Leczenie wspomagające w sepsie leczenie nerkozastępcze Małgorzata Mikaszewska-Sokolewicz I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii WUM Kierownik Kliniki Dr hab. Med. Tomasz Łazowski 2015-04-27 Konferencja czasopisma Anestezjologia Intensywna Terapia 1
Multiple Organ Support w OIT Therapy 2015-04-27 Konferencja czasopisma Anestezjologia Intensywna Terapia 2
Niewydolność wielonarządowa ( MODS) jest ciągiem wzajemnie powiązanych procesów patofizjologicznych w następstwie szeroko rozumianego uszkodzenia ( niedotlenienie, uraz zakażenie). Mimo postępu, jaki dokonał się w ostatnim półwieczu, w rozumieniu morfologii i patofizjologii niewydolności wielonarządowej oraz w rozwoju intensywnej terapii śmiertelność w grupie pacjentów z niewydolnością wielonarządową jest bardzo wysoka. Istotą MODS jest ostre zaburzenie pracy narządów w stopniu uniemożliwiającym przywrócenie homeostazy bez interwencji z zewnątrz. Interwencja może mieć postać wspomagania farmakologicznego, chirurgicznego oraz mechanicznego. W wielu przypadkach jedną z form mechanicznego wspomagania organizmu jest oczyszczenie krwi i zastąpienie funkcji filtracyjnej niewydolnych narządów. I tak w przypadku niewydolności oddechowej pacjenci są poddawani wentylacji mechanicznej a w skrajnej postaci niewydolności oddechowej pozaustrojowej wymianie gazowej ; pozaustrojowej oxygenacji i lub pozaustrojowej eliminacji dwutlenku węgla. Jie S., Zou Y., Sun L., Liang K., Ji X., Li H., Close correlation between development of MODS during the initial 72h of hospitalization and hospital mortality in severe fever with thrombocytopenia syndrome. J Huazong Univ Sci Technol [Med Sci] 2013;33(1):81-85. Baue A.E. Multiple organ failure; multiple organ dysfunction syndrome and systemic inflammatory response syndrome- where do we stand? Shock 1994; 2:385-97 2015-04-27 MMS 3
2 niewydolne narządy > 1 dnia - śmiertelność szpitalna 60% 2-3 niewydolne narządy > 1 dnia 90% Uszkodzenie OUN ( izolowane ) - najgorsza prognoza. Knaus A. et al. Prognosis for recovery from multiple organ system failure: the accuracy of objective estimates of chances forssurvival. The French Multicentric Group of ICU Research.Med Decis Making 1990 ;10: 155-62 2015-04-27 MMS 4
2015-04-27 MMS 5
MOST Techniki oczyszczania krwi są stosowane w zapobieganiu lub leczeniu niewydolności wielonarządowej. W przypadku niewydolności wątroby i nerek istnieje możliwość mechanicznego zastąpienia ( częściowego) funkcji tych narządów i oczyszczenia krwi z produktów normalnie eliminowanych z ustroju przez te narządy. W masywnych urazach ( zmiażdżeniach), chorobach o podłożu autoimmunologicznym lub zespołach zaburzonej odpowiedzi immunologicznej istnieje potrzeba pozaustrojowego oczyszczenia krwi by zapobiec niewydolności narządowej W niewydolności oddechowej specjalne filtry umożliwiają wymianę gazową 2015-04-27 MMS 6
2015-04-27 MMS 7
Istnieje ponad 35 definicji ostrego uszkodzenia nerek Mehta R. Chertow G Acute kidney injury definitions and clssifications.time for change? Journal of American Society of Nephrology 2003;14:2178-2187 2015-04-27 MMS 8
Ostre uszkodzenie nerek Powszechnie mówi się o niewydolności nerek W intensywnej terapii, w sytuacjach które nagle doprowadziły do pogorszenia funkcji nerek, używa się terminu ostre uszkodzenie nerek ( AKI ) wskazując tym samym na odwracalność uszkodzenia w chwili gdy zostanie wyleczony proces,który do niego doprowadził. Uchino S, Bellomo R, Morimatsu H, et al. Continuous renal replacement therapy: a worldwide practice survey. The Beginning and Ending Supportive Therapy for the Kidney (B.E.S.T. Kidney) Investigators. Intensive Care Med. 2007; 33(9):1563-1570 2015-04-27 MMS 9
Ostre uszkodzenie nerek Rozpoznanie AKI obliguje do szybkiego działania by zapobiec progresji i zminimalizować następstwa uszkodzenia. Problem dotyczy co 5 pacjenta przyjmowanego do szpitala i co 3 pacjenta przyjętego do OIT. 6% pacjentów będzie wymagało zastosowania terapii nerkozastępczej. śmiertelność w tej grupie pacjentów może przekraczać 60% 2015-04-27 MMS 10
czułość AKIN niewielka zmiana w stężeniu kreatyniny (>0,3mg/dL negatywnie wpływa na wynik leczenia szpitalnego 2015-04-27 MMS 11 specyficzność
Diagnostyka laboratoryjna Proste testy ułatwiające rozpoznanie przyczyny morfologia Testy biochemiczne surowicy i moczu badania mikrobiologiczne histologiczne. 2015-04-27 MMS 12
Diagnostyka laboratoryjna testy biochemiczne Mocznik i kreatynina Potas ph LDH Podwyższone stężenie w surowicy świadczy o AKI Stężenie potasu w AKI może być niebezpiecznie wysokie wymaga szybkiego działania Obniżone ph może świadczyć o kwasicy metabolicznej w wyniku zaburzeń regulacji gospodarki kwasowozasadowej w nerkach Nagły wzrost LDH ma miejsce w zawale nerki Kreatynina powstaje w wyniku rozpadu mięśni ( fosfokreatyna). Zwykle jest wytwarzana w stałym tempie. Wytwarzanie kreatyniny zależy od masy mięśniowej płci i przynależności etnicznej Świadczy o zaburzeniu wydalania i kwasicy związanej z zaburzeniami gospodarki kwasowo-zasadowej w przebiegu AKI Kinaza kreatynowa Nagły wzrost ma miejsce podczas rabdomiolizy 2015-04-27 MMS 13
Diagnostyka laboratoryjna- testy hematologiczne Eozynofilia Podwyższone OB Rozfragmentowane erytrocyty / trombocytopenia Ma miejsce w vasculitis Może potwierdzić vacsulitis Może mieć miejsce podczas hemolizy w przełomie nadciśnieniowym, lub zespole hemolityczno-mocznicowym. 2015-04-27 MMS 14
Biomarkery czynnościowe kreatynina Cystatyna C - jej stężenie narasta stosunkowo wolno po uszkodzeniu nerki - wielu autorów podkreśla, że późne rozpoznanie jest jedną z przyczyn niepomyślnych wyników leczenia i wysokiej śmiertelności pacjentów z AKI. - wydalana kłębku nerkowym - jest wytwarzana przez komórki jądrzaste - po przesączeniu jest całkowicie metabolizowana w kanaliku proksymalnym. - wielu autorów podkreśla wyższość Cystatyny C w porównaniu z kreatyniną w wykrywaniu wczesnego uszkodzenia nerek. - istnieje wiele innych czynników wpływających na stężenie Cystatyny C w surowicy takie jak podeszły wiek, płeć,waga wzrost, palenie papierosów zaburzenia czynności tarczycy czy podwyższone stężenie Białka CRP. - u pacjentów z zachowaną diurezą można oznaczyć Cystatynę C w moczu ( jest ona całkowicie metabolizowana w cewkach więc jej obecność w moczu świadczy o uszkodzeniu cewek nerkowych) 2015-04-27 MMS 15
Białka ulegające dodatniemu sprzężeniu zwrotnemu w niewydolności nerek NGAL lipocalina związana z żelatynazą ziarnistości neutrofili. oznaczany w moczu i we krwi. najbardziej przebadany biomarker o niewielkiej masie cząsteczkowej wytwarzany przez pobudzone komórki nabłonka w nerkach jest wytwarzany przez komórki nabłonka cewki dystalnej i zbiorczej jest wykrywalny wcześniej niż kreatynina u pacjentów septycznych pozwala szybciej wykryć uszkodzenie nerek. KIM-1 kidney injury molekule 1. białko śródbłonowe występujące w kanaliku nerkowym zaangażowane w regenerację uszkodzonych nabłonków i usuwaniu martwych komórek pojedynczo ma umiarkowaną czułość i specyficzność dlatego w wielu pracach jest używany w diagnostyce razem z interleukiną 18 ( IL-18) IL-18 jest ważnym mediatorem uszkodzenia nerek. w sepsie jak i w ARDS pozwala wykryć ostre uszkodzenie nerek w ciągu pierwszych 24h L- FABP L- fatty acids binding protein białko cytoplazmatyczne komórek aktywnie metabolizujących kwasy tłuszczowe. nie występuje w moczu zdrowych pacjentów. pojawia się po niedotlenieniu i niedokrwieniu cewek. dotychczas przebadane w malej populacji. 2015-04-27 MMS 16
2015-04-27 17 Coca S.G. Biomarkers of diagnosis and risk stratification of Acute Kidney Injury Kidney International 2008;73:1008-1016.
2015-04-27 18
2015-04-27 19
OIT SK Dzieciątka Jezus 2009-2014 2015-04-27 20
Techniki pozaustrojowego oczyszczania krwi Stosowane w OIT od wielu lat. Do początku lat 80 jedynymi technikami oczyszczania pozaustrojowego możliwymi do wykonania w OIT były: dializa otrzewnowa, (hemo)dializa przerywana i rzadko wykonywana plazmafereza. 2015-04-27 MMS 21
Istotą RRT jest zastąpienie funkcji wydalniczej nerek RRT zawsze wykorzystuje błony półprzepuszczalne Może się odbywać w sposób ciągły lub przerywany Opiera się na 4 mechanizmach ( transportowych) Dyfuzji Konwekcji Adsorbcji ultrafiltracji 2015-04-27 MMS 22
Filtr i przesącz Zabiegi wykorzystują błony półprzepuszczalne- przepuszczalne dla wody i rozpuszczonych w niej substancji, nieprzepuszczalne dla komórek i dużych cząstek. Istnieją błony celulozowe i syntetyczne. Syntetyczne pozwalają na filtrowanie większych cząsteczek i są wykorzystywane w CRRT 2015-04-27 MMS 23
Filtracja- przechodzenie wody przez błonę zgodnie z gradientem ciśnień Konwekcja przechodzenie cząstek przez błonę solvent drag Adsorbcja- usuwanie cząstek które ulegają wytąceniu na filtrze Dyfuzja- usuwanie substancji zgodnie z gradientem stężeń 2015-04-27 MMS 24
Pierwsze techniki ciągłe były prowadzone w układach tętniczo-żylnych, gdyż nie były jeszcze powszechnie dostępne pompy perystaltyczne ani dwuświatłowe kaniule dializacyjne. W ciągłych technikach tętniczo żylnych były stosowane filtry o dużych otworach, które ułatwiały przesączanie wody i rozpuszczonych w niej substancji. Bilans płynów uzupełniano przetoczeniem należnej objętości substytutu. To była ciągła hemofiltracja tętniczo żylna (CAVH), która umożliwiała prowadzenie zabiegu przez 24 godziny na dobę i miała pewne zalety w stosunku do przerywanej hemodializy jednak wymagała kaniulacji tętnicy i umiarkowanie skutecznie regulowała stężenie mocznika w surowicy. Z Bellomo, R., Parkin, G., Love, J., Boyce, N.: A prospective comparative study of continuous arteriovenous hemodiafiltration and continuousveno-venous hemodiafiltration in critically ill patients. Am. J.Kidney Dis. 1993; 21:400 2015-04-27 MMS 25
Z czasem zmodyfikowano filtry wprowadzając boczne otwory doprowadzające do filtra dializat. Dializat przepływał wolno (1-2 l/min), w kierunku przeciwnym do przepływu krwi ( CAVHDF) Duże ryzyko wyrzepienia układu i kaniulowanej tętnicy ( najczęściej kaniulowano tętnice udową). 2015-04-27 MMS 26
Filtry stosowane w CRRT 2015-04-27 Konferencja Czasopisma Anestezjologia Intensywna Terapia 27
Ostre uszkodzenie nerek Istnieje pięć najczęstszych przyczyn ostrego uszkodzenia nerek u pacjentów oddziałów intensywnej terapii są to: sepsa, przebyta rozległa operacja chirurgiczna, zespół niskiego rzutu, hipowolemia/ niedokrwienie nerek, farmakoterapia. 2015-04-27 MMS 28
Ostre uszkodzenie nerek Wśród częstych przyczyn uszkodzenia nerek wymienia się: zespół wątrobowo-nerkowy, uraz, przebyta operacja kardiochirurgiczna w krążeniu pozaustrojowym, zespół cieśni brzusznej, rhabdomioliza i utrudnienia w odpływie moczu. 2015-04-27 MMS 29
