ITP Przygotowanie do zabiegu i opieka nad pacjentem po splenektomii Jerzy Windyga Klinika Zaburzeń Hemostazy i Chorób Wewnętrznych Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie Warszawa, 27-XI-2009 r. 1
ITP leczenie pierwszej linii i splenektomia czego możemy się spodziewać w krótszej i dłuższej perspektywie? 2
Rola splenektomii w leczeniu ITP Splenektomia oznacza: Usunięcie miejsca niszczenia (i rezerwuaru) PLT (czerwona miazga) Usunięcie narządu zawierającego limfocyty B produkujące przeciwciała (biała miazga)* Splenektomia jest najefektywniejszym (i najbardziej ekonomicznym) sposobem leczenia ITP u dorosłych ale Nie wiadomo w jakiej fazie choroby najlepiej przeprowadzić zabieg Trudno precyzyjnie oszacować szansę powodzenia splenektomii Część pacjentów nie akceptuje operacji i preferuje leczenie farmakologiczne Splenektomia wiąże się z powikłaniami okołooperacyjnymi i odległymi (ale leczenie immunosupresyjne jest także bardzo obciążające!) *) KS, IVIg i anty-d przejściowy czynnościowy hiposplenizm 3
U kogo i kiedy wykonać splenektomię? Jeśli leczeniem farmakologicznym (pierwszej linii +/- rituximab?) nie udaje się utrzymać bezpiecznej liczby płytek PLT <10x10 9 /l PLT <30x10 9 /l i duże ryzyko krwawienia (Sterydozależność) Jeśli obserwuje się dużą toksyczność leczenia farmakologicznego Jeśli leczenie farmakologiczne jest bardzo obciążające (np. częste hospitalizacje, częste testy krwi, częsta absencja w pracy itd.) Zazwyczaj termin operacji odracza się o 6 m-cy, gdyż czasami obserwuje się samoistne remisje Splenektomię bardzo rzadko wykonuje się u kobiet w ciąży; jeśli zabieg jest konieczny, to najlepiej przeprowadzić go w 2 trymestrze Splenektomię bardzo rzadko przeprowadza się u dzieci; wskazaniem może być oporna na farmakoterapię ITP trwająca >12-24 m-cy, z istotnymi klinicznie krwawieniami Ponadto Niekiedy splenektomia może mieć charakter ratunkowy! W kontekście agonistów TPO: splenektomia agoniści TPO, czy też raczej agoniści TPO splenektomia??? 4
Jak ocenić szansę powodzenia splenektomii przed zabiegiem? Pozytywna/negatywna reakcja na kortykosteroidy / IVIg ma małą wartość predykcyjną w ocenie skuteczności splenektomii Prawdopodobnie (niejednoznaczne wyniki badań) największe znaczenie mają wyniki badań oceniających miejsce niszczenia znakowanych izotopem płytek krwi Sekwestracja śledzionowa 111 In-PLT (wartość predykcyjna wyniku dodatniego 93%) Sekwestracja wątrobowa 111 In-PLT (wartość predykcyjna wyniku ujemnego 77%) Dodatkowa śledziona Wykrywana w badaniach obrazowych u 12% pacjentów poddawanych splenektomii Konieczne poszukiwanie dodatkowej śledziony u pacjentów z ITP, którzy doznali nawrotu małopłytkowości po początkowej pozytywnej odpowiedzi na splenektomię Jeżeli nie obserwuje się pozytywnej odpowiedzi bezpośrednio po splenektomii, poszukiwanie dodatkowej śledziony praktycznie nie ma sensu (mała szansa na pozytywną odpowiedź nawet w przypadku usunięcia dodatkowej śledziony) Blood 2004, 104: 2623-2634 5
Przygotowanie do zabiegu chirurgicznego (tzw. leczenie na żądanie ) Rodzaj zabiegu lub stosowane leki Zachowacze leczenie stomatologiczne Ekstrakcje zębów Znieczulenie przewodowe w stomatologii Małe zabiegi chirurgiczne Duże zabiegi chirurgiczne Poród drogą naturalną Cięcie cesarskie Znieczulenie zewnątrzoponowe i podpajeczynówkowe Profilaktyka przeciwzakrzepowa u kobiet po cięciu cesarskim Stosowanie NLPZ u kobiet po porodzie lub po cięciu cesarskim Bezpieczna liczba płytek krwi 10 x 10 9 /l 30 x 10 9 /l 30 x 10 9 /l 50 x 10 9 /l 80-100 x 10 9 /l 50 x 10 9 /l 80 x 10 9 /l 80 x 10 9 /l 100 x 10 9 /l 100 x 10 9 /l BJH 2003; 120: 574-596 6
