Kręgosłup-miednica-kończyny dolne jako zespół połączeń funkcjonalnych możliwe implikacje kliniczne

OSW Szkice Humanistyczne Tom XII 2012 Nr 3 Dariusz Czaprowski Olsztyńska Szkoła Wyższa im. Józefa Rusieckiego Kręgosłup-miednica-kończyny dolne jako zespół połączeń funkcjonalnych możliwe implikacje kliniczne Wstęp Układ ruchu człowieka, to złożony łańcuch kinematyczny, którego poszczególne segmenty wpływają na siebie wzajemnie [1]. W związku z powyższym można się spodziewać, że zmiana położenia lub funkcji w obrębie kręgosłupa, miednicy lub kończyn dolnych będą wywoływać wzajemne reakcje. Analiza piśmiennictwa dotyczącego postawy ciała człowieka wskazuje, że autorzy, opisując różne jej typy koncentrują się przede wszystkim na nieprawidłowościach w obrębie kręgosłupa [2]. Znajduje to także wyraz w nazwach przypisywanych typom postawy ciała. Mówisię więc np. o postawie lordotycznej, kyfotyczno-lordotycznej czy plecach płaskich. Niemniej jednak autorzy tych pojęć zwracają często uwagę na towarzyszące każdemu z typów postawy zmiany w innych, częstooddalonychodkręgosłupach częściach układu ruchu. Dotyczy to zarówno nieprawidłowości występujących w płaszczyźnie strzałkowej, jak i czołowej [2]. Funkcjonalne spojrzenie na układ ruchu powoduje powstawanie licznych koncepcji starających się wyjaśnić wzajemne zależności w nim występujące [3, 4, 5].Jakopierwszyprzykładmożna podać koncepcję tensegracji, według której o prawidłowej funkcji układu ruchu człowieka decyduje prawidłowy rozkład napięć między jego poszczególnymi elementami [3]. Inny przykład, to znana od ponad czterdziestu lat koncepcja integracji strukturalnej. Zgodnie z nią, każda zmiana położenia jednego segmentu układu ruchu musi pociągać zasobązmiany w segmentach sąsiednich [4]. Wśród terapeutów manualnych coraz większą popularność zdobywa także koncepcja ciągłości taśm mięśniowo-powięziowych [5]. Interesującym przykładem koncepcji wyjaśniającej wzajemne współdziałanie poszczególnych segmentów łańcucha kinematycznego jest również koncepcja stabilność/mobilność Cooka [6]. Według niej każdy z segmentów układu ruchu

