Helena Lenkiewicz-Muszyńska, Jadwiga Kuczyńska-Sicińska Ocena uroginekologiczna zaburzeń statyki narządu rodnego II Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii Akademii Medycznej w Warszawie. Kierownik: prof. dr hab. med. Krzysztof Czajkowski Właściwą statykę narządu rodnego warunkuje niezaburzona budowa i czynność aparatu więzadłowego narządów miednicy, pochwy i krocza. Mięśnie dna miednicy tworzą przeponę moczowo-płciową i warstwę zewnętrzną. Narządy miednicy małej pochwa, szyjka macicy, odbytnica, pęcherz moczowy, cewka moczowa mają swoje własne warstwy powięziowe. Są one również połączone z przylegającymi trzewiami miednicy (3, 9, 29). Pęcherz moczowy, pokryty powięzią pęcherzową, posiada ponadto połączenia powięziowe z macicą, które określa się mianem więzadła pęcherzowo-macicznego. Stosunki anatomiczne wykazują wyraźnie, że niewłaściwa statyka narządu rodnego może być przyczyną zaburzeń położenia cewki moczowej i pęcherza moczowego (11, 30). Uszkodzenia mechaniczne (np. poporodowe) oraz wiotczenie tkanek powięziowo-mięśniowych miednicy małej, postępujące z wiekiem lub spowodowane nadmierną pracą fizyczną, prowadzą często do obniżenia lub wypadania narządu rodnego, a także pęcherza moczowego i cewki moczowej (3, 6, 29, 35, 37). Prawidłowa mikcja zależy od prawidłowej anatomii pęcherza moczowego i cewki moczowej oraz niezaburzonej ich funkcji. Narządy te są unerwione ruchowo oraz czuciowo zarówno przez układ współczulny, jak i przywspółczulny. Nerwy przywspółczulne powodują skurcz mięśnia wypieracza, a rozkurcz mięśnia zwieracza cewki; nerwy współczulne działają odwrotnie. Tkanka mięśniowa pęcherza składa się z trzech warstw mięśni gładkich, których grubość wzrasta w kierunku dna pęcherza, tworząc mięsień wypieracz. Cewkę moczową otaczają dwa mięśnie gładkie i mięśnie prążkowane stanowiące zwieracz cewki moczowej (9). Nietrzymanie moczu i współistniejące z nim obniżenie lub wypadanie narządu rodnego występuje bardzo często u 50-57% kobiet (28). Kompleksowe badania stanu ginekologicznego i stanu układu moczowego mogą dostarczyć informacji dotyczących wzajemnej zależności zaburzeń w obu układach, jak i zmian, które obserwuje się po leczeniu. 119
Cel pracy Celem pracy było uzyskanie odpowiedzi na następujące pytania: 1. Czy obniżenie narządu rodnego, wyrażone w różnym stopniu, ma wpływ na narząd moczowy; 2. Czy leczenie operacyjne, poprawiające stan statyki narządu rodnego, stanowi również korekcję nieprawidłowości w układzie moczowym? Materiał i metodyka Materiał obejmuje 44 kobiety leczone w II Klinice Ginekologii i Położnictwa Akademii Medycznej w Warszawie w okresie od stycznia 1996 r. do lipca 1997 r. Pacjentki leczono z powodu zaburzeń w oddawaniu moczu przy nieprawidłowej statyce narządu rodnego oraz nietrzymania moczu przy prawidłowym położeniu macicy i pochwy. Tabela 1. Wiek i rodność badanych kobiet. Cechy Liczba kobiet % Średnia i odchylenia standardowe Wiek 29-59 lat 60-76 lat Razem 24 20 44 54,5 45,5 100,0 56,9 +/- 10,5 Liczba porodów 0-2 3-8 Razem 28 16 44 63,6 36,4 100,0 2,5 +/- 1,4 Przeciętny wiek analizowanych 44 kobiet wyniósł 56,9 +/- 10,5 roku, przy czym kobiety poniżej 60 roku życia stanowiły 54,5% ogółu badanych, a większość 63,6% urodziła co najwyżej dwoje dzieci. Przyczyny hospitalizacji ilustruje tabela 2. Tabela 2. Przyczyny hospitalizacji. Przyczyny hospitalizacji I Nietrzymanie moczu przy prawidłowej statyce narządu rodnego II Obniżenie przedniej i tylnej ściany pochwy* III Obniżenie macicy i pochwy IV Wypadanie macicy i pochwy Razem Liczba 2 29 3 10 44 % 4,5 65,9 6,8 22,8 100,0 *W jednym przypadku z obniżeniem przedniej i tylnej ściany pochwy oraz w jednym przypadku z obniżeniem macicy i pochwy współistniała torbiel jajnika. 120
