Stomia jelitowa epidemiologia, rys historyczny, zasady wyłaniania i rodzaje stomii jelitowych

586 Probl Hig Epidemiol 2014, 95(3): 586-590 Stomia jelitowa epidemiologia, rys historyczny, zasady wyłaniania i rodzaje stomii jelitowych Intestinal stoma epidemiology, historical overview, selection principles and types of intestinal stoma Lucyna Pachocka 1/, Anna Urbanik 2/ 1/ Instytut Żywności i Żywienia w Warszawie 2/ Warszawski Uniwersytet Medyczny Wraz z postępem w medycynie, wzrasta liczba osób, którym ratuje się życie. Modyfikacje w zakresie zarówno wskazań, jaki i technik wyłaniania stomii jelitowych, ulegały licznym zmianom przez wiele lat. Zabieg wytworzenia stomii jelitowej jest bardzo często ciężkim przeżyciem dla pacjentów i skutