Stężenie IL-6 przed i po porodzie w prognozowaniu wrodzonego zakażenia noworodka u kobiet z PPROM

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 6, zeszyt 2, 81-87, 2013 Stężenie IL-6 przed i po porodzie w prognozowaniu wrodzonego zakażenia noworodka u kobiet z PPROM TOMASZ ŁUKASZEWSKI 1, KRZYSZTOF DREWS 1, AGNIESZKA SEREMAK-MROZIKIEWICZ 1, PIOTR SIEROSZEWSKI 2, GRAŻYNA KURZAWIŃSKA 1 MAGDALENA BARLIK 1, MARZENA WLEKLAK 3 Streszczenie Jednym z istotnych problemów położnictwa w przypadku PPROM (preterm premature rupture of membranes) powyżej 30. tygodnia ciąży jest prawidłowe wytypowanie ciężarnych, u których w momencie pęknięcia błon płodowych toczy się subkliniczna infekcja wewnątrzowodniowa, co umożliwiłoby w tej sytuacji wdrożenie odpowiedniego postępowania. Celem pracy była ocena wartości predykcyjnej stężenia IL-6 w surowicy krwi matki w okresie do 6 godzin od pęknięcia błon płodowych oraz w przeciągu 12 godzin od porodu, w prognozowaniu wystąpienia wrodzonego zakażenia noworodka. Do badania zakwalifikowano 56 ciężarnych ze stwierdzonym PPROM między 30+0 a 36+6 tygodniem ciąży. Oznaczenia stężenia IL-6 w surowicy krwi pacjentek wykonano metodą immunoenzymatyczną ELISA. Do grupy pacjentek, które urodziły noworodka bez cech wrodzonego zakażenia zakwalifikowano 39, natomiast do grupy pacjentek, u których dziecka stwierdzono cechy wrodzonego zakażenia 17 kobiet. Stężenie IL-6 w surowicy krwi matki w okresie do 6 godzin od PPROM wynosiło odpowiednio 5,27 ± 3,42 pg/ml oraz 5,68 ± 4,43 pg/ml, a w ciągu 12 godzin od porodu miało wartość odpowiednio 7,51 ± 3,43 pg/ml oraz 8,10 ± 3,37 pg/ml. Nie zaobserwowano istotnych statystycznie różnic między grupami w zakresie badanych stężeń IL-6, zarówno w pierwszym, jak i drugim oznaczeniu. Stężenia IL-6 w okresie 6 godzin od PPROM oraz w przeciągu 12 godzin od porodu nie umożliwia identyfikacji pacjentek z PPROM między 30+0 a 36+6 tygodniem ciąży, u których noworodek rozwinie cechy wrodzonego zakażenia. Słowa kluczowe: interleukina-6 (IL-6), białko C-reaktywne (CRP), leukocytoza, wrodzone zakażenie noworodka, przedwczesne pęknięcie błon płodowych przed terminem (PPROM) Wstęp Przedwczesne pęknięcie błon płodowych (PROM premature rupture of membranes) występujące z częstością 8-10% oznacza stwierdzenie odpływania płynu owodniowego przed rozpoczęciem czynności skurczowej macicy, niezależnie od wieku ciążowego [1]. Natomiast przedwczesne pęknięcie błon płodowych przed terminem (PPROM preterm premature rupture of membranes) definiowane jest jako przerwanie ciągłości błon płodowych przed 37. tygodniem ciąży i dotyczy ok 2-3% wszystkich ciąż oraz 30-40% przypadków porodu przedwczesnego [2]. Etiologia tej patologii położniczej jest wieloczynnikowa i nie została w całości poznana, jednak większość badaczy uznaje czynnik infekcyjny za kluczowy w jej rozwoju. Obecność drobnoustrojów w jamie owodni stwierdzana jest w blisko połowie przypadków ciężarnych kobiet doświadczających przedwczesnego pęknięcia błon płodowych, jednakże nie u wszystkich z tych kobiet rozwija się zakażenie wewnątrzowodniowe [3]. Co więcej, niewiele ponad 10% kobiet z rozpoznanym na podstawie badania histologicznego zakażeniem wewnątrzowodniowym prezentuje kliniczne jego objawy [3]. PPROM ponadto wiąże się z różną długością okresu od pęknięcia błon płodowych do porodu i nie zawsze subklinicznie toczący się proces zapalny zdąży przekształcić się w pełnoobjawowe zakażenie wewnątrzowodniowe. Koekwencje niepowikłanego PPROM są poważne, a obecność dodatkowo jawnej klinicznie infekcji wewnątrzowodniowej (IAI intra-amniotic infection) wiążą się ze znaczącym wzrostem zarówno współczynnika zachorowalności, jaki i umieralności okołoporodowej noworodków [4]. Wrodzone zakażenie płodu, które klinicznie u noworodka może manifestować się jako uogólniona bakteriemia i posocznica, wrodzone zapalenie płuc lub wrodzone zakażenie miejscowe (zapalenie ucha środkowego, zapalenie kikuta pępowiny, zapalenie spojówek) u noworodka stwierdzane jest w 30-40% przypadków przedwczesnego pęknięcia błon płodowych przed terminem i zaledwie w 10-20% porodów przedwczesnych niepowikłanych PPROM [5]. Obecność drobnoustrojów patogennych, endotoksyn bakteryjnych, produktów ich przemiany materii oraz toczącego się procesu zapalnego w drogach rodnych pobudza układ immunologiczny ciężarnej. Zaktywowane makrofagi znajdujące się w doczesnej i łożysku uwalniają cały szereg cytokin prozapalnych, m.in. IL-1, IL-6, IL-8, IL-10 oraz TNF-α [1]. Początkowo wywołuje to miejscową reakcję zapalną, a dopiero w miarę nasilenia się tego procesu dochodzi do wzrostu stężenia cytokin w surowicy krwi ciężarnej. W kolejnym etapie dochodzi do wzrost osoczowego stężenia CRP w wyniku stymulacji jego syntezy w wątrobie, a na końcu dopiero pojawia się leukocytoza [6]. IL-6 jest jedną z lepiej poznanych cytokin o wielokierunkowym działaniu, biorącą udział w licznych 1 Klinika Perinatologii i Chorób Kobiecych, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu 2 Klinika Medycyny Płodu i Ginekologii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi 3 Klinika Neonatologii UM w Poznaniu, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

82 T. Łukaszewski, K. Drews, A. Seremak-Mrozikiewicz, P. Sieroszewski, G. Kurzawińska, M. Barlik, M. Wleklak procesach biologicznych, do których zaliczyć można: odpowiedź ostrej fazy, stan zapalny oraz szeroko pojętą odpowiedź organizmu na obecność patogenów [7, 8, 17]. Jej stężenie w surowicy krwi matki, wydzielinie pochwowej oraz płynie owodniowym wyraźnie wzrasta w przypadku PPROM oraz IAI [9, 10]. U ludzi zdrowych, bez aktualnie toczących się chorób o etiologii infekcyjnej, stężenie IL-6 nie przekracza zazwyczaj 1 pg/ml [11-17]. Oznaczenie osoczowego stężenia IL-6 wykorzystywane jest we wczesnej diagnostyce toczącego się zakażenia, przede wszystkim bakteryjnego [18]. W literaturze postuluje się także możliwość wykorzystania oznaczenia stężenia w surowicy krwi kilku wybranych cytokin prozapalnych (IL-6, G-CSF, TNF-α) w diagnostyce subklinicznego zakażenia wewnątrzowodniowego oraz wczesnej posocznicy noworodkowej [1,18]. Cel pracy Celem pracy była ocena wartości predykcyjnej stężenia IL-6 w surowicy krwi matki w okresie do 6 godzin od pęknięcia błon płodowych oraz w przeciągu 12 godzin od porodu w prognozowaniu wystąpienia wrodzonego zakażenia noworodka. Materiał Badanie przeprowadzono w grupie 56 ciężarnych z rozpoznanym przedwczesnym pęknięciem błon płodowych pomiędzy 30+0 a 36+6 tygodniem ciąży. Do analizy kwalifikowano pacjentki w okresie od stycznia 2012 do maja 2013 w Oddziale Porodowym oraz Oddziale Położniczo-Ginekologicznym I Ginekologiczno-Położniczego Szpitala Klinicznego w Poznaniu. Przed przystąpieniem do badania pacjentki szczegółowo informowano o założeniach i celu przeprowadzanych badań oraz zbierano pisemną zgodę na udział w analizie. Na przeprowadzenie badania uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej przy Uniwersytecie Medycznym w Poznaniu nr 572/12. Wszystkie pacjentki były rasy kaukaskiej, narodowości polskiej. Ogólny stan zdrowia pacjentek był dobry, bez istotnych współistniejących chorób ogólnoustrojowych oraz aktualnie toczących się chorób infekcyjnych. Wśród kobiet włączonych do badania było 41 pierwiastek i 15 wieloródek. Średni wiek ciężarnych wynosił 29 lat, natomiast średni wiek ciążowy w momencie pęknięcia błon płodowych 34 tygodnie. Okres od pęknięcia błon płodowych do porodu trwał średnio 5 dni, a pacjentki rodziły w większości przypadków w 35. tygodniu ciąży. Pacjentki kwalifikowano do badania po spełnieniu następujących kryteriów włączenia do badania: 1) Rozpoznanie PPROM między 30+0 a 36+6 tygodniem ciąży. 2) Czas od pęknięcia błon płodowych do kwalifikacji do badania # 6 godzin. 3) Brak objawów infekcji wewnątrzowodniowej (temperatura ogólna ciała # 37,0 C, stężenie leukocytów # 15 G/l, stężenie CRP # 10,00 mg/l, częstość matczynej pracy serca < 100 uderzeń/minutę, częstość płodowej pracy serca < 160 uderzeń/minutę, prawidłowy zapach płynu owodniowego). 4) Ciąża pojedyncza. 5) Dobry ogólny stan zdrowia, bez przewlekłych chorób ogólnoustrojowych oraz aktualnie toczących się chorób infekcyjnych. Tabela 1. Charakterystyka ogólna pacjentek wybrane elementy Wiek ciążowy w chwili PPROM (tyg.) Czas trwania PPROM (dni) Wiek ciążowy w chwili porodu (tyg.) Średnia ± SD 34±2 5±9 35±2 35 2 35 30/36 1/57 31/38 Pacjentki, u których w trakcie poprzednich badań ultrasonograficznych stwierdzono wady rozwojowe płodu lub wielowodzie, nie były kwalifikowane do badania. Tabela 2. Temperatura ogólna ciała, stężenie leukocytów oraz CRP w chwili kwalifikacji do badania Temperatura ogólna ciała w chwili kwalifikacji do badania ( C) Stężenie leukocytów w surowicy krwi w chwili kwalifikacji do badania (G/l) Stężenie CRP w surowicy krwi w chwili kwalifikacji do badania (mg/l) średnia ± SD 36,8 ± 0,2 10,71 ± 2,91 5,31 ± 4,8 36,8 11,02 3,52 36,4/37,0 2,10/15,00 0,90/10,00 Pacjentki włączone do badania podzielono retrospektywnie na dwie grupy w zależności od stwierdzenia wrodzonego zakażenia u noworodka, które rozumiano jako wystąpienie jednej z poniższych sytuacji klinicznych: a) bakteriemii u noworodka, b) posocznicy noworodkowej, c) wrodzonego zapalenia płuc, d) wrodzonego zakażenia miejscowego (wrodzone zapalenie ucha środkowego, zapalenie spojówek lub kikuta pępowiny). U wszystkich ciężarnych w chwili kwalifikacji do analizy przeprowadzono wstępne badanie ginekologiczne przy użyciu jałowego wziernika pochwowego w celu potwierdzenia rozpoznania PPROM oraz pobrania materiału do badania bakteriologicznego. W tym samym czasie u wszystkich pacjentek wykonywano podstawowe, internistyczne badanie przedmiotowe, mierzono ciśnienie tętnicze krwi i temperaturę ogólną ciała oraz pobierano 10 ml krwi z żyły odłokciowej w celu oznaczenia w surowicy krwi stężenia leukocytów, CRP i IL-6. Pacjentki następnie

Stężenie IL-6 przed i po porodzie w prognozowaniu wrodzonego zakażenia noworodka u kobiet z PPROM 83 obserwowano w warunkach sali porodowej i/lub oddziału położniczego. W przypadku gdy od pęknięcia błon płodowych minęło więcej niż 6 godzin, każdej pacjentce podawano profilaktycznie antybiotyki (Cefaleksyna lub Erytromycyna), które kontynuowano do momentu porodu lub przez co najmniej siedem kolejnych dni. W przypadku ciężarnych, które nie ukończyły 34. tygodnia ciąży podawano jeden kurs steroidoterapii (Betametazon). Stwierdzenie