154 Dariusz Czaprowski ma przypisaną dominującą funkcję związaną z utrzymaniem stabilności bądź odpowiedniej ruchomości. Zaburzenie tej funkcji będzie prowadzić do zmiany funkcji segmentów sąsiednich. Wyrazem spojrzenia funkcjonalnego na układ ruchu jest także zaproponowane przez Sahrmann pojęcie względna gibkość [7]. Zgodnie z nią zaburzenie ruchomości (jej zwiększenie lub zmniejszenie) w jednym segmencie będzie prowadziło do odpowiedniej reakcji w segmentach sąsiednich. Kręgosłup-miednica-kończyny dolne jako zespół połączeń funkcjonalnych a medycyna oparta na dowodach naukowych Wyżej wymienione koncepcje powstały głównie na podstawie klinicznych obserwacji ich autorów. Jednak zgodnie z obowiązującymi zasadami medycyny opartej na dowodach naukowych (EBM Evidence Based Medicine) istotny jest sposób, w jaki zjawisko zależności między kręgosłupem, miednicą a kończynami dolnymi opisuje nauka. Gajdosik i wsp. w swoich badaniach, ocenili związek między elastycznością tylnych mięśni ud a pozycją miednicy oraz odcinka lędźwiowego i piersiowego kręgosłupa w płaszczyźnie strzałkowej. Ocenę tę przeprowadzono w pozycji stojącej oraz podczas skłonu w przód [8]. Autorzy nie stwierdzili, w pozycji stojącej, związku między elastycznością tylnych mięśni ud a kątem przodopochylenia miednicy, kątem lordozy lędźwiowej oraz kifozy piersiowej. Wyniki te są zaskakujące w kontekście powszechnej opinii klinicystów, że skrócenie tych mięśni będzie powodowało zmniejszenie przodopochylenia miednicy oraz kąta lordozy lędźwiowej [1, 8]. W pozycji skłonu tułowia stwierdzono jednak u osób ze skróceniem tylnych mięsni ud zmniejszenie ruchomości miednicy i odcinka lędźwiowego kręgosłupa, a zwiększenie ruchomości odcinka piersiowego. Ponadto zauważono w tej pozycji zmniejszenie kąta miednicy i lordozy lędźwiowej, a zwiększenie kifozy piersiowej. Także Norris i Matthews potwierdzają, że tylne mięśnie ud nie są w stanie prowadzić do tyłopochylenia miednicy w pozycji stojącej [9]. Autorzy tłumaczą to zbyt pionowym przebiegiem tych mięsni, w związku z tym ich główna funkcja, oprócz funkcji ruchowej, to zapobieganie nadmiernemu przodopochyleniu miednicy. McCarthy i Betz ocenili z kolei związek między elastycznością tych mięśni a pozycją miednicy i kręgosłupa lędźwiowego w pozycji siedzącej [10]. Autorzy stwierdzili, że ich skrócenie powoduje ustawienie miednicy w tyłopochyleniu oraz kifotyzację odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Autorzy tłumaczą to inną, niż w pozycji stojącej, relacją przyczepów mięśni i możliwym w tej sytuacji wywołaniem tyłopochylenia miednicy. Kolejnym przykładem dobrze ilustrującym wzajemny związek między segmentami łańcucha kinematycznego jest antetorsja szyjki kości udowej [11, 12]. Jej zwiększony kąt powoduje zmiany nie tylko w stawie biodrowym (zwiększona

Kręgosłup-miednica-kończyny dolne jako zespół poła czeń funkcjonalnych... 155 wewnętrzna i zmniejszona zewnętrzna rotacja), ale także w odcinku lędźwiowym kręgosłupa (rotacja kręgów w kierunku stawu biodrowego ze zwiększoną antetorsją), stawie kolanowym (zwiększenie kąta Q) oraz stopie (pronacja), [11, 12]. Interesujące badanie dotyczące związku między zakresem rotacji stawu biodrowego a wysklepieniem stóp przedstawili Zafiropoulos i wsp. [13]. Autorzy przebadali 650 dzieci w wieku 3-6 lat i stwierdzili występowanie stopy płaskiej u 95 z nich. U wszystkich tych dzieci stwierdzono zwiększony zakres rotacji wewnętrznej stawów biodrowych (między 65 a 80 stopni). Rotacja ta była także zwiększona u 75 dzieci, u których stwierdzono w czasie chodu ustawienie kończyn dolnych w rotacji wewnętrznej (ang. intoeing). Z kolei u dzieci z prawidłowym zakresem rotacji w stawach biodrowych stwierdzono prawidłowe wysklepienie stóp. Według autorów jest to dowód na zależność między antetorsją szyjki kości udowej (mimo że nie była ona bezpośrednio mierzona w tych badaniach) a wysklepieniem stóp. Kolejnym przykładem funkcjonalnych zależności między segmentami układu ruchu jest tzw. pozycja bez odwrotu (rys. 1), [14, 15]. Dochodzi do niej w wyniku osłabienia mięśnia pośladkowego średniego, prowadzącego do ograniczenia stabilizacji miednicy w płaszczyźnie czołowej. Konsekwencje tego są widoczne nie tylko w stawie biodrowym (jego ustawienie w przywiedzeniu i rotacji wewnętrznej), ale także w stawie kolanowym (koślawe ustawienie), podudziu (ustawione w rotacji zewnętrznej) oraz w stopie (ewersja). Nieco inaczej na związek między segmentami układu ruchu spojrzeli Khamis i Yizmar [16]. Autorzy ci stwierdzili, że ustawienie stóp w pronacji prowadzi do rotacji wewnętrznej kończyn dolnych oraz do zwiększenia przodopochylenia miednicy. Rys. 1. Pozycja bez odwrotu spowodowana osłabieniem mięśnia pośladkowego prawej kończyny dolnej

