Dwa systemy leczenia astmy: system ujmowania (step down) GINA i system dodawania (add on) - BTS T E R A P I A Prof. dr hab. n. med. Wacław Droszcz Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc Two systems of asthma therapy : system step down proposed by GINA and system add on proposed by BTS S u m m a r y Two systems of asthma management have been discussed,one based on clinical symptoms and treatment fitting to these programs-systemgina which could be classified as step down and the second one based on gradual adding new drugs,system add on system BTS. According to the authors point of view,as far as as economy is cncearned,bts system is superior but system GINA is more beneficial for the patients and should be preferred.... Omówiono dwa systemy leczenia astmy,jeden oparty na podziale klinicznym i dostosowanym do tego programie leczenia system GINA,który można określić jako system ujmowania (step down),drugi n a stopniowym dodawaniu leków(add on) system BTS. Z punktu widzenia ekonomiki terapii ator jest zdania,żesystem BTS jest bardziej oszczędny,natomiast z punktu widzenia dobra chorego należy preferować system zaproponowany przez GINA. Jest jeden międzynarodowy system postępowania w astmie (Global Initiative for Asthma GINA 5 2002) i kilka narodowych, z których najbadziej godny uwagi jest system brytyjski (BTS British Thoracic Society 2003-2). Obydwa systemy różnią się w wielu szczegółach, ale w dwóch obszarach różnią się wyraźnie, co w zasadniczy sposób wpływa na sposób leczenia. W szerszym aspekcie problemy te omówiłem w 2 opracowaniach (3, 4), obecnie skoncentruję się wyłącznie na leczeniu. Astma jest chorobą o różnym stopniu aktywności, i leczenie powinno to uwzględniać. W zaleceniach dotyczących leczenia astmy stosuje się tłumaczone wprost z angielskiego pojęcie kontroli astmy, astma dobrze kontrolowana lub pojęcia zbliżone, ale trzonem problemu jest zawsze kontrola. Rodzi to nieporozumienia, nie tylko wśród chorych, ale również wśród lekarzy. Przykładem tego może być ankieta AIRCEE (1), w którym zadano chorym pytanie: is your asthma well controled, co przetłumaczono: czy twoja astma jest dobrze kontrolowana. Powstało czyste nieporozumienie, bo chorzy zrozumieli to jako częstotliwość wizyt u lekarza. Pojęcie to należy zmienić z astmy źle lub dobrze kontrolowanej na opanowanie objawów astmy. W ten sposób przez opanowanie objawów astmy rozumie się realizację 6-7 punktowej oceny. Obydwa opracowania, strategia GINA i wytyczne BTS dążą do punktu, który można nazwać, że objawy astmy zostały drogą stosowania właściwych leków opanowane. Leki są te same, ale sposoby prowadzące do uzyskania optymalnego wyniku odmienne. Założeniem obydwu systemów jest takie leczenie, które prowadzi do opanowania objawów choroby. Opanowanie objawów choroby wg BTS ujmuje się w 5 punktach: 1. Minimalne objawy w dzień i w nocy. 2. Minimalna potrzeba stosowania leków doraźnych. 3. Bez zaostrzeń. 4. Bez ograniczenia aktywności fizycznej. 5. Prawidłowa czynność płuc (FEV1 i/lub PEF > 80% wartości należnych lub najlepszych dla danego chorego. System GINA jest 8-punktowy i dodaje do wymienionego wyżej systemu BTS: - dobowa zmienność PEF < 20%, - bez doraźnych interwencji lekarskich, - bez lub jedynie minimalne objawy uboczne stosowanych leków. Jesień 2003 ALERGIA 9