przedwczesnej czynności skurczowej w zapisie KTG stanowiło podstawę do włączenia dożylnego leczenia tokolitycznego (Fenoterol). Żadnej pacjentce nie ordynowano profilaktycznego leczenia hamującego czynność skurczową macicy. W czasie 12 godzin od porodu pobierano ponownie od każdej pacjentki krew żylną celem oznaczenia w surowicy stężenia leukocytów, CRP oraz IL-6. Metodyka Wszystkie badania laboratoryjne wykonywane były w Centralnym Laboratorium Ginekologiczno-Położniczego Szpitala Klinicznego nr 3 w Poznaniu. Ocena morfologii wykonywana była przy użyciu metody cytometrii przepływowej oraz lasera półprzewodnikowego. Stężenie CRP oznaczano metodą immunoturbidymetrii wzmocnionej cząstkami (Roche). Pomiar stężenia IL-6 w surowicy przeprowadzono stosując metodę immunoenzymatyczną ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay). Do oznaczeń wykorzystano zestaw firmy R&D Systems (Stany Zjednoczone) Human IL-6 Immunoassay (numer katalogowy HS600B). Do analizy statystycznej uzyskanych wyników użyto pakietu SigmaStat3.5 (Systat Software, Inc.). Analizę rozkładu badanych zmiennych oparto na teście Shapiro-Wilka. Ocenę istotności statystycznej zaobserwowanych różnic oparto o t-test dla zmiennych niezależnych, o rozkładzie parametrycznym i paired t-test dla zmiennych zależnych. Dla zmiennych niezależnych, o rozkładzie nieparametrycznym do oceny istotności statystycznej różnic zastosowano oraz dla zmiennych zależnych, test kolejności par Wilcoxona. Dla zastosowanych metod oceny statystycznej przyjęto poziom istotności statystycznej p < 0,05. Do oceny wartości predykcyjnej zakażenia noworodka zastosowano analizę krzywych ROC (receiver characteristic operating curve), którą przeprowadzono za pomocą Pakietu Medycznego w programie Statistica v.10.0 (StatSoft, Inc; Tulsa). Analizę przedstawiono jako ocenę wielkości pola pod krzywą (AUC; 95% CI) oraz czułość i specyficzność testu dla wyznaczonego punktu odcięcia. Poszczególnym zakresom wartości AUC przydzielono odpowiednią klasyfikację (0,9-1,0 = bardzo dobry; 0,8-0,9 = dobry; 0,7-0,8 = satysfakcjonujący; 0,6-0,7 = średni; 0,5-0,6 = niedostateczny). Wyniki Do grupy pacjentek, które urodziły noworodka bez cech wrodzonego zakażenia zakwalifikowano 39, natomiast do grupy pacjentek, u których dziecka stwierdzono cechy wrodzonego zakażenia 17 kobiet. Wiek ciążowy w chwili PPROM oraz w momencie porodu był statystycznie niższy w grupie pacjentek, których noworodek był zakażony w porównaniu z kobietami z noworodkiem bez cech zakażenia i przeciętnie wynosił odpowiednio 34 i 33 oraz 35 i 34 tygodnie ciąży. Nie odnotowano istotnych statystycznie różnic między grupami w długości okresu od pęknięcia błon płodowych do porodu, przedporodowym stężeniu leukocytów, CRP czy IL-6. Po porodzie stężenie zarówno CRP, leukocytów jak i IL-6 wzrastało, jednakże znamienne różnice między grupami zaobserwowano tylko w przypadku poporodowego stężenia CRP. Szczegółowe wartości opisanych parametrów podano w tabeli 3. W przypadku wszystkich analizowanych parametrów (leukocyty, CRP, IL-6) zauważono statystycznie istotny wzrost ich stężenia w czasie 12 godzin od porodu w porównaniu z wartościami uzyskiwanymi w chwili kwalifikacji do badania, niezależnie od występowania wrodzonego zakażenia u noworodka. Szczegółowe wartości opisanych parametrów podano w tabeli 4. Analizując pola pod krzywymi ROC dla badanych parametrów zauważono, że tylko w przypadku poporodowego stężenia CRP jest ono zbliżone do wartości 0,8 