Leczenie zachowawcze resorpcji zewnętrznej wierzchołka korzenia u pacjenta z grupy podwyższonego ryzyka

Transkrypt

1 dr Sebastiana Arroyo Boté, dr Javier Martínez Osorio Leczenie zachowawcze resorpcji zewnętrznej wierzchołka korzenia u pacjenta z grupy podwyższonego ryzyka Resorpcja korzenia to choroba dotycząca miazgi i tkanek okołowierzchołkowych. Może ona mieć różne przyczyny, np. wynikać z aktywności komórkowej w obrębie różnych tkanek, np. z wnętrza miazgi (resorpcja wewnętrzna), albo z zewnętrznych okolic korzenia (resorpcja zewnętrzna) na skutek aktywności bytujących tam osteoklastów. Resorpcja może mieć charakter okresowy, stanowi wtedy proces samoograniczający się, ledwie wykrywalny na zdjęciach radiologicznych. Może też mieć charakter postępujący, co często kończy się utratą zęba. 70-letni mężczyzna zgłosił się do gabinetu na ogólny przegląd stomatologiczny oraz w celu wykonania wypełnienia w trzecim kwadrancie. Był to pacjent z grupy wysokiego ryzyka, w trakcie terapii z powodu gruczolakoraka odbytnicy. Podczas wizyty stomatologicznej stwierdzono obecność różnych wcześniejszych wypełnień, koron całkowiści. Rozpoznanie ustalane jest na bardzo różnych etapach destrukcji tkanek. Czasami nie ma możliwości uratowania zęba, jednak w części przypadków możliwe jest powstrzymanie procesu resorpcji i odbudowa zęba. W przedstawianym przypadku wykazano indywidualną skłonność biologiczną do resorpcji korzeni, prawdopodobnie wynikającą z predyspozycji genetycznych. Na podstawie badań z udziałem bliźniąt Harris i wsp. stwierdzili, że udział czynników genetycznych wynosi ok. 70%. Nie stwierdzili różnic w zależności od płci ani od wieku. Ponadto wrażliwym pacjentom podawano w trakcie leczenia ortodontycznego Resorpcja zewnętrzna może wynikać z różnorodnych problemów klinicznych: nowotworów i torbieli kości, niedostatecznej kontroli sił podczas leczenia ortodontycznego, urazów zębów, chorób przyzębia, chorób miazgi, pęknięć zębów, chorób ogólnoustrojowych, a czasem także chorób o charakterze idiopatycznym. Ma to w większości przypadków związek z odkładaniem tkanki kostnej, która zastępuje zresorbowany korzeń. W innych przypadkach może dojść do rozwoju resorpcji zewnętrznej na poziomie szyjki. W pierwszym przypadku zwykle pacjent nie odczuwa żadnych dolegliwoprofilaktycznie hormony, antybiotyki i leki przeciwzapalne. Uzyskano w ten sposób bardzo obiecujące efekty w zakresie zapobiegania tym patologicznym zmianom. Przypadek kliniczny Forum Stomatologii Praktycznej 25

2 Z C O D Z I E N N E J P R A K T Y K I tych w kwadrancie pierwszym, drugim i czwartym oraz znacznie zniszczenie zęba 36. Nie stwierdzono aktywnych ognisk próchnicy, rozchwiania zębów ani uszkodzeń błony śluzowej. W celu uzyskania pełniejszego obrazu tego przypadku wykonano zdjęcie pantomograficzne (zdj. 1). Na zdjęciu stwierdzono obecność wcześniejszych uzupełnień protetycznych bez aktualnych oznak choroby, zęby 13 i 16 leczone kanałowo bez zwiększonej przezierności w obrębie korzeni lub wierzchołków, a także leczenie kanałowe zęba 36 z nieznacznymi zmianami w obrazie radiologicznym na powierzchni korzenia mezjalnego oraz z resorpcją wierzchołka korzenia dystalnego z odkładaniem się w tym miejscu tkanki kostnej. W oparciu o obraz radiologiczny resorpcji korzenia zęba 36 przeprowadzono wywiad kliniczny. Pacjent podał, że leczenie endodontyczne i odbudowa tego zęba zostały przeprowadzone ponad 20 lat temu. Ząb stopniowo uległ bardzo znacznemu spękaniu, co jednak nie spowodowało bólu ani stanu zapalnego. Wobec sytuacji klinicznej pacjenta (ze względu na chorobę podstawową nie była zalecana odbudowa z użyciem implantów stomatologicznych) i znaczenia tego zęba (był to ostatni trzonowiec w trzecim kwadrancie) postanowiono podjąć się rewizji leczenia endodontycznego, a następnie przeprowadzić odbudowę z użyciem wkładu z włókien i uzupełnienia protetycznego (więcej o diagnostyce w endodoncji znajdziecie Państwo w lekcji 1. kursu multimedialnego na stronie www. praktycznastomatologia.pl). Punktowe zdjęcie radiologiczne (zdj. 2) wykazało przepełnienie kanałów mezjalnych i znaczne zniszczenie korzenia dystalnego. Nie stwierdzono obecności cementu ani pozostałości gutaperki poza kanałami. Badanie kliniczne (zdj. 3 i 4) wykazało zniszczoną koronę i obnażenie kanałów w taki sposób, że komunikowały się one z jamą ustną. Rewizję leczenia endodontycznego przeprowadzono podczas jednej wizyty, łącząc technikę ręczną i pracę narzędziami maszynowymi z użyciem pilników K3 (SybronEndo). Zastosowano mikrosilnik TCM Endo III (Nouvag AG) z prędkością obrotową 300 rpm i momentem obrotowym 30 Nmm. Zabieg Zdj. 1. Zdjęcie pantomograficzne wykonane w celach diagnostycznych Zdj. 2. Diagnostyczne zdjęcie radiologiczne Zdj. 3. Ząb 36 widok od strony powierzchni zwarciowej 26 listopad 2013

3 Zdj. 4. Ząb 36 widok od strony powierzchni przedsionkowej Zdj. 5. Bezpośrednia kontrola radiologiczna Zdj. 6. Tymczasowe wypełnienie zęba 36 Zdj. 7. Rebilda Post System (system do odbudowy zrębu zęba) rozpoczęto od usunięcia z kanałów materiału wypełniającego za pomocą wierteł Gates-Glidden oraz określenia długości roboczej za pomocą pilników K (nr 20). Do płukania stosowano 2,5-procentowy roztwór NaOCl. Opracowanie mechaniczne prowadzono od korony w kierunku wierzchołków, stosując pilniki o stożkowatości 06 i 04 w rozmiarach ISO 40, 35, 30 i 25. Sekwencję tę powtarzano do czasu uzyskania prawidłowej długości roboczej. W kanałach mezjalnych głównym stosowanym pilnikiem był pilnik w rozmiarze ISO 30, natomiast w kanałach dystalnych ISO 40. Kanały płukano w sposób ciągły 2,5-procentowym podchlorynem sodu. Po ostatecznym prze- Zdj. 8. Wiertła stosowane podczas osadzania wkładu z włókien szklanych płukaniu osuszono kanały i wypełniono je z użyciem uszczelniacza AH plus (Dentsply DeTrey), ćwieków gutaperkowych i techniki kondensacji bocznej (zdj. 5). Część koronową zęba uzupełniono do czasu ostatecznej odbudowy tymczasowym cementem (zdj. 6). Podczas kolejnej wizyty ze względu na brak dolegliwości klinicznych dokończono odbudowę korony. Do odbudowy zrębu zęba wybrano system Rebilda Post System (VOCO) (zdj. 7). W korzeniu mezjalnym umieszczono wkład z włókien szklanych o średnicy w części koronowej równej 1,2 mm (zdj. 8). Po oczyszczeniu i odizolowaniu ubytku (zdj. 9) usunięto materiał odtwórczy Forum Stomatologii Praktycznej 27

4 Z C O D Z I E N N E J P R A K T Y K I Zdj. 9. Oczyszczanie ubytku i izolacja zęba 36 Zdj. 10. Opracowywanie kanału mezjalnego językowego Zdj. 11. Kontrola przylegania wkładu z włókien szklanych Zdj. 12. Skrócenie i cementowanie wkładu z włókien szklanych Zdj. 13. Wypełnianie ubytku 28 listopad 2013

5 Zdj. 14. Usunięcie izolacji Zdj. 15. Kontrola radiologiczna osadzenia wkładu i szczelności brzeżnej Zdj. 16. Widok opracowanego słupka od strony przedsionkowej Zdj. 17. Widoczne przyleganie korony protetycznej Zdj. 18. Kontrola radiologiczna po trzech miesiącach Zdj. 19. Kontrola radiologiczna po roku Forum Stomatologii Praktycznej 29