Zbadano zależność rozpoznania od wieku badanych kobiet, które podzielono na dwie grupy wiekowe: 29-59 lat i 60-76 lat. Struktura rozpoznań w obu grupach wieku jest zbliżona, tym niemniej należy podkreślić, że u starszych kobiet (60 lat i więcej) wypadanie macicy i pochwy notowano relatywnie częściej niż u kobiet poniżej 60 roku życia. Struktura rozpoznań nie zależała od rodności kobiet. Badane cechy i metodyka ich pomiaru U każdej kobiety zebrano wywiad chorobowy, dotyczący szczególnie zaburzeń w trzymaniu moczu. Oprócz rutynowych badań laboratoryjnych przeprowadzono badanie ginekologiczne, badania bakteriologiczne wydzieliny z pochwy, urografię i posiew moczu. Zbadano przepływ cewkowy za pomocą uroflowmetrii wykonanej aparatem Dantec-urodyn 1000. Terminem nieprawidłowa uroflowmetria określano wynik badania wskazujący na: a) przyczynę ginekologiczną nietrzymania moczu, przy niewydolności dna miednicy, a więc zmniejszoną wartość tempa przepływu przy nieregularnym zarysie krzywej z udziałem tłoczni brzusznej; b) przyczynę urologiczną nietrzymania moczu, przy niewydolności podstawy pęcherza, a więc wzrost tempa przepływu przy skróconym czasie mikcji. Ryc. 1. Nieprawidłowa krzywa przepływu cewkowego przy niewydolności dna miednicy. 121
Ryc. 2. Nieprawidłowa krzywa przepływu cewkowego przy niewydolności podstawy pęcherza. Krzywe przepływu kwalifikowano na podstawie normogramów Haylena (tzw. normogramów liverpoolskich). Zbadano również występowanie refluksu pęcherzowo-moczowodowego i pęcherzowo-miedniczkowego w angioscyntygrafii mikcyjnej wykonanej za pomocą gamma kamery Siemens Gamma-Sonics ZLC 750. Chora zgłaszała się po oddaniu moczu. Po dożylnym podaniu DTPA znakowanego Tc99m. w dawce 370 MBq obrazowano funkcję nerek do 5 sekund. W ten sposób uzyskiwano 128 zdjęć. Po dwugodzinnej przerwie, podczas której pacjentka nie oddawała moczu, przeprowadzano ponowne badanie gamma kamerą w czasie mikcji wykonywano wówczas16 zdjęć. U wszystkich pacjentek wykonano zabieg operacyjny. Najczęściej stosowanym zabiegiem u 28 kobiet (63,6%) była plastyka przedniej i tylnej ściany pochwy wraz z podszyciem cewki moczowej. Dokonywano jej przeważnie u chorych z obniżeniem przedniej i tylnej ściany pochwy. U 10 kobiet (22,7%) przeprowadzono operację usunięcia macicy drogą pochwową wszystkie te zabiegi dotyczyły kobiet z wypadaniem macicy i pochwy. Inne zabiegi operacyjne były stosowane rzadko łącznie obejmowały one 6 kobiet. 122
Tabela 3. Rodzaj zabiegu operacyjnego. Rodzaj zabiegu operacyjnego Plastyka przedniej i tylnej ściany pochwy z podszyciem cewki moczowej sposobem Franza Usunięcie macicy drogą pochwową Umocowanie pęcherza moczowego sposobem Marshall-Marchetti Amputacja szyjki macicy z plastyką pochwy i krocza Umocowanie macicy za pomocą więzadeł podstawowych sposobem Fothergill Usunięcie macicy z przydatkami drogą brzuszną z umocowaniem pęcherza moczowego do kikuta pochwy Razem Liczba 28 10 2 1 1 2 44 % 63,6 22,7 4,5 2,3 2,3 4,5 100,0 Po 8-12 miesiącach od zabiegu operacyjnego pacjentki wzywano do Kliniki. Zebrano ponownie wywiad dotyczący trzymania moczu. Jeśłi przed zabiegiem stwierdzono: bakteriurię znamienną, nieprawidłowy przepływ cewkowy w uroflowmetrii, odpływ wsteczny w angioscyntygrafii mikcyjnej, badania te wykonano ponownie. Wyniki opracowano statystycznie. Analiza statystyczna Analiza statystyczna obejmowała: 1. Zbadanie zależności między cechami układu moczowego a wiekiem i rodnością kobiet oraz rozpoznaniem przed zabiegiem operacyjnym. 