Pionowe złamania korzeni zębów leczonych endodontycznie opis dwóch przypadków

Czas. Stomat., 2005, LVIII, 2 Pionowe złamania korzeni zębów leczonych endodontycznie opis dwóch przypadków Vertical root fractures of endodontically-treated teeth a report of two cases Roman Bąkowicz, Danuta Piątowska Z Zakładu Stomatologii Zachowawczej Katedry Stomatologii Zachowawczej, Endodoncji i Periodontologii UM w Łodzi Kierownik: prof. dr hab. D. Piątowska Streszczenie Pionowe złamania korzeni zębów są trudne do rozpoznania, a ich leczenie zachowawcze jest niemożliwe. Objawy kliniczne są podobne do przypadków niepowodzeń leczenia endodontycznego lub periodontologicznego. W pracy przedstawiono dwa typowe przypadki pionowego złamania korzeni. Opisano ich objawy kliniczne takie jak: występująca pojedynczo głęboka kieszonka przyzębna, rozlany ból o słabym nasileniu, wrażliwość na opukiwanie, przetoka blisko brzegu dziąsła, ropień i dehiscencja. Na zdjęciach rtg pionowo złamanym korzeniom zęba towarzyszą zmiany w kości o brzegach rozmytych lub dobrze ograniczonych, bez obwódki osteosklerotycznej. Opisane przypadki dotyczyły zębów przedtrzonowych szczęki, które według danych z piśmiennictwa najczęściej ulegają złamaniu. Pacjentki miały po 52 lata. Złamanie przebiegało w kierunku przedsionkowo-językowym. Kanały opracowano szeroko techniką step-back, następnie wypełniono metodą kondensacji bocznej. Omówiono wpływ tego leczenia na pojawienie się złamania w przedstawionych przypadkach. Czynnikiem ryzyka mogły być również liczne braki zębowe prowadzące do przeciążenia zgryzu. W pracy podano również prawdopodobne przyczyny pionowego złamania korzenia W pracy przedstawiono także propozycje działań profilaktycznych, które należy podjąć w zapobieganiu pionowym złamaniom korzeni. HASŁA INDEKSOWE: pionowe złamanie korzenia, endodoncja, diagnoza Summary Vertical root fractures of the teeth are difficult to diagnose, and their restorative treatment is impossible. Clinical signs are similar to those of unsuccessful endodontic or periodontal treatment. The paper presents two typical cases of vertical root fractures. Their clinical signs have been described, such as: presence of a single deep periodontal pocket, diffuse, mild pain, tenderness on percussion, a fistula near the gingival margin, dehiscence, as well as a description. On radiographs, roots with vertical fractures are accompanied by lesions of the bone with diffuse or welldefined margins, without an ostesclerotic border. The cases described concerned upper premolars, which according the literature are the most susceptible to fracture. The patients were 52 years old. The fracture line went in a bucco-lingual direction. The root canals had been widely prepared using the step-back technique and then obturated by lateral condensation of guttapercha. The effect of this treatment on the occurrence of fracture in the cases presented has been discussed. A risk factor may also have been numerous missing teeth leading to occlusal trauma. The likely causes of the vertical root fracture have also been presented in this paper. The paper also presents propositions of preventive measures which should be undertaken in order to prevent vertical root fractures. KEYWORDS: vertical root fracture, endodontics, diagnosis 88

