Czynnościowe bóle brzucha- kiedy podejrzewać, czy i jak leczyć? Krzysztof Fyderek Klinika Pediatrii Gastroenterologii i Żywienia UJCM
Bóle brzucha u dzieci Występowanie nawracającego bólu brzucha od 0.3 to 19% (median 8.4; IQR 2.3-14.7) Najczęściej między 4 a 6 r.ż i u młodych nastolatków, częściej u dziewczynek Chitkara DK, et al. J Gastroenterol 2005, 100(8):1868-75. Grupa heterogenna; wiele różnych zaburzeń wywołuje bóle o podobnej ekspresji i prezentacji i te same zaburzenia wywołują różną reakcję bólową. 2
Bóle brzucha -terminologia Ostry ból brzucha- nagły ból brzucha, może też być zaostrzeniem objawów przewlekłych- sugeruje przyczynę organiczną. Przewlekły ból brzucha ból utrzymujący się ponad 2 miesiące organiczny (<10%), nieorganiczny = czynnościowy (>90%). Nawracający ból brzucha (RAP)- (Apley i Naish, Arch.Dis. Child., 1958). Przewlekły nawracający ból brzucha- (J.S. Hyams 1999) Ból brzucha pochodzenia psychogennego 3
Ból czynnościowy Uwrażliwienie enteralnego systemu nerwowego przez procesy zapalne, wczesne interwencje chirurgiczne, Wzmożona ekspresja receptorów połączonych z drogami bólowymi Obecność mediatorów zapalnych Aktywacja mastocytów w pobliżu zakończeń nerwowych rdzeniowych dróg przewodzących bodźce czuciowe Pobudzenie osi podwzgórzowoprzysadkowo-nadnerczowej Miranda A. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2008;47:682-684 4
Czynnościowy Ból Brzucha wg III Rzymskiej Klasyfikacji Przewlekłe lub nawracające objawy bólowe bez zaburzeń strukturalnych lub biochemicznych. Ból występujący co najmniej 1x w tyg. przynajmniej przez 2 miesiące Objawy bólowe mogą: ulegać zmianie (ustępować) wraz z wiekiem dziecka. współwystępować ze schorzeniami organicznymi i/lub innymi schorzeniami czynnościowymi. Zasada ustalenia rozpoznania Diagnostyka pozytywna, czyli wyodrębnienie objawów wiodących i po nich dochodzenie do rozpoznania nie przez wykluczenie wszystkich możliwych przyczyny (diagnostyka negatywna) Gastroenterology, 2006; 130: 1527 1537 5
Klasyfikacja Rzymska (III) czynnościowych zaburzeń przewodu pokarmowego noworodki, niemowlęta i dzieci w wieku poniemowlęcym G1. Regurgitacje niemowlęce G2. Zespół ruminacji niemowlęcych G3. Zespół wymiotów cyklicznych G4. Kolka niemowlęca G5. Biegunka czynnościowa G6. Dyschezja niemowlęca G7. Zaparcia czynnościowe 6 Gastroenterology, 2006
Dyschezja niemowlęca Brak w czasie defekacji koodrynacji mięśni tłoczni brzusznej z równoczesną relaksacją mięśni dna miednicy Występuje u młodych niemowląt Objawy: płacz, krzyk (10-30 min.), zaczerwienie twarzy- poprzedzają defekacje. Stolce miękkie Nie wymaga leczenia, ustępuje samoistnie gdy dziecko nauczy się zaciskać głośnię. 7
Kolka niemowlęca Wszystkie poniższe muszą być spełnione: Napady drażliwości, płaczu, rozdrażnienia, rozpoczynające się bez wyraźnego powodu Epizody trwające ponad 3 godziny w ciągu dnia przynajmniej 3 dni w tygodniu trwające co najmniej tydzień Bez zaburzeń rozwoju somatycznego Zwykle największe nasilenie w 6 do 12 tyg. życia. 8
Przyczyny kolki Przyczyną wydaje się być zarówno niedojrzałość jelit i kompozycja diety dziecka (Savino F. European Journal of Clinical Nutrition 2006,60(11), 1304 1310.) alergia na białka mleka krowiego, zaburzenia flory bakteryjnej jelit z następową nadprodukcją gazów w jelitach, przejściową nietolerancję laktozy oraz niedojrzałość neurohormonalna jelit Płacz, niepokój wynikają z niedojrzałości mózgu (niemożliwość poradzenia sobie ze zmianą stanu uspokojenia się) a nie z bólu przełyku lub brzucha (Hassall J. Ped.- 2011) Konsekwencją kolki u matki/ rodziców mogą być: trudności w koncentracji, utrata cierpliwości, frustracja, poczucie niekompetencji, uczucie krzywdzenia dziecka, utrata naturalnego karmienia (Kurth, E., et al. Midwifery,(2011; 27(2), 187 194) 9
Kolka postępowanie Postępowanie niedietetyczne Postępowanie niedietetyczne Dietę eliminacyjną u matki karmiącej U dzieci karmionych mieszankami, szczególnie o objawach alergii (zmiany skórne, regurgitacje, itp. )- hydrolizaty BMK Również preparaty HA Do 6/12 nie zaleca się preparatów sojowych (ESPHGAN) Stwierdzono skuteczność niektórych probiotycznych szczepów jak też prebiotyków posiadających efekt bifidogenny U niektórych eliminację laktozy Zioła mogą być skuteczne 10