T E R A P I A 1 RYSUNEK Podział astmy na stopnie ciężkości wg GINA i BTS GINA - leczenie w oparciu o objawy BTS - zastosowane leki determinują okres choroby Stopień 1 Astma sporadyczna Napady dzienne rzadziej niż raz w tygodniu Nocne rzadziej niż 2 razy w miesiącu. Rzadkie zaostrzenia. Poza zaostrzeniami spirometria prawidłowa. SABA Stopień 2 Astma przewlekła lekka Napady dzienne do 1 raz dziennie. Objawy nocne nie częściej niż raz w tygodniu. Poza napadami spirometria prawidłowa. WGKS 500 µg/dobę Stopień 3 Astma przewlekła umiarkowana Napady codziennie. Napady nocne częściej niż raz w tygodniu. Zaostrzenia zaburzają sen i codzienną aktywność. *FEV1 60-80% *PEF 60-80% WGKS: 200-1000 µg/d + LABA lub teofilina ret., antyleukotrieny Stopień 1 Astma łagodna SABA do 2 opakowań na miesiąc lub 10-20 wziewów MDI/dobę oraz: bromek ipratropium ß-mimetyki doustnie pochodne metyloksantyn Stopień 2 Rozpoczęcie regularnego przyjmowania leków kontrolujących chorobę. *WGKS (małe dawki) Kromony Antyleukotrieny pochodne metyloksantyn Fakultatywnie LABA Stopień 3 Dołączanie leków Zwiększanie dawek WGKS Wprowadzenie LABA Zwiększenie WGKS do 800 µg/dobę (dorośli) i 400 µg/dobę (dzieci) oraz w miarę potrzeby antyleukotrieny, doustne LABA. Stopień 4 Astma przewlekła ciężka Napady codziennie. Częste zaostrzenia. Częste objawy nocne. **FEV1 < 60% *PEF < 60% WGKS: > 1000 µg/d + LABA, ewent. teofilina ret. + antyleukotrieny + doustny GKS Stopień 4 Niewystarczająca kontrola astmy, mimo umiarkowanej dawki WGKS i dodatkowego leku. Dołączenie 4 leku. Wzrost WGKS do 2000 µg/dobę (dorosli) i 400 µg/dobę (dzieci) leki antyleukotrienowe pochodne metyloksantyny doustne LABA Stopień 5 Stałe lub częste stosowanie doustnych GKS, uzupełnione WGKS do 2000 µg/dobę + LABA, teofilina, antyleukotrieny 6 tygodni z braku efektu odstawić ewentualnie Leki immunosupresyjne itp. 3 miesiące próbnego leczenia WGKS wziewne glikokortykosteroidy w przeliczeniu na beklometazon SABA - krótko działające ß2-mimetyki LABA długo działające ß2-mimetyki * Norma ** Najlepszy wynik zanotowany u danego chorego ------- wzbudza zastrzeżenia autora 10 ALERGIA Jesień 2003
flixotide - CD Mac
T E R A P I A GINA klasyfikuje astmę na 4 stopnie, co wynika z objawów klinicznych choroby. W tym systemie prawidłowe leczenie może przesuwać chorego z klasy wyższej do niższej. Przykładowo oceniliśmy świeży przypadek astmy na stopień 3, po 3 miesiącach terapii po opanowaniu objawów choroby możemy przesunąć go do klasy niższej ujmując jakieś leki lub zmniejszając ich dawkę. Jest to sposób zastosowania systemu ujmowania leków. Wynik leczenia jest na ogół pozytywny, a czas poprawy niekiedy bardzo szybki. Minusem tego jest, że istnieje możliwość stosowania przez pewien okres nadmiaru leczenia. Zdaniem autora jest to jednak system optymalny. System BTS, który jakby łączy astmę sporadyczną z astmą przewlekłą lekką (opracowania GINA), klasyfikuje okresy astmy na podstawie leczenia, które należy zastosować dla uzyskania opanowania objawów astmy i odbywa się to metodą dodania leku. Z punktu widzenia farmakoekonomiki może to jest słuszne (nie ma możliwości nadmiaru leczenia), ale uzyskanie kontroli astmy bardzo się wydłuża. BTS wprowadza WGKS w stopniu 2, jeszcze nie w astmie łagodnej, więc późno, podczas gdy w systemie GINA, chory już dawno (w astmie lekkiej) korzysta z tego leku. W systemie BTS (być może grają tu względy ekonomiczne) WGKS wprowadza się zbyt późno (2 opakowania salbutamolu MDI/miesiąc lub 10-12 wziewów/ dzień), przesuwając w ten