Bezpieczna liczba płytek przed splenektomią z powodu ITP??? IVIg Anty-D Kortykosteroidy? Embolizacja tętnicy śledzionowej 50 x 10 9 /l W pogotowiu KKP (jeśli konieczna transfuzja, to najlepiej po zaciśnięciu tętnicy śledzionowej) W pogotowiu KKCz 7
Czego należy się obawiać, czyli powikłania splenektomii Krwawienia Zakażenia (kolejny slajd) Zakrzepica ( po operacji tromboprofilaktyka LMWH!) (APA szczególnie duże ryzyko VTE) Przedłużona hospitalizacja, powtórna hospitalizacja, konieczność dodatkowych interwencji chirurgicznych Powikłania najczęściej występują u pacjentów 65 lat Częstość powikłań Laparotomia 12,9% Laparoskopia 9,6% Śmiertelność okołooperacyjna Laparotomia 1,0% Laparoskopia 0,2% Blood 2004, 104: 2623-2634 8
Zapobieganie zakażeniom u chorych na ITP poddawanych splenektomii Pacjenci po splenektomii są narażeni na szczególnie ciężki przebieg zakażeń bakteriami otoczkowymi, które są niszczone przez komórki fagocytujące wyściełające zatoki śledziony Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae b Szacunkowa śmiertelność pacjentów po splenektomii z powodu uogólnionych zakażeń 0,73 / 1000 pacjento-lat 1. Profilaktyka p/bakteryjna (szczepienia) 4 tyg. przed do 2 tyg. po operacji: p/ko S. pneumoniae (POLSKA: Pneumo 23, Pneumovax 23; powtarzać co 5-10 lat) p/ko H. influenzae (POLSKA: HIB Titer, Hiberix; u dorosłych jednorazowo) p/ko N. meningitidis (POLSKA: polisacharydowa szczepionka mening. A+C; jednorazowo) W UK: bezterminowa (lub 3-letnia) terapia antybiotykowa phenoxymethylpenicillin 250-500 mg co 12 h lub erytromycyna 500 mg co 12 h (nie ma dowodów na skuteczność takiej terapii) Pacjenci powinni mieć zapas antybiotyków w domu (j.w. + fluorochinolony) oraz dokument potwierdzający usunięcie śledziony Każda dodatkowa choroba przebiegająca z uogólnionymi objawami oraz gorączką >38 0 C powinna być leczona m.in. dożylnymi antybiotykami (do chwili wykluczenia posocznicy) Szczepienia mogą być nieskuteczne jeśli w ostatnich 6 m-cach stosowano rituximab 2. Proflikatyka p/wirusowa (szczepienia): HBV (przed splenektomią) Grypa sezonowa (po splenektomii) Blood 2004, 104: 2623-2634 Thromb Haemost 2008, 99: 4-13 BJHaematol 2003, 120:574-96 Blood 2005, 106: 2244-51 9
Powikłania naczyniowe po splenektomii Potencjalne mechanizmy: Aktywacja komórek endotelium i PLT przez cząstki (prokoagulanty?), które normalnie są filtrowane i niszczone w śledzionie liczby PLT, stęż. Hgb, liczby leukocytów, stęż. cholesterolu, CRP Współistniejąca trombofilia PAH? (główny mechanizm, to hemoliza NO wskutek jego związania przez wolną Hgb) W jednym badaniu pacjenci z HS, którzy nie zostali poddani splenektomii byli obarczeni 5- krotnie mniejszym ryzykiem wystąpienia epizodów naczyniowych zależnych od miażdżycy, w porównaniu do ich krewnych (I linia pokrewieństwa) nie obciążonych HS (Am J Hematol 2006, 81 (5): 315-317) hemoliza ( stęż. cholesterolu; Hgb, bilirubina ma z kolei właściwości antyoksydacyjne) VTE: miejscowa (żyła wrotna 5-37%, najczęściej w ciągu 2tyg. 2 m-cy po zabiegu; częściej po laparoskopii niż laparotomii) i systemowa (DVT, PE) 10 Blood 2009, 114: 2861-2868
Nawrót ITP po splenektomii Czy nawrót małopłytkowości u pacjenta z ITP po splenektomii rokuje gorzej niż u pacjenta, u którego nie usunięto śledziony? W badaniu z Eltrombopagiem nie było różnicy w odpowiedzi na lek między pacjentami ze śledzioną i po przebytej splenektomii Bussel et al. N Engl J Med. 2007; 357:2237-47 W badaniu z Romiplostymem lepszą odpowiedź na lek zanotowano w grupie pacjentów ze śledzioną (61% vs 38% długotrwałej odpowiedzi płytkowej) Kuter et al. Lancet 2008; 371:395-403 11
Dziękuję za uwagę! 12
13
Blood 2009, 114: 2861-2868 14