Kryteria rozpoczęcia ciągłej terapii nerkozastępczej w OIT Oliguria ( diureza <200ml/12h Anuria ( diureza 0-50ml/12h Podwyższone stężenie mocznika w surowicy ( > 35mmol/L lub >98mg/Dl) Podwyższone stężenie kreatyniny w surowicy ( > 400mmol/L lub > 4,5 mg/dl) Niewyrównana kwasica metaboliczna ( ph<7,1) Podwyższone lub gwałtownie rosnące stężenie potasu w surowicy (>6,5mmol/L) 2015-04-27 MMS 30
Kryteria rozpoczęcia ciągłej terapii nerkozastępczej w OIT Obniżone lub podwyższone stężenie sodu w surowicy Na<110mmol/L lub Na>160mmol/L Obrzęk płuc nieskuteczne leczenie diuretykami Temperatura ciała >40C Powikłania mocznicowe ( encefalopatia, miopatia, neuropatia, zapalenie osierdzia) Zatrucie/ przedawkowanie środków podających się dializoterapii ( np. lit) 2015-04-27 MMS 31
Kryteria rozpoczęcia ciągłej terapii nerkozastępczej w OIT Ostatnio dodane kryteria: Niewydolność serca/ krążenia Konieczność przetoczenia dużych objętości płynów, preparatów do żywienia pozajelitowego, preparatów krwi pacjentowi u którego ryzyko obrzęku płuc/ ARDS jest bardzo duże Skrajne temperatury ciała : hipotermia ( < 35C), hipertermia (>39,5C). 2015-04-27 MMS 32
Kryteria rozpoczęcia ciągłej terapii nerko zastępczej u pacjenta z zaostrzeniem przewlekłej niewydolności nerek w przebiegu procesu wymagającego hospitalizacji w oddziale intensywnej terapii Obecność objawów mocznicy Hyperkaliemia nie odpowiadająca na leczenie Utrzymujące się obrzęki obwodowe mimo leczenia diuretynami Oporna na leczenie kwasica Skaza krwotoczna 2015-04-27 MMS 33
Wybór terapii rodzaj nazwa czas mechanizm przerywana Hemodializa (HD) 3-6h dyfuzja ciągła SLED ( slow low efficiency dialysis) 60-12h dyfuzja CVVHD (continuous veno-venous hemodialysis) CVVH (continuous veno-venous hemofiltration) CVVHDF continuous veno-venous hemodiafiltration 24h 24h 24h dyfuzja konwekcja dyfuzja i konweksja SCUF ( slow continuous ultrafiltration) 24h konweksja 2015-04-27 MMS 34
2015-04-27 MMS 35
Wybór terapii dyfuzja konweksja Płyn substytucyjny CVVH - ++++ +++ CVVHD +++ + + CVVHDF +++ +++ ++ SCUF - + 0 2015-04-27 MMS 36
2015-04-27 MMS 37
Wybór terapii 2015-04-27 MMS 38
Polski Rejestr Sepsy 2003-2009 5053 pacjentów w wieku 54-60l. APACHE 22,2-27; TISS 36,6-39; SOFA 10,4-11,7 Czas leczenia w OIT 15,6-20,2 Terapia nerkozastępcza: 15,2% - 37,4% CRRT; HD 62-12% DA 71-23%; NA 61-86% ; A 10-17% 2015-04-27 MMS 39
2015-04-27 MMS 40
Wybór terapii W wyborze terapii istotne jest określenie co ma zostać usunięte z organizmu którą technikę zespół umie przeprowadzić najlepiej. Techniki konwekcyjne wydają się mieć lepszy efekt u pacjentów we wstrząsie septycznym. Techniki ciągłe zapewniają lepszy przepływ mózgowy u pacjentów z urazem głowy i encefalopatią wątrobową. 2015-04-27 MMS 41
Cel terapii cel przykład mechanizm Małe cząsteczki, elektrolity <500D Mocznik kreatynina H, K, Li Średnie cząsteczki 500-5000D Leki (wankomycyna) Białka o niskiej masie cząsteczkowej 5-50KD Cytokiny białka układu dopełniacza Dializa filtracja Filtracja lepsza od dializy Filtracja woda 18D Filtracja lepsza od dializy 2015-04-27 MMS 42