sposób chorego do stopnia 2, w którym inicjuje się małe dawki WGKS. Czytelnik może to ocenić na dołączonej tabeli, gdzie zamieszczono stopnie ciężkości astmy i wynikające z tego sposoby leczenia. Dla autora niniejszego przeglądu nie ulega żadnej wątpliwości, że astmę należy dzielić na stopnie wynikające z kliniki i na tej podstawie zastosować leczenie, a więc systemem GINA, systemem ujmowania (step down). Jeżeli oceniliśmy, że w astmie przewlekłej system zaproponowany przez GINA jest bardziej uzasadniony niż system BTS, to w leczeniu ostrej, ciężkiej astmy (stanu astmatycznego) zalecenia BTS wyraźnie górują nad zaleceniami GINA, ale to jest już odrębne zagadnienie. Na podstawie omówienia dwóch bardzo poważnych opracowań można wyciągnąć wnioski, że z zaleceń należy korzystać umiejętnie i krytycznie, bo w medycynie, która stara się być nauką, nie ma metod idealnych. Sami kreujemy takie opinie wprowadzając na różnych zjazdach i sympozjach efektowne tematy typu np. Czy dzieci atopowe powinny mieć zwierzęta futerkowe? Za (prof. xy), przeciw (prof. yz). To nie sprzyja zaufaniu do dziedziny, którą się zajmujemy. Piśmiennictwo 1. Astma Intuicje i Rzeczywistość w Europie Środkowej i Wschodniej (AIRCEE). Opr. GlaxoSmithKline, 2001. 2. Brytyjskie wytyczne postępowania w astmie, 2003, 58, suppl. 1, przedruk: Medycyna po Dyplomie. 3. Droszcz W., tytuł: Zalecenia GINA i BTS 2003. Podobieństwa i różnice. Acta Pneumonol. Alergol. Ped. 2003 (w druku). 4. Droszcz W., tytuł: GINA* 2002 i BTS* 2003. Kompleksowe podejście do astmy podobne, ale w wielu aspektach odmienne. Medycyna Praktyczna 2003 (w druku). 5. Światowa strategia rozpoznawania, leczenia i prewencji astmy. Med. Prakt. Wyd. Specj. 6, 2002. c.d. piśmiennictwa ze str. 32 83: 711-718. 8. Cole P, Forsyth R, Haight JSJ. Effects of cold air and exercise on nasal patency. Ann Otol Rhinol Laryngol 1983; 92: 196-198. 9. Corey JP, Kemker BJ, Nelson R i wsp. Evaluation of nasal cavity by acoustic rhinometry in normal and allergic subjects. Otolaryngol Head Neck Surg 1997; 117: 22-28. 10. Eccles R. Rhinomanometry and nasal challenge. W: Mackay I, red. Rhinitis. Mechanismus and management. Royal Society Medicine Servises Limited. London, New York 1989; 53-67. 11. Schmidt BM, Kusma M, Feuring M i wsp. The phosphodiesterase 4 inhibitor roflumilast is effective in the treatment of allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 2001; 108: 530-536. 12. Vencheri C, Mastruzzo C, Amato F i wsp. Intranasal haparin reduces eosinophil recruitment after nasal allergen challenge in patients with allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 2001; 108: 703-708. 13. Malm L. Measurement of nasal patency. Allergy 1997; 52 (Suppl.): 19-23. 14. Ghaem A, Dessanges JP, Lockhart A i wsp. Exploration par Rhinomanometrie des malades atteints d allergie respiratoiret. Bull Eur Physiopathol Respir 1986; 22: 443-449. 15. Tawfik B, Sullivan KJ, Chang HK. A new method to measure nasal impedance in spontaneously breathing adults. J Appl Physiol 1991; 71: 9-15. 16. Druce HM. Nasal provocation challenge-strategies for experimental design. Ann Allergy 1988; 60: 191-195. 17. Taylor G, Path D, Macneil AR i wsp. Assessing degree of nasal patency by measuring peak expiratory flow rate through the nose. J Allergy Clin Immunol 1973; 52: 193-198. 