Nowiny Lekarskie 2008, 77, 1, 12 18 ALICJA WITKOWSKA 1, JULIUSZ HUBER 1, ANDRZEJ OBRĘBOWSKI 2, STANISŁAW NOWAK 3, ALEKSANDRA ZAGŁOBA 1 BADANIA NEUROFIZJOLOGICZNE U CHORYCH Z USZKODZENIAMI WŁÓKIEN RUCHOWYCH NERWU TWARZOWEGO O RÓŻNEJ ETIOLOGII CLINICAL NEUROPHYSIOLOGICAL STUDIES IN PATIENTS WITH INJURIES OF THE FACIAL NERVE EFFERENT FIBERS OF DIFFERENT ETIOLOGY Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu 1 Zakład Patofizjologii Narządu Ruchu Kierownik Zakładu Patofizjologii Narządu Ruchu: prof. UM dr hab. n. med. Juliusz Huber 2 Katedra i Klinika Foniatrii i Audiologii Kierownik Katedry i Kliniki Foniatrii i Audiologii: prof. zw. dr hab. med. Andrzej Obrębowski 3 Katedra i Klinika Neurochirurgii i Neurotraumatologii Kierownik Katedry i Kliniki Neurochirurgii i Neurotraumatologii: prof. zw. dr hab. med. Stanisław Nowak Streszczenie Wstęp. Elektromiografia (EMG) i elektroneurografia (ENG) są jednymi z najbardziej obiektywnych metod diagnostycznych w przypadkach zmian w przewodnictwie obwodowym włókien ruchowych nerwu twarzowego. Cele pracy. Zweryfikowanie hipotezy zakładającej istnienie statystycznie istotnych różnic pomiędzy parametrami badań neurofizjologii klinicznej w czterech grupach chorych, a tym samym sprawdzenie, czy przyczyna porażenia nerwu twarzowego ma znaczący wpływ na wynik badania. Oszacowanie procentowego rozkładu włókien ruchowych w poszczególnych gałęziach nerwu twarzowego na podstawie wyników badania EMG i ENG przeprowadzonego w grupie 25 zdrowych ochotników, a także wyznaczenie prawidłowych wartości parametrów badań dla celów rutynowej diagnostyki neurofizjologicznej. Materiał i metody. EMG globalne odprowadzano obustronnie u 109 badanych chorych z mięśnia czołowego (m. frontalis), mięśnia okrężnego ust (m. orbicularis oris) i mięśnia dźwigacza skrzydła nosa (m. levator alae nasi). Oceniano średnią wartość amplitudy i częstotliwość potencjałów jednostek ruchowych z rejestracji w warunkach maksymalnej czynności wysiłkowej wykonywanej przez 5 sekund. W badaniu ENG rejestrowano falę M po obustronnej stymulacji elektrycznej nerwu twarzowego w okolicy kąta żuchwy z odprowadzeniem z wyżej wymienionych mięśni (oceniano średnią wartość amplitudy, latencję potencjału wywołanego oraz obliczano obwodową prędkość przewodzenia włókien ruchowych nerwu VII). Badaną populację chorych podzielono na cztery grupy: 1. Guz (N = 18) chorzy po operacji usunięcia guza kąta mostowo-móżdżkowego; 2. Rekonstrukcja (N = 9) chorzy po mikrochirurgicznym zespoleniu nerwu VII; 3. Obwodowe porażenie typu (N = 26) chorzy po infekcjach o różnej etiologii; 4. Parafunkcje (N = 56) chorzy ze stwierdzonymi zaburzeniami czynnościowymi narządu żucia. Piąta grupa (kontrolna) obejmowała zdrowych ochotników (N = 25). Wyniki. Otrzymane wyniki potwierdzają istnienie istotnych różnic badanych zmiennych w poszczególnych grupach chorych. Odmienne są głównie średnie wartości amplitud zarejestrowane z badanych mięśni (Pt < 0,05) zarówno w badaniach EMG, jak i ENG. Jednakże przyczyna porażenia nerwu twarzowego nie wpływa na wartości parametrów prędkości przewodzenia włókien ruchowych nerwu twarzowego (obliczanych z latencji fal M) oraz częstotliwości potencjałów czynnościowych jednostek ruchowych w elektromiogramach. Parametry te są odmienne tylko w przypadku porównań z grupą kontrolną. Badania neurofizjologiczne rozkładu procentowego unerwienia mięśni twarzy w obrębie trzech podstawowych gałęzi nerwu twarzowego (około 50% w unerwieniu mięśnia okrężnego ust, około 30% w unerwieniu mięśnia dźwigacza skrzydła nosa oraz około 20% w przypadku unerwienia