......,dn.... /Pieczęć firmowa pracodawcy/ /miejscowość/ STAROSTA POWIATU GRODZISKIEGO za pośrednictwem POWIATOWEGO URZĘDU PRACY w Grodzisku Mazowieckim WNIOSEK o organizację prac interwencyjnych dla osób bezrobotnych /dla pracodawcy prowadzącego działalność gospodarczą/ Na zasadach określonych w: Ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2008 r. Nr 69, poz. 415 z późn. zm.); Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 7 stycznia 2009 r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenia społeczne (Dz. U. z 2009 r. Nr 5 poz. 25); Rozporządzeniu Komisji (WE) Nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznające niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy państwa w zakresie zatrudnienia (Dz. Urz. UE L 214 z 09.08.2008); Ustawie z dnia 30 kwietnia 2004 roku o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404 z późn. zm.). składam wniosek o organizację prac interwencyjnych w związku z rekrutacją pracowników znajdujących się w szczególnie lub bardzo niekorzystnej sytuacji. I. Dane dotyczące pracodawcy: 1. Pełna nazwa pracodawcy.... 2. Adres siedziby pracodawcy... 3. Nr tel....e-mail... 4. Miejsce prowadzenia działalności... 5. Numer NIP _ - - - _ Numer REGON _ PKD... 6. Nazwisko, imię, stanowisko osoby uprawnionej do podpisywania umowy.
7. Osoba wyznaczona do kontaktu z Urzędem Pracy (imię, nazwisko, stanowisko, tel. kontaktowy) 8. Nazwa banku... Nr konta 9. Forma organizacyjno - prawna prowadzonej działalności:... 10. Rodzaj prowadzonej działalności:... 11. Data rozpoczęcia prowadzenia działalności... 12. Aktualna stopa % składki na ubezpieczenie wypadkowe... 13. Forma i stawka opodatkowania (właściwe zakreślić): a) karta podatkowa b) ryczałt od przychodów ewidencjonowanych 3%, 5,5%, 8,5%,,17%, 20%; c) pełna księgowość 18%, 32%, 19%; d) księga przychodów i rozchodów 18%, 32%, 19%; 14. Wielkość przedsiębiorcy w rozumieniu Rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. (Dz. Urz. L 214 z 09.08.2008 r.) (właściwe zakreślić): a) mikroprzedsiębiorstwo zatrudnia mniej niż 10 pracowników oraz jego roczny obrót nie przekracza 2 mln euro lub całkowity bilans roczny nie przekracza 2 mln euro; b) małe przedsiębiorstwo mniej niż 50 pracowników oraz jego roczny obrót nie przekracza 10 milionów euro lub całkowity bilans roczny nie przekracza 10 mln euro; c) średnie przedsiębiorstwo - zatrudnia mniej niż 250 pracowników oraz jego roczny obrót nie przekracza 50 mln euro lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 mln euro; 15. Osoba reprezentująca pracodawcę... Stan zatrudnienia w okresie ostatnich 12 miesięcy w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy (wg stanu na koniec miesiąca) przed dniem złożenia wniosku: Do stanu zatrudnienia na pełny wymiar czasu pracy nie zalicza się: umowy o dzieło, umowy zlecenia, umowy agencyjnej, umowy o pracę w celu przygotowania zawodowego, przebywających na urlopach macierzyńskich, wychowawczych i bezpłatnych, odbywających służbę wojskową lub zastępczą, będących uczestnikami OHP, nieświadczących pracy w związku z uzyskaniem świadczenia rehabilitacyjnego. 2
Lp. Miesiąc i rok 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Średnie zatrudnienie w okresie ostatnich 12 miesięcy (suma poz. od 1 do 12: liczba miesięcy) Stan zatrudnienia w dniu złożenia wniosku w przeliczeniu na pełne etaty Ogółem liczba zatrudnionych pracowników w przeliczeniu na pełne etaty Liczba zatrudnionych pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej sytuacji w przeliczeniu na pełne etaty Liczba zatrudnionych pracowników znajdujących się w bardzo niekorzystnej sytuacji w przeliczeniu na pełne etaty 16. W przypadku zmniejszenia stanu zatrudnienia proszę podać liczbę osób, z którymi rozwiązano umowę o pracę oraz przyczyny rozwiązania stosunku pracy II. Dane dotyczące organizowanych miejsc pracy: 1. Miejsce i rodzaj wykonywanych prac przez skierowanych bezrobotnych:... Lp. NAZWA ZAWODU/STANOWISKA PRACY (zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności) LICZBA OSÓB POŻĄDANE KWALIFIKACJE LUB INNE WYMAGANIA PROPONOWANE WYNAGRODZENIE BRUTTO 3
2. Proponowany okres zatrudnienia od dnia..... do dnia.... 3. Wnioskuję o skierowanie.... bezrobotnych w celu zatrudnienia (właściwe zakreślić): a) Rekrutacja pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej sytuacji na rynku pracy b) Rekrutacja pracowników znajdujących się w bardzo niekorzystnej sytuacji na rynku pracy 4. Wnioskowana wysokość refundowanych wynagrodzeń z tytułu zatrudnienia skierowanych bezrobotnych... 5. Imię i nazwisko proponowanego przez pracodawcę kandydata/kandydatów do pracy w ramach prac interwencyjnych... III. Dotychczasowa współpraca Pracodawcy z Powiatowym Urzędem Pracy w Grodzisku Mazowieckim w okresie ostatnich 3 lat. Forma Liczba zorganizowanych miejsc pracy W jakim okresie /rok/ Liczba zatrudnionych osób po wygaśnięciu umowy 1 2 3 4 Staże Roboty publiczne Prace interwencyjne Przygotowanie zawodowe w miejscu pracy Przygotowanie zawodowe dorosłych Świadoma(y) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 1 i 2 k.k.) oświadczam, wszystkie dane podane we wniosku są zgodne z prawdą. Wyrażam zgodę na udostępnianie i przetwarzanie danych osobowych moich i firmy zgodnie z przepisami Ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2011 r. Nr 230, poz. 1371). 4
Wymagane załączniki 1. Aktualna kserokopia dokumentu potwierdzającego formę organizacyjną pracodawcy (ważna 6 miesięcy od daty wystawienia). 2. Aktualne zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o niezaleganiu z podatkami. 3. Aktualne zaświadczenie z ZUS o niezaleganiu z opłatami składek. 4. Oświadczenie pracodawcy o spełnieniu warunków dopuszczalności (załącznik nr 1). 5. Oświadczenie pracodawcy (załącznik nr 2). 6. Zobowiązania Pracodawcy ( załącznik nr 3). 7. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc inną niż pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (załącznik nr 4). 8. Kalkulacja kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą publiczną (załącznik nr 5). 9. Kserokopia umowy spółki (jeżeli beneficjent pomocy jest spółką). 10. Zgłoszenie krajowej oferty pracy (wypełnić dla każdego stanowiska oddzielnie). Wszystkie załączniki do wniosku będące kserokopiami muszą być poświadczone za zgodność z oryginałem. WNIOSKI WYPEŁNIONE NIEPOPRAWNIE ORAZ BEZ KOMPLETU DOKUMENTÓW NIE BĘDĄ ROZPATRYWANE... /Podpis i pieczątka pracodawcy/ 5
IV. WYPEŁNIA POWIATOWY URZĄD PRACY W GRODZISKU MAZOWIECKIM 1. PUP posiada/nie posiada w ewidencji osób bezrobotnych o kwalifikacjach określonych we wniosku pracodawcy zainteresowanych zorganizowaniem prac interwencyjnych na wnioskowanym stanowisku /w zawodzie/. Uwagi............ /Data/ /Podpis i pieczątka pośrednika pracy/ 2. Kalkulacja kosztów pracodawcy oraz Urzędu Pracy Ogólne koszty zatrudnienia w okresie realizacji umowy 1 Koszty ponoszone przez PUP w okresie realizacji umowy 2 Koszty zatrudnienia ponoszone przez Pracodawcę w okresie realizacji umowy PLN PLN PLN Intensywność pomocy publicznej %...... /Data/ /Podpis i pieczątka pracownika PUP/ 3. Decyzja Dyrektora PUP Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Grodzisku Mazowieckim wyraża (nie wyraża) zgodę na podpisanie umowy o skierowanie...bezrobotnych do prac interwencyjnych. Dodatkowe uwagi:......... /Data/ /Podpis i pieczątka Dyrektora PUP/ 1 Koszty te obejmują wynagrodzenie oraz składki na ubezpieczenia społeczne przez 12 miesięcy (24 miesięcy w przypadku rekrutacji pracownika w bardzo niekorzystnej sytuacji) 2 Koszty te obejmują wynagrodzenie oraz składki na ubezpieczenia społeczne refundowane przez PUP 6
Załącznik nr 1...,dn.... /miejscowość/ OŚWIADCZENIE Uprzedzony o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie (art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny Dz. U. nr 88, poz. 553 z 1997 r. ze zmianami), tj: Art. 233. 1. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. Oświadczam, że spełniam warunki odnoszące się do dopuszczalności udzielenia pomocy publicznej na rekrutację pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej sytuacji lub bardzo niekorzystnej sytuacji, o którym mowa w 14 ust. 1 Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 7 stycznia 2009 r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenia społeczne /Dz. U. Nr 5 z 2009 r., poz. 25/ Art. 233. 2. Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie.... /Podpis i pieczątka pracodawcy/ 7
