowski A, Dąbrowska B, Piotrowicz R: Elektrokardiografia holterowska. Wyd Med, Warszawa, 1994 4. Feigenbaum H: Echocardiography. Lea & Febiger, Philadelphia 1994 5. Gąsior Z, Drzewiecki J, Wita K, Jaklik A, Gorycki B, Kinasz L, Szczogiel J, Czerwiński C: Funkcja skurczowa lewej komory po plastyce tętnicy wieńcowej - wczesna i odległa ocena metodą echokardiografii wysiłkowej. Pol Arch Med Wewn, 1994; 92: 307 6. Giec L: Choroba niedokrwienna serca. Wyd Lek PZWL, Warszawa, 1996 7. Marwick TH: Stress echocardiography. Kluwer Academic Publishers, Dordrecht, 1994 8. Pasierski T, Szwed H: Echokardiografia obciążeniowa w chorobie wieńcowej. Kard Pol, 1993; 38: 372 9. Rydlewska-Sadowska W: Echokardiografia kliniczna. Biblioteka Instytutu Kardiologii, Warszawa 1991 10. Shah PM: Echocardiography in coronary artery disease. Current Opinion in Cardiology, 1994; 9: 428 11. Watson NE Jr, Cowan RJ, Ball JD: Conventional radionuclide imaging. Radiol Clin N Am, 1994; 32: 477 2000-2015 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 10/10