mięśnia czołowego) są zgodne z ogólnymi danymi anatomicznymi. Wnioski. W ocenie dysfunkcji jednostek ruchowych mięśni unerwianych przez nerw twarzowy istotne są wszystkie standardowo analizowane parametry testów EMG i ENG, z których amplituda ma największe znaczenie. SŁOWA KLUCZOWE: elektromiografia, elektroneurografia, uszkodzenia nerwu twarzowego, przewodnictwo eferentne obwodowe. Summary Introduction. Electromyography (EMG) and electroneurography (ENG) belong to the most objective diagnostic methods in cases of changes in peripheral transmission within the motor fibers of facial nerve. Aim. Verification of a hypothesis about existing the statistically significant differences between parameters from examinations of clinical neurophysiological tests in four groups of patients and verification if reason of the facial nerve paralysis influences significantly on a result of examination of the study. Material and methods. Global EMG were bilateraly recorded in 109 subjects from frontal muscle, orbicularis oris muscle and levator alae nasi muscle. Mean values of the amplitude and frequency of muscle motor unit potentials obtained from recordings during the maximum effort performed for 5 seconds were assessed. M wave potential was recorded in ENG examinations following the bilateral electrical stimulation of the facial nerve within the mandibular angle with leads from above mentioned muscle. Mean value of amplitude, latency of evoked potential and the peripheral conduction velocity in motor fibers in VIIth nerve were ascertained. The examined population of patients was divided into four groups: 1. Tumor (N = 18) patients after surgical removal of tumor at ponto-cerebellar angle;
Badania neurofizjologiczne u chorych z uszkodzeniami włókien ruchowych nerwu twarzowego o różnej etiologii 13 2. Reconstruction (N = 9) patients after microsurgical reconstruction of the VIIth nerve; 3. Peripheral Bell s paralysis (N = 26) patients after infections of different etiology; 4. Parafunctions (N = 56) patients with functional temporomandibular disorders. The fifth group (control) included healthy volunteers (N = 25). Results. The obtained results confirm the significant differences first of all exist between individual groups of patients. Mean values of amplitudes recorded from examined muscles (at Pt < 0.05) in EMG and ENG studies are mainly different. However the reason of the facial nerve paralysis does not influence the values of conduction velocity parameters in motor fibers of facial nerve (calculated from latency of M wave) and frequencies of muscle motor units potentials in EMG recordings. These parameters are different only in cases of comparisons with the control group. Studies of the percentage distribution of face muscles innervation within the three main branches of the facial nerve are in agreement with the general anatomical data (about 20% in cases of the frontal muscle innervation, about 50% in the orbicularis oris innervation and about 30% in the levator alae nasi innervation). Conclusion. All routinely analyzed parameters in EMG and ENG tests are significant in assessment of dysfunction of muscle motor units innervated by facial nerve and the amplitude is of the highest significance. KEY WORDS: electromyography, electroneurography, facial nerve injuries, peripheral efferent transmission. Wstęp Wyniki szeregu testów diagnostycznych składające się na rozpoznanie lokalizacji oraz stopnia uszkodzenia nerwu twarzowego są podstawą do podjęcia stosownego kierunku leczenia. Spośród nich nieocenioną wartość mają badania elektromiograficzne (EMG) i elektroneurograficzne (ENG). Pozwalają one różnicować dyskretne zaburzenie czynności eferentnej w zakresie unerwienia twarzy i subkliniczne zmiany patologiczne, jak i oceniać zaawansowane stany ciężkie. Do celów tej pracy wykonano rejestracje elektromiogramów globalnych w warunkach wysiłkowych analizowanch na podstawie średniej wartości amplitudy oraz częstotliwości potencjałów rekrutujących jednostek ruchowych badanego mięśnia. Ocena funkcji ruchowej nerwu sprowadzała się do wyznaczenia prędkości przewodzenia włókien ruchowych nerwu twarzowego oraz oceny amplitudy wywołanego potencjału mięśniowego (fala M). Celem pracy jest zweryfikowanie hipotezy zakładającej istnienie statystycznie istotnych różnic pomiędzy parametrami, takimi jak amplituda i częstotliwość elektromiogramu oraz amplituda i latencja fali M, a także prędkości przewodzenia włókien ruchowych nerwu twarzowego w 4 grupach chorych, a tym samym sprawdzenie, czy przyczyna porażenia nerwu twarzowego ma znaczący wpływ na wynik badania. Na podstawie wyników badania EMG i ENG przeprowadzonego w grupie 25 zdrowych ochotników w wieku 20 28 lat (u których nie stwierdzono żadnych zaburzeń w układach nerwowym i mięśniowym) podjęto próbę oszacowania procentowego rozkładu włókien ruchowych w poszczególnych gałęziach nerwu twarzowego oraz określenia prawidłowych wartości parametrów badań neurofizjologicznych (grupę tę w niniejszej pracy nazwano Norma ). Materiał i metoda Badaniami elektrofizjologicznymi objętych zostało 109 osób w różnym wieku i różnej płci. Wszyscy pacjenci byli diagnozowani w pracowni EMG i ENG Zakładu Patofizjologii Narządu Ruchu, Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu w latach 2002 2005. Badania zostały przeprowadzone za zgodą Komisji Bioetycznej Uniwersytetu przez osoby posiadające certyfikat Polskiego Towarzystwa Neurofizjologii Klinicznej. Wykluczono chorych ze stwierdzoną miastenią lub zaawansowaną cukrzycą, przyjmujących leki o działaniu relaksacyjnym i/lub psychotropowym. Na podstawie badania klinicznego oraz wcześniej przeprowadzonej diagnostyki i analizy parametrów elektrofizjologicznych, dokonano podziału chorych na cztery grupy uwzględniając przyczyny porażenia części obwodowej nerwu VII: 1. Guz (n = 18; guz) pacjenci po operacji usunięcia guza kąta mostowo-móżdżkowego (głównie nerwiaka nerwu statyczno-słuchowego); 2. Zespolenie (n = 9; zesp.) pacjenci po rekonstrukcji chirurgicznej przeciętego nerwu twarzowego; 3. Obwodowe porażenie typu (n = 26; poraż. ) chorzy z porażeniem typu o niejasnej etiologii; 4. Parafunkcje (n = 56; paraf.) pacjenci ze stwierdzonymi zaburzeniami czynnościowymi w stawie skroniowo-żuchwowym (zwłaszcza z bruksizmem). Piątą grupę tzw. grupę kontrolną (kont.), a także tzw. Normę utworzyli zdrowi ochotnicy w przedziale wiekowym od 20 do 28 lat (N = 25). Wszyscy chorzy poddani zostali rutynowemu badaniu EMG (globalnemu) oraz badaniu ENG potencjałów wywołanych z wykorzystaniem aparatu Keypoint Portable firmy Medtronic. W badaniu EMG rejestrowano obustronnie sumaryczne potencjały czynnościowe jednostek ruchowych w warunkach maksymalnego wysiłku, które odprowadzano z mięśni: potyliczno-czołowego, dźwigacza wargi górnej i skrzydełka nosa i okrężnego ust. Pacjent proszony był kolejno o: zmarszczenie czoła, zmarszczenie nosa, ułożenie ust do gwizdania. Podstawą oceny zapisu EMG było obliczenie średniej wartości amplitudy rejestrowanych potencjałów czynnościowych jak również ich częstotliwości (charakter) zapisu; i-interferencyjny, prawidłowy; ni-z niepełną interferencja, nieznacznie patologiczny; (tab. 4) [1]. W badaniu ENG