i miało wartość 0,77 przy wartości proponowanego punktu odcięcia 68,5 mg/l (P.U. 0,642-0,905). Pola pod krzywymi ROC dla pozostałych parametrów oscylowały wokół wartości odpowiadających przypadkowemu rozłożeniu w grupach. Szczegółowe dane analizy krzywych ROC przedstawiono w tabeli 5. Graficzne przedstawienie wartości predykcyjnej stężenia CRP w surowicy krwi matki w przeciągu 12 godzin od porodu dla wrodzonego zakażenia noworodka przedstawiono na rycinie 1. czułość 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 Analiza krzywej ROC dla CRP # 12 h od porodu Proponowany punkt odcięcia 68,85 mg/ml 68,85 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1 - specyficzność Ryc. 1. Wartość predykcyjna stężenia CRP w surowicy krwi matki w ciągu 12 godzin od porodu dla wrodzonego zakażenia noworodka

84 T. Łukaszewski, K. Drews, A. Seremak-Mrozikiewicz, P. Sieroszewski, G. Kurzawińska, M. Barlik, M. Wleklak Tabela 3. Porównanie badanych parametrów w analizowanych grupach Wiek ciążowy w chwili kwalifikacji do badania (tyg.) Okres od PPROM do porodu (dni) Wiek ciążowy w chwili porodu (tyg.) Stężenie leukocytów w chwili kwalifikacji do badania (G/l) Stężenie leukocytów po porodzie (G/l) Stężenie CRP w chwili kwalifikacji do badania (mg/l) Stężenie CRP po porodzie (mg/l) Stężenie IL-6 w chwili kwalifikacji do badania (pg/ml) Stężenie IL-6 po porodzie (pg/ml) bez cech zakażenia wrodzonego 34 ± 1,6 34 30/36 6 ± 9,9 2 1/57 35 ± 1,5 35 31/38 11,19 ± 2,85 12,00 6,00/15,00 16,56 ± 5,57 15,31 6,60/28,87 5,66 ± 5,66 4,01 0,87/10,00 29,41 ± 26,0 23,81 1,6/118,1 5,27 ± 3,42 4,09 0,58/11,72 7,51 ± 3,43 7,88 1,83/13,20 z cechami zakażenia wrodzonego 33 ± 2,1 33 30/36 5 ± 5,7 2 1/20 34 ± 2,0 34 31/36 9,55 ± 2,92 10,00 4,00/10,00 17,92 ± 7,25 15,93 9,20/34,76 5,25 ± 5,33 3,39 1,43/10,00 83,52 ± 72,3 68,92 12,5/223,4 5,68 ± 4,43 2,96 0,84/13,16 8,10 ± 3,37 8,09 2,69/13,45 p p < 0,05 p < 0,05 p < 0,05 Tabela 4. Zestawienie analizowanych parametrów w zależności od czasu pobrania próbki bez cech zakażenia wrodzonego Moment kwalifikacji do badania Moment porodu p Stężenie leukocytów (G/l) 11,19 ± 2,85 12,00 6,00/15,00 16,56 ± 5,57 15,31 6,60/28,87 Stężenie CRP (mg/l) 5,66 ± 5,66 4,01 0,87/10,00 29,41 ± 26,0 23,81 1,61/118,12 Wilcoxon Signed Rank Test Stężenie IL-6 (pg/ml) 5,27 ± 3,42 4,09 0,58/11,72 7,51 ± 3,43 7,88 1,83/13,20

Stężenie IL-6 przed i po porodzie w prognozowaniu wrodzonego zakażenia noworodka u kobiet z PPROM 85 z cechami zakażenia wrodzonego Stężenie leukocytów (G/l) Moment kwalifikacji do badania Moment porodu p 9,55 ± 2,92 10,00 4,00/10,00 17,92 ± 7,25 15,93 9,20/34,76 Stężenie CRP (mg/l) 5,25 ± 5,33 3,39 1,43/10,00 83,52 ± 72,3 68,92 12,51/223,42 Stężenie IL-6 (pg/ml) 5,68 ± 4,43 2,96 0,84/13,16 8,10 ± 3,37 8,09 2,69/13,45 Tabela 5. Wartość predykcyjna wystąpienia wrodzonego zakażenia noworodka na podstawie stężenia leukocytów, CRP oraz IL-6 przed i po porodzie Ryzyko wystąpienia zakażenia u noworodka Stężenie leukocytów w surowicy krwi matki w chwili kwalifikacji do badania (G/l) Stężenie leukocytów w surowicy krwi matki po porodzie (G/l) Stężenie CRP w surowicy krwi matki w chwili kwalifikacji do badania (mg/l) Stężenie CRP w surowicy krwi matki po porodzie (mg/l) Stężenie IL-6 w surowicy krwi matki w chwili kwalifikacji do badania (pg/ml) Stężenie IL-6 surowicy krwi matki po porodzie (pg/ml) AUC SE Przedział ufności 95% CI Punkt odcięcia Czułość (%) Specyficzność (%) 0,349 0,77 0,198-0,500 15 5,9 89 0,523 0,087 