156 Dariusz Czaprowski Kliniczne obserwacje związku funkcjonalnego w kompleksie kręgosłup-miednica-kończyny dolne Nie polemizując z zasadnością korzystania z wyników badań naukowych, warto zwrócić uwagę, że także obserwacje kliniczne pozwalają na ocenę funkcjonalnych zależności w łańcuchu kinematycznym, jakim jest układ ruchu człowieka. Na rysunku 2 przedstawiono chłopca ze zwiększonym przodopochyleniem miednicy oraz pogłębioną lordozą lędźwiową. Biorąc pod uwagę pozycję przyczepów tylnych mięśni ud, powinny być one wydłużone. Jednak kolejny rysunek (rys. 3) przedstawia znaczne ograniczenie ich elastyczności stwierdzone w teście kąta podkolanowego. Potwierdza to także wzorzec siadu prostego (rys. 4). Wydaje się, że ta obserwacja potwierdza badania Gajdosika i wsp. [8]. Rolą tylnych mięśni ud nie jest zatem wywoływanie tyłopochylenia miednicy, ale zapobieganie nadmiernemu jej przodopochyleniu. Brak lub osłabienie stabilizacji centralnej będzie wymuszał na układzie ruchu uruchomienie innych mechanizmów stabilizacyjnych, w obszarach oddalonych od kręgosłupa, w tym przykładzie w postaci nadaktywności tylnych mięśni ud. Rys. 2. Zwiększony kąt przodopochylenia miednicy w pozycji stojącej

Kręgosłup-miednica-kończyny dolne jako zespół poła czeń funkcjonalnych... 157 Rys. 3. Ograniczenie elastyczności grupy tylnej mięśni ud widoczne w teście podkolanowym Rys. 4. Siad prosty ujawniający ograniczenie elastyczności grupy tylnej mięśni ud Rys. 5. Dziewczynka ze zwiększonym przodopochyleniem miednicy w pozycji stojącej

158 Dariusz Czaprowski Kolejny rysunek przedstawia dziewczynkę z pogłębioną lordozą lędźwiową oraz zwiększonym przodopochyleniem miednicy (rys. 5). W badaniu klinicznym stwierdzono u niej skrócenie zginaczy stawów biodrowych. Dziewczynka została poinstruowana o prawidłowym wzorcu autokorekcji wykonywanym przez tyłopochylenie miednicy. Skrócenie zginaczy bioder powoduje jednak, że ruch korekcyjny wykonała ona przez nieprawidłowy wyprost tułowia (rys. 6). Rys. 6. Nieprawidłowy wzorzec autokorekcji postawy ciała spowodowany skróceniem zginaczy stawów biodrowych Kolejne rysunki przedstawiają dziewczynkę, u której po przyjęciu swobodnej pozycji siedzącej (rys. 7 A) skorygowano ją przez odtworzenie fizjologicznej lordozy lędźwiowej (rys. 7 B). Następnie poproszono badaną o utrzymanie tej pozycji przy jednoczesnym wyproście stawów kolanowych. Skrócenie tylnych mięśni ud, jak widać, uniemożliwia prawidłowe wykonanie zadania (rys. 7 C). Nieuwzględnienie związku funkcjonalnego w zespole kręgosłup-miednicakończyny dolne może prowadzić także do niewłaściwych decyzji diagnostycznych. Rysunek 8 A przedstawia klasyczny test SLR (ang. Straight Leg Raise test) wykorzystywany do oceny elastyczności tylnych mięśni ud. Terapeuta w czasie testu kontroluje palpacyjnie neutralne ustawienie miednicy oraz kręgosłupa lędźwiowego. Na kolejnym zdjęciu przedstawiono ten sam test, ale wykonany z pogłębioną lordozą (rys. 8 B). Można zauważyć, że doprowadziło to do nieznacznego, ale widocznego zmniejszenia zakresu ruchu. Następnie przeprowadzono

