A N K I E T A OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNE DZIECI I MŁODZIEŻ DO 18 ROKU ŻYCIA Niniejsza ankieta jest adresowana do wszystkich osób niepełnosprawnych i ich rodzin. Celem ankiety jest pozyskanie informacji o sytuacji życiowej osób o orzeczonej lub biologicznej niepełnosprawności. Dane są zbierane w ramach projektu ANWERS. Posłużą do opracowania celowych programów pomocowych, realizowanych przez PCPR w Suwałkach w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. Od rzetelności zgromadzonych informacji zależy skuteczność działań przygotowywanych programów pomocowych. Prosimy o udzielenie możliwie pełnych, zgodnych z aktualną sytuacją życiową informacji. Dziękujemy PCPR w Suwałkach 1. Imię i nazwisko dziecka: 2. Adres zamieszkania: 3. Gmina: 4. Wiek: 5. Płeć: 5.A. K 5.B. M 6. Uczeń: 6.A. Szkoły Podstawowej: A.1. specjalnej A.2. integracyjnej A.3. ogólnodostępnej A.4. nauczanie indywidualne 6.B. Gimnazjum: B.1. specjalnego B.2. integracyjnego B.3. ogólnodostępnego B.4. nauczanie indywidualne 1
6.C. Szkoły Zawodowej: C.1. specjalnej C.2. integracyjnej C.3. ogólnodostępnej C.4. nauczanie indywidualne 6.D. - Szkoły Średniej: D.1. specjalnej D.2. integracyjnej D.3. ogólnodostępnej D.4. nauczanie indywidualne D.5. inne (jakie?): 7. Rodzaj niepełnosprawności dziecka: 7.A. 7.B. 7.C. 7.D. 7.E. 7.F. 7.G. 7.H. 7.I. 7.J. 7.K. 7.L. 01 U upośledzenie umysłowe 02 P choroba psychiczna 03 L uszkodzenie słuchu 04 O uszkodzenie wzroku 05 R uszkodzenie narządu ruchu 06 E epilepsja 07 S choroba układu krążenia 08 T choroba układu pokarmowego 09 M choroba układu moczowego 10 N choroba neurologiczna 11 I schorzenia metaboliczne inne (jakie?) 8. Stopień niepełnosprawności: 8.A. 8.B. 8.C. Lekki Umiarkowany Znaczny 2
9. Niepełnosprawność wystąpiła od: 9.A. Urodzenia 9.B. Niepełnosprawność wystąpiła w roku życia 10. Dziecko posiada orzeczenie: 10.A. o niepełnosprawności do celów poza rentowych wydane przez 10.B. o potrzebie kształcenia specjalnego wydane przez 10.C. o kształceniu indywidualnym wydane przez 10.D. inne (jakie?): 11. Dziecko wychowuje się w rodzinie: 11.A. pełnej 11.B. niepełnej B.1. brak ojca B.2. brak matki 11.C. zrekonstruowanej 12. Liczba członków w rodzinie: 12A.- w tym dzieci w wieku 13. Liczba osób pracujących w rodzinie: 3
14. Warunki mieszkaniowe: 14.A. dobre 14.B. przeciętne 14.C. złe 15. Stopień zależności dziecka (spowodowany niepełnosprawnością): 15.A. samodzielne 15.B. potrzebuje pomocy ciągłej 15.C. potrzebuje pomocy przy wykonywaniu określonych czynności (np. samoobsługowych) 15.D. potrzebuje pomocy w określonych sytuacjach (np. dojazd do szkoły, wizyta u lekarza) 15.E. inne (jakie?) 16. Przyznane świadczenia: 16.A. zasiłek pielęgnacyjny, przyznany na okres 16.B. zasiłek rodzinny, przyznany na okres 16.C. zasiłek z Pomocy Społecznej, przyznany na okres 16.D. renta, przyznana na okres 16.E. świadczenia alimentacyjne, przyznane na okres 16.F. inne (jakie?) 17. Które z problemów dotyczą Pani/ Pana rodziny i/ lub dziecka? 17.A. brak pracy A.1. matki A.2. ojca 17.B. brak własnego środka transportu 4
17.C. konieczność pokonywania barier: C.1. architektonicznych: C.1.1. w domu C.1.2. w środowisku lokalnym C.2. technicznych C.2.1. w domu C.2.2. w środowisku lokalnym C.3. w komunikowaniu się C.4. w komunikacji C.5. inne (jakie?) 17.D. brak lub ograniczony dostęp dziecka do zajęć: D.1. ogólnorozwojowych D.2. sportowych D.3. wolno czasowych D.4. inne (jakie?) 17.E. brak sprzętu rehabilitacyjnego (ortopedycznego): E.1. wózka E.2. balkonika E.3. aparatów słuchowych E.4. implantu ślimakowego E.5. szkieł optycznych E.6. łóżka przeciw odleżynom E.7. inne (jakie?) 17.F. brak świadczeń: F.1. zasiłku pielęgnacyjnego F.2. zasiłku rodzinnego F.3. zasiłku z Pomocy Społecznej F.4. renty 5
F.5. świadczeń alimentacyjnych F.6. inne (jakie?) 17.G. brak orzeczenia: G.1. o niepełnosprawności G.2. o potrzebie kształcenia specjalnego G.3. o kształceniu indywidualnym G.4. inne (jakie?) 17.H. ograniczone możliwości w dostępie do rehabilitacji H.1. fizycznej (zabiegi, ćwiczenia usprawniające) H.2. psychicznej (terapia indywidualna, grupowa) H.3. turnusów rehabilitacyjnych H.4. inne (jakie?) 18. Które z poniżej wymienionych działań poprawiłoby sytuację dziecka i jego rodziny: 18.A. wsparcie środowiskowe: A.1. materialne A.2. psychologiczne 18.B. - terapia psychologiczna B.1. indywidualna B.2. grupowa (rodzinna) 18.C. stałe zatrudnienie: C.1. matki C.2. ojca 18.D. zmiana: D.1. mieszkania (podać przyczynę) 6
D.2. miejsca zamieszkania (podać przyczynę) D.3. inne (jakie?) 18.E. - pomoc w prowadzeniu gospodarstwa domowego: E.1. stała E.2. okresowa 18.F. pomoc w opiece nad niepełnosprawnym dzieckiem F.1. stała F.2. okresowa 18.G. - pomoc w zakupie własnego środka transportu 18.H. pomoc materialna H.1. stała H.2. okresowa 18.I. inne (jakie?) 19. Wykształcenie rodziców: 19.A. ojca A.1. podstawowe A.2. zawodowe A.3. średnie A.4. wyższe zawodowe A.5. wyższe 19.B. matki B.1. podstawowe B.2. zawodowe B.3. średnie B.4. wyższe zawodowe B.5. wyższe 7
19.C. inne (jakie?) 20. Wiek rodziców dziecka: 20.A. matki 20.B. ojca 21. Informacji udzielił: 21.A. ojciec 21.B. matka 21.C. brat 21.D. siostra 21.E. inne (jakie): Wyrażam zgodę na przetwarzanie, podanych przeze mnie, danych osobowych na podstawie ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz.926 z późniejszymi zmianami)........................................................... (data i miejscowość) (imię i nazwisko) 8