2. Ocenę koincydencji niektórych odchyleń w układzie moczowym. 3. Ustalenie wpływu zabiegu operacyjnego na odchylenia w układzie moczowym w badaniach prospektywnych. W tym celu zastosowano test Chi 2 dla tabeli czteropolowej i prób niepowiązanych. Za krytyczny poziom istotności przy stosowaniu powyższych testów przyjęto p. = 0,05. Wyniki W grupie leczonych pacjentek stwierdzono prawidłowe wartości badań rutynowych oraz oznaczeń poziomu mocznika, kreatyniny, białka całkowitego i elektrolitów w surowicy krwi. Wyniki badania bakteriologicznego wydzieliny z pochwy przed operacją były powodem leczenia dopochwowego 10 kobiet gałkami z Nystatyną i Nitrofurantoiną, aż do uzyskania normalizacji flory bakteryjnej pochwy. Po zabiegu posiewy wydzieliny z pochwy były prawidłowe u 8 pacjentek, a u 2 wymagały ponownego leczenia miejscowego z powodu grzybicy pochwy. 123
Zależność między odchyleniami w układzie moczowym przed operacją a wiekiem i rodnością kobiet oraz z rozpoznaniem. Tabela 4. Odchylenia w układzie moczowym przed operacją wg wieku badanych kobiet. Cechy układu moczowego 29-59 lat n=24 60-76 lat n=20 Razem n=44 Ocena różnic z wiekiem Nietrzymanie moczu z/bez parcia w spoczynku przy wysiłku 4 0,167 22 0,917 5 0,250 17 0,850 9 0,204 39 0,886 Występowanie refluksu 6 0,250 7 0,350 13 0,295 Nieprawidłowa uroflowmetria Znamienna bakteriuria 6 0,250 7 0,292 k liczba kobiet z danym objawem 5 0,250 4 0,200 11 0,250 11 0,250 Nie stwierdzono istotnego powiązania między analizowanymi odchyleniami w układzie moczowym przed operacją z wiekiem badanych kobiet, a obserwowane różnice pozostają w granicach błędu przypadkowego. Tabela 5. Odchylenia w układzie moczowym przed operacją wg rodności. Cechy układu moczowego 0-2 porody n=28 3-8 porodów n=16 Razem n=44 Ocena różnic z rodnością Nietrzymanie moczu z/bez parcia w spoczynku przy wysiłku Występowanie refluksu Nieprawidłowa uroflowmetria Znamienna bakteriuria 5 0,178 26 0,928 9 0,321 7 0,250 6 0,214 4 0,250 13 0,812 4 0,250 4 0,250 5 0,312 9 0,204 39 0, 886 13 0,295 11 0,250 11 0,250 124
Tabela 6. Odchylenia w układzie moczowym przed operacją wg rozpoznania. Rozpoznanie I n=2 II n=29 III n=3 IV n=10 Ocena różnic z rozpoznaniem Odchylenia w układzie moczowym Nietrzymanie moczu z/bez parcia w spoczynku przy wysiłku 1 0,500 2 1,000 3 0,103 27 0,931 3 1,000 5 0,500 7 0,700 Występowanie refluksu 1 0,500 8 0, 276 4 0,400 Nieprawidłowa uroflowmetria 6 0,207 2 0,667 3 0,300 Znamienna bakteriuria 1 0,500 8 0,275 2 0,200 Legenda: I. Nietrzymanie moczu przy prawidłowej statyce narządu rodnego. II. Obniżenie przedniej i tylnej ścienny pochwy. III. Obniżenie macicy i pochwy. IV. Wypadanie macicy i pochwy. Refluks i nieprawidłowa uroflowmetria relatywnie częściej występowały u kobiet z wypadaniem macicy i pochwy niż u kobiet z obniżeniem przedniej i tylnej ściany pochwy. Nieprawidłowa uroflowmetria, która przed operacją występowała u 25% chorych, po operacji mimo zlikwidowania nietrzymania moczu nadal występowała u 18,2%. Oceniono koincydencję refluksu i nieprawidłowej uroflowmetrii: przed zabiegiem wystąpiła u 4,5%. Przypadki rozbieżne stanowi 45,5% badanych, natomiast żadne z tych odchyleń nie wystąpiło u 50% kobiet. Po zabiegu obie te cechy jednocześnie nie wystąpiły, a przypadki rozbieżne stanowiły 22,7%. 125