Kręgosłup-miednica-kończyny dolne jako zespół poła czeń funkcjonalnych... 159 A B C Rys. 7. Zmiana wzorca postawy siedzącej u dziewczynki ze skróconymi tylnymi mięśniami ud pełny opis w tekście ten test, ale nie kontrolując ustawienia miednicy i kręgosłupa lędźwiowego (rys. 8 C). Jak widać spowodowało to znaczne, oczywiście pozorne, zwiększenie zakresu ruchu. Tak więc nie uwzględniając pozycji kręgosłupa, mimo że ocenie poddaje się mięsień nieprzyczepiający się do niego bezpośrednio, uzyskać można fałszywie dodatnie lub ujemne wyniki. A B C Rys. 8. Zmiana wyniki testu SLR w zależności od wyjściowego ustawienia odcinka lędźwiowego kręgosłupa i miednicy pełny opis w tekście

160 Dariusz Czaprowski Kręgosłup-miednica-kończyny dolne możliwe implikacje kliniczne Czy przedstawiony powyżej związek funkcjonalny między kręgosłupem, miednicą a kończynami dolnymi daje nam zatem podstawy do wykorzystania go w terapii dzieci z zaburzeniami postawy ciała? Jak wiadomo wykorzystanie fizjoterapii w terapii dzieci i młodzieży ze skoliozami, chorobą Scheuermanna lub wadami postawy ciała jest przedmiotem wielu dyskusji [17, 18, 19, 20]. Nie zmienia to jednak faktu, że powszechnie wykorzystuje się różne metody fizjoterapeutyczne w leczeniu dzieci nimi dotkniętymi. W ramach tych metod często wykorzystuje się różne techniki mięśniowo-powięziowe. Mogą one być skierowane bezpośrednio na tkanki okołokręgosłupowe lub na obszary od niego oddalone. Mogą być wykonywane zarówno przez fizjoterapeutę lub samodzielnie przez dziecko [1, 21, 22, 23, 24, 25]. Ich jednoznaczna ocena jest jednak trudna. Davis i wsp., porównując skuteczność statycznego stretchingu oraz techniki hold-relax zaczerpniętej z metody PNF w zwiększaniu elastyczności tylnych mięśni ud, wykazali, że jedynie statyczny stretching zapewnia takie działanie [26]. Z kolei Webright i wsp. stwierdzili podobną skuteczność obu technik [27]. Natomiast Yuktasir i wsp. wykazali wyższą skuteczność PNF [28]. Tak więc praktyczne wykorzystanie wyników badań naukowych może być trudne. Jak można zatem wykorzystać wyniki badań i obserwacji klinicznych dotyczących związku w układzie kręgosłup-miednica-kończyny dolne w praktyce fizjoterapeutycznej? Wspomniane wcześniej badanie Gajdosika i wsp. [8] wykazało podczas skłonu w przód istotne zmniejszenie ruchomości miednicy i odcinka lędźwiowego kręgosłupa, a zwiększenie ruchomości odcinka piersiowego z towarzyszącym pogłębieniem kifozy piersiowej u osób ze skróconymi tylnymi mięśniami ud. Wydaje się więc istotne uwzględnienie wyników tych badań przy terapii np. dzieci z chorobą Scheuermanna. Powszechne jest bowiem występowanie u nich skrócenia tych mięśni [29]. W związku z tym można się spodziewać, że podczas skłonów tułowia wykonywanych np. podczas czynności dnia codziennego będzie dochodziło do pogłębiania kifozy piersiowej (co jest zjawiskiem niepożądanym [29]), a w konsekwencji efektywność leczenia może być mniejsza. McCarthy i Betz, z kolei, stwierdzili, a potwierdzają to także obserwacje kliniczne, kifotyzację odcinka lędźwiowego kręgosłupa w pozycji siedzącej u osób ze skróconymi tylnymi mięśniami ud [10]. W niektórych typach skolioz dochodzi do spłycenia lub wręcz zniesienia lordozy lędźwiowej, a jednym z głównych celów leczenia jest jej odtworzenie [30]. Wydaje się więc istotne, aby w przypadku stwierdzenia u chorego ograniczonej elastyczności tylnych mięśni ud, podjąć działania zmierzające do przywrócenia ich prawidłowej elastyczności, tak aby ułatwić dziecku ze skoliozą utrzymanie prawidłowej, lordotyzującej odcinek lędźwiowy kręgosłupa pozycji podczas siedzenia.