Dawka terapii W 2000 roku Ronco i wsp. porównali wyniki leczenia pacjentów u których prowadzono ultrafiltrację dawką 20 ml/kg i 35 ml/ kg i wykazali lepsza przeżywalność w grupie w której zastosowano większa dawkę ultrafiltracji. Wyników tego badania nie udało się powtórzyć w dużych wieloośrodkowych badaniach przeprowadzonych w Stanach Zjednoczonych i w Australii i Nowej Zelandii. Zarówno w badaniu porównującym intensywna hemodializę z hemodiafiltracja jak i wyniki hemodialiltracji w dawkach 25ml/kg i 40ml/kg. sformułowano więc termin optymalnej dawki wynoszącej 20-40ml/kg/h. W opublikowanych w 2012 r wytycznych KDiGo zalecana dawka jest 20-25 ml/kg/h natomiast w 2013 roku Uschino zaprezentował wyniki wieloośrodkowego badania JSEPSTIC w którym średnia dawka terapii wynosiła 14,3 ml/kg/min i była różnie skuteczna jak dawki 20 i 25 ml/kg/h. skutecznego leczenia nerkozastępczego w Japonii dawką 10 ml/kg. Ronco C, Bellomo R, Homel P, et al. Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure: a prospective randomised trial. Lancet. 2000; 356(9223):26-30. Palevsky PM, Zhang JH, O'Connor TZ, et al. Intensity of renal support in critically ill patients with acute kidney injury. N Engl J Med. 2008; 359(1):7-20. Bellomo R, Cass A, Cole L, et al. Intensity of continuous renal-replacement therapy in critically ill patients. N Engl J Med. 2009; 361(17):1627-1638 Uchino S, Toki N, Takeda K, Ohnuma T, Namba Y, Katayama S, Kawarsaki H, Yasuda H, Izawa J. Uji M, Tokuhira N, Nagata i, Janapese Society for Physicians and Trainees In Intensive Care ( JSEPSTIC) Clinical Trial Group Validity of low-intensity continuous renal replacement therapy. Crit Care Med 2013 ;41(11)2584-91 2015-04-27 MMS 43
Dawka terapii Przepływ Dorosły (80kg) Dziecko (10kg) krwi 4-6ml/kg/min 320ml/min 40-60ml/min Dializatu 20-35ml/kg 1,6-2,8 L/h 200-350ml/h 2015-04-27 MMS 44
Dawka Objętość wymiany/80kg Dawka terapii CVVH (UF) CVVHDF (UF) 20ml/kg/h 1,6L/h 1,6L/h 0,8L/h 0,8L/h 35ml/kg/h 2,8L/h 2,8L/h 1,4L/h 1,4L/h CVVHDF(D) 2015-04-27 MMS 45
2015-04-27 MMS 46
Farmakologiczna stymulacja diurezy przed lub zamiast wdrożenia terapii nerko zastępczej. Istnieje wiele prac wykazujących że jest o postępowanie nieskuteczne lub wręcz szkodliwe. Najczęściej diureza jest stymulowana dużymi dawkami lub wlewem furosemidu. Lek działa na poziomie kanalika nerkowego. Musi wiec do niego fizycznie dotrzeć by skutecznie zadziałać. W stanach upośledzonego przepływu -podanie leku jest narażeniem pacjenta przede wszystkim na wystąpienie objawów niepożądanych terapii. 2015-04-27 MMS 47
Zapobieganie wykrzepianiu krwi w układzie najczęściej stosowana jest heparyna niefrakcjonowana która jest stosowana do wypełnienie układu a następnie jest podawana w ciągłym wlewie miareczkowanym odpowiednio do wartości czasu krzepnięcia. APTT 50-60s heparyny drobnocząsteczkowe chociaż tu monitorowanie terapii jest bardziej kosztowne i skomplikowane a ponadto większość tych heparyn jest zarejestrowana do podawania podskórnego. Praktyczne problemy związane ze stosowaniem heparyny wynikają z trudności monitorowania efektu przeciwkrzepliwego. 2015-04-27 MMS 48