Klasyfikacja Rzymska (III) czynnościowych zaburzeń przewodu pokarmowego u dzieci i młodzieży H. Zaburzenia czynnościowe dzieci i młodzieży ( 4-18 lat) H1 Wymioty i aerofagia a. zespół ruminacji u dzieci b. zespół wymiotów cyklicznych c. Aerofagia H2 czynnościowy ból brzucha a. Dyspesja czynnościowa b. Zespół jelita drażliwego c. Migrena brzuszna d. Czynnościowy (niespecyficzny) ból brzucha d1. zespół czynnościowego ból brzucha H3 Zaparcia i brudzenie a. zaparcia czynnościowe b. brudzenie niepoddające się leczeniu Gastroenterology, 2006 11
Dyspepsja czynnościowa (Niestrawność czynnościowa) Występowanie ciągłego lub nawracającego bólu lub gniecenia w nadbrzuszu środkowym bez przyczyny organicznej, przynajmniej 1 raz w tyg. przez co najmniej 2 m-ce. bez powiązania powyższych objawów z częstością oddawania stolca i jego konsystencją. Na podstawie Kryteriów Rzymskich II dyspepsję czynnościową rozpoznano u 0,3% dzieci do 12 r.ż. badanych przez pediatrów pierwszego kontaktu we Włoszech oraz u 12,5 15,9% dzieci w wieku 4 18 lat skierowanych do ośrodków o III stopniu referencyjności w USA. Gastroenterology, 2006; 130: 1527 1537 12
Zespół jelita drażliwego Objawom bólu, gniecenia w jamie brzusznej, przynajmniej 1 raz w tyg. przez co najmniej 2 m-ce., któremu towarzyszą co najmniej 2 z poniższych zjawisk: - ustępują po wypróżnieniu, - początek dolegliwości związany jest ze zmianą częstotliwości wypróżnień, - początek dolegliwości związany jest ze zmianami w wyglądzie (charakterze) stolców. Wg II kryteriów Rzymskich występuje u 0,2% dzieci do 12 r.ż i od 22-45% dzieci skierowanych do ośrodków III stopnia referencyjności Gastroenterology, 2006; 130: 1527 1537 13
Czynnościowy ból brzucha Ból epizodyczny lub ciągły w jamie brzusznej, przynajmniej 1 raz w tyg. przez co najmniej 2 m-ce nie spełniających kryteriów innych zaburzeń czynnościowych Zespół czynnościowego bólu brzucha Objawy bólu brzucha obejmujący 25% czasu z jednym z poniższych: zaburzenia w normalnym funkcjonowaniu dziecka dodatkowe objawy somatyczne jak ból głowy, bóle kończyn, zaburzenia snu. Gastroenterology, 2006; 130: 1527 1537 14
Zespół czynnościowego bólu brzucha Objawy bólu brzucha obejmujący 25% czasu z jednym z poniższych: zaburzenia w normalnym funkcjonowaniu dziecka dodatkowe objawy somatyczne jak ból głowy, bóle kończyn, zaburzenia snu. Gastroenterology, 2006; 130: 1527 1537 15
Migrena brzuszna Wystąpienie w ciągu 12 miesięcy dwóch lub więcej z poniższych : Gwałtowne napady ostrego bólu brzucha trwającego co najmniej 1godz., Okresy bezobjawowe trwające tygodniami, miesiącami Ból upośledzający normalną aktywność Ponadto występują dwa z poniższych ból głowy fotofobia, bladość wymioty, nudności, zaburzenia łaknienia Migrena brzuszna wstępuje u 1-4% dzieci; dziewczynki/ chłopcy (3/2), największe nasilenie między 10-12 r.ż. Gastroenterology, 2006; 130: 1527 1537 16
Objawy alarmujące przewlekający się ból w prawym górnym i prawym dolnym kwadrancie brzucha dysfagia przewlekające się wymioty krwawienie z przewodu pokarmowego biegunka w nocy w wywiadzie rodzinnym występowanie nieswoistych zapaleń jelit, celiakii, choroby wrzodowej ból, który budzi dziecko w nocy zapalenie stawów zmiany okołoodbytnicze ubytek masy ciała zwolnienie tempa wzrostu opóźnione dojrzewanie płciowe niewyjaśniona gorączka 17 Gastroenterology, 2006; 130: 1527 1537
Diagnostyka Przewlekły ból brzucha Zalecenia NASPGHAN Postępowanie różnicowe u dzieci z przewlekłym bólem brzucha w wieku między 4-18 r życia w celu odróżnienia bólu czynnościowego od organicznego powinno być w gestii lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (GP) Powinno się rozpocząć od wykluczenia objawów alarmujących i badania fizykalnego U dzieci bez objawów alarmujących dodatkowe postępowanie nie jest wymagane Badania mogą być prowadzone dla uspokojenia (upewnienia że nic nie dolega) dziecka i rodziców Leczenie Ukierunkowane na czynniki psychogenne Wyjaśnienie rodzinie istoty problemu- ważny element leczenia Skupienie się na powrocie do normalnego funkcjonowania niż na całkowitej eliminacji bólu Najlepsze leki przepisać rozważnie jako część różnorodnego i indywidualnego podejście, by ulżyć objawom i niedomaganiom Berger MY. BMJ 2007;334(7601):997-1002. 18