14 Alicja Witkowska i inni rejestrowano falę M potencjału wywołanego, po obustronnej stymulacji nerwu twarzowego w okolicy kąta żuchwy bodźcem prostokątnym o zróżnicowanym natężeniu (od 0 do 60 ma, czas trwania 0,2 ms; natężenie 0-100 ma; częstotliwość 2 Hz) z odprowadzeniem z m. okrężnego ust (w przypadku chorych i grupy kontrolnej) oraz z odprowadzeniami z wszystkich mięśni, dla których wyznaczono elektromiogramy (w przypadku ustalania tzw. Normy ). Następnie wyznaczono wartość amplitudy potencjału wywołanego, latencję oraz obliczano prędkość przewodzenia we włóknach ruchowych. Otrzymane wyniki badań EMG i ENG po wcześniejszej klasyfikacji (jako odprowadzane ze strony mniej lub bardziej niedowładnej) zestawiono w arkuszu programu STATISTICA PL. Za pomocą wyżej wymienionego pakietu zebrane dane zostały poddane analizie statystycznej, a postawione hipotezy zweryfikowane na poziomie istotności = 0,05. Należy podkreślić, że jednostką obserwacyjną w prowadzonych analizach nie była liczba pacjentów, a liczba przebadanych nerwów twarzowych. W przypadku osób chorych pod uwagę brane były jedynie wyniki badania nerwu twarzowego ze strony bardziej niedowładnej, z kolei do grupy kontrolnej i Normy włączono wyniki obu przebadanych nerwów twarzowych. Wszystkie analizy statystyczne zostały przeprowadzone oddzielnie w grupach chorych jak również w grupie kontrolnej. W tabeli 1. zestawiono charakterystyki podstawowych wartości elektromiogramów, natomiast w tabeli 2. elektroneurogramów. Tab. 1. Zestawienie średnich wartości amplitud elektromiogramów odprowadzanych z m. frontalis oraz m. orbicularis oris (średnia, odchylenie standardowe, zakres) Table 1. Comparison of mean values of amplitudes in electromyogramms recorded from frontalis muscles and orbicularis oris muscles (mean, standard deviation, range) Badany mięsień GRUPA N m. czołowy m. okrężny ust zesp. 8 guz 17 poraż. 26 paraf. 56 kont. 50 138 (155) 50 500 376 (335) 50 1500 208 (145) 50 600 304 (141) 50 600 523 (174) 250 1000 361 (292) 50 1000 512 (344) 100 1500 367 (322) 100 1500 580 (291) 100 1500 968 (259) 400 1500 W zestawieniach można zauważyć różnice w liczebności w poszczególnych badanych grupach chorych, a także duże wartości odchyleń standardowych. Fakty te mają wpływ na kolejne etapy analizy. Zastosowano nieparametryczny test ANOVA, rang Kruskala-Wallisa, a także test wielokrotnych porównań średnich rang dla wszystkich prób, tzw. test Dunna. Oszacowanie dystrybucji włókien ruchowych nerwu twarzowego do poszczególnych obszarów twarzy, polegało na obliczeniu udziału procentowego jaki stanowi dany parametr badania w każdej z trzech gałęzi nerwu. W praktyce nie rejestruje się wywołanej odpowiedzi ruchowej (fali M) ze wszystkich mięśni zaopatrywanych przez nerw twarzowy. Z tego powodu gałęzie unerwiające mięśnie, których czynność została zbadana w elektromiografii globalnej włączone zostały do analizy i potraktowano je jako dane kompletne (100%) (ryc. 1.). Tab. 2. Zestawienie średnich wartości parametrów fal M odprowadzanych z mięśnia okrężnego ust (średnia, odchylenie standardowe, zakres) Table 2. Comparison of mean values of M wave parameters recorded from orbicularis oris muscle (mean, standard deviation, range) GRUPA N zesp. 8 guz 17 poraż. 26 paraf. 