Analiza realizacji szpitalnych świadczeń kardiologicznych ze szczególnym uwzględnieniem kardiologii interwencyjnej

Analiza realizacji szpitalnych świadczeń kardiologicznych ze szczególnym uwzględnieniem kardiologii interwencyjnej Warszawa, czerwiec 213 1

Spis treści 1. Cel i zakres analizy... 3 2. Dane wykorzystane w analizie... 3 3. Kardiologia ogółem... 4 4. Ostre Zespoły Wieńcowe leczenie interwencyjne... 7 5. Ostre Zespoły Wieńcowe leczenie zachowawcze... 15 6. Planowe zabiegi przezskórnych angioplastyk wieńcowych... 17 7. Podsumowanie... 19 Stosowane skróty: NFZ Narodowy Fundusz Zdrowia OW NFZ oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia JGP jednorodne grupy pacjentów DRG (Diagnoses Related Groups) system klasyfikowania pacjentów opracowany i wykorzystywany do finansowania leczenia szpitalnego w USA przez publicznych płatników usług medycznych PCI (Percutaneous Coronary Intervention) przezskórna interwencja wieńcowa DES (Drug Eluting Stent) stent uwalniający lek, mający za zadanie zmniejszanie ryzyka ponownego zamknięcia naczynia BMS (Bare Metal Stent) zwykły stent stalowy lub kobaltowo-chromowy G-DRG - (German Diagnosis Related Groups) niemiecki system klasyfikowania pacjentów typu DRG, wywodzący się z australijskiego systemu DRG (AR-DRG) HRG (Health Resource Groups) angielski system klasyfikowania pacjentów, odpowiednik DRG IR-DRG (International Refined-DRG) system DRG, produkt firmy 3M oferowany jako międzynarodowy klasyfikator pacjentów, stosowany m.in. w Czechach DTS (Dijagnosticko Terapijske Skupine) chorwacki system typu DRG 2

1. Cel i zakres analizy Głównym celem analizy była weryfikacja hipotezy o istotnym znaczeniu kardiologii interwencyjnej dla wysokiej dynamiki przyrostu nakładów na świadczenia kardiologiczne na przestrzeni ostatnich kilku lat. Jednym z argumentów przemawiających za przeprowadzeniem przedmiotowej analizy jest tocząca się obecnie dyskusja o skutkach odległych interwencji kardiologicznych dla pacjenta. Przeprowadzenie tego rodzaju analizy jest możliwe ze względu na fakt, iż Fundusz posiada jednolitą bazę realizacji świadczeń szpitalnych w ramach systemu JGP za okres 4 lat (29-212), co może służyć do tworzenia analiz porównawczych i obserwowania trendów. Analizie poddano świadczenia szpitalne z zakresu kardiologii, ze szczególnym uwzględnieniem kardiologii interwencyjnej. Kardiologia stanowi zakres świadczeń, który pochłania najwięcej nakładów w obrębie całego leczenia szpitalnego, a jej udział w wartości wszystkich zakresów (z wyłączeniem chemioterapii i programów lekowych) stanowił w 212 r. ok. 11,5%. Świadczenia kardiologiczne rozpatrywano w następujących obszarach: kardiologia ogółem, ostre zespoły wieńcowe leczenie interwencyjne, ostre zespoły wieńcowe leczenie zachowawcze, planowe zabiegi przezskórnych angioplastyk wieńcowych. Dodatkowo przedstawiono pokrótce wnioski wynikające z przeglądu sposobu finansowania świadczeń kardiologii interwencyjnej w systemach rozliczeniowych typu DRG (Diagnoses Related Groups) w wybranych krajach europejskich. 2. Dane wykorzystane w analizie Do analizy wykorzystano dane o realizacji świadczeń opieki zdrowotnej w ramach umów zawartych z NFZ, które zostały zgromadzone w systemie informatycznym Centrali NFZ. Część informacji przedstawiono na przestrzeni lat 24 212 w celu pokazania trendów w dłuższym okresie. Dane porównawcze z realizacji poszczególnych świadczeń zostały poddane analizie za okres 29-212 ze względu na wprowadzenie w drugiej połowie 28 r. nowego systemu rozliczeniowego świadczeń szpitalnych opartego o jednorodne grupy pacjentów (JGP). System rozliczeniowy obowiązujący do połowy 28 r. oparty był na innych zasadach, co utrudnia bezpośrednie porównanie realizacji rozpatrywanych świadczeń jednostkowych. 3