Kręgosłup-miednica-kończyny dolne jako zespół poła czeń funkcjonalnych... 161 Na rysunkach 9 A i B przedstawiono dziewczynkę z miednicą ustawioną w nadmiernym przodopochyleniu wraz z towarzyszącą temu ustawieniu odbitką stóp. Ich wysklepienie jest prawidłowe, jakkolwiek można zauważyć kontakt wewnętrznych części stóp z powierzchnią podoskopu. Następnie poproszono dziewczynkę o wykonanie ruchu miednicy w kierunku tyłopochylenia (rys. 10 A). Rysunek 10 B przedstawia wyraźną zmianę wysklepienia stóp. A B Rys. 9. Postawa ciała ze zwiększonym przodopochyleniem miednicy (A) oraz towarzyszące jej wysklepienie stóp (B) A B Rys. 10. Postawa ciała ze zmniejszonym kątem przodopochylenia miednicy (A) oraz towarzyszące jej wysklepienie stóp (B)

162 Dariusz Czaprowski Kolejne zdjęcia przedstawiają tę samą dziewczynkę w widoku z przodu. Na rysunku 11 A dziewczynka utrzymuje miednicę w przodpochyleniu, natomiast rysunek 11 B obrazuje jej postawę ciała po wykonaniu ruchu w kierunku tyłopochylenia. Porównanie obu zdjęć ilustruje wyraźną zmianę osi kończyn dolnych. A B Rys. 11. Zmiana osi kończyn dolnych u dziewczynki z miednicą ustawioną w zwiększonym (A) i zmniejszonym (B) przodopochyleniu miednicy Na kolejnym zdjęciu zaprezentowano typową strategię wykorzystywaną przez fizjoterapeutów do określania celów terapii (rys. 12). Przedstawia ono chłopca, u którego mierzony jest kąt rotacji tułowia na wysokości odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Jednocześnie wykonuje on izometryczne napięcie zginaczy podeszwowych prawej i zginaczy grzbietowych lewej stopy (rys. 12 A). Następnie zmieniono aktywność mięśni, na napięcie zginaczy podeszwowych lewej i zginaczy grzbietowych prawej stopy (rys. 12 B). Można zauważyć zmianę wielkości kąta rotacji tułowia. Pozwala to terapeucie określić, która z taśm mięśniowo-powięziowych wymaga skracania, a która wydłużania tak, aby osiągnąć zamierzony efekt w postaci odpowiedniej zmiany kąta rotacji tułowia.

Kręgosłup-miednica-kończyny dolne jako zespół poła czeń funkcjonalnych... 163 Rys. 12. Zmiana kąta rotacji tułowia pod wpływem zmiany wzorca aktywności mięśni prawego i lewego podudzia Na kolejnym zdjęciu zaprezentowano klasyczną ocenę kąta rotacji tułowia w teście Adamsa (rys. 13). Ten sam test powtórzono po zmianie ustawienia tylko prawej stopy do pozycji tzw. krótkiej stopy (rys. 14), [21]. Widoczny jest wyraźny wpływ zmiany tej pozycji na zmianę kąta rotacji tułowia. A B Rys. 13. Kąt rotacji tułowia zmierzony w teście Adamsa (A) przy stopie prawej ustawionej w pozycji swobodnej (B)