26 kont. 50 Amplituda [uv] 390 (230) 50 700 1676 (853) 200 3000 1355 (1598) 100 8000 2957 (1599) 400 6000 3574 (1150) 1800 6000 Latencja [ms] 4,4 (2,8) 2,3 10,5 3,6 (0,8) 2,6 6,2 3,6 (1,2) 1,6 6,5 3,0 (0,9) 1,9 6,5 2,1 (0,5) 1,0 3,8 Prędkość przewodzenia [m/s] 29,6 (12,4) 10,5 43,5 32,7 (8,2) 16,1 48,1 32,4 (9,8) 16,9 56,9 37,2 (7,9) 16,9 51,0 48,5 (7,9) 34,4 69,2 Tab. 3. Zakres unerwienia poszczególnych badanych mięśni twarzy z gałęzi nerwu twarzowego wyrażona w procentach, wyznaczona na podstawie badań neurofizjologicznych (udział procentowy). Statystyki opisowe dla parametrów z wyników badań neurofizjologicznych Table 3. Range of innervation for particular examined face muscles from branches of the facial nerve expressed in percentages, determined basing on neurophysiological studies. Descriptive statistics for parameters from results of neurophysiological studies Parametr [%] Amplituda elektromiogramu [%] Amplituda fali M [%] Odprowadzenie (mięsień) m. m. dźwigacz m. okrężny czołowy skrzydła nosa ust 23,66 33,34 43,00 6,77 7,23 7,69 11,11 45,45 19,05 53,33 26,3 57,69 10,91 5,85 19,94 10,55 69,16 12,55
Badania neurofizjologiczne u chorych z uszkodzeniami włókien ruchowych nerwu twarzowego o różnej etiologii 15 Prędkość przewodzenia włókien ruchowych [%] 3,88 34,78 5,95 50,00 41,67 88,09 35,09 4,30 25,16 45,21 32,32 4,74 22,24 47,56 32,59 4,51 22,70 42,27 wywołanego potencjału mięśniowego [%] 5,92 18,43 46,21 6,41 18,44 38,95 8,86 25,46 58,97 Czas trwania 28,35 28,58 43,07
16 Alicja Witkowska i inni Tab. 4. Prawidłowe wartości parametrów badania EMG i ENG (granica normy, wartość średnia) Table 4. Normal values of parameters in EMG and ENG studies (physiological limit, mean value) Badany mięsień (EMG)/ punkt rejestracji (ENG) m. czołowy m. dźwigacz skrzydła nosa m. okrężny ust EMG Amplituda [µv] 350 (544) 500 (760) 500 (974) Charakter zapisu ni i Amplituda [µv] 380 (578) 450 (1073) i 1800 (3574) ENG Latencja [ms] 3,9* (3,0) 3,7* (2,8) 3,8* (2,1) *dla zmiennych latencja oraz czas trwania potencjału wyznaczono górną granice normy Czas trwania potencjału [ms] 16,0* (11,8) 19,1* (12,0) 21,7* (17,5) Prędkość przewodzenia [m/s] 35,9 (52,2) 36,7 (48,3) 36,4 (48,2) Ryc. 1. Rejestracje elektromiogramów i fal M (po 20 stymulacjach, rejestracje nałożone) przy odprowadzeniach z mięśnia czołowego (a), mięśnia dźwigacza skrzydła nosa (b) i mięśnia okrężnego ust (c), w następstwie czynności wysiłkowej i stymulacji nerwu twarzowego u jednego ze zdrowych ochotników grupy kontrolnej. Fig 1. Electromyographical and M wave recordings (after 20 stimuli, superimposed recordings) with leads from frontal muscle (a), levator alae nasi muscle (b) and orbicularis oris muscle (c) following the voluntary contraction and stimulation of facial nerve in one of the healthy volunteers from the control group.
Badania neurofizjologiczne u chorych z uszkodzeniami włókien ruchowych nerwu twarzowego o różnej etiologii 17 Danych nie poddawano żadnej selekcji, włączono do obliczeń wszystkie pomiary włącznie z tymi o skrajnych wartościach (dla każdego z 50 nerwów). Następnie obliczono statystyki opisowe (średnia, odchylenie standardowe, wartość pomiaru minimalnego i maksymalnego); (tab. 3.). Określenie wartości Normy polegało na rosnącym uporządkowaniu wszystkich zebranych danych, a następnie na usunięciu z zestawu wielkości skrajnych (minimalnych przy wyznaczaniu dolnej granicy normy i maksymalnych przy wyznaczaniu górnej granicy normy). Kolejna wartość otrzymanego parametru uznawana była jako graniczna dla normy. Wyniki wartości granicznych normy dla populacji osób zdrowych zestawiono w tabeli 4. Podyktowane to było przede wszystkim możliwościami zafałszowania wyników. Chociaż z założenia przebadano ludzi potencjalnie zdrowych nie można wykluczyć, że wśród nich znalazły się osoby z zaburzeniami w obrębie układów nerwowego lub mięśniowego lub innymi dotąd