Tabela 7. Nieprawidłowa uroflowmetria i refluks. A. PRZED OPERACJĄ Refluks Nieprawidłowa uroflowmetria TAK NIE RAZEM liczba % frakcja liczba % frakcja liczba % TAK 2 4,5 0,153 9 20,5 0,290 11 25,0 NIE 11 25,0 0,847 22 50,0 0,710 33 75,0 RAZEM 13 29,5 1,000 31 70,5 1,000 44 100,0 Ocena zgodności występowania obu odchyleń Ocena różnic między frakcjami z nieprawidłową uroflowmetrią w zależności od refluksu A = 0,427 B. PO OPERACJI TAK - - - 8 18,2 0,190 8 18,2 NIE 2 4,5 1,000 34 77,3 0,810 36 81,8 RAZEM 2 4,5 1,000 42 95,5 1,000 44 100,0 * Frakcja określa udział wyników uroflowmetrii wśród kobiet z obecnością lub brakiem refluksu. ** Z powodu tylko dwóch przypadków z refluksem po operacji nie wyliczono współczynnika zgodności Robinsona i nie oceniono różnic między frakcjami. A współczynnik zgodności Robinsona. Koincydencja znamiennej bakteriurii i refluksu Zgodność występowania refluksu i znamiennej bakteriurii przed operacją zanotowano w 18,2% przypadków, 63,6% stanowią przypadki, w których nie wystąpiło żadne z tych odchyleń, w 18,2% przypadków wystąpiła jedna z tych cech. Znamienna bakteriuria występuje ponad sześciokrotnie częściej u kobiet z refluksem niż bez tego odchylenia. Po zabiegu operacyjnym u 91%chorych re- 126
fluks ustąpił, a u chorych posiew moczu był jałowy. Jedynie u 9% leczonych wystąpiło odchylenie w zakresie jednej cechy. Występowanie refluksu obniżyło się z 29,5% do 4,5%, a bakteriurii z 25,0% do 4,5%, co stanowi różnice znamienne statystycznie. Tabela 8. Znamienna bakteriuria i refluks. A. PRZED OPERACJĄ Refluks Znamienna bakteriuria TAK NIE RAZEM liczba % frakcja liczba % frakcja liczba % TAK NIE RAZEM 8 18,2 0,615 5 11,4 0,385 13 29,6 1,000 Ocena zgodności występowania obu odchyleń Ocena różnic między frakcjami ze znamienną bakteriurią w zależności od refluksu B. PO OPERACJI 3 6,8 0,097 28 63,6 0,903 31 70,5 1,000 A = 0,771 p.< 0,001. 11 25,0 33 75,0 44 100,0 TAK - - - 2 4,5 0,048 2 4,5 NIE 2 4,5 1,000 40 91,0 0,952 42 95,5 RAZEM 2 4,5 1,000 42 95,5 1,000 44 100,0 Wpływ zabiegu operacyjnego na odchylenia w układzie moczowym. Prawie wszystkie analizowane cechy układu moczowego zmieniły się istotnie po zabiegu operacyjnym. Wyjątek stanowi tylko uroflowmetria, dla której częstość wyników nieprawidłowych w badaniu prospektywnym po operacji jest dość wysoka i stanowi 18,2% w porównaniu z 25,0% badanych przed operacją. 127
Tabela 9. Wpływ zabiegu operacyjnego na odchylenia w układzie moczowym. Cechy układu Przed operacją Po operacji Ocena wpływu moczowego Liczba % Liczba % zabiegu Nietrzymanie moczu z/bez parcia w spoczynku 9 20,4 p.<0,01* przy wysiłku 39 88,6 9 20,4 p.<0,001* Występowanie refluksu 13 29,5 2 4,5 p.<0,01* Nieprawidłowa uroflowmetria 11 25,0 8 18,2 Znamienna bakteriuria 11 25,0 2 4,5 p.