0,352-0,694 31,96 11,8 100 0,478 0,083 0,315-0,642 10 5,9 94,9 0,77 0,67 0,642-0,905 68,85 52,9 94,9 0,505 0,094 0,321-0,690 10,584 23,5 92 0,545 0,084 0,381-0,710 13,455 5,9 100 Dyskusja Powiązanie między porodem przedwczesnym, przedwczesnym pęknięciem błon płodowych, zakażeniem wewnątrzowodniowym, wrodzonym zakażeniem noworodka oraz wzrostem osoczowego stężenia IL-6, CRP i leukocytów jest szeroko udokumentowane w piśmiennictwie i zostało także potwierdzone w powyższym badaniu [19, 20]. Średnie stężenie IL-6 w surowicy krwi matki w chwili kwalifikacji do badania w obu grupach nie przekraczało wartości 5,7 pg/ml. Podobne wyniki uzyskał Gulati i wsp., w pracy którego u pacjentek z wykluczonym klinicznie jawnym zakażeniem wewnątrzowodniowym podczas przyjęcia do szpitala wartość stężenia IL-6 wynosiła 3,98 pg/ml [6]. Zauważono także w obu badaniach istotny wzrost stężenia IL-6, porównując wartości w chwili kwalifikacji do badania oraz wartości uzyskiwane po 48 godzinach od pierwszego pobrania lub w przypadku powyższego badania, w okresie 12 godzin od porodu [6]. Gulati i wsp. uznali wartość stężenia IL-6 $ 8 pg/ml za proponowany punkt odcięcia dla testu oceniającego wartość predykcyjną matczynego, osoczowego stężenia IL-6 (po 48 godzinach od pierwszego pobrania) dla zakażenia wewnątrzowodniowego potwierdzonego badaniem histopatologicznym. W tej samej pracy wrodzone zakażenie noworodka przebiegające z posocznicą noworodkową korelowało z osoczowym stężeniem IL-6 we krwi matki $ 8 pg/ml. W naszym badaniu pacjentki, które urodziły noworodka z cechami zakażenia wrodzonego, miały średnie stężenie IL-6 w surowicy krwi również powyżej tej wartości (8,10 pg/ml). Niestety w obu grupach (noworodki bez cech zakażenia oraz noworodki z cechami zakażenia), wartości stężeń IL-6 po porodzie miały podobną wartość (7,51 vs. 8,10 pg/ml) i nie różniły się między sobą w istotny statystycznie sposób, co w koekwencji skutkowało uzyskaniem bardzo niskiej wartości predykcyjnej stężenia IL-6 w surowicy krwi matki dla wrodzonego zakażenia noworodka. Kontrastowało to z rezultatem uzyskanym przez Gulati i wsp., gdzie osoczowe stężenie IL-6 we krwi matki $ 8 pg/ml (drugie pobranie po 48 godzinach od pierwszego oznaczenia) odznaczało się wysoką wartością predykcyjną dla wrodzonego zakażenia noworodka przebiegającego z posocznicą noworodkową (przy czułości i specyficzności odpowiednio wynoszącej 82,6% oraz 86,3%) [6]. W pracy Mercer B. i wsp., podobnie jak w naszym badaniu, nie zauważono, aby stężenie IL-6 w surowicy krwi matki w chwili zdiagnozowania PPROM lub w trakcie

86 T. Łukaszewski, K. Drews, A. Seremak-Mrozikiewicz, P. Sieroszewski, G. Kurzawińska, M. Barlik, M. Wleklak porodu charakteryzowało się przynajmniej satysfakcjonującą wartością predykcyjną dla wrodzonego zakażenia noworodka [21]. Podobne badanie przeprowadził również w 2010 roku Kopyra P. i wsp., który uzyskał wartość AUC 0,572 (95% P.U. 0,396-0,748) dla stężenia IL-6 w surowicy krwi matki w okresie 12 godzin od PPROM. Wartość ta niestety mieści się w zakresie wyników odpowiadających wynikom niedostatecznym (w przyjętej w naszym badaniu klasyfikacji wyników analizy krzywej ROC) w przewidywaniu konkretnego zdarzenia [22]. Podkreślenia wymaga fakt, że w naszej pracy, analizowano jedynie jeden marker zakażenia, poza CRP i leukocytozą. Z uwagi na złożoność etiopatogenezy IAI oraz procesu odpowiedzi organizmu na obecność patogenów, raczej trudno przypuszczać, iż w przyszłości uda