Załącznik Nr 3 do Zasad prowadzenia postępowania rekrutacyjnego do przedszkoli oraz oddziału przedszkolnego prowadzonych przez Gminę Białobrzegi Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola na rok szkolny UWAGA: PRZED WYPEŁNIENIEM DEKLARACJI PROSZĘ DOKŁADNIE ZAPOZNAĆ SIĘ Z JEJ TREŚCIĄ Wnoszę o przyjęcie mojego dziecka do: Białobrzegi, dn r (podać nazwę i adres przedszkola) od dnia r DEKLARUJĘ POBYT DZIECKA W PRZEDSZKOLU: (wybrać opcję i wpisać znak x w odpowiednich kratkach) w godz 6 30-16 00 z 3 posiłkami w godz 6 30-15 00 w godz 6 30-14 00 z 3 posiłkami z 2 posiłkami w godz 6 30-12 00 z 1 posiłkiem lub bez posiłku w godz8 00 13 00 z 1 posiłkiem lub bez posiłku* * dotyczy wyłącz oddziału 0 w Publicznej Szkole Podstawowej w Suchej DANE OSOBOWE DZIECKA Imię Nazwisko Data urodzenia Miejsce urodzenia PESEL - - dzień miesiąc rok ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA Ulica nr domu nr lokalu Kod Miejscowość
Województwo Powiat Gmina ADRES ZAMELDOWANIA DZIECKA Ulica nr domu nr lokalu Kod Miejscowość Województwo Powiat Gmina DANE RODZICÓW/OPIEKUNÓW Ojciec: Imię Nazwisko telefon e-mail Miejsce pracy Pieczęć zakładu pracy potwierdzająca zatrud Matka: Imię Nazwisko telefon e-mail Miejsce pracy Pieczęć zakładu pracy potwierdzająca zatrud DODATKOWE TELEFONY NATYCHMIASTOWEGO KONTAKTU(nr telefonu i do kogo): PIERWSZY ETAP POSTĘPOWANIA REKRUTACYJNEGO
Liczba dzieci w rodzi 1 2 3 4 Imię i nazwisko rodzeństwa Data urodzenia Czy posiada orzecze o pełnosprawności? Wpisać tak lub Czy uczęszcza do przedszkola? Wpisać tak lub Jeśli tak - podać nazwę placówki 5 Czy dziecko kandydat do przedszkola - posiada orzecze o pełnosprawności: tak Jeśli tak, podać rodzaj pełnosprawności i numer orzeczenia: Czy dziecko kandydat do przedszkola- wychowywane jest w rodzi zastępczej: tak Czy dziecko kandydat do przedszkola- wychowywane jest przez samotnego rodzica: tak Jeśli tak, zaznaczyć opcję dotyczącą samotnego rodzica: panna kawaler wdowa wdowiec osoba rozwiedziona osoba pozostająca w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu Czy rodzice dziecka posiadają orzecze o pełnosprawności: matka tak ojciec tak Wniosek złożono do przedszkoli (podać kolejność placówek od najbardziej do najmj preferowanych): 1 2 3 Ważne informacje dotyczące stanu zdrowia dziecka
DRUGI ETAP POSTĘPOWANIA REKRUTACYJNEGO Czy dziecko kandydat do Przedszkola wychowuje się w rodzi obojga pracujących rodziców: tak Oświadczenia dotyczące treści zgłoszenia OŚWIADCZAM: I Iż zapoznałem/zapoznałam się z Zasadami prowadzenia postępowania rekrutacyjnego do przedszkoli oraz oddziału przedszkolnego prowadzonych przez Gminę Białobrzegi II Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złoże fałszywego oświadczenia; oświadczam, że podane we wniosku dane są zgodne ze stanem faktycznym III Podpiszę Umowę w sprawie świadczeń udzielanych przez Przedszkole w zakresie wychowania przedszkolnego w termi zgodnym z harmonogramem IV Mam świadomość, że podpisa Umowy w wyżej wymienionym termi oznacza utratę miejsca w Przedszkolu Czytelny podpis matki/ prawnej opiekunki i/lub Czytelny podpis ojca/ prawnego opiekuna Oświadczenia dotyczące danych osobowych UWAGA: Niewyraże zgody na przetwarza danych osobowych jest jednoznaczne z rezygnacją z udziału dziecka w procesie rekrutacji I Zgod z przepisami Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r o ochro danych osobowych (DzU z 2002r Nr 101, poz 926 ze zm) wyrażam zgodę na przetwarza danych osobowych zawartych w nijszym wniosku w celu udziału dziecka w rekrutacji i przyjęciu do Przedszkola II Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania Dane podaję dobrowol Czytelny podpis matki/prawnej opiekunki i/lub Czytelny podpis ojca/prawnego opiekuna Do wniosku dołącza się: A) Oświadcze o wielodzietności rodziny kandydata (załącznik nr 1 do Wniosku); B) Orzecze o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na pełnosprawność, orzecze o pełnosprawności lub o stopniu pełnosprawności lub orzecze równoważne w rozumieniu przepisów Ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudniu osób pełnosprawnych (Dz U z 2011r Nr 127, poz 721, z późn zm);
C) Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadcze o samotnym wychowaniu dziecka oraz wychowywaniu żadnego dziecka wspól z jego Rodzicem, (załącznik 2 i 3 do Wniosku); D) Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodzie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011r o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz U z 2013r poz 135, z 2012r poz 1519 oraz poz 154 i 866) UWAGA!! Rodzic dziecka na żąda Komisji Rekrutacyjnej może być zobowiązany do okazania dodatkowych dokumentów potwierdzających wiarygodność powyższych danych (art20t ust 7 Ustawy o systemie oświaty) Wypełnia komisja rekrutacyjna I etap rekrutacji Spełnia kryteriów ustawowych Kryterium Liczba przyznanych punktów 1 2 3 4 5 6 7 wielodzietność rodziny dziecka pełnosprawność dziecka pełnosprawność jednego z rodziców dziecka pełnosprawność obojga rodziców dziecka pełnosprawność rodzeństwa dziecka samotne wychowa dziecka w rodzi objęcie dziecka pieczą zastępczą Razem
II etap rekrutacji Spełnia kryteriów organu prowadzącego Kryterium Liczba przyznanych punktów 1 dziecko 5-let oraz 6-let(ur w II połowie 2008 r) spełniające roczne przygotowa przedszkolne dziecko obydwojga rodziców pracujących 2 3 dziecko zgłoszone na 9 godzinny pobyt w Przedszkolu 4 dziecko, którego rodzeństwo już uczęszcza do przedszkola 5 Kolejność zgłoszenia (w przypadku uzyskania przez kandydatów jednakowej liczby punktów) Razem Uwagi Dziecko zakwalifikowane do przyjęcia zakwalifikowane Z powodu (data i podpisy: przewodniczącego oraz członków Komisji rekrutacyjnej) Dziecko przyjęte do przedszkola przyjęte do przedszkola Z powodu (data i podpis dyrektora przedszkola)