niezdiagnozowanymi. Wyniki Wyniki testu Dunna zawarte w tabeli 5. potwierdziły brak statystycznie istotnej różnicy w wartościach parametrów częstotliwości rejestrowanych elektromiogramów pomiędzy grupami chorych. Różnica ta występowała tylko w przypadku parametrów charakteru zapisów EMG (częstotliwości) odprowadzanych z mięśnia okrężnego ust pomiędzy chorymi a grupą kontrolną. Podobna sytuacja ma miejsce w przypadku analizy parametru prędkości przewodzenia. Odmienne są głównie średnie wartości amplitud zarejestrowane z badanych mięśni (Pt < 0,05) zarówno w re-jestracjach EMG, jak i ENG. Opierając się na założeniu, że największe znaczenie diagnostyczne mają parametry amplitudy zarówno w przypadku analizy elektromiogramów, jak i fal M można przyjąć, że te wielkości mają największe znaczenie w ocenie zakresu dystrybucji włókien ruchowych nerwu twarzowego. Szacunkowy charakter tego badania nie pozwala na podanie konkretnych wartości liczbowych, a jedynie przybliżonych (procentowych). Podsumowując, można wyznaczyć następujące nieszczegółowe wielkości unerwienia ruchowego przez poszczególne gałęzie nerwu twarzowego do określonych obszarów twarzy (tab. 3., ryc. 2.): Gałąź I, unerwiająca między innymi mięsień potyliczno-czołowy (m. frontalis); około 20% Gałąź II, unerwiająca między innymi mięsień dźwigacz wargi górnej i skrzydła nosa (m. levator alae nasi); około 30% Gałąź III, unerwiająca między innymi mięsień okrężny ust (m. orbicularis oris); około 50%. Należy jednakże pamiętać o występowaniu w nerwie twarzowym gałęzi usznej tylnej oraz gałęzi szyjnej, które również zawierają włókna ruchowe zaopatrujące kolejno mięsień potyliczny oraz mięśnie szeroki szyi i mostkowo-obojczykowo-sutkowy [2]. Ryc. 2. Wartości średnich procentowych, minimalne i maksymalne otrzymane z parametrów rejestracji EMG oraz ENG w grupie kontrolnej zdrowych ochotników. Fig. 2. Mean percentage values and minimum-maximum values obtained from EMG and ENG recording parameters in the control group of healthy vollunteers. Dyskusja Jak wynika z analizy przeprowadzonej w tej pracy, metody wybrane do badań wydają się być niezwykle czułymi już w stanach subklinicznych zaburzenia przewodnictwa włókien ruchowych nerwu twarzowego. Nieprawidłowości są pierwszym symptomem rozwoju prawdopodobnego przyszłego porażenia [3], jak również badania służą do precyzyjnego różnicowania przyczyn uszkodzenia, między innymi tych przedstawionych w niniejszej pracy w grupach chorych: guz, obwodowe porażenie typu, infekcje oraz parafunkcje (zaburzenia w obrębie struktur stawu skroniowo-żuchwowego łącznie z występującym bruksizmem). O podobnych spostrzeżeniach donosili również inni autorzy [4, 5, 6, 7], podkreślając także dokładność oceny badania z użyciem metod EMG i ENG. Ciężkość stanu chorobowego w świetle obecnych badań EMG i ENG w większym stopniu dotyczy skutków stanu zapalnego, a kontrowersyjnie w mniejszym stopniu, w przypadkach chorych po operacji usunięcia guza kąta mostowo móżdżkowego. Zabiegi te należą do procedur urazowych [8]. Jak wynika z przeprowadzonej analizy statystycznej w badanych grupach chorych oraz w grupie kontrolnej z zastosowaniem rozpatrywanych metod neurofizjologicznych, parametrem o małej przydatności diagnostycznej (nie pozwalającym na różnicowanie przyczyny uszkodzenia) jest prędkość przewodzenia i dyspersja potencjału M. Użytecznymi z kolei wydają się być amplituda fali M, zwłaszcza przy rejestracjach z mięśnia okrężnego ust, a także wartości
18 Alicja Witkowska i inni amplitud elektromiogramów badanych mięśni twarzy. Podobne wyniki uzyskali Jóri i współpracownicy [6].