Załącznik nr 2...,dn.... /miejscowość/ OŚWIADCZENIE PRACODAWCY Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 1 Kodeksu Karnego za składanie fałszywych zeznań, w związku z przepisem art. 75 2 Kodeksu Postępowania Administracyjnego oświadczam, że informacje zawarte we wniosku i załączonych do niego dokumentach są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym oświadczam, że: 1. jestem beneficjentem pomocy publicznej w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (tj. Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404 z późn. zm.), 2. nie zalegam w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem w terminie składek na ubezpieczenia społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, 3. nie zalegam w dniu złożenia wniosku z opłacaniem w terminie innych danin publicznych, 4. nie posiadam w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych, 5. nie toczy się w stosunku do naszego przedsiębiorstwa postępowanie upadłościowe i nie został złożony wniosek o likwidację, 6. nie znajduję się w trudnej sytuacji ekonomicznej 3 w rozumieniu art. 1 pkt. 7 rozporządzenia Komisji (WE) 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu ( Dz. Urz. UE L 214 z 09.08.2008, str. 3) oraz Wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 244 z 01.10.2004, str. 2), 7. jest mi wiadome, że refundacja kosztów wynagrodzeń, nagród oraz składek na ubezpieczenia społeczne jest pomocą publiczną w formie subsydiów płacowych na rekrutację pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej i bardzo niekorzystnej sytuacji określoną w rozdziale I, art. 40 oraz rozdziale III rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 i jest udzielana zgodnie z przepisami tego rozporządzenia, 8. maksymalna intensywność pomocy brutto na rekrutację pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej sytuacji i bardzo niekorzystnej sytuacji nie może przekroczyć 50 % kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, 9. uzyskana przez nasze przedsiębiorstwo pomoc związana z zatrudnieniem pracowników w ramach prac interwencyjnych nie jest przydzielana łącznie z inną pomocą lub wsparciem ze środków Wspólnoty Europejskiej, 10. uzyskana pomoc przez nasze przedsiębiorstwo w okresie ostatniego roku przed złożeniem wniosku nie przekroczyła 5 mln euro, 11. zobowiązuję się do niezwłocznego powiadamiania o możliwości przekroczenia granic dopuszczalnej pomocy, 12. nie otrzymałem decyzji Komisji Europejskiej o obowiązku zwrotu pomocy uzyskanej w okresie wcześniejszym uznającej pomoc za niezgodną z prawem i wspólnym rynkiem, 13. wszystkie podane we wniosku dane są zgodne ze stanem faktycznym.... /Podpis i pieczątka pracodawcy/ 3 Za pracodawcę będącego w trudnej sytuacji ekonomicznej uważa się przedsiębiorstwo, jeżeli spełnia następujące warunki: a) w przypadku spółki z ograniczoną odpowiedzialnością - jeżeli połowa zarejestrowanego kapitału została utracona, w tym ponad jedna czwarta w okresie poprzedzających 12 miesięcy; lub b) w przypadku spółki, której przynajmniej niektórzy członkowie są w sposób nieograniczony odpowiedzialni za długi spółki - jeżeli ponad połowa jej kapitału według sprawozdania finansowego została utracona, w tym ponad jedna czwarta w okresie poprzedzających 12 miesięcy; lub c) bez względu na rodzaj spółki, jeżeli zgodnie z prawem krajowym podlega zbiorowemu postępowaniu w sprawie niewypłacalności. Małego i średniego przedsiębiorcę, który działa krócej niż trzy lata nie uważa się za zagrożonego odnośnie tego okresu, chyba że spełnia warunek określony w podpunkcie c). 8