3. Kardiologia ogółem Dane odnoszące się do całości świadczeń kardiologicznych w rodzaju leczenie szpitalne pokazują bardzo duży coroczny wzrost nakładów na kardiologię w okresie ostatnich ośmiu lat: z ok. 1 mld zł w 24 r. do prawie 3 mld zł w 212 r. (wykres 1). Systematycznie rośnie udział procentowy wartości umów przedmiotowego zakresu w leczeniu szpitalnym ogółem (z wyłączeniem chemioterapii i programów lekowych): z 8,3% w 24 r. do ok. 11,6% w 213 r. (wykres 2). Lata 29-212 (również obecnie) to okres finansowania świadczeń kardiologii interwencyjnej w OZW przez Fundusz na zasadzie tzw. świadczeń nielimitowanych, co niewątpliwie ma decydujący wpływ na wartość zawartych umów. Wartość zrealizowanych świadczeń w podziale na świadczenia kardiologii interwencyjnej w OZW, planowe świadczenia kardiologii interwencyjnej oraz pozostałe świadczenia kardiologiczne przedstawiono na wykresie 3. Widoczny jest znaczny wzrost wartości realizowanych świadczeń interwencyjnych w leczeniu OZW, zwłaszcza w okresie 29-212, a tym samym wzrost ich udziału z 33% do 39% ogólnej wartości świadczeń z zakresu kardiologia (wykres 4). W badanym okresie spada natomiast udział świadczeń planowej kardiologii interwencyjnej z 25% w 28 r. do 18% w 212 r. Jednocześnie z roku na rok następuje przesunięcie rozkładu wiekowego pacjentów leczonych interwencyjnie, co związane jest z przeprowadzaniem większej liczby zabiegów w każdej grupie wiekowej i u coraz starszych osób (wykres 5). Wykres 1. Wartość zawartych umów (w mld zł) w zakresie kardiologia w okresie24 212 3,5 3, 2,5 2,53 2,66 2,77 2,9 2,83 2, 2,3 1,5 1,42 1, 1,5 1,17 1,23,5, 24 25 26 27 28 29 21 211 212 213* *wartość umów za 213 r. nie jest wartością ostateczną 4

Wykres 2. Udział % wartości umów w zakresie kardiologia we wszystkich zakresach w okresie24 213 12% 1,48% 1,86% 11,17% 11,38% 11,46% 11,61% 1% 9,53% 8,3% 8,57% 8,73% 8% 6% 4% 2% % 24 25 26 27 28 29 21 211 212 213 Wykres 3. Wartość zrealizowanych świadczeń (w mld zł) w zakresie kardiologia w okresie 24 212 3,5 3, 2,5 2, 1,5 1,,5, 24 25 26 27 28 29 21 211 212 kardiologia interwencyjna OZW kardiologia interwencyjna zabiegi planowe pozostała kardiologia (poza interwencyjną) 5

Wykres 4. Udział % w wartości realizowanych świadczeń w zakresie kardiologia w okresie24 212 1% 9% 8% 7% 6% 54% 45% 43% 41% 42% 42% 43% 43% 6% 5% 4% 24% 25% 25% 21% 2% 19% 18% 3% 21% 24% 2% 1% 19% 22% 31% 32% 33% 37% 38% 37% 39% % 24 25 26 27 28 29 21 211 212 kardiologia interwencyjna OZW kardiologia interwencyjna zabiegi planowe pozostała kardiologia (poza interwencyjną) Wykres 5. Skumulowana liczba leczonych w zakresie kardiologii inwazyjnej w latach 24-212 18 Skumulowana liczba leczonych w zakresie kardiologii inwazyjnej w latach 28 212 16 14 12 28 29 21 211 212 liczba leczonych 1 8 6 4 2 8 1 12 14 16 18 2 22 24 26 28 3 32 34 36 38 4 42 44 46 48 5 52 54 56 58 6 62 64 66 68 7 72 74 76 78 8 82 84 86 88 9 92 94 96 98 1 i 2 4 6 wiek 6