164 Dariusz Czaprowski A B Rys. 14. Kąt rotacji tułowia zmierzony w teście Adamsa (A) przy stopie prawej ustawionej w pozycji krótkiej stopy Pewnym ograniczeniem przedstawionych powyżej przykładów jest ich oparcie przede wszystkim na klinicznych obserwacjach. Brakuje natomiast dowodów naukowych potwierdzających możliwość trwałej zmiany kształtu lub pozycji kręgosłupa po aplikacji techniki terapeutycznej w miejscu od niego oddalonym. Brakuje jednak także prac, które by negowały taką możliwość. Świadczy to więc raczej o braku zainteresowania świata nauki tym zjawiskiem. Trudność w realizacji takich badań może wynikać z faktu, że zazwyczaj w procesie fizjoterapii stosuje się jednocześnie wiele technik i trudno jednoznacznie stwierdzić, która z nich wywołała obserwowane zmiany. Wydaje się więc, że podjęcie takich badań jest istotne, aby dokładnie poznać to zjawisko. Podsumowanie Biorąc pod uwagę biomechaniczną zależność między poszczególnymi elementami układu ruchu wydaje się koniecznością uwzględnienie tego faktu w procesie diagnostyczno-terapeutycznym dzieci i młodzieży z zaburzeniami postawy ciała. Nieuwzględnienie funkcjonalnych związków między kręgosłupem, miednicą akończynami dolnymi może prowadzić do nieoptymalnego procesu usprawniania. Dlatego też konieczne jest uzupełnienie klasycznej oceny postawy

Kręgosłup-miednica-kończyny dolne jako zespół poła czeń funkcjonalnych... 165 ciała dzieci i młodzieży prowadzonej w swobodnej pozycji stojącej o diagnostykę funkcjonalną. Należy jednak wziąć pod uwagę fakt, że jakkolwiek związki biomechaniczne między poszczególnymi segmentami układu ruchu są dobrze opisane w piśmiennictwie, to brakuje jednak dowodów naukowych potwierdzających możliwość wykorzystania tych zjawisk w aspekcie terapeutycznym. Istotne jest więc współdziałanie specjalistów z wielu dziedzin: lekarzy, biomechaników, fizjoterapeutów, kinezjologów i innych, tak aby stworzyć fundament oparty na dowodach naukowych umożliwiający efektywne, wiarygodne i bezpieczne wykorzystanie wzajemnych oddziaływań między kręgosłupem, miednicą a kończynami dolnymi. Wnioski 1. Diagnostyka funkcjonalna obejmująca ocenę biomechanicznych zależności między kręgosłupem, miednicą a kończynami dolnymi powinna być standardowym elementem badania układu ruchu dzieci i młodzieży. 2. W procesie terapeutycznym dzieci i młodzieży z wadami postawy ciała należy uwzględnić istnienie zależności między poszczególnymi elementami układu ruchu. 3. Nieuwzględnienie związku funkcjonalnego w zespole kręgosłup-miednica- -kończyny dolne może prowadzić do niewłaściwych decyzji diagnostycznych i terapeutycznych. Piśmiennictwo 1. Perry J. Gait. Analysis: Normal and Pathological Functon. Slack Incorporated, 2010. 2. Kendall F.P., McCreary E.K., Provance P.G., Rodgers M.M., Romani W.A. Muscles Testing and Function With Posture and Pain (5th ed). Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 2005. 3. Motro R. 2006. Tensegrity: Structural Systems for the Future. Butterworth-Heinemann. 4. Rolf I.P. 1989. Rolfing: Reestablishing the Natural Alignment and Structural Integration of the Human Body for Vitality and Well-Being. Healing Arts Press. 5. Myers T.W. 2008. Anatomy Trains: Myofascial Meridians for Manual and Movement Therapists. Churchill Livingstone. 6. Cook G. 2011. Movement: Functional Movement Systems: Screening, Assessment, Corrective Strategies. Lotus Pub. 7. Sahrmann S.A. Diagnosis and Treatment of Movement Impairment Syndromes. St. Louis: Mosby, 2002. 8. Gajdosik R.L, Albert C.R., Mitman J.L. 1994. Influence of Hamstring Length on the Standing Position and Flexion Range of Motion of the Pelvic Angle, Lumbar Angle, and Thoracic Angle. J Orthop Sports Phys Ther, 20: 213-219. 9. Norris C.M., Matthews M. 2006. Correlation between hamstring muscle length and pelvic tilt range during forward bending in healthy individuals: An initial evaluation. Journal of Bodywork and Movement Therapies, 10: 122-126.

