KREW II ZABURZENIA HEMOSTAZY HEMOSTAZA DEFINICJA Całość procesów związanych z utrzymaniem krwi w stanie płynnym w obrębie łożyska naczyniowego 1
HEMOSTAZA ZAŁOŻENIA Mechanizmy hemostazy są aktywowane Jedynie w miejscu w którym są niezbędne Jedynie w czasie kiedy są potrzebne Po zakończeniu naprawy mechanizmy są unieczynniane, a przepływ krwi przywrócony MECHANIZMY HEMOSTAZY Hemostaza pierwotna: Skurcz naczynia Tworzenie czopu płytkowego Hemostaza wtórna (mechanizmy osoczowe) Fibrynoliza 2
MECHANIZMY HEMOSTAZY CZOP PŁYTKOWY Uszkodzenie naczynia Ekspozycja kolagenu ściany naczynia Połączenie płytkowego receptora IB czynnikiem von Willebranda (vwf) Skurcz naczyń oraz aktywacja płytek zależne od tromboksanu MECHANIZMY HEMOSTAZY OSOCZOWY MECHANIZM KRZEPNIĘCIA Stabilizuje powstały czop płytkowy Skutkuje zamianą fibrynogenu w fibrynę Ma trzy główne etapy: 1. Powstanie aktywatora protrombiny 2. Przekształcenie protrombiny w trombinę 3. Przekształcenie fibrynogenu w fibrynę (włóknik) 3
CZYNNIKI KRZEPNIĘCIA CECHY SZCZEGÓLNE Fosfolipidy ściany naczynia aktywują czynniki krzepnięcia Część czynników krzepnięcia jest zależna od witaminy K (II, VII, IX, X) Labilne czynniki V i VIII ułatwiają kontrolę Czynnik VIII & czynnik von Willebranda CZYNNIK VIII Występuje w kompleksie: VIII : C część aktywna Czynnik von Willebranda (vwf) Uczestniczy w adhezji płytek krwi Stabilizuje czynnik VIII Jego niedobór prowadzi do zaburzen płytkowych i osoczowych Choroba von Willebranda a Hemofilia A: hemofilia A VIII:C vwd type 1 VIII:C vwf vwd type 2 vwf 4
ANTYTROMBINA III (AT III) Antykoagulant osoczowy Wiąże się z czynnikami: IXa, Xa, XIa, XIIa Jej działanie przyspiesza heparyna Heparyna nie ma własnej aktywności przeciwzakrzepowej i jej skuteczność zależy od obecności ATIII CZAS Czynnik t ½ Czynnik t ½ Fibrynogen (I) 72-120 Protrombina (II) 60-70 V 12-16 VII 3-6 VIII 8-12 IX 18-24 X 30-40 XI 52 XII 60 Białko C 6 Białko S 42 Czynnik tkankowy -- Trombomodulina -- Antytrombina 72 5
FIBRYNOLIZA Plazminogen plazmina Uwolnienie tkankowego aktywatora plazminogenu (tpa) przez komórki śródbłonka Proteoliza skrzepu FDP / FSP Udrożnienie naczynia BADANIA LABORATORYJNE CZAS PROTROMBINOWY (PT) Zewnątrzpochodny i wspólny szlak mechanizmu krzepnięcia Zależny od witaminy K - (czynniki II, VII, IX, X) Zasada pomiaru: tromboplastyna + Ca +2 + osocze Wartość referencyjna: 12-14 s International Normalized Ratio (INR) Standaryzacja pomiaru PT Wartość referencyjna: 0.8-1.2 6
BADANIA LABORATORYJNE CZAS PROTROMBINOWY (PT) Ocena terapii doustnymi antykoagulantami Ocena funkcji czynnika VII Ocena działania przeciwzakrzepowego: Czynniki II i X BADANIA LABORATORYJNE CZAS KAOLINOWO-KEFALINOWY (APTT) Wewnątrzpochodny i wspólny szlak mechanizmu krzepnięcia Nie zależy od czynników VII i XIII Wartość referencyjna: 25 35 s. Zasada pomiaru: Osocze (cytrynian) + fosfolipidy 7
BADANIA LABORATORYJNE CZAS KAOLINOWO KEFALINOWY (APTT) Ocena działania przeciwzakrzepowego heparyn oraz w diagnostyce hemofilli Wydłużony pod wpływem: heparyn, inhibitorów trombiny, FDP Wydłużenie, gdy aktywność czynników krzepnięcia spada poniżej 30 % normy CZAS KRWAWIENIA Ocena hemostazy pierwotnej Niespecyficzny test funkcji płytek krwi Niska czułość dla łagodnych zaburzeń dotyczących płytek Brak standaryzacji 8