4. Ostre Zespoły Wieńcowe leczenie interwencyjne Zauważalny jest stały wzrost liczby świadczeniodawców realizujących świadczenia leczenia zabiegowego w OZW globalnie w kraju oraz w poszczególnych OW NFZ. Można postawić tezę, iż poziom wysycenia rynku pracowniami hemodynamicznymi jest wystarczający (wykres 6, 7) a liczba realizowanych zabiegów z całą pewnością zapewnia obecnie odpowiednią dostępność do świadczeń (wykres 9, 1). Tygodniowy rozkład przyjęć pacjentów do szpitala w grupach zabiegowych OZW pokazuje, że w dni weekendowe jest realizowanych znacznie mniej hospitalizacji niż w pozostałe dni tygodnia (wykres 11), mimo iż pracownie hemodynamiki dyżurują całodobowo przez cały tydzień. Podobna prawidłowość zauważalna jest w miesięcznych rozkładach. Znacznie mniej jest przyjęć w dni świąteczne. Wykres 6. Liczba zawartych umów na realizację świadczeń leczenia interwencyjnego w OZW w podziale na OW NFZ w okresie29 212 25 2 15 1 5 DOLNOŚLĄSKI KUJAWSKO POMORSKI LUBELSKI LUBUSKI ŁÓDZKI MAŁOPOLSKI MAZOWIECKI OPOLSKI PODKARPACKI PODLASKI POMORSKI ŚLĄSKI ŚWIĘTOKRZYSKI WARMIŃSKO MAZURSKI WIELKOPOLSKI ZACHODNIOPOMORSKI 29 21 211 212 7

Wykres 7. Liczba zawartych umów na realizację świadczeń leczenia interwencyjnego w OZW w okresie29 212 16 14 131 141 12 111 118 1 8 6 4 2 29 21 211 212 Wykres 8. Udział % podmiotów publicznych i niepublicznych w liczbie i wartości umów na realizację świadczeń leczenia interwencyjnego w OZW w okresie 29 212 1% 9% 2,72% 2,43% 23,73% 23,58% 27,48% 28,17% 29,79% 29,25% 8% 7% 6% 5% 4% 79,28% 79,57% 76,27% 76,42% 72,52% 71,83% 7,21% 7,75% 3% 2% 1% % 29 29 21 21 211 211 212 212 podmioty publiczne liczba podmioty niepubliczne liczba podmioty publiczne wartość podmioty niepubliczne wartość 8

Wykres 9. Liczba hospitalizacji związanych z leczeniem interwencyjnym OZW w okresie29 212 12 1 97 375 82 985 87 993 8 74 67 6 4 2 29 21 211 212 Wykres 1. Liczba hospitalizacji związanych z leczeniem interwencyjnym OZW w poszczególnych miesiącach okresu II poł. 28 212 oraz średnia dla danego okresu 1 9 8 7 6 5 4 3 2 1 28_7 28_9 28_11 29_1 29_3 29_5 29_7 29_9 29_11 21_1 21_3 21_5 21_7 21_9 21_11 211_1 211_3 211_5 211_7 211_9 211_11 212_1 212_3 212_5 212_7 212_9 212_11 miesięczna liczba hospitalizacji średnia dla okresu 9

Wykres 11. Udział poszczególnych dni tygodnia w przyjęciach pacjentów na leczenie zabiegowe OZW ogółem w 212 r. 18% 16% 17,14% 16,36% 16,26% 15,28% 14,75% 14% 12% 1% 1,16% 1,6% 8% 6% 4% 2% % poniedziałek wtorek środa czwartek piątek sobota niedziela 1