Badania neurofizjologiczne u chorych z uszkodzeniami włókien ruchowych nerwu twarzowego o różnej etiologii 19 Tab. 5. Obliczone wartości prawdopodobieństwa pt testu Dunna dla parametrów elektromiogramów i elektroneurogramów (pt < 0,05 = zaznaczono kursywą) Table 5. Probability values (pt) counted from Dunn s test for electromyograms and electroneurograms parameters (pt < 0,05 = indicated with italic) zesp. Średnia wartości amplitudy elektromiogramu odprowadzanego z m. frontalis Średnia wartości amplitudy elektromiogramu odprowadzanego z m. oricularis oris guz poraż. paraf. kont. zesp. guz poraż. paraf. kont. 0,0234 1,0000 0,0083 0,0000 zesp. 1,0000 1,0000 0,1018 0,0000 0,0234 0,1658 1,0000 0,0065 guz 1,0000 0,3794 1,0000 0,0001 1,0000 0,1658 0,0336 0,0000 poraż. 1,0000 0,3794 0,0012 0,0000 0,0083 1,0000 0,0336 0,0000 paraf. 0,1018 1,0000 0,0012 0,0000 0,0000 0,0065 0,0000 0,0000 kont. 0,0000 0,0001 0,0000 0,0000 zesp. guz Latencja poraż. paraf. kont. zesp. guz Prędkość przewodzenia włókien ruchowych poraż. paraf. 1,0000 1,0000 1,0000 0,0008 zesp. 1,0000 1,0000 1,0000 0,0012 1,0000 1,0000 0,3565 0,0000 guz 1,0000 1,0000 1,0000 0,0000 1,0000 1,0000 1,0000 0,0000 poraż. 1,0000 1,0000 1,0000 0,0000 1,0000 0,3565 1,0000 0,0003 paraf. 1,0000 1,0000 1,0000 0,0001 0,0008 0,0000 0,0000 0,0003 kont. 0,0012 0,0000 0,0000 0,0001 kont. zesp. Charakter zapisu elektromiogramu odprowadzanego z m. oricularis oris Amplituda fali M odprowadzana z m. orbicularis oris guz poraż. paraf. kont. zesp. guz poraż. paraf. kont. 1,0000 1,0000 1,0000 0,1184 zesp. 0,0146 0,2124 0,0000 0,0000 1,0000 1,0000 1,0000 0,7052 guz 0,0146 0,8983 0,2737 0,0002 1,0000 1,0000 1,0000 0,0011 poraż. 0,2124 0,8983 0,0007 0,0000 1,0000 1,0000 1,0000 0,0404 paraf. 0,0000 0,2737 0,0007 0,9244 0,1184 0,7052 0,0011 0,0404 kont. 0,0000 0,0002 0,0000 0,9244
20 Alicja Witkowska i inni Badania EMG wykonywane dla celów tej pracy u chorych sugerują, że przy porażeniu nerwu twarzowego niedowład mięśni twarzy nie jest nigdy połowiczny, w przeciwieństwie do tego co zakładają Davis i Robertson [9]. Tego rodzaju wniosek wysnuto na podstawie wyników testów elektromiograficznych z mięśni twarzy przy odprowadzeniach obustronnych, kiedy w większości przypadkach (u ponad 50% badanych) obserwowano obniżone parametry amplitudy i częstotliwości z wartościami poniżej dolnej granicy normy zarówno po prawej, jak i lewej stronie. Z kolei wyniki badań elektroneurograficznych wskazywały na patologię o charakterze aksonopatii tylko jednostronnie. Często z tego powodu podział na stronę mniej i bardziej niedowładną był utrudniony a nawet niemożliwy na podstawie badań EMG, szczególnie przy lżejszych uszkodzeniach. Szczegółowej analizy tego zjawiska nie przeprowadzono w tej pracy (to jest porównywania uzyskanych wyników badań EMG między stroną prawą i lewą twarzy). O badaniach takich nie donosili inni autorzy. Zjawisko lateralizacji funkcji ruchowej mięśni twarzy [10] obserwowanej w warunkach prawidłowych nie powinno być brane pod uwagę w wyjaśnieniu tego problemu. Należy spodziewać się, że jest to spowodowane stanem zapalnym rozprzestrzeniającym się w większości przypadków w porażeniu do drugiej strony twarzy. W niniejszej pracy zmienności parametru czasu trwania potencjału M w badanych grupach chorych nie analizowano w szczegółach. W niektórych przypadkach chorych należących do poszczególnych grup wyniki wskazywały na niejednorodny obraz etiologiczny choroby, to znaczy wydawało się, że istnieje więcej niż jeden czynnik różnicujący jednostkę chorobową. Aby sprawdzić czy badania elektromiograficzne i elektroneurograficzne w świetle analizy statystycznej mogą być pomocnym narzędziem w stwierdzeniu takiego zjawiska testy, które należałoby wykonać w