S R Numer wniosku P O W I A T O W E C E N T R U M P O M O C Y R O D Z I N I E ul. Sienkiewicza 16, 42-600 Tarnowskie Góry /fax: 381-81-01, 381-81-08 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY 1. Dane i informacje o wnioskodawcy: imię i nazwisko... (wnioskodawcy lub opiekuna prawnego / pełnomocnika) PESEL... NIP... dokładny adres z kodem:......tel... dla... (imię i nazwisko) Nr dow. tożsam.... Wydany przez... Dnia... PESEL... NIP... dokładny adres z kodem:...... Nr dow. tożsam.... Wydany przez... dnia... 2. Posiadane orzeczenie (właściwe zakreślić): o niepełnosprawności / o stopniu niepełnosprawności ZNACZNYM UMIARKOWANYM LEKKIM o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów I II III o całkowitej / o częściowej niezdolności do pracy / o niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym / i niezdolności do samodzielnej egzystencji na okres... / TRWALE 3. Rodzaj niepełnosprawności (właściwe zakreślić): 1. Dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim 2 Inna dysfunkcja narządu ruchu 3 Deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe) 4 Niepełnosprawność sprzężona 5 Niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia 6 Inna, jaka?: 1
4. Ilość osób tworzących wspólne gospodarstwo domowe wraz z wnioskodawcą:... 5. Struktura rodziny: L.p. imię i nazwisko stopień pokrewieństwa wiek niepełnosprawność stopień (1) rodzaj (2) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 (1) proszę wstawić: I, II, III lub Z, U, L (2) proszę wstawić oznaczenie cyfrowe z tablicy w pkt.3 rodzaj niepełnosprawności 6. Oświadczenie o dochodach: Niniejszym oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód rodziny, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, pomniejszony o obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczeń emerytalnego, rentowego i chorobowego, określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz o kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc, w którym składany jest wniosek, wynosił zł. 7. Informacja o korzystaniu ze środków PFRON i stan rozliczenia: Numer i data umowy Kwota przyznana Cel Termin rozliczenia Stan rozliczenia RAZEM Kwota rozliczona - RAZEM 2
8. Dane dotyczące planowanego zakupu sprzętu rehabilitacyjnego: Nazwa sprzętu Koszt ogólny......: Deklarowane środki własne:... (co najmniej 40 % kosztu ogólnego) Wnioskowana kwota dofinansowania:... Co stanowi... % kosztów ogólnych 9. Czas realizacji zadania 10. Uzasadnienie konieczności zadania: Liczba osób niepełnosprawnych, która skorzysta ze sprzętu rehabilitacyjnego: 11. Nazwa banku i numer rachunku bankowego:... data i czytelny podpis wnioskodawcy 3
Oświadczenie: Oświadczam, że posiadam odpowiednie warunki lokalowe i techniczne do realizacji zadania. Prawdziwość przedstawionych we wniosku danych stwierdzam pod odpowiedzialnością karną przewidzianą art. 233 1 i 2 Kodeksu Karnego ((Dz.U.97.88.553 z późn. zm. za zeznania nieprawdy lub zatajenie prawdy). Stosownie do treści ustawy o ochronie danych osobowych (Dz.U.02.101.926 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w związku z prowadzonym postępowaniem o przyznanie świadczeń ze środków PFRON... data i czytelny podpis wnioskodawcy Załączniki wymagane do wniosku: NAZWA ZAŁĄCZNIKA TAK Załączono do wniosku NIE 1 Kopia orzeczenia o stopniu niepełnosprawności 2 Pełnomocnictwo 3 Informacja o innych źródłach finansowania 4 Zaświadczenie lekarskie o zasadności zakupu sprzętu rehabilitacyjnego 5 Inne uzasadniające zakup sprzętu rehabilitacyjnego (il. zał....). 6 Rachunek pro-forma / kosztorys UWAGI: KOMBATANT / WDOWA - WDOWIEC PO KOMBATANCIE NIE / TAK... data i podpis pracownika PCPR 4
Załącznik nr 3...dnia...r (Imię i nazwisko) (adres) Oświadczenie Oświadczam, że posiadam środki własne na pokrycie kosztów zadania w części nie objętej dofinansowaniem ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych. (podpis Wnioskodawcy) 5