Zauważalne są głębokie dysproporcje w poziomie realizacji grupy E11 OZW - leczenie inwazyjne dwuetapowe > 3 dni w porównaniu z pozostałymi świadczeniami (wykres 12), a także zwiększająca się z roku na rok liczba świadczeń rozliczonych w ramach grupy E12 OZW - leczenie inwazyjne złożone. Najwięcej hospitalizacji jest realizowanych w grupie E13 OZW - leczenie inwazyjne > 3 dni. Postępujący z roku na rok wzrost liczby świadczeń realizowanych w ramach grupy E12 OZW - leczenie inwazyjne złożone związany jest w dużym stopniu z upowszechnieniem się stosowania stentów wieńcowych powlekanych lekiem. Wykres 12. Liczba hospitalizacji w ramach poszczególnych grup w leczeniu zabiegowym OZW w okresie 29-212 45 4 35 3 25 2 15 1 5 E11 OZW LECZENIE INWAZYJNE DWUETAPOWE > 3 DNI E12 OZW LECZENIE INWAZYJNE ZŁOŻONE 29 21 211 212 E13 OZW LECZENIE INWAZYJNE > E14 OZW LECZENIE INWAZYJNE < 3 DNI 4 DNI 11

Odnosząc się do grup E13 i E14 zauważyć należy, iż obejmują one ten sam sposób postępowania medycznego i zawierają te same procedury, a różnicuje je jedynie czas pobytu pacjenta w szpitalu. Rozkład długości hospitalizacji w roku 212 pokazał, iż najwięcej jest pobytów 4-dniowych (wykres 13). W ramach grup E13, E14, które dedykowane są leczeniu inwazyjnemu w OZW i wykonywaniu zabiegów inwazyjnych coraz większy udział stanowią hospitalizacje zakończone wykonaniem jedynie samej diagnostyki inwazyjnej (koronarografia). Udział ten wzrasta z 33% w 29 r. do 46% w 212 r. (wykres 14-16). Wykres 13. Histogram czasów pobytu w ramach grup E13, E14 16 14 12 1 E13 12 272 zł 8 E14 9 36 zł 6 4 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11 12 13 14 15 16 17 18 19 2 21 22 23 24 25 26 27 28 29 3 12

Wykres 14. Liczba hospitalizacji w ramach grup E13 i E14 (łącznie) w podziale na hospitalizacje z zabiegiem PCI oraz wyłącznie z diagnostyką inwazyjną (bez zabiegu inwazyjnego PCI) 4 35 3 25 2 15 1 5 29 21 211 212 liczba hospitalizacji z zabiegiem PCI liczba hospitalizacji wyłącznie z diagnostyką inwazyjną (bez zabiegu PCI) Wykres 15. Udział % hospitalizacji wyłącznie z diagnostyką inwazyjną (bez zabiegu inwazyjnego PCI) w ramach grup E13 i E14 5% 45% 46% 4% 35% 33% 36% 4% 3% 25% 2% 15% 1% 5% % 29 21 211 212 13

Wykres 16. Udział % hospitalizacji wyłącznie z diagnostyką inwazyjną (bez zabiegu PCI) w poszczególnych latach w grupach E13, E14 6% 56% 5% 49% 42% 44% 4% 3% 32% 32% 36% 36% 2% 1% % E13 OZW LECZENIE INWAZYJNE > 3 DNI 29 21 211 212 E14 OZW LECZENIE INWAZYJNE < 4 DNI 14