<0,01* * różnice istotne Dyskusja Koincydencją zaburzeń ginekologicznych i urologicznych zajmuje się dziedzina zwana uroginekologią (10, 25). Za pierwszą publikację z pogranicza urologii i ginekologii Ingelman Sundberg (18) uważa zamieszczoną w 1852 r. w American Journal of Medical Science pracę pod tytułem Leczenie przetoki pęcherzowo- -pochwowej, której autorem jest J. Marion Sims. On też jest uważany za ojca uroginekologii. Według Herzoga (15) wśród osób obu płci powyżej 65 roku życia 37,7% cierpi na nietrzymanie moczu. Hold podaje, że na nietrzymanie moczu z powodów ginekologicznych cierpi 50,7% kobiet (13), zaś z zestawień Norton-Blocklehurst a i wsp. wynika, że jest to aż 57% kobiet w wieku od 45 do 64 lat. Wszyscy autorzy podkreślają niską zgłaszalność kobiet do lekarza z taką skargą (ok. 50%) oraz fakt zasięgania porady dopiero przy zaawansowanym stopniu dolegliwości (28). W pracy oparłyśmy się na badaniu urodynamicznym, jakim jest uroflowmetria, oraz radioizotopowym angioscyntygrafii mikcyjnej nerek. W piśmiennictwie większość autorów pozytywnie ocenia wartość uroflowmetrii (1, 4, 24, 36), uznając ją za podstawowe badanie urodynamiczne, nie obciążające pacjentki, a dające dokładne wiadomości nie tylko o skutku chorobowym uroginekologicznego schorzenia, ale i o jego przyczynie (5). 128
Jeśłi chodzi o zebrany przez nas materiał, to uwagę zwraca fakt wystąpienia przed operacją tylko 11 nieprawidłowych uroflowmetrii, mimo że moczu nie trzymało aż 41 pacjentek, oraz utrzymanie się 7 nieprawidłowych krzywych u kobiet, którym leczenie operacyjne przywróciło trzymanie moczu. Stephenson i Wein (31), Lutzeyer (22) oraz Sumit i Bent (32) podkreślają niedoskonałość uroflowmetrii w przypadkach, w których dysfunkcje anatomiczne podobnie jak w wysiłkowym nietrzymaniu moczu współistnieją z zaburzeniami czynnościowymi (przy nadczynności, niestabilności wypieracza) (7, 21). Allen (2) i Torens (33) nie cenią wysoko badania uroflowmetrycznego i to bez względu na to, czy wykonuje się je przed, czy po operacji. W naszym materiale stwierdziłyśmy koincydencję odpływu wstecznego pęcherzowo-moczowodowego i pęcherzowo- miedniczkowego z zaburzeniem statyki narządu rodnego oraz istotne współwystępowanie znamiennej bakteriurii z refluksem. Fakt ten ma duże znaczenie dla kwalifikacji do leczenia operacyjnego kobiet z obniżeniem lub wypadaniem macicy i pochwy. Obecność odpływu wstecznego stanowi zagrożenie zakażeniem w drogach moczowych aż do uszkodzenia nerek (nefropatii refluksowej) włącznie (23, 34). Wielu autorów, w tym Krzeska i Krzeski (20), Holland i Jackson (16), Nativ Hertz (27), podaje znaczenie odpływu wstecznego w patogenezie nefropatii refluksowej traktując korekcję refluksów jako prewencję infekcji, szczególnie u kobiet młodych. Wyniki naszych badań dowodzą, że taką prewencję stanowią zabiegi operacyjne wykonane z powodu zaburzeń statyki macicy i pochwy. W wyniku operacji znamiennie zmniejszyła się liczba odpływów wstecznych i bakteriurii. Interesujące jest, czy odchylenia w układzie moczowym mają związek z wiekiem i rodnością badanych kobiet. Nie stwierdziłyśmy zależności występowania nietrzymania moczu od tych cech. Do szpitala, w celu operacji z ww. powodu, zgłaszają się najczęściej kobiety dbające o zdrowie i mogące poświęcić sobie czas. Podeszły wiek czy duża liczba dzieci nie dają tej możliwości (12). Jolleys (19), Harris i Bent (14) oraz Hudson (17) stwierdzają, że nietrzymanie moczu występuje częściej u wieloródek i rośnie wraz z wiekiem. Wnioski te wysunięte są jednak na podstawie badań skriningowych populacji (26, 38). Zoperowano 44 pacjentki. Ich główne dolegliwości nietrzymanie moczu oraz dyskomfort spowodowany obniżeniem narządu rodnego ustąpiły u większości z nich (prawie u 80% kobiet). Powyższy wynik nie odbiega od danych przytaczanych podczas konferencji na temat nietrzymania moczu u dorosłych, która odbyła się w październiku 1988 r. w Bethesta w USA. Tu również podano, że skuteczność wynosi 80% zakładając, że zabieg dotyczył tylko wysiłkowego nietrzymania moczu, nie zaś nietrzymania z parcia (8). 129
