ENDOPROTEZOPLASTYKA PO ZŁAMANIU PANEWKI STAWU BIODROWEGO POWIKŁANEGO MARTWICĄ AWASKULARNĄ GŁOWY KOŚCI UDOWEJ

ENDOPROTEZOPLASTYKA PO ZŁAMANIU PANEWKI STAWU BIODROWEGO POWIKŁANEGO MARTWICĄ AWASKULARNĄ GŁOWY KOŚCI UDOWEJ A.Caban,A.Zawadzki, Ł.Dubielecki, W.Marczyński Oddział Uszkodzeń i Patologii Miednicy Kliniki Ortopedii C.M.K.P S.P.S.K. Im. Prof. Adama Grucy w Otwocku Otwock, ul. Konarskiego 13 Kierownik Kliniki Ortopedii prof. dr hab. med. W. Marczyński

razem Wyniki do 21 dni po urazie Doskonałe - Dobre zadowalające złe Tylna ściana 172 24 % 152 88,88% 6 14 Tylna kolumna 33 4,6% 30 90,9% 1 2 Przednia ściana 8 1,1% 8 100% - - Przednia kolumna 33 4,5% 28 84,8% - 5 Poprzeczne 42 5,8% 38 90,47% 1 3 Typu T 50 7,2% 36 72%% 7 7 Tylna kolumna z tylną ścianą 49 6,9% 30 61,2% 7 12 Poprzeczne z tylną ścianą 128 18,2% 102 78,46% 7 19 Poprzeczne połowicze ze złamaniem przedniej ściany - kolumny 26 3,6% 22 84,6% 3 1 Złamanie obu kolumn 171 23,9% 136 79,5% 13 22 razem 712 582 81,74% 45 (6,32%) 85 (11,94%) Letournel E., Judet R., Fractures of acetabulum, 2nd ed. Berlin: Springer-Verlag,1993. 80,7% wyników bardzo dobrych i dobrych 492 przypadki złamań leczonych do 21 dni po urazie złota seria

Przyczyny niezadawalających wyników po leczeniu operacyjnym u 712 chorych: liczba Do całości Złe nastawienie odłamów 30 4,21 % Martwica awaskularna głowy kości udowej 20 2,81 % Artroza po prawidłowym nastawieniu odłamów Wtórne tylne podwichnięcie odłamów ponad płytą zespalającą i destabilizacja zespolenia 16 2,24 % 7 1 % Skostnienia okołoszkieletowe 2 0,28 % Złamanie szyjki kości udowej 2 0,28 % Złamanie głowy kości udowej 2 0,28 % Penetracja śrub do stawu 3 0,42 % zapalenie 3 0,42 % razem 85 11,94

UNACZYNIENIE GŁOWY KOŚCI UDOWEJ OD WIEKU ROZWOJOWEGO DO DOJRZAŁOŚCI KOSTNEJ Trueta J, Harrison M JBJS 1953 tt. odżywcze tln-grn gałąź głęboka od MFCA t. nasadowa boczna 2/3 4/5 t. więzadła głowy t. nasadowa przyśrodkowa t. przynasadowa górna 1/3 2/3 t. przynasadowa dln t. odżywcza tln-dln od MFCA

UNACZYNIENIE GŁOWY KOŚCI UDOWEJ Gautier E. et al. JBJS 2000 - Na materiale 12 preparatów - Głównym naczyniem jest gałąź głęboka MFCA - t. odżywcze tylno-górne 11/12 - t. odżywcza tylno-górna oraz tylno-dolna 1/12 - Znaczenie m. zasłaniacza zewnętrznego

TOPGRAFIA GAŁĘZI GŁĘBOKIEJ MFCA m. obturator externus mm.gemelli et m.obt.int. m. quadratus femoris r. profundus MFCA r. descendens MFCA Opracowanie dr M.Złotorowicz

Głównym źródłem unaczynienia głowy kości udowej jest gałąź głęboka tętnicy okalającej udo przyśrodkowej MFCA.

ETIOLOGIA POURAZOWA MARTWICA GŁOWY KOŚCI UDOWEJ powstaje na skutek upośledzenia dopływu krwi tętniczej do głowy kości udowej, które powstaje na tle uszkodzenia gałęzi głębokiej odchodzącej od tętnicy okalającej udo przyśrodkowej.

OBJAWY KLINICZNE Pierwsze objawy ból w pachwinie i ograniczenie ruchomości. Poza tym niecharakterystyczne bóle biodra, kolana lub dalszego odc. kręgosłupa lędźwiowego z następującym ograniczeniem rotacji wewnętrznej, odwiedzenia i zgięcia. Im większy stopień NAFH tym większy problem z ruchem w stawie biodrowym.