się wytypować pojedyncze białko odznaczające się wystarczająco wysoką zdolnością przewidywania niekorzystnego wyniku położniczego zarówno matki, jak i noworodka. Pozostaje nadal konieczność dalszego poszukiwania wiarygodnych narzędzi diagnostycznych subklinicznego IAI, a tym samym stworzenia możliwości przygotowania odpowiednich standardów postępowania w przypadku PPROM między 30+0 a 36+6 tygodniem ciąży. Wnioski 1) Oznaczenie stężenia IL-6 w ciągu 6 godzin od PPROM oraz w okresie 12 godzin od porodu nie umożliwia identyfikacji pacjentek z PPROM między 30+0 a 36+6 tygodniem ciąży, których noworodek rozwinie cechy wrodzonego zakażenia. 2) Stężenia CRP w surowicy krwi matki w okresie 12 godzin od porodu pozwala wyróżnić pacjentki z PPROM pomiędzy 30+0 a 36+6 tygodniem ciąży, u których noworodki powinny być obserwowane w kierunku wrodzonego zakażenia. 3) Im niższy wiek ciążowy, w którym dochodzi do PPROM, tym ryzyko wrodzonego zakażenia noworodka wydaje się być wyższe. Piśmiennictwo [1] Bręborowicz G.H., Drews K. i wsp. (2010) Zakażenie wewnątrzowodniowe. [W:] Ciąża wysokiego ryzyka. Bręborowicz G.H. (red.) Ośrodek Wydawnictw Naukowych, Poznań. [2] Noor S., Nazar A.F., Bashir R. i wsp. (2007) Prevalance of PPROM and it s outcome. J. Ayub. Med. Coll. Abbottabad. 19(4). [3] Goldenberg R.L., Culhane J.F., Iams J.D. i wsp. (2008) Epidemiology and causes of preterm birth. Lancet 371: 75-84. [4] Mc Parland P.C., Bell S.C. (2004) The fetal membranes and mechanisms underlying their labour associated and prelabour rupture during pregnancy. Fetal Matern. Med. Rev. 15: 73-108. [5] Szczapa J., Wojsyk-Banaszak I. (2005) Wybrane problemy zakażeń okresu noworodkowego. Polskie Towarzystwo Zakażeń Szpitalnych. [6] Gulati S., Bhatnagar S., Raghunandan C. i wsp. (2012) Interleukin-6 as a Predictor of Subclinical Chorioamnionitis in Preterm Premature Rupture of Membranes. Am. J. Reprod. Immunol. 67: 235-240. [7] Hirano T. (1998) Interleukin 6 and its receptor: ten years later. Int. Rev. Immunol. 16: 249-284. [8] Mukaino M., Nakamura M., Okada S. i wsp. (2008) Role of IL-6 in regulation of inflammation and stem cell differentiation in CNS trauma. Nihon Riho Meneki Gakkai Kaishi. 31(2): 93-8. [9] Holst R.M., Laurini R., Jacobsson B. i wsp. (2007) Expression of cytokines and chemokines in cervical and amniotic fluid: relatiohip to histological chorioamnionitis. J. Matern. Fetal. Neonatal. Med. 20: 885-893. [10] Sorokin Y., Romero R., Mele L. i wsp. (2010) Maternal serum interleukin-6, C-reactive protein, and matrix metalloproteinase-9 concentratio as risk factors for preterm birth < 32 weeks and adverse neonatal outcomes. Am. J. Perinatol. 27: 631-640. [11] D Auria L. i wsp. (1997) Cytokines in the sera of patients with pemphigus vulgaris: interleukin-6 and tumour necrosis factor-alpha levels are significantly increased as compared to healthy subjects and correlate with disease activity. Eur. Cytokine Netw. 8: 383. [12] Yamamura, M. i wsp. (1998) Circulating interleukin-6 levels are elevated in adult T-cell leukaemia/lymphoma patients and correlate with adverse clinical features and survival. Br. J. Haematol. 