166 Dariusz Czaprowski 10. McCarthy J.J., Betz R.R. 2000. The relationship between tight hamstrings and lumbar hypolordosis in children with cerebral palsy. Spine, 25: 211-213. 11. Daneshmandi H., Azhdari F., Saki F., Daneshmandi S.M. 2011. The study of lower extremity alignment in athletes with and without ACL reconstruction. Brazilian Journal of Biomotricity, 5: 248-254. 12. Riegger-Krugh C., Keysor J.J. 1996. Skeletal malalignments of the lower quarter: correlated and compensatory motions and postures. J Orthop Sports Phys Ther, 23: 164-170. 13. Zafiropoulos G., Prasad K.S., Kouboura T., Danis G. 2009. Flat foot and femoral anteversion in children a prospective study. Foot, 19: 50-54. 14. Conneely M., O Sullivan K. 2008. Gluteus maximus and gluteus medius in pelvic and hip stability: isolation or synergistic activation? Physiotherapy Ireland, 29: 6-10. 15. Mascal C.L., Landel R., Powers C. 2003. Management of patellofemoral pain targeting hip, pelvis, and trunk muscle function: 2 case reports. J Orthop Sports Phys Ther, 33: 647-660. 16. Khamis Khamis S., Yizhar Z. 2007. Effect of feet hyperpronation on pelvic alignment in a standing position. Gait Posture, 25: 127-134. 17. Kotwicki T., Durmała J., Czaprowski D., Głowacki M., Kołban M., Snela S., Śliwiński Z., Kowalski I.M. 2009. Zasady leczenia nieoperacyjnego skolioz idiopatycznych wskazówki oparte o zalecenia SOSORT 2006 (Society on Scoliosis Orthopaedic and Rehabilitation Treatment). Ortoped Traumat Rehabilit, 5, 11: 379-395. 18. Zarzycka M., Rożek K., Zarzycki M. 2009. Alternatywne metody leczenia zachowawczego skolioz idiopatycznych. Ortoped Traumat Rehabilit, 5, 11: 396-412. 19. Weiss H.R., Goodall D. 2008. The treatment of adolescent idiopathic scoliosis (AIS) according to present evidence. A systematic review. Eur j Phys Rehabil Med, 44:177-193. 20. Górecki A., Kiwerski J., Kowalski I.M., Marczyński W., Nowotny J., Rybińska M., Jarosz U., Suwalska M. 2009. Profilaktyka wad postawy u dzieci i młodzieży w środowisku nauczania i wychowania rekomendacje ekspertów. Pol Ann Med, 16: 168-177. 21. Białek M., M Hango A. 2008. FITS Concept Functional Individual Therapy of Scoliosis. [w:] Grivas T.B. (ed.) The Conservative Scoliosis Treatment. Amsterdam: IOS Press: 250-261. 22. Karski T., Kalakucki J., Karski J. 2006. Syndrome of Contractures (Acording to Mau) with the Abduction Contracture of the Right Hip as Causative Factor for Development of the So-Called Idiopathic Scoliosis. Studies in Health Technology and Informatics, 123: 34-39. 23. Weiss H.R., Negrini S., Hawes M., Rigo M., Kotwicki T., Grivas T.B., Maruyama T. 2006. Physical exercises in the treatment of idiopathic scoliosis at risk of brace treatment- SOSORT consensus paper 2005. Scoliosis, 1:6. doi: 10.1186/1748-7161-1-6. 24. Sastre S., Lapuente J.P., Santapau C., Bueno M. 1999. Dynamic Treatment of Scoliosis (The Results of 174 Cases). Research into Spinal Deformities, Amsterdam: IOS Press. 25. Romano M., Negrini A., Parzini S., Negrini S. 2008. Scientific Exercises Approach to Scoliosis (SEAS): Efficacy, Efficiency and Innovation. [w:] Grivas T.B. (ed.) The Conservative Scoliosis Treatment. Amsterdam: IOS Press: 191-207. 26. Davis D.S., Ashby P.E., McCale K.L., et al. 2005. The effectiveness of 3 stretching techniques on hamstring flexibility using consistent stretching parameters. J Strength Cond Res, 19: 27-32. 27. Webright W.G., Randolf B.J., Perrin D.H. 1997. Comparison of nonballistic active knee extension in neural slump position and static stretch techniques in hamstring flexibility. J Orthop Sports Phys Ther, 26: 7-13. 28. Yuktasir B., Kaya F. 2009. Investigation into the long-term effects of static and PNF stretching exercises on range of motion and jump performance. Journal of Bodywork and Movement Therapies, 13: 11-21. 29. Senger A, Kotwicki T. 2003. Choroba Scheuermanna. [w:] Marciniak W., Szulc A. (red.) Wiktora Degi Ortopedia i Rehabilitacja. Warszawa: PZWL: 112-118. 30. Głowacki M., Kotwicki T., Pucher A. 2003. Skrzywienie kregosłupa. [w:] Marciniak W., Szulc A. (red.) Wiktora Degi Ortopedia i Rehabilitacja. Warszawa: PZWL: 68-110.