przyszłości, powinny być rozszerzone na większą i bardziej zróżnicowaną populację osób chorych o zbliżonej liczebności. Okres wykonywania badań wstępnych oraz porównawczych, mający określić postęp choroby lub poprawę stanu zdrowia, powinien być wydłużony. Badania rozkładu procentowego unerwienia mięśni twarzy przez trzy podstawowe gałęzie nerwu twarzowego uzyskane w przedstawianej pracy są zgodne z danymi anatomicznymi [2, 11]. Podstawą wówczas były badania histologiczne z użyciem markerów histochemicznych oraz badania z wykorzystaniem rezonansu magnetycznego. Wnioski 1. W oparciu o parametry elektromiogramów globalnych odprowadzanych z mięśni twarzy oraz amplitud fali M nerwu twarzowego, można różnicować przyczynę uszkodzenia włókien ruchowych gałęzi. 2. Zmienne: prędkość przewodzenia oraz dyspersja fali M są mniej użytecznymi diagnostycznie wskaźnikami do różnicowania chorób nerwu twarzowego o różnej etiologii. 3. Dystrybucja unerwienia włókien ruchowych nerwu twarzowego w trzech podstawowych jego gałęziach unerwiających mięśnie: potyliczno-czołowy, dźwigacz wargi górnej i skrzydła nosa, i okrężny ust to kolejno: 20, 30 i 50%. 4. Prawidłowe wartości parametrów amplitud elektromiogramów stanowiące dolną granicę normy rejestrowanych w warunkach wysiłkowych kolejno z mięśnia potyliczno-czołowego, mięśnia dźwigacza wargi górnej i skrzydła nosa skrzydła nosa i mięśnia okrężnego ust to: 350, 500, 500 µv. 5. Prawidłowe wartości parametrów dolnej granicy normy elektroneurogramu (fala M) odprowadzanego z mięśnia potyliczno-czołowego, mięśnia dźwigacza wargi górnej i skrzydła nosa, i mięśnia okrężnego ust po stymulacji włókien ruchowych nerwu twarzowego to: 380, 450 i 1800 µv w odniesieniu do amplitudy fali M oraz 35,9, 36,7 i 36,4 m/s w odniesieniu do prędkości przewodzenia włókien ruchowych nerwu VII. Piśmiennictwo 1. Huber J.: Badania neurofizjologiczne, C4, W: Choroby wewnętrzne, Podręcznik multimedialny oparty na zasadach EBM, Szczeklik A., (Red.), Rozdział VII. Choroby reumatyczne, C. Badania diagnostyczne, Tom II, Kraków, Medycyna Praktyczna 2006. 2. Rosse C., Gaddum-Rosse P.: Textbook of Anatomy. Lippinocott Raven Publishers, Philadelphia 1997. 3. Obrębowski A., Pruszewicz A.: Laryngologiczne doświadczenia w leczeniu obwodowych porażeń nerwu twarzowego typu. Neurol. Neurochir. Pol., 2001, supl. 4, 79-85. 4. Brach J.S., VanSwearingen J.M.: Physical therapy for facial paralysis: a tailored treatment approach. Phys. Ther., 1999, 79 (4), 397-404. 5. Johnson E.W., Pease W.S.: Practical Electromyography. William & Wilkins, Baltimore 1997. 6. Jóri J., Szekely L., Kiss J. G., Tóth F.: The prognostic value of facial nerve conduction velocity in patients with Bell s palsy. Clin. Otolaryngol., 1998, 23, 520-523. 7. Kwolek A., Pabis M., Sochacka A., Zwolińska J.: Postępowanie w obwodowym porażeniu nerwu twarzowego. Post. Rehab., 2004, 18, 45-48. 8. Nowak S., Żukiel R. (red.): Problemy współczesnej diagnostyki i terapii w neurochirurgii. Wydawnictwo Poznańskiego Towarzystwa Nauk, Poznań 1999. 9. Davis R.L., Robertson D.M.: Textbook of neuropathology. Williams and Wilkins, Baltimore 1997. 10. Niezgoda A., Willer J.: Symetria unerwienia ruchowego twarzy w badaniu elektromiograficznym. Neurol. Neurochir. Pol., 2005 supl. 2, 39. 11. Kimura J.: Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle, Principles and Practise, Oxford University Press, 2001. Adres do korespondencji: prof. UM dr hab. n. med. Juliusz Huber Zakład Patofizjologii Narządu Ruchu Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu ul. 28 Czerwca 1956r. Nr135/147, 61-545 Poznań
Badania neurofizjologiczne u chorych z uszkodzeniami włókien ruchowych nerwu twarzowego o różnej etiologii 21 tel. 0618310232 zpnr@wp.pl