Optymalne rozpoczęcie terapii Przedmiot dyskusji Istnieją doniesienia z badań obserwacyjnych, wskazujące na lepsze wyniki leczenia i mniejszą śmiertelność pacjentów, u których wcześnie rozpoczęto leczenie nerkozastępcze. Nie ma badań prospektywnych randomizowanych. Nie ma jasnej definicji określającej co jest wcześnie a co późno rozpoczętą terapią 2015-04-27 MMS 49
Zapobiebanie wykrzepianiu krwi Nieprzewidywalność efektu terapii. - Nie można ustalić zależności przepływu i efektu u pojedynczego pacjenta ani odnieść wyników uzyskanych jednego pacjenta na innych. Powodem tego jest zależność aktywności heparyny we krwi od aktualnego stężenia antytrombiny III oraz interakcje heparyny z białkami ostrej fazy w ustroju. Ponadto efektem niepożądanym stosowania heparyny są m.in krwawienia o różnym stopniu nasilenia, thrombocytopenia a przy dłuższym stosowaniu osteoporoza i inne 2015-04-27 MMS 50
Alternatywą dla heparyn jest zastosowanie regionalnej a antykoagulacji cytrynianowej. Efekt przeciwkrzepliwy cytrynianu polega na wiązaniu jednego z kofaktorów kaskady krzepnięciajonów wapnia. Podczas terapii przed filtrem podaje się do układu roztwór cytrynianu sodowego, którego efekt przeciwkrzepliwy odwraca się podając za filtrem roztwór wapnia. Zalety : zdecydowanie mniej powikłań krwotocznych, pacjenci rzadziej wymagają przetoczenia preparatów krwi, dłuższa żywotność filtra w układzie niż podczas stosowania heparyny w prospektywnym randomizowanym badaniu jednoośrodkowym wykazano lepsza trzymiesięczną przeżywalność pacjentów u których stosowano RRT z antykoagulacją cytrynianową. Efekt niepożądany zaburzenia gospodarki kwasowo-zasadowej, wahania stężenia wapnia w surowicy hipernatremia podczas stosowania regionalnej antykoagulacji cytrynianowej należy dokładnie przestrzegać protokołu dawkowania cytrynianu, roztworu wapnia i płynu dializacyjnego oraz monitorowania stężenia wapnia zjonizowanego ph i dwuwęglanów we krwi przed i za filtrem. Obecnie istnieje możliwość zastosowania regionalnej antykoagulacji cytrynianowej podczas zabiegów CVVHD, CVVHDF istnieją również przystawki do antykoagulacji cytrynianowej do zabiegów dializy wątrobowej. Oudemans-van Straaten HM, Bosman RJ, Koopmans M, et al. Citrate anticoagulation for continuous venovenous hemofiltration. 2015-04-27 Crit Care Med. 2009; 37(2):545-552. MMS 51
Zapobieganie wykrzepianiu krwi Bezposredni inhibitora trombiny argatrobanu, terapia z wyboru w przypadku wystąpienia trombocytopenii indukowanej heparyna typu II ( HIT-2). HIT-2 nie jest zjawiskiem częstym. Występuje po kilku dobach stosowania heparyny. Potwierdzeniem diagnozy jest wykonanie testu na obecność przeciwciał przeciw czynnikowi płytkowemu 4. W tym celu wykonuje się testy immunochemiczne lub można wykonać szybki jakościowy test przyłóżkowy. Prostacyklina - jest to bardzo droga alternatywa dla heparyny stosowanie antykoagulacji podczas RRT wykonywanie u pacjentów przewlekle leczonych doustnymi lekami przeciwkrzepliwymi. J eżeli doustna antykoagulacja jest skuteczna można rozpocząć C RRT w predylucji i włączyć wlew heparyny w kolejnej dobie RRT. Wybór strategii postępowania zapobiegającego wykrzepianiu wymaga zawsze kompromisu pomiędzy ryzykiem krwawienia i ryzykiem zakrzepicy u konkretnego pacjenta. Oudemans-van Straaten HM, Bosman RJ, Koopmans M, et al. Citrate anticoagulation for continuous venovenous hemofiltration. Crit Care Med. 2009; 37(2):545-552. 