Kręgosłup-miednica-kończyny dolne jako zespół poła czeń funkcjonalnych... 167 Kręgosłup-miednica-kończyny dolne jako zespół połączeń funkcjonalnych możliwe implikacje kliniczne Streszczenie Układ ruchu człowieka to złożony łańcuch kinematyczny, którego poszczególne segmenty wpływają na siebie wzajemnie. W związku z powyższym można się spodziewać, że zmiana położenia lub funkcji w obrębie kręgosłupa, miednicy lub kończyn dolnych będą wywoływać wzajemne reakcje. Funkcjonalne spojrzenie na układ ruchu powoduje powstawanie licznych koncepcji starających się wyjaśnić wzajemne zależności w nim występujące. Można tu wymienić koncepcję tensegracji, integracji strukturalnej, ciągłości taśm mięśniowo-powięziowych czy też koncepcję stabilność/mobilność. Liczne badania naukowe wskazują na biomechaniczną zależność między funkcją kręgosłupa, miednicą a kończynami dolnymi. Dotyczy to zarówno biernej, jak i czynnej części układu ruchu. Kliniczne obserwacje potwierdzają, że istnienie funkcjonalnego kompleksu kręgosłup-miednica-kończyny dolne ma istotny wpływ na proces diagnostyczno-terapeutyczny dzieci i młodzieży z zaburzeniami postawy ciała. Brakuje jednak odpowiednich dowodów naukowych potwierdzających, że bazując na zależnościach biomechanicznych można trwale wpływać na zmianę funkcji lub położenia w obrębie tkanek niebędących obszarem bezpośredniej aplikacji zabiegu. Istotne jest więc współdziałanie specjalistów z wielu dziedzin: lekarzy, biomechaników, fizjoterapeutów, kinezjologów i innych, tak aby stworzyć fundament oparty na dowodach naukowych umożliwiający efektywne, wiarygodne i bezpieczne wykorzystanie wzajemnych oddziaływań między kręgosłupem, miednicą a kończynami dolnymi. Słowa kluczowe: kompleks kręgosłup-miednica-kończyny dolne, diagnostyka funkcjonalna, wady postawy ciała. The functional connection of the spine-pelvis and lower limbs possible clinical implications Summary Numerous studies indicate a biomechanical relationship between the function of the spine, pelvis and lower limbs. This applies to both passive and active part of the motor mechanism. Clinical observations confirm the existence of a functional complex of spine-pelvis and lower limbs has a significant impact on the diagnostic and therapeutic process of children and adolescents with posture disorders. However, there is no adequate scientific evidence that biomechanical relationships can permanently affect the change of function or position within the area of tissue that are not included in the direct application procedure. Therefore collaboration of specialists from many fields is so important: doctors, biomechanics, physiotherapists, kinesiologists and others, in order to create a foundation based on scientific evidence for efficient, reliable and safe use of the interaction between the spine, pelvis and lower limbs. Key words: spine-pelvis and lower limbs complex, functional diagnostics, body posture disorders.