BADANIE RTG zanik kostny centralny ubytek kostny ze sklerotycznym brzegiem podchrzęstny ubytek tworzący objaw półksiężyca spłaszczenie głowy kości udowej załamanie głowy kości udowej zwężenie przestrzeni stawowej postępująca destrukcja stawu

BADANIE RTG We wczesnym rozpoznaniu klasyczne badanie rentgenowskie jest nieskuteczne. Wczesne rozpoznanie jest możliwe dzięki zastosowaniu MRI oraz scyntygrafii z użyciem Technetu 99m.

MRI użyto po raz pierwszy do rozpoznania NAFH w 1983 roku. Objawy w badaniu MRI: Niska podchrzęstna intensywność w 96% przypadków Marginalny niski sygnał w 60-80% przypadków Objaw podwójnej linii - w 50-80% przypadków Płyn stawowy Czułość badania to 70-100% przed wystąpieniem załamania głowy kości udowej.

SCYNTYGRAFIA Z UŻYCIEM TECHNETU 99 Scyntygrafia z użyciem Technetu 99 pokazuje wzmożony wychwyt wraz ze wzrastającą aktywność metaboliczną. W centrum zwiększonego wychwytu występuje pole zmniejszonego wychwytu. Czułość badania to 70% wykrywalności NAFH przed załamaniem się głowy kości udowej.

ŚRÓDOPERACYJNA OCENA UKRWIENIA SONDĄ LDF (LASER DOPPLER FLOWMETRY) - 2mm sonda wprowadzana od strony okolicy podkrętarzowej - Pomiar śródkostnego przepływu

FICAT - ARLET PODZIAŁ ZMODYFIKOWANY WG ASSOCIATION INTERNATIONALE DE RECHERDE SUR. LA CIRCULATION OSSEUE Stopnie: Charakterystyka: 0 Tylko biopsja może potwierdzić rozpoznanie I Rozpoznanie potwierdza MRI (lub MRI i biopsja) I - A I - B I - C <15% zajętej głowy kości udowej (wg MRI) 15 30% zajętej głowy kości udowej (wg MRI) >30% zajętej głowy kości udowej (wg MRI) II Zdjęcie Rtg pozytywne rozpoznanie: marmurkowato - cętkowaty wygląd głowy k. udowej, osteoskleroza, cysty zanik kostny. Nie ma zapadnięć na głowie kości udowej na Rtg i CT, pozytywna scyntygrafia i MRI, nie ma zmian w panewce, zmiany w głowie w przyśrodkowej, centralnej lub bocznej części.

II A II B II C < 15% zajętej głowy kości udowej ( potwierdzone w MRI) 15 30% zajętej głowy kości udowej ( potwierdzone w MRI) > 30% zajętej głowy kości udowej ( potwierdzone w MRI) III crescent sign objaw półksiężyca, choroba dzieli głowę kości udowej na części: przyśrodkową, centralna lub boczną III - A < 15% zajmuje objaw półksiężyca albo < 2 mm zapadnięcia (zagniecenia) głowy kości udowej (wg rtg A-P i bocznego) III - B 15 30% zajmuje objaw półksiężyca albo 2 4 mm zapadnięcia (zagniecenia) głowy kości udowej (wg rtg A-P i bocznego) III - C > 30% zajmuje objaw półksiężyca albo zapadnięcie (zagniecenie) głowy kości udowej większe niż 4 mm (wg rtg A- P i bocznego) IV Powierzchnia stawowa na rtg spłaszczona, zwężona szpara stawowa, zmiany w panewce stawu biodrowego takie jak osteoskleroza, cysty i brzeżne osteofity.

Epidemiologia pourazowej martwicy głowy kości udowej w złamaniach panewki stawu biodrowego od 2% do 10% Wg Letournel a 3,8% - z przewagą przypadków z tylnym zwichnięciem stawu biodrowego. Letournel nie znalazł korelacji pomiędzy czasem i jakością nastawienia złamania panewki stawu biodrowego, a wystąpieniem NAFH.

Matta (leczeni do 3 tyg. po urazie) 259 chorych - 3% Mears 100 chorych 3% Routt 108 chorych - 2 % Helfet i Schmeling 84 chorych - 4 % Helfet i Schmeling rozpoznali NAFH na 3-6 miesięcy przed zniszczeniem głowy kości udowej. Pomimo to u wszystkich pacjentów zastosowano całkowitą endoprotezę stawu biodrowego.

Chora Z.E. lat 57 w dniu 27.09.2002 roku w wyniku czołowego zderzenia dwóch samochodów doznała złamania poprzecznego z tylną ścianą ze zwichnięciem tylnym stawu biodrowego. Leczona w naszej Klinice: 1) W październiku 2002 r. wykonano nastawienie i zespolenie złamania płytą rekonstrukcyjną i śrubami 2) W badaniu kontrolnym stwierdzono jałową martwicę głowy kości udowej i zakwalifikowano chorą do protezoplastyki stawu biodrowego. W dniu 12.03.04 usunięcie płyty zespalającej złamanie panewki stawu biodrowego lewego + endoplastyka totalna typu Alloclassic tego stawu.