2015-04-27 MMS 52
Kiedy można zrezygnować z Płytki < 50 tys INR>2 APTT>60s antykoagulacji Aktywne krwawienie podczas ostatnich 24h Ciężka niewydolność wątroby / świeże przeszczepienie wątroby 2015-04-27 MMS 53
Decyzja o zakończeniu terapii Wielkość diurezy przed zakończeniem RRT ma mniejszą wartość prognostyczną w przypadku farmakologicznej stymulacji diurezy furosemidem. Wskaźnik skutecznego zaprzestania RRT na 30 dni = 30,9%. Niezależne czynnikami, wpływające pozytywnie na skuteczne zaprzestanie RRT wiek <65lat, krótszy czas stosowania RRT, niższa ocena w skali SOFA, diureza 100ml/8 h w dniu zakończenia terapii. Wu VC, Ko WJ, Chang HW, et al. Risk factors of early redialysis after weaning from postoperative acute renal replacement 2015-04-27 therapy. Intensive Care Med 2008; 34: 101-8. MMS 54
Decyzja o zakończeniu terapii Przedmiot dyskusji W badaniu BEST Kidney autorzy wykazali, że wielkość diurezy (426ml/dobę) i brak wzrostu stężenia kreatyniny w surowicy miały pozytywne znaczenie prognostyczne dla zakończenia RRT i braku konieczności powrotu do terapii przez kolejne 7 dni. Wu VC, Ko WJ, Chang HW, et al. Risk factors of early redialysis after weaning from postoperative acute renal replacement therapy. Intensive Care Med 2008; 34: 101-8. Uchino S, Bellomo R, Morimatsu H, et al. Continuous renal replacement therapy: a worldwide practice survey. The Beginning and Ending Supportive Therapy for the Kidney (B.E.S.T. Kidney) Investigators. Intensive Care Med. 2007; 33(9):1563-1570 2015-04-27 MMS 55
Decyzja o zakończeniu terapii Zdroworozsądkowym kryterium zaprzestania terapii nerko zastępczej wydaje się być diureza dobowa powyżej 400ml i brak narastania stężenia kreatyniny w osoczu. Jeszcze trudniej jest znaleźć w literaturze wskazówki dotyczące postępowania z pacjentami u których próba zaprzestania RTT nie powiodła się ; np. czy wskazane jest i o ile wydłużenie RRT, stopniowe zmniejszenie intensywności terapii lub zmiana terapii na ultrafiltrację lub terapię przerywaną. 2015-04-27 MMS 56
Pozaustrojowe oczyszczanie krwi w sepsie Immunomodulacja Zmniejszenie stężeń cytokin prozapalnych i przeciwzapalnych Eliminacja /zmniejszenie stężenia endotoksyny Hipoteza zmniejszenia stężeń szczytowych ( Peak Concentration Hypothesis) Poprawa przeżywalności pacjentów w ciężkiej sepsie i we wstrząsie septycznym. Techniki wysokoobjętościowe ( HVHF high Volume Hemofiltration) Ultrafiltracja z użyciem błon typu High Flux i/lub błon o dużych porach ( high cut off) hemoperfuzję lub filtry z sorbentem ( np. wzbogacone polikationami) 2015-04-27 MMS 57
2015-04-27 MMS 58