18. Phagoo SB, Pride NB. Assessment of nasal patency by nasal peak flow: effects of coexisting bronchial obstruction. Eur Respir J 1991; 4 (Suppl.14): 583s. 19. Hellgren J, Jarlstedt J, Dimberg L i wsp. A study of some current methods for assessment of nasal obstruction. Eur Respir J 1996; 9 (Suppl.23): 18s. 20. Baki A, Ucar B. Diagnostic value of the nasal provocation test with Dermatophagoides pteronyssinus in childhood asthma. Allergy 1995; 50: 751-754. 21. Wihl JA, Malm L. Rhinomanometry and nasal peak expiratory and inspiratory flow rate. Ann Allergy 1988; 61: 50-55. 22. Youlten LJF. The peak nasal inspiratory flow meter: a new instrument for the assessment of the response to immunotherapy in seasonal allergic rhinitis. Allergol Immunopath 1980; 8: 344-349. 23. Enberg RN. The reproducibility of peak nasal inspiratory flow (PNIF). Ann Allergy 1989; 62: 247-250. 24. Youlten LJF. Nasal and conjunctival provocation testing. W: Lessof MH, Lee TH, Kemeny DM, red. Allergy. An International Textbook. J. Wiley and Sons Ltd. Chichester-New York-Brisbone-Toronto-Singapure 1987; 305-315. 25. Gleeson MJ, Youlten LJF, Shelton DM i wsp. Assessment of nasal airway patency: a comparison of four methods. Clin Otolaryngol 1986; 11: 99-107. 26. Terrien MH, Rahm F, Spertini F. Comparison of two antihistamines, terfenadine vs fexofenadine, in a nasal provocation test with allergen: a double-blind cross-over study. Allergy 1998; 53 (Suppl.): 109s. 27. Jimenez-Timon S, Vigaray J, Cimarra M i wsp. Nasal challenge in patients allergic to Alternaria. Allergy 1997; 52 (Suppl.): 208-209. 28. Samoliński B, Krzeski A, Nyckowska J. Zasady badania jam nosowych techniką rynomanometrii aktywnej. Otolaryng Pol 1994; 48: 92-107. 29. Wojdas A, Jurkiewicz D. Obiektywna ocena drożności nosa. W: Ligęziński A. Postępy w diagnostyce i leczeniu chorób nosa i zatok przynosowych. Medycyna Praktyczna, Kraków 1998; 67-73. 30. Clement PAR, Hirsch C. Rhinomanometry - A review. Otorhinolaryngology 1984; 46: 173-191. 31. Testa B, Mesolella C, Testa F i wsp. Comparison of STP and NPT in the ascertainment of nasal mucosa as shock organ. Rhinology 1996; 34: 160-162. 32. Malm L, Gerth-van-Wijk R, Bachert C. Guidelines for nasal provocations with aspects on nasal patency, airflow, and airflow resistance. Rhinology 1999; 37: 133-135. 33. Litvyakova LKI, Baraniuk JN. Nasal provocation testing: a review. Ann Allergy Asthma Immunol 2001; 86: 355-365. 34. Betlejewski S. Obiektywne badanie drożności nosa w eksperymencie i klinice. Część II. Otolaryng Pol 1972; 26: 381-390. 35. Betlejewski S, Kończal W, Sobecki Z. Elektrorynospirograf kliniczny. Otolaryng Pol 1984; 38: 543-547. 36. Emeryk A. Rhinospirographic method of estimation of variability of nasal airflow in children. Ann Univ Marie Curie Sklodowska 2002; 57: supl. 9, 61-71. 37. Hilberg O, Jackson AC, Swift DL i wsp. Acoustic rhinometry: evaluation of nasal cavity geometry by acoustic reflections. J Appl Physiol 1989; 66: 295-303. 38. Samoliński B. Analiza wyników rynometrii akustycznej na potrzeby diagnostyki rynoalergologicznej. Praca habilitacyjna. Akademia Medyczna w Warszawie, 1998. 39. Casadevall J, Mullol J, Picado C. Acoustic rhinometry in the diagnosis of aspirin-induced asthma by lysine-aspirin challenge. Eur Respir J 1997; 10 (Suppl.25): 476s. 40. Lenders H, Pirsig W. Diagnostic value of acoustic rhinometry: patients with allergic and vasomotor rhinitis compared with normal controls. Rhinology 1990; 28: 5-9. Jesień 2003 ALERGIA 13