5. Ostre Zespoły Wieńcowe leczenie zachowawcze Wraz ze wzrostem przypadków leczenia inwazyjnego, zauważalny jest duży, systematyczny spadek liczby hospitalizacji związanych z niezabiegowym leczeniem ostrych zespołów wieńcowych. W roku 212 była ona aż o 4% niższa w stosunku do roku 29 (wykres 17). Największy spadek nastąpił w grupie E16 OZW > 69 r.ż. lub z pw oraz grupie E17 OZW < 7 r.ż.. Uwagę zwraca także niewielka liczba świadczeń realizowanych w ramach grupy E19 OZW - leczenie z zastosowaniem leku trombolitycznego drugiej/ trzeciej generacji (wykres 18). Na wykresie 19 zaobserwować można stale rosnący udział zabiegowego leczenia OZW w liczbie wszystkich hospitalizacji związanych z terapią zawałów serca. Zjawisko to jest odzwierciedleniem opisanych wczesniej zalezności wzrostu liczby zabiegowego leczenia OZW przy jednoczesnym spadku leczenia zachowawczego. Wykres 17. Liczba hospitalizacji związanych z leczeniem zachowawczym OZW w okresie29 212 7 6 58 122 5 48 513 4 39 87 34 359 3 2 1 29 21 211 212 15

Wykres 18. Liczba hospitalizacji w ramach poszczególnych grup związanych z leczeniem zachowawczym OZW w okresie 29-212 3 25 2 15 1 5 E16 OZW > 69 R.Ż. LUB Z PW E17 OZW < 7 R.Ż. E18 OZW BEZ UNIESIENIA ST E19 OZW LECZENIE Z ZASTOSOWANIEM LEKU TROMBOLITYCZNEGO DRUGIEJ/ TRZECIEJ GENERACJI 29 21 211 212 Wykres 19. Porównanie liczby hospitalizacji związanych z leczeniem zabiegowym i zachowawczym OZW w okresie 29 212 oraz udział leczenia zabiegowego w leczeniu OZW 14 8% 12 68,82% 73,92% 7% 1 56,21% 63,11% 6% 5% 8 4% 6 3% 4 2% 2 1% 29 21 211 212 OZW zabiegowe OZW leczenie zachowawcze udział leczenia zabiegowego w OZW % 16

6. Planowe zabiegi przezskórnych angioplastyk wieńcowych W przypadku zabiegów angioplastyki wieńcowej widoczny wzrost liczby realizowanych świadczeń zauważyć można w roku 21 (o 2,8% w stosunku do roku 29) oraz 212 ( 6,2% w stosunku do roku 211). Widać jednak, iż wzrost liczby hospitalizacji nie jest tak znacząco duży jak w przypadku inwazyjnego leczenia OZW (wykres 2). Największa liczba zabiegów realizowana jest w ramach grupy E23 Angioplastyka wieńcowa z implantacją jednego stentu DES, w dalszej kolejności w grupie E25 Angioplastyka z zastosowaniem jednego stentu i inne zabiegi. Należy jednak mieć na uwadze to, że do momentu wyodrębnienia grupy E2 w grupie E23 rozliczane były zabiegi niezależnie od liczby wszczepionych stentów. Po wyodrębnieniu grupy E2 nastąpiło także zauważalne zahamowanie wzrostu liczby świadczeń w grupie E23 (wykres 21). Wart odnotowania jest także systematyczny wzrost liczby hospitalizacji, w trakcie których wykonano jedynie planową koronarografię. Przyrost w roku 212 w stosunku do roku 29 wyniósł 23% (wykres 22). Wykres 2. Liczba hospitalizacji związanych z zabiegami angioplastyk planowych w okresie29 212 5 45 4 38 836 39 915 4 377 42 866 35 3 25 2 15 1 5 29 21 211 212 17

Wykres 21. Liczba hospitalizacji w ramach poszczególnych grup związanych z zabiegami angioplastyk planowych w okresie 29-212 3 25 2 15 1 5 E2 ANGIOPLASTYKA WIEŃCOWA Z IMPLANTACJĄ NIE MNIEJ NIŻ 2 STENTÓW DES E23 ANGIOPLASTYKA WIEŃCOWA Z IMPLANTACJĄ JEDNEGO STENTU DES E24 ANGIOPLASTYKA Z IMPLANTACJĄ NIE MNIEJ NIŻ DWÓCH STENTÓW LUB WIELONACZYNIOWA E25 ANGIOPLASTYKA Z ZASTOSOWANIEM JEDNEGO STENTU I INNE ZABIEGI E26 ANGIOPLASTYKA WIEŃCOWA BALONOWA 29 21 211 212 Wykres 22. Liczba hospitalizacji związanych z koronarografią planową (grupa E27) w okresie29 212 6 5 43 551 45 74 5 75 53 578 4 3 2 1 29 21 211 212 18