Adsorbcja cytokin 2015-04-27 Konferencja czasopisma Anestezjologia Intensywna Terapia 59
HVHF Technika stosowana w ciężkiej sepsie i u pacjentów z rabdomiolizą. Dawka terapii wynosi 45ml/kg/h Stosowane w sposób ciągły lub pulsacyjny (4-12h) w dawkach 45-100 ml/kg/h na zmianę z konwencjonalna CRRT. W każdym badaniu wykazano szybszą poprawę parametrów hemodynamicznych, zmniejszenie zapotrzebowania na wazopresynę i lepszą przeżywalność. Jest to technika bardziej pracochłonna i droższa od innych technik ciągłych i przerywanych. IVORE ( 2013 r ) porównanie dawki 70ml/kg/h i 35 ml/kg/h, - autorzy nie wykazali lepszego efektu hemodynamicznego i większej przeżywalności w grupie chorych z sepsą i uszkodzeniem nerek leczonej dawką 70ml/kg/h. 2015-04-27 MMS 60
Hemofiltracja z użyciem błon Highcutoff Odmiana terapii pozaustrojowej, w której są stosowane filtry o porach przepuszczających cząsteczki o masie 50-60kDa. W ten sposób możliwe jest masywne usuwanie mediatorów zapalnych cytokin i endotoksyny i szybsze odtworzenie 2015-04-27 immunohomeostazy. MMS 61
Hemoperfuzja z Polimyksyną B W tej technice jest stosowana kolumna wiążąca selektywnie endotoksynę zawierająca antybiotyk polimyksynę B. Technika pozostaje przedmiotem badań. Wstępne wyniki leczenia pacjentów chirurgicznych z sepsą brzuszną ( EUPHAS) wykazały poprawę parametrów hemodynamicznych i redukcję śmiertelności 28 dniowej. 2015-04-27 MMS 62
EUPHAS
EUPHAS 32% 53%
Alteco LPS adsorber białka kationowe skuteczność wiązania LPS porównywalna z PMX-F pory 100micron
Hemoperfuzja z białkami kationowymi 300 250 200 150 100 PaO/FiO Ino-score 50 0 0 6h 12h 24h 36h 72h
Hemoperfuzja z białkami kationowymi 300 250 200 150 100 PaO/FiO Ino-score PaO/FiOP inop 50 0 0 6h 12h 24h 36h 72h
Hemoperfuzja z białkami kationowymi 800 700 600 500 400 300 IL-6 IL-8 200 100 0 0 h 12 h 24 h 48 h
Zastosowanie technik adsorbcyjnych poprawiło parametry wydolności narządowej efekt terapii widoczny po ok. 8-12 godz. efektem niepożądanym jest spadek liczby płytek krwi średnio o 30%
Kontrowersje RRT dotyczą : momentu rozpoczęcia terapii, intensywności terapii, doboru i dawkowania leków, wyboru terapii zapobieganiu wykrzepiania krwi zakończeniu RRT. Wiele obecnych zaleceń powstało w oparciu o badania obserwacyjne. Brak randomizowanych prospektywnych badań które mogłyby pomóc wyjaśnić wiele dotychczasowych wątpliwości. Ilość zmiennych wpływających na wynik leczenia w OIT jest bardzo duża. - trudno jest zaprogramować dobre badanie, które dostarczą mocnych dowodów dla stworzenia zaleceń zgodnych z zasadami EBM. 2015-04-27 MMS 70
Terapia nerkozastępcza jest obecnie jedyną skuteczną formą leczenia niewydolności nerek. Z dużym prawdopodobieństwem można powiedzieć, że wielu miejscach nie jest stosowana z należną intensywnością, istnieje bowiem całkiem spora grupa pacjentów u których AKI nie jest leczone technikami oczyszczania pozaustrojowego. 2015-04-27 MMS 71
Knowing is not enough; we must apply. Willing is not enough; we must do. W. Goethe 2015-04-27 Konferencja Czasopisma Anestezjologia Intensywna Terapia 72