100: 129. [13] Angstwurm, M.W.A. i wsp. (1997) Cyclic plasma IL-6 levels during normal metrual cycle. Cytokine 9: 370. [14] Mouawad R. i wsp. (1996) Endogenous interleukin 6 levels in patients with metastatic malignant melanoma: correlation with tumor burden. Clin. Cancer Res. 2: 1405. [15] Sakamoto K. i wsp. (1994) Elevation of circulating interleukin 6 after surgery: factors influencing the serum level. Cytokine 6: 181. [16] Heinrich P.C., Behrmann I., Müller-Newen G. (1998) Interleukin-6-type cytokine signalling through the gp130/jak/ STAT pathway. Biochem. J. 334 (Pt 2): 297-314. [17] Rose-John S. (2012) IL-6 Tra-Signaling via the Soluble IL-6 Receptor: Importance for the Pro-Inflammatory Activities of IL-6. Int. J. Biol. Sci. 8(9): 1237-1247. [18] Abdollahi A., Shoar S. (2012) Diagnostic Value of Simultaneous Measurement of Procalcitonin, Interleukin-6 and hs- CRP in Prediction of Early-Oet Neonatal Sepsis, Mediterr. J. Hematol. Infaect Dis. 4(1):e 2012028. [19] Dammann O., Leviton A. (1997) Maternal Intrauterine Infection, Cytokines, and Brain Damage in the Preterm Newborn. Pediatric Research 42: 1-8. [20] Gomez R., Ghezzi F., Romero R. i wsp. (1995) Premature labor and intraamniotic infection: clinical aspects and role of cytokines in diagnosis and pathophysilogy. Clin. Perinatol. 22: 281-342. [21] Mercer B.M., Crouse D.T., Goldenberg R.L. i wsp. (2012) The antibiotic treatment of PPROM study: systematic maternal and fetal markers and perinatal outcomes. AM J. Obstet. Gynecol. 206: 145.e1-9. [22] Kopyra P., Seremak-Mrozikiewicz A., Drews K. (2010) Usefulness of PCT, IL-6, CRP measurement in the prediction of intraamniotic infection and newborn status in pregnant women with premature rupture of membranes. Ginekol. Pol. 81: 336-341. J Tomasz Łukaszewski Klinika Perinatologii i Chorób Kobiecych Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego ul. Polna 33, 60-535 Poznań e-mail: tomasz.lukaszewski@aol.com

Stężenie IL-6 przed i po porodzie w prognozowaniu wrodzonego zakażenia noworodka u kobiet z PPROM 87 IL-6 level before and after delivery in women with PPROM as a predictive marker of neonatal infection One of the essential obstetrical problems in the case of PPROM (Preterm Premature Rupture of Membranes) after 30 weeks of gestation is to select pregnant women who at the moment of PPROM already have subclinical intra-amniotic infection, which would make it possible to introduce the appropriate management in that specific situation. The aim of this investigation was to assess the predictive value of IL-6 level in maternal serum in the period of up to 6 hours after PROM and within 12 hours after delivery, in the prediction of neonatal infection. 56 patients with PPROM between 30+0 and 36+6 weeks of gestation were enrolled to the analysis. The IL-6 level was measured using the immunoassay (ELISA). To the group of patients who delivered an infant without any sig of neonatal infection 39 women were assigned, whereas to the group of patients with an infant with diagnosed neonatal infection 17 women were assigned. Mean maternal serum IL-6 concentration within 6 hours after PROM was 5.27 ± 3.42 pg/ml and 5.68 ± 4.43 pg/ml respectively, and within 12 hours after delivery 7.51 ± 3.43 pg/ml and 8.10 ± 3.37 pg/ml respectively. No statistically significant differences between these two groups in maternal serum IL-6 concentration were observed, before and after delivery. IL-6 concentration in the period of 6 hours after PPROM and within 12 hours after delivery does not make it possible to identify patients with PPROM between 30+0 and 36+6 weeks of gestation whose infants will develop neonatal infection. Key words: interleukin-6 (IL-6), C-reactive protein (CRP), leukocytosis, neonatal infection, preterm premature rupture of membranes (PPROM)