Załącznik nr 3...,dn.... /miejscowość/ ZOBOWIĄZANIA PRACODAWCY Stosownie do art.75 2 k.p.a., pouczony(a) o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art. 233 1 Kodeksu Karnego, w imieniu swoim lub podmiotu, który reprezentuję, zobowiązuję się do: 1. zwrotu otrzymanej refundacji kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenie społeczne, wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od całości kwoty udzielonej pomocy od dnia wypłaty pierwszej kwoty udostępnionych środków, w terminie 30 dni od dnia otrzymania wezwania starosty w przypadku: a) złożenia niezgodnego z prawdą oświadczenia (załącznik nr 2 do wniosku); b) niedotrzymania jednego z poniższych warunków: pracownik zatrudniony w ramach pomocy w formie subsydiów płacowych na rekrutację pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej sytuacji jest uprawniony do nieprzerwanego zatrudnienia przez okres 12 miesięcy, a pracodawca może rozwiązać umowę o pracę tylko w przypadku naruszenia przez pracownika obowiązków pracowniczych; pracownik zatrudniony w ramach pomocy w formie subsydiów płacowych na rekrutację pracowników znajdujących się w bardzo niekorzystnej sytuacji jest uprawniony do nieprzerwanego zatrudnienia przez okres 24 miesięcy, a pracodawca może rozwiązać umowę o pracę tylko w przypadku naruszenia przez pracownika obowiązków pracowniczych; 2. złożenia stosownego oświadczenia o stanie zatrudnienia w dniu podpisania umowy, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy z Powiatowym Urzędem Pracy zmianie ulegnie stan zatrudnienia wskazany w dniu złożenia wniosku.... /Podpis i pieczątka pracodawcy/ 9
Załącznik nr 5...,dn.... /miejscowość/ Kalkulacja kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą publiczną na rekrutację pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej sytuacji lub bardzo niekorzystnej sytuacji w rozumieniu 14 ust. 1 Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 7 stycznia 2009 r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenia społeczne /Dz. U. Nr 5 z 2009 r., poz. 25 L.p. Nazwa stanowiska Liczba osób Wysokość wynagrodzenia brutto Opłacane składki na ubezpieczenia społeczne od tych wynagrodzeń* Ilość miesięcy Ogółem * - stopa procentowa ubezpieczenia stanowiącego koszt pracodawcy: emerytalnego -...%, rentowego -...%, wypadkowego -...%... /Podpis i pieczątka pracodawcy/ 10
WAŻNE INFORMACJE DLA PRACODAWCÓW WYKAZ OSÓB KTÓRE MOGĄ BYĆ KIEROWANE NA PRACE INTERWENCYJNE: W ramach prac interwencyjnych zatrudnieni mogą być skierowani bezrobotni będący w szczególnej sytuacji na rynku pracy zgodnie z art. 49 Ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, czyli: bezrobotni do 25 roku życia, bezrobotni długotrwale lub kobiety, które nie podjęły zatrudnienia po urodzeniu dziecka, bezrobotni powyżej 50 roku życia, bezrobotni bez kwalifikacji zawodowych, bez doświadczenia zawodowego lub bez wykształcenia średniego, bezrobotni samotnie wychowujący co najmniej jedno dziecko do 18 roku życia, bezrobotni, którzy po odbyciu kary pozbawienia wolności nie podjęli zatrudnienia, bezrobotni niepełnosprawni. Jednocześnie osoby kierowane do pracodawców będącymi odbiorcami pomocy publicznej muszą znajdować się w szczególnie niekorzystnej sytuacji lub bardzo niekorzystnej sytuacji zgodnie z art. 2 pkt 18 lub 19 Rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. a) Przez pracownika znajdującego się w szczególnie niekorzystnej sytuacji rozumie się osobę która: jest bez stałego zatrudnienia za wynagrodzeniem w okresie ostatnich sześciu miesięcy lub nie ma wykształcenia ponadgimnazjalnego lub zawodowego lub jest w wieku ponad 50 lat jest osobą dorosłą mieszkającą samotnie, mającą na utrzymaniu co najmniej jedną osobę pracuje w sektorze lub zawodzie w państwie członkowskim, w którym dysproporcje kobiet i mężczyzn jest co najmniej o 25% większa niż średnia dysproporcja we wszystkich sektorach gospodarki w tym państwie członkowskim i należy do tej grupy stanowiącej mniejszość lub jest członkiem mniejszości etnicznej w państwie członkowskim, który w celu zwiększenia szans na uzyskanie dostępu do stałego zatrudnienia musi poprawić znajomość języka, uzupełnić szkolenia zawodowe lub zwiększyć doświadczenie zawodowe b) Osoby znajdujące się w bardzo niekorzystnej sytuacji: Oznacza każdą osobę, która jest bezrobotna przez co najmniej 24 miesiące 11