2005, LVIII, 2 Pionowe złamania korzeni zębów stałych Pionowe złamanie korzenia (ang. VRF Vertical Root Fracture) jest złamaniem równoległym do długiej osi zęba. Rozpoczyna się na wewnętrznej ścianie kanału i rozchodzi zewnętrznie w kierunku powierzchni korzenia (18). Pionowe złamanie korzenia występuje zarówno w zębach leczonych jak i nieleczonych endodontycznie. Należy je odróżniać od pęknięć, które są dowierzchołkowym przedłużeniem pęknięcia korony (ang. cracked, split teeth) (1). Pionowe złamanie korzenia jest trudne do rozpoznania, ponieważ objawy kliniczne są podobne do przypadków niepowodzeń leczenia endodontycznego czy periodontologicznego. Również zdjęcia rtg, w początkowym okresie złamania, niewiele wnoszą do postawienia prawidłowego rozpoznania. C e l e m p r a c y jest przedstawienie objawów klinicznych oraz omówienie przyczyn pionowego złamania korzenia na podstawie dwóch wybranych przypadków. P r z y p a d e k 1. 52-letnia kobieta, ogólnie zdrowa zgłosiła się we wrześniu 2002 r. do ISAM w Łodzi z powodu przetoki na powierzchni przedsionkowej wyrostka zębodołowego okolicy zęba 15. Ząb był wcześniej leczony zachowawczo. W kwietniu 2001 r., z uwagi na próchnicę wtórną wymieniono wypełnienie klasy I wg Blacka oraz wypełnienie ubytku abrazyjnego. W czerwcu tego samego roku pacjentka zgłosiła się z objawami ropnia okołowierzchołkowego. Zdrenowano wysięk ropny i opracowano kanały metodą step-back do rozmiaru 60 wg ISO (MAF 35). Wykonano zdjęcie rtg z pilnikami Kerra w obu kanałach (ryc. 1). Kanały wypełniono metodą kondensacji bocznej. Jako uszczelniacza użyto pasty AH Plus. Dno komory pokryto cementem polikarboksylowym (Adhesor Carboxy firmy Spofa Dental), a ząb wypełniono materiałem złożonym (Tetric Ceram firmy Vivadent). W maju 2002 roku pacjentka zauważyła uwypuklenie błony śluzowej na powierzchni przedsionkowej wyrostka zębodołowego w okolicy zęba 15. Pacjentka przebywała wtedy w sanatorium, gdzie doznała urazu stawu skokowego i Ryc. 1. Zdjęcie rtg zęba 15 z pilnikami w dwóch kanałach. była leczona przez miesiąc Dalacin C w dawce 150 mg co 6 godzin. Po powrocie z sanatorium, w czerwcu 2002 r., nie stwierdzono żadnych zmian na błonie śluzowej wyrostka zębodołowego. Test palpacyjny był ujemny. Ząb nie reagował na opukiwanie pionowe i poziome. Nie wykonano zdjęcia rtg. We wrześniu 2002 roku pacjentka zgłosiła się ponownie do IS AM w Łodzi z powodu przetoki na powierzchni przedsionkowej wyrostka zębodołowego w okolicy zęba 15. Przetokę stwierdzono w odległości 4 mm od brzegu dziąsła. Pacjentka nie zgłaszała dolegliwości bólowych, odczuwała jedynie dyskomfort. Stwierdzono niewielką wrażliwość zęba na opukiwanie w obu osiach, a od strony przedsionka jamy ustnej kieszonkę patologiczną głębokości 6 mm. Brak było ruchomości patologicznej. Pacjentkę skierowano na zdjęcie rtg zęba 15 (ryc. 2). Na podstawie objawów klinicznych oraz analizy zdjęcia rtg roz- Ryc. 2. Zdjęcie rtg zęba 15 cztery miesiące po wypełnieniu kanałów. Widoczne rozlane zmiany okołowierzchołkowe. 89

R. Bąkowicz, D. Piątowska Czas. Stomat., poznano wstępnie pionowe złamanie korzenia. Wykonano ekstrakcję zęba. Po usunięciu zęba 15 stwierdzono pękniecie jego korzenia po stronie przedsionkowej i językowej na prawie całej długości (ryc. 3, 4). Ryc. 5. Zdjęcie rtg zęba 14. Widoczna ograniczona zmiana w połowie długości korzenia od strony bliższej. Ryc. 3. Zdjęcie usuniętego zęba 15. Widoczna pionowa szczelina złamania od strony przedsionkowej. Ryc. 6. Zdjęcie rtg zęba 14 w projekcji skośnej. Widoczna ograniczona zmiana w połowie długości korzenia od strony bliższej. Ryc. 4. Zdjęcie usuniętego zęba 15. Widoczna wybarwiona pionowa szczelina złamania od strony językowej. P r z y p a d e k 2. 