7. Podsumowanie Przedstawione wyniki potwierdzają dynamiczny rozwój kardiologii interwencyjnej w Polsce w ostatnim okresie, przede wszystkim tej związanej z leczeniem ostrych zespołów wieńcowych. Jest to oczywiście zgodne ze światowymi trendami, ale jak pokazuje wykres 23 nie jest to już pogoń za bogatymi krajami Europy Zachodniej, jak w przypadku całej naszej gospodarki. Polska stała się jednym z liderów w rankingu, który obrazuje liczbę zrealizowanych przezskórnych zabiegów na naczyniach wieńcowych (PCI Percutaneous Coronary Interventions) na 1 milion mieszkańców. Dane te obrazują stan w 21 r., a w związku z kolejnym dynamicznym przyrostem zabiegów w okresie 211-212 (wykres 24), wskaźnik dla Polski jest jeszcze wyższy i wg wyliczeń NFZ wynosi w 212 r. ok. 3 tys. Wykres 24 pokazuje dynamiczny rozwój implantacji stentów uwalniających leki (DES Drug Eluting Stents), które mają za zadanie zmniejszanie ryzyka ponownego zamknięcia naczynia, kosztem zwykłych stentów (BMS Bare Metal Stents). Pierwsze z nich są ok. 3 razy droższe. Wykres 23. Liczba zabiegów PCI w przeliczeniu na 1 milion mieszkańców w wybranych krajach europejskich w 21 r. 5 45 4 35 3 25 2 15 1 5 Rumunia Turcja Bośnia i Hercegowina Słowacja Portugalia Chorwacja Wielka Brytania Hiszpania Bułgaria Dania Litwa Finlandia Francja Grecja Węgry Estonia Luksemburg Holandia Szwecja Islandia Czechy Włochy Belgia Słowenia Norwegia Austria Szwajcaria Polska Łotwa Niemcy Cypr Źródło: European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI), Percutaneous Interventions: Registry 29-21 results 19

Wykres 24. Liczba hospitalizacji związanych z wszczepieniem poszczególnych rodzajów stentów w kardiologii interwencyjnej ogółem w okresie 29 212 14 12 1 8 21 4 29 94 4 544 61 38 6 546 2 545 14 41 557 627 2 648 2 528 14 263 13 725 513 2 395 12 631 4 2 46 48 48 115 46 388 41 957 29 21 211 212 1 BMS 2 BMS 3 BMS 4 BMS i więcej DES Do przeglądu systemów rozliczeniowych typu DRG (Diagnoses Related Groups) w zakresie finansowania leczenia ostrych zespołów wieńcowych wybrano niemiecki system G-DRG oraz angielski HRG wersja 4, jako systemy dwóch wiodących gospodarczo dużych krajów europejskich oraz czeski IR-DRG i chorwacki DTS (Dijagnosticko terapijske skupine), jako systemy krajów na podobnym poziomie rozwoju gospodarczego, jak Polska. Wynikają z niego następujące główne wnioski i różnice w stosunku do JGP: w ramach grup leczenia interwencyjnego w zawale serca nie ma w ww. systemach grup zróżnicowanych ze względu na czas pobytu, we wszystkich tych systemach diagnostyka inwazyjna w zawale serca jest wyodrębnioną grupą w stosunku do zabiegów PCI w zawale serca, w ramach leczenia zachowawczego w jednej grupie są rozpoznania związane z ostrym zawałem serca, natomiast rozpoznanie I2. Dusznica niestabilna znajduje się w innej grupie o niższej wycenie w stosunku do zawału serca, poza angielskim systemem HRG, wszystkie ww. systemy mają wyodrębnione dodatkowe grupy związane z leczeniem pacjentów z powikłaniami i chorobami współistniejącymi. 2