6 Z C O D Z I E N N E J P R A K T Y K I nie osadzona i zacementowana przy pomocy systemu Bifix SE (VOCO) samoadhezyjnego cementu lutującego na bazie kompozytu o podwójnym mechanizmie wiązania. W ten sposób całkowicie odtworzono funkcje zęba 36 (zdj. 17). Po zakończeniu leczenia pacjent nie miał żadnych dolegliwości. Po trzech miesiącach (zdj. 18) oraz po jednym roku (zdj. 19) od zakończenia leczenia wykonano kontrolne zdjęcia radiologiczne, na których nie stwierdzono oznak zapalenia tkanek wokół korzeni zęba. Omówienie Wczesna diagnostyka to najlepsza metoda leczenia. Do tej diagnostyki można wykorzystać zarówno wewnątrzustne zdjęcia rentgenowskie w różnych projekcjach, jak i inne badania obrazowe. Badania te pozwalają na bardziej precyzyjną diagnostykę, szczególnie na wczesnym etapie (więcej znajdziecie Państwo w kursie multimedialnym na stronie W celu uniknięcia resorpcji wierzchołka korzenia na skutek leczenia ortodontycznego niektórzy autorzy sugerują przeprowadzanie badania radiologicznego co trzy do sześciu miesięcy w trakcie tego leczenia. Resorpcję można także ograniczyć, stosując leki przeciwzapalne. W przedstawianym przypadku klinicznym resorpcja była bardzo zaawansowana. Rozpoznania dokonano na podstawie zdjęcia rentgenowskiego. W przypadkach, w których możliwe jest zatrzymanie procesu resorpcji i usunięcie martwiczych tkanek, dostępny jest cały szereg materiałów i technik terapeutycznych. Czasami konieczne jest leczenie endodontyczne. Pozwala to w znacznej liczbie przypadków osiągnąć sukces kliniczny. W przypadku wyboru zachowawczej metody leczenia ważna jest ocena stanu przyzębia oraz możliwości odbudowy zęba. W prezentowanym przypadku, biorąc pod uwagę całościowy stan pacjenta, podjęto decyzję o leczeniu zachowawczym. Decyzja o takim postępowaniu zapadła w szczególności z tego względu, że u pacjenta dochodziło do zewnętrznej resorpcji wierzchołka korzenia z odkładaniem tkanki kostnej, dzięki czemu nie obserwowano zwiększonego rozchwiania zęba. Ponadto zachowana była dostateczna ilość tkanek twardych zęba powyżej brzegu dziąsłowego. Gwarantowało to odpowiednie podparcie dla uzupełnienia protetycznego. Podsumowanie Resorpcja korzenia w wielu przypadkach jest rozpoznawana na podstawie zdjęcia radiologicznego albo na podstawie objawów w stadium bardzo zaawansowanym, co prowadzi do utraty zęba. W przypadku rozpoznania tego stanu, który może być wywołany bardzo zróżnicowanymi przyczynami, korzystne jest rozważenie najpierw dostępnych możliwości powstrzymania tego procesu i odbudowy zęba. t Kurs instruktażowy szczegółowo prezentujący omówione w artykule metody dostępny dla prenumeratorów na stronie Interaktywny kurs składa się z kilku multimedialnych lekcji prezentujących metody i techniki leczenia pacjenta, zdjęcia śródzabiegowe, opisy przypadków opatrzone obszernym komentarzem. Kurs kończy się testem, dzięki któremu można zdobyć aż 6 punktów edukacyjnych. dr Sebastiana Arroyo Boté Profesor nadzwyczajny, Wydział Stomatologii, Uniwersytet Barceloński, Hiszpania z kanału mezjalnego językowego w celu wprowadzenia wkładu korzeniowego (zdj. 10). Sprawdzono przyleganie wkładu do opracowanego wnętrza korzenia (zdj. 11), założono okrężną formówkę AutoMatrix (Dentsply DeTrey), po czym skrócono wkład do uzyskania pożądanej wysokości i go zacementowano (zdj. 12). Przed zacementowaniem wkładu zwilżono go preparatem Ceramic Bond (VOCO)w celuzapewnienia lepszej adhezji. Do osadzenia wkładu i odbudowy zrębu zastosowano materiał Rebilda DC w kolorze zębinowym (VOCO) w połączeniu z podwójnie wiążącym, samotrawiącym systemem łączącym Futurabond DC SingleDose (VOCO). W celu odbudowy zrębu nanoszono warstwa po warstwie materiał Rebilda DC w kolorze zębinowym. Każdą warstwę polimeryzowano światłem. W trudno dostępnych okolicach polimeryzację zapewniał mechanizm wiązania chemicznego materiału Rebilda DC. Zdjęto formówkę (zdj. 13) i ponownie naświetlono odbudowę lampą polimeryzacyjną. Następnie zdjęto izolację, po czym skrócono i wypolerowano odbudowę zrębu (zdj. 14). Prawidłowe przyleganie wkładu i jakość pobrzeża odbudowy można sprawdzić na punktowym zdjęciu rentgenowskim (zdj. 15). Podczas kolejnej wizyty opracowano odbudowany zrąb (zdj. 16) i pobrano wycisk za pomocą masy silikonowej Fit Test C & B (VOCO) w celu wykonania korony całkowitej, która została następdr Javier Martínez Osorio Profesor nadzwyczajny, Wydział Stomatologii, Uniwersytet Barceloński, Hiszpania, praktyka prywatna w Barcelonie, specjalizacja w dziedzinie chirurgii i implantologii 30 listopad 2013