Obniżenie narządu rodnego lub wypadające macica i pochwa jest nie tylko ginekologicznym defektem, ale przez zaburzenie prawidłowej statyki pęcherza moczowego stwarza sprzyjające warunki do wystąpienia zaburzeń w układzie moczowym. Wnioski 1. Obniżenie narządu rodnego zwiększa częstość występowania odpływu wstecznego pęcherzowo-moczowodowego i pęcherzowo-miedniczkowego oraz znamiennej bakteriurii. 2. Refluks oraz bakteriuria znamienna nie są istotnie powiązane z wiekiem i rodnością kobiet. 3. Bakteriuria znamienna występuje ponad 6-krotnie częściej u kobiet, u których stwierdzono też zaburzenia statyki narządu rodnego i odpływ wsteczny. 4. Zabieg operacyjny, poprawiający statykę narządu rodnego, powoduje korekcję odpływu wstecznego i znamienne ustąpienie bakteriurii. 5. Nie stwierdzono korelacji pomiędzy nieprawidłową uroflowmetrią a refluksem. 6. Ustąpienie objawów nietrzymania moczu nie wykazuje koincydencji z ustąpieniem nieprawidłowej krzywej przepływu cewkowego Piśmiennictwo 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Abramus P., Blaivas J. G., Stanton S. L., Andersen J. T.: The standardization of terminology of lower urinary tract function recommended by the International Continence Society. Int. Urogynecologycal Journal. 1990, 1-45. Allen J. D.: The surgical management of total urinary incontinence in the female patients. Journal of Urology. 1987, 138-521. Asmussen M., Miller A.: Urologia ginekologiczna. PZWL Warszawa. 1988, 65. Brenner B.: Uroflowmetry: now an affordable tool for every gynecologist (letter). N. Z. Med. J. 1997 Sep.12, 110(1051), 343. Brown J. S., Subak L. L., Gras J., Brown B. A., Kupperman M., Posner S. F.: Urge incontinence: the patient s perspective. J. Womens Health. 1998 Dec., 7 (10), 1263-9. Carley M. E., Turner R. J., Scott D. E., Alexander J. M.: Obstetric history in women with surgically corrected adult urinary incontinence or pelvic organ prolapse. J. Am. Assoc. Laparosc. 1999 Feb., 6 (1), 85-9. Coates K. W., Harris R. L., Cundiff G. W., Bump R. C.: Uroflowmetry in women with urinary incontinence and pelvic organ prolapse. Br. J. Urol. 1997 Aug., 80 (2): 217-21. Consensus Development Conference on Urinary Incontinence in Adults. Int. Urological Journal, 1990, 1-109. 130
9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. Dixon J. S., Goshing J. A.: The role of the pelvic floor in female urinary incontinence. Int. Urological Journal. 1990, 1-212. Driver K. L.: Urology: an unfairly neglected discipline of medical training (letter). CMAJ 1999 Apr.6, 160 (7), 986-7. Fisher W., Linde A.: Pelvic floor findings in urinary incontinence results of conditioning using vaginal cones. Acta Obstst. Gynecol. Scand. 1997 May, 76 (5), 455-60. Gurel H., Gurel S. A.: Pelvic relaxation and associated risk factors: the results of logistics regression analysis. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1999 Apr., 78 (4), 290-3. Hald T.: Problem of urinary incontinence. Urinary Incontinence. K. P. S. Caldiwell Grune-Stratton, New York 1975-11. Harris T. A., Bent A. E.: Genital prolapse with and without urinary incontinence. Journal of Reproductive Medicine. 