Z.E.

Z.E.

12 miesiąc Z.E.

Z.E.

Z.E.

Z.E.

Z.E.

Chory K.J. lat 56 w wypadku komunikacyjnym w dniu 05.12.2005 doznał złamania tylnej kolumny z tylną ścianą i tylnym zwichnięciem głowy kości udowej. Niedowład części strzałkowej nerwu kulszowego. Pierwszy etap próba odprowadzenia zwichnięcia poza naszą Kliniką bez powodzenia. W naszej Klinice w dniu 14.12.2005 Repozycja i stabilizacja złamania przy pomocy płyty rekonstrukcyjnej miednicznej i śrub. W dniu 26.03.2007 wykonano zabieg operacyjny - protezoplastyka totalna stawu biodrowego lewego typu Zweymuller, głowa XL 7mm Avantage.

05.12.2005 K.J.

05.12.2005 K.J.

K.J. 10.12.2005 11.01.2006

K.J. 03.04.2006 04.04.2006

21.07.2006 K.J.

Rezonans magnetyczny W stawie biodrowym lewym w tkankach miękkich mięśni obręczy biodrowej, mięśniach zasłaniaczach i tkance łącznej między mięśniami rozległy ulegający wzmocnieniu naciek obejmuje obszar w przekroju poprzecznym do 157x134 mm, w podłużnym do 170mm. Naciek ten przemieszcza narządy miednicy mniejszej ku stronie lewej, modelują się na nim naczynia biodrowe i udowe w początkowym odcinku. Poza naciekiem mięśnie pośladkowy wielki, krawiecki, napinacz powięzi szerokiej i prosty uda. Zaniki mięśni obręczy biodrowej lewej. Zwiększona ilość płynu w stawie biodrowym lewym oraz liczne zgrubienia maziówki stawu. Obraz zmian opowiada naciekowi zapalnemu stawu biodrowego obejmującemu zarówno struktury kostne jak i tkanki miękkie okołostawowe.

15.02.2007 K.J.

26.03.2007 K.J.

K.J. 04.03.2009

12.03.2009 R.J.

16.07.2009 K.J.

J.P. 57 lat - złamanie typu T

J.P. 57 lat

J.P. 57 lat

J.P. 57 lat operowany w 12 dobie

J.P. 57 lat po 6 tygodniach

J.P. 57 lat

J.P. 57 lat po 3 miesiącach

J.P. 57 lat

Po 5 miesiacach usunięto płytę Po 7 miesiącach

J.P. 57 lat

J.P. 57 lat

J.P. 57 lat

Chora 30 lat Z.K. po wypadku komunikacyjnym 17.03.2011: uraz wieloiejscowy, wielonarządowy, zastosowano jako leczenie m.in. Śpiączkę farmakologiczną z powodu urazu głowy. Operowana po 3 tygodniach od wypadku, jeszcze w okresie słabego kontaktu słowno-logicznego. Złamanie typu T z tylną ścianą.

18.04.2011

26.06.2011

16.09.2011

13.10.2011

PODSUMOWANIE Jednym z głównych problemów jest ustalenie rozpoznania. Przyczyną postępującej destrukcji głowy kości udowej może być: Pourazowa martwica głowy kości udowej Artroza pourazowa Intrarticular hardware czyli wewnątrzstawowa konstrukcja składająca się z: nastawienia, zespolenia i związanym z tym rozkładem ciśnienia stawowego Przemijająca pourazowa osteoporoza (algodystrofia, transcient postraumatic osteoporosis)

Rozpoznanie powinno być postawione w przeciągu pierwszych 3 miesięcy Proponowane badania diagnostyczne: RTG AP i skosy po operacji W przypadku zwiększonego ryzyka NAFH rtg kontrolne po 6 tyg W razie podejrzenia NAFH : MR po 6 tygodniach lub TK po 3 miesiącach

Rozpoznanie NAFH jest wskazaniem do zastosowania protezoplastyki stawu biodrowego. Pourazowa martwica awaskularna nigdy się nie cofa, a jej przebieg jest bardzo dynamiczny i może spowodować całkowitą destrukcję panewki. Mimo tego, że są to głównie ludzie młodzi i wczesna protezoplastyka może być przyczyną rewizyjnej protezoplastyki stawu biodrowego w przyszłości to wiek nie powinien być przeciwwskazaniem do tej operacji.

DZIĘKUJEMY ZA UWAGĘ