Badanie Znaczenie Wartości Czas krwawienia Hemostaza pierwotna 3-10 min PT I, II, V, VII, IX, X 12-14 s PTT I, II, V, VIII, IX, X, XI, XII 24-35 s Czas trombinowy I, II 12-20 s DIAGNOSTYKA SKAZ KRWOTOCZNYCH WYWIAD BADANIE PRZEDMIOTOWE LABORATORYJNE BADANIA PODSTAWOWE LABORATORYJNE BADANIA SPECJALISTYCZNE 9
SKAZY KRWOTOCZNE PIERWOTNE = WRODZONE WTÓRNE = NABYTE SKAZY KRWOTOCZNE PŁYTKOWE OSOCZOWE NACZYNIOWE 10
OBJAWY KLINICZNE SKAZ NACZYNIOWYCH Plamica Wybroczyny Podbiegnięcia Wyjątkowo dochodzi do rozległych krwawień jako skutek uszkodzenia dużych naczyń krwionośnych SKAZY KRWOTOCZNE NACZYNIOWE WRODZONE Choroba Rendu Oslera Webera Zespół Marfana Zespół Ehlers Danlos 11
SKAZY KRWOTOCZNE NACZYNIOWE NABYTE Polekowe Poinfekcyjne Szkorbut Zespół Schönleina - Henocha DIAGNOSTYKA SKAZ KRWOTOCZNYCH NACZYNIOWYCH Badania koagulologiczne w normie Morfologia krwi obwodowej w normie Test opaskowy dodatni Inne możliwości diagnostyczne - biopsja skóry 12
OBJAWY KLINICZNE SKAZ PŁYTKOWYCH Mnogie wybroczyny Krwawienia i wybroczyny w miejscach dorbnych urazów Nadmierne krwawienia Krwawienia z błon śluzowych BRAK krwawień o dużym nasileniu do tkanek miękkich i jam ciała oraz jam stawowych SKAZY KRWOTOCZNE PŁYTKOWE Ilościowe Zależne od produkcji Zależne od eliminacji (niezależne od produkcji) Immunologiczne Nieimmunologiczne Jakościowe Pierwone (wrodzone) Wtórne (nabyte) 13
SKAZY KRWOTOCZNE PŁYTKOWE ILOŚCIOWE ZALEŻNE OD PRODUKCJI Cytostatyki, radioterapia Narażenie na środki chemiczne Niedobory żywieniowe np. wit. B12 Alkoholizm Zespoły mieloproliferacyjne Ostre białaczki Zakażenia wirusowe SKAZY PŁYTKOWE ILOŚCIOWE NIEZALEŻNE OD PRODUKCJI IMMUNOLOGICZNE Immunologiczna plamica małopłytkowa Polekowa plamica małopłytkowa Potransfuzyjna plamica małopłytkowa Poinfekcyjna plamica małopłytkowa 14
SKAZY PŁYTKOWE ILOŚCIOWE NIEZALEŻNE OD PRODUKCJI NIEIMMUNOLOGICZNE Sztuczne zastawki Krążenie pozaustrojowe Małopłytkowość poalkoholowa Hipersplenizm Zespół hemolityczno mocznicowy (HUS) Zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC) SKAZY KRWOTOCZNE PŁYTKOWE CZYNNOŚCIOWE PIERWOTNE Choroba Barnarda Souliera Trombastenia Glanzmana 15
SKAZY KRWOTOCZNE PŁYTKOWE CZYNNOŚCIOWE NABYTE Zespoły mieloproliferacyjne Szpiczak Makroglobulinemia Waldenstroema Mocznica Marskość wątroby Polekowe zaburzenia czynności płytek Krążenie pozaustrojowe DIAGNOSTYKA SKAZ KRWOTOCZNYCH PŁYTKOWYCH Wydłużenie czasu krwawienia Morfologia krwi obwodowej Badania koagulologiczne w normie 16
OBJAWY KLINICZNE SKAZ OSOCZOWYCH Krwawienia wtórne / odroczone często jako powikłanie zabiegów chirurgicznych Samoistne krwawienia z nosa Samoistne krwawienia Podskórne Do mięśni i przestrzeni międzypowięziowych Do stawów Przedłużone i nawracające krwawienia z pępowiny u noworodków SKAZY KRWOTOCZNE OSOCZOWE WRODZONE Hemofilia A Hemofila B Niedobór innych czynników krzepnięcia Choroba von Willebrandta 17
SKAZY KRWOTOCZNE OSOCZOWE NABYTE Niedobór witaminy K Zaburzenia czynnosci watroby DIC Zaburzenia polekowe antagoniści witaminy K Zatrucia DIAGNOSTYKA SKAZ KRWOTOCZNYCH OSOCZOWYCH Duża gama objawów np.: Przedłużenie czasu krzepnięcia Prawidłowy czas krwawienia 18
DIC DISSEMINATED INTRAVASCULAR COAGULATION ROZSIANE WYKRZEPIANIE WEWNĄTRZNACZYNIOWE CZYNNIKI ETIOLOGICZNE DIC Uwolnienie / wtargnięcie czynnika tkankowego lub substancji o podobnej aktywności Uszkodzenie śródbłonka naczyń krwionośnych Bezpośrednia aktywacja czynnika X Bezpośrednia aktywacja protrombiny 19