1990, 35-792. Herzog A. R., Dioleno A. C., Brown M. B., Nornolle D. P., Brock B. M.: Two year incidence, remission and change patterns of urinary incon-tinence in noninstitutionalized older adults. Journal of Geront, 1990, 45-67. Holland N. H., Jackson E. C., Kazee M., Conrad G. R., Ryo U. Y.: Relation of urinary tract infection and vesicouretral reflux to scars: follow-up of thirty-eight patients. Journal of Pediat., 1990, 116-65. Hudon C. N.: Genital prolapse and incontinence of urine in women. Gynecol. Surg. 1989-1698. Ingelman Sundberg A.: Development of urogynec Journal, 1990, 1-223. Jolleys J. V.: Reported prevalence of urinary incontinence in women in a ge-neral practice. Brit. Med. J. Clinical Research. 1988, 296-1300. Krzeska J., Krzeski T.: Nefropatia refluksowa u dzieci. PZWL Warszawa, 1987-19. Lase G.: Uroflowmetry and pressure / flow study of voiding in women. Acta Obstet. Gynecol. Scand. Supl. 1997, 166:43-7. Lutzeyer W.: Summary and conclusions of the 1 st International Symposium on Urodynamics, w Urodynamics upper and lower urinary tract; Springer-Gerlag wyd. przez w. Lutzeyer, H. Melchior, Berlin, 1973: 337. Malek R. S., Swenson J. P., Torres V. E.: Vesicourethral reflux in the adult. Factors in pathogenesis. J. of Urol.; 1983, 130:37. Małczyński A., Stawarz B.: Postępowanie w czynnościowych dysfunkcjach pęcherzowo-cewkowych. Medycyna 2000, 1991:43. McSuire E. J.: Urological diseases of women and women in urology (editorial); J. Urol.; 1999 Jan; 161 (2):581-6. 26. Chambers L. W.: Prevalence of urinary incontinence in patients receiving home care services. Canad. Med. Assoc. J., 1988, 139-953. Nativ O., Hertz M., Hanani I., Many M., Jonas P.: Vesicourethral reflux in adults: a review of 95 patients. Europ. Urol. 1987, 13-229. 131
28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. Norton P. A.: Prevalence and social impact of urinary incontinence in women. Clin. Obst. And Gynecol. 1990, 33-295. Romazi L. J., Chaillin D. C., Blaivas J. G.: The effect of genital prolaps on Voiding. J. Urol. 1999 Feb, 161 (2), 581-6. Shaw W.: Ginekologia operacyjna. PZWL Warszawa, 1985:248. Stephenson T. P., Wein A. J.: The interpretation of urodynamics. Urodynamics - principles, practice and application. wyd, przez Mundy A. R., Stephenson T. P., Wein A. J. Churchill Livingstone; Edinburgh, 1984, 9-93. Summit Jr R. L., Bent A. E., Ostergard D. R.: The pathophysiology of genuine stress incontinence. Int. Urogynecol. J.; 1990, 1:12. Torens M. J.: A critique of urodynamics; Urodynamics principles, practice and application. wyd. przez A. R. Mudy, T. P. Stephenson; A. J. Wein Churchill Livingstone; Edinburgh, 1984:64. Tores V. E., Malek R. S., Swensson J. P.: Vesicourethral reflux in the adult II. Nefropathy, hypertension and stones. J. of Urol., 1983, 130:41. Ulmsten U.: Some reflections and hypotheses on the pathophysiology of female urinary incontinence. Acta Obstet. Gynecol. Scand. Supl., 1997, 166:3-8. Vernet S.G.: Anatomical aspects of vesicourethral reflux. Urodynamics upper and lower urinary tract; wyd. przez W. Lutzeyer, H. Melchior; Berlin 1973: 171. Wall L. L.: Birth trauma and the pelvic floor lessons from the developing world. J. Women s Health; 1999 March; 8 (2):149-55. Weinberger M. W., Goodman B.M., Carnes M.: Long-term efficiency of nonsurgical urinary incontinence treatment in elderly women. J. Gerontol. A Biol. Sci. Mad. Sci., 1999 March, 54 (3) M117-21. 132