52-letnia kobieta, ogólnie zdrowa, zgłosiła się w marcu 2001 r. do lekarza prywatnie praktykującego z powodu ropnej przetoki na powierzchni przedsionkowej wyrostka zębodołowego w okolicy zęba 14. Z wywiadu wynikało, że ząb ten był leczony endodontycznie 16 lat temu. Lekarz zlecił wykonanie zdjęć rtg w projekcji ortoradialnej i skośnej (ryc. 5, 6). Na obu zdjęciach była widoczna osteoliza (bez obwódki osteosklerotycznej) po stronie bliższej korzenia zęba. Lekarz podjął decyzję o powtórnym leczeniu kanałowym. Kanały zostały opracowane metodą step-back do rozmiaru 45-50 wg ISO i wypełnione ćwiekami gutaperkowymi i pastą AH Plus metodą kondensacji bocznej w kwietniu 2001 roku. Po wypełnieniu kanałów przetoka nie uległa wygojeniu. Lekarz stwierdził kieszonkę patologiczną od strony policzkowej zęba o głębokości 7 mm i skierował pacjentkę do periodontologa celem dalszego leczenia. Poddzięsłowy kiretaż wykonany trzykrotnie nie przyniósł spodziewanej poprawy. Przetoka utrzymywała się, a ząb stał się wrażliwy na opukiwanie. W tej sytuacji periodontolog skierował pacjentkę na konsultację do ISAM w Łodzi. Wykonane ponownie zdjęcie rtg w październiku 2001 r. ujawniło ubytek osteolityczny sięgający od strony bliższej do wierzchołka korzenia zęba oraz szczelinę złamania (ryc. 7). W listopadzie 2001 r. ząb usunięto (ryc. 8). 90

2005, LVIII, 2 Pionowe złamania korzeni zębów stałych Ryc. 7. Zdjęcie rtg zęba 14. Widoczny ubytek osteolityczny w przegrodzie międzyzębowej od strony mezjalnej. Ryc. 8. Usunięty ząb 14. Widoczne przebarwienie korzenia spowodowane prawdopodobnie pastą rezorcyno-formalinową. Dyskusja Opisane przypadki są typowymi przykładami pionowego złamania korzenia. Zęby przedtrzonowe szczęki są bowiem wg Tamse i wsp. (15, 14) zębami, które najczęściej bo w 52% ulegają złamaniu. Z tej liczby 27% dotyczy drugich zębów przedtrzonowych. Llena-Puy i wsp. (9) badając 25 przypadków VRF stwierdzili, że w 36% przypadków złamaniu ulega drugi ząb przedtrzonowy szczęki, w 36% pierwszy ząb trzonowy żuchwy, w 24% pierwszy ząb trzonowy szczęki, a w 4% kieł górny. Odmiennego zdania są Chan i wsp., którzy opisując 315 przypadków VRF zaobserwowali w 53% złamanie w pierwszym zębie trzonowym żuchwy (1). Również Guttman i Glickman (4) sądzą, że złamanie pionowe w pierwszym rzędzie dotyczy zębów trzonowych żuchwy a dopiero w drugiej kolejności zębów przedtrzonowych szczęki. Jak wynika z wykonanych dotychczas badań, VRF dotyczy zębów, których korzenie mają przekrój owalny w kierunku przedsionkowo-językowym. Są to górne i dolne zęby przedtrzonowe, korzenie mezjalne dolnych i korzenie przedsionkowe górnych zębów trzonowych (6). Kształt ten wpływa również na obraz złamania w badaniu rentgenowskim (8, 19). Pionowe złamanie korzeni zębów dotyczy głównie zębów leczonych endodontycznie i występuje częściej u ludzi starszych niż złamanie poprzeczne, które jest przede wszystkim wynikiem urazu i występuje u ludzi młodych. W naszych przypadkach pacjentki miały nieco powyżej 50 lat, natomiast średnia wieku w badaniach Haueisen i Schacher (6) wynosiła 51 lat, a w badaniach Chan i wsp. 56 lat. (1). W opisywanych przez nas VRF stwierdzono kieszonki patologiczne, niegojące się przetoki, brak dolegliwości bólowych oraz nieznaczną wrażliwość na opukiwanie pionowe i poziome. Objawy te należą do najczęściej opisywanych w VRF. Zdaniem wielu autorów objawem dominującym jest patologiczna kieszonka dziąsłowa, która w VRF występuje w 62% do 84% przypadków (2, 9, 15, 19). Kolejnym objawem jest niewielki ból pojawiający się w 31% do 52% przypadków opisywany zwykle przez pacjentów jako ból rozlany o słabym natężeniu (2, 9, 15, 19). Pojawia się również wrażliwość zęba na opukiwanie. W przypadku VRF przetoka jest umiejscowiona bliżej brzegu zębodołowego niż w przypadku niepowodzenia leczenia endodontycznego. W 75% jest zlokalizowana w odległości mniejszej niż 4 mm od brzegu dziąsła (15). Ubytek kości, widoczny na zdjęciu rtg (ryc. 3), klinicznie występował od strony przedsionkowej i miał charakter dehiscencji (ubytek w kształcie litery V w blaszce zewnętrznej zębodołu). W pionowym złamaniu korzenia dehiscencja jest charakterystycznym objawem, który w badaniu 91

R. Bąkowicz, D. Piątowska Czas. Stomat., Lustinga i wsp. był obecny w 91% (10). Rzadziej występuje (9%) fenestracja ubytek w kości owalny dokoronowo oddzielony przez zachowany pas blaszki kostnej (10). Początkowo zniszczenie przebiega wzdłuż szczeliny, czyli zgodnie z długą osią zęba. Dopiero w późniejszym stadium staje się szersze i dochodzi do przestrzeni międzyzębowych dając ubytek w kształcie litery V. Natomiast po stronie językowej gruba warstwa blaszki kości działa jako osłona (ang. shield phenomen ), stąd niszczenie przebiega początkowo dowierzchołkowo, a następnie rozchodzi się w kierunku powierzchni stycznych tworząc kształt litery U (10). Z powodu toczących się w ozębnej procesów zapalnych, pionowemu złamaniu korzenia towarzyszy często wrażliwość zęba na opukiwanie. Tamse i wsp. w swoich badaniach stwierdzili wrażliwość w 56,5% (15). Na zdjęciu rtg (ryc. 2) widoczne jest przejaśnienie okołowierzchołkowe i boczne bez obwódki osteosklerotycznej. Nie jest widoczna szczelina złamania. Zdaniem Haueisena i Schachera (6) można ją zobaczyć jedynie wtedy, gdy nastąpiło przemieszczenie fragmentów korzenia (ryc. 7). Przedsionkowo-językowa linia złamania jest widoczna na zdjęciu tylko wówczas, gdy promienie rtg są ustawione pod kątem nie większym niż 4 stopnie od płaszczyzny pęknięcia (12). Dodatkowym ograniczeniem jest rzutujący się na nią ząb (10). Pomimo opisywanych trudności, Tamse i wsp. uzyskali za pomocą radiografii potwierdzenie diagnozy pionowego złamania korzeni zębów przedtrzonowych szczęki w 60% przypadków (14). Zaobserwowali ponadto, że wszystkie przypadki VRF wykazały zmiany w kości o brzegach bądź rozmytych (55%), bądź dobrze ograniczonych (45%). W żadnym przypadku, w grupie zębów z VRF, nie stwierdzili obwódki osteosklerotycznej (14). W opisywanych przez nas przypadkach brak jest również obwódki osteoskerotycznej (ryc. 2, 7). Następną cechą radiologiczną występującą w VRF jest przejaśnienie wokół korzenia po jego dystalnej, mezjalnej lub obu stronach, które rozciąga się do okolicy okołowierzchołkowej. Zmiana tego typu zdaniem Tamse i wsp. występuje w 57% przypadków zębów z VRF i tylko w 10% zębów bez VRF (14). Ponadto w kolejnym badaniu Tamse i wsp. stwierdzają, że boczne przejaśnienie (24%) oraz kombinacja bocznego oraz okołowierzchołkowego przejaśnienia (39%) były obecne w 63% przypadków (15). Brak zmian radiologicznych odnotowano tylko w 13% (15). Jedyną cechą różniącą opisane przez nas przypadki jest płeć pacjentów. Pionowe złamania korzeni występują bowiem częściej u mężczyzn (68,8%) niż u kobiet (2). U mężczyzn w zębach nieleczonych endodontycznie VRF występują 2 do 3,6 razy częściej niż u kobiet, natomiast w zębach leczonych endodontycznie 1,4 razy (1, 2). Przypuszcza się, że u mężczyzn może to być wynikiem większej siły żucia, tendencji do żucia twardszych pokarmów oraz zwiększonej gęstości kości (2). Częstość występowania pionowego złamania korzenia określa się w piśmiennictwie na 2-5% (11, 12, 16). Występowanie VRF jest zwykle kojarzone z leczeniem endodontycznym. Fuss i wsp. (3) badając usunięte zęby leczone endodontycznie stwierdzili, że w 10,9% przypadków przyczyną ekstrakcji było pionowe złamanie korzenia. Z badań Chana i wsp. (1) wynika, że VRF występuje dwukrotnie częściej w zębach przedtrzonowych leczonych endodontycznie (33%) niż nieleczonych (16%) Prawdopodobnie w opisywanych przez nas przypadkach leczenie endodontyczne mogło mieć wpływ na złamanie korzenia. Kanały zostały opracowane szeroko, do rozmiaru 50-60 wg ISO, co mogło uczynić je bardziej podatnymi na złamanie. Wilcox i wsp. stwierdzili bowiem, że poszerzenie kanału do 40% szerokości korzenia spowodowało 7 złamań na 31 badanych zębów (17). Ryzyko złamania może być również dodatkowo zwiększone przez kondensację boczną gutaperki. Siły, które powstają podczas bocznej kondensacji gutaperki zostały określone przez różnych badaczy na 1 3 kg i podczas pracy rozpychaczem palcowym wynoszą one 1,0-1,4 kg, a rozpychaczem ręcznym 92

2005, LVIII, 2 Pionowe złamania korzeni zębów stałych 2-2,5 kg (8, 13, 5, 7). Mimo to stanowią jedynie ułamek sił potrzebnych do złamania pionowego korzenia, które są określane na średnio 10 do 20 kg (8). Dlaczego więc dochodzi do złamania? Lertchirakarn i wsp. są zdania, że kondensacja boczna prowadzi do wstępnych pęknięć zębiny, które następnie mogą się rozszerzać na skutek naprężeń generowanych podczas okluzji (8). W omawianym 1 przypadku, ząb 15 był również nadmiernie narażony na działanie sił żucia, o czym świadczy między innymi ubytek abrazyjny korzenia. Jego przeciążenie wynikało z braku zęba 16, znacznego zniszczenia korony zęba 17, a ząb 18 nie miał zęba przeciwstawnego. Dodatkowo po stronie przeciwnej zęby 25 i 26 miały zniszczone próchnicą korony. Brak było także zębów 27, 28 (ryc. 9). W 2 przypadku ząb 14 był także przeciążony z powodu licznych braków zębowych (ryc. 10). Z innych przyczyn VRF wymienia się: wzrost objętości wkładów koronowo-korzeniowych w Ryc. 9. Pantomogram. Przypadek 1. Widoczne liczne braki zębowe. wyniku korozji, nadmierną siłę podczas osadzania tych wkładów, działanie wkładów typu inlay na zasadzie klina, uraz, patologiczną resorpcję, wady zgryzu np. zgryz otwarty, zgryz krzyżowy w odcinkach bocznych (4). Podsumowanie Leczenie zachowawcze pionowego złamania korzenia (VRF) jest niemożliwe. W przypadku zębów jednokorzeniowych należy wykonać ekstrakcję natomiast w przypadku zębów wielokorzeniowych można próbować usunąć chirurgicznie złamany korzeń i odbudować protetycznie pozostałą część zęba. W tej sytuacji szczególna rola przypada profilaktyce. Profilaktyka VRF polega przede wszystkim na unikaniu nadmiernego poszerzania kanałów o przekroju owalnym, czyli korzeni zębów przedtrzonowych oraz korzeni bliższych dolnych zębów trzonowych i korzeni przedsionkowych górnych zębów trzonowych w tym również nadmiernego poszerzania kanałów pod wkłady koronowo-korzeniowe. Do wypełniania kanałów można rozważyć możliwość wykorzystania technik termoplastycznych, powodujących mniejsze naprężenia w korzeniu lub używać podczas kondensacji bocznej rozpychacze palcowe o mniejszej rozszerzalności (ang. taper), wykonane ze stopów Ni-Ti. Bardzo ważne jest również unikanie przeciążenia zęba w zgryzie. W tym celu należy wyłączyć (przed leczeniem endodontycznym) ząb ze zgryzu, zapewnić zrównoważoną okluzję, odbudować braki zębowe i zapobiegać parafunkcjom. Piśmiennictwo Ryc. 10. Pantomogram. Przypadek 2. Widoczne liczne braki zębowe. 1. Chan C. P., Lin C. P., Tseng S. C., Jeng J. H.: Vertical root fracture in endodontically versus nonendodontically treated teeth:a survey of 315 cases in Chinese patients. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., 1999, 87, 4, 504-507. 2. Chan C. P., Tseng S. C., Lin C. P., Huang C. C., Tsai T. P., Chen C. C.: Vertical root fracture in nonendodontically treated teeth--a clinical report of 64 93

R. Bąkowicz, D. Piątowska Czas. Stomat., cases in Chinese patients. J. Endod., 1998, 24, 678-681. 3. Fuss Z., Lustig J., Tamse A.: Prevalence of vertical root fractures in extracted endodontically treated teeth. Int. Endod. J., 1999, 32, 4, 283-286. 4. Gutmann J. L., Dumsha T. C., Lovdahl P. E., Hovland E. J.: Problem Solving in Endodontics. Mosby-Year Book Inc., St. Louis, 1997. 5. Harvey T. E., White J. T., Leeb I. J.: Lateral condensation stress in root canals. J. Endod., 1981, 7, 151-155. 6. Haueisen H., Schacher B.: Pionowe złamania korzenia. Quintessence, 2000, 3, 183-190. 7. Holocomb J. Q., Pitts D. L., Nichols J. I.: Further investigation of spreader loads required to cause vertical root fracture during lateral condensation. J. Endod., 1987, 13, 277-284. 8. Lertchirakarn V., Palamara J. E., Messer H. H.: Load and strain during lateral condensation and vertical root fracture. J. Endod., 1999, 25, 2, 99-104. 9. Llena-Puy M. C., Forner-Navarro L., Barbero-Navarro I.: Vertical root fracture in endodontically treated teeth: a review of 25 cases. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., 2001, 92, 5, 553-555. 10. Lustig J. P., Tamse A., Fuss Z.: Pattern of bone resorption in vertically fractured, endodontically treated teeth. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., 2000, 90, 2, 224-227. 11. Morfis A. S.: Vertical Root Fractures. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol., 1990, 69, 631-635. 12. Rud J., Omnell K. A.: Root fractures due to corrosion: diagnostic aspects. Scand. J. Dent. Res., 1970, 78, 397-403. 13. Saw L. H., Messer H. H.: Root strains associated with different obturation techniques. J. Endod., 1995, 21, 314-320. 14. Tamse A., Fuss Z., Lustig J., Ganor Y., Kaffe I.: Radiographic features of vertically fractured, endodontically treated maxillary premolars. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., 1999, 88, 3, 348-352. 15. Tamse A., Fuss Z., Lustig J., Kaplavi J.: An evaluation of endodontically treated vertically fractured teeth. J. Endod., 1999, 25, 7, 506-508. 16. Testori T., Baladino M., Castagnola M.: Vertical root fractures in endodontically treated teeth: a clinical survey of 36 caces. J. Endod., 1993, 19, 87-91. 17. Wilcox L. R., Roskelley C., Sutton T.: The relationship of root canal enlargement to finger-spreader induced vertical root fracture. J. Endod., 1997, 23, 8, 533-534. 18. Wolton R. E.: Cracked tooth and vertical root fracture. In: Principles and practice of endodontics. W. B. Saunders, Philadelphia, 1995, 478-491. 19. Yeh C. J.: Fatigue root fracture: a spontaneous root fracture in non-endodontically treated teeth. Br. Dent. J., 1997, 182, 7, 261-266. Otrzymano: dnia 1.IX.2004 r. Adres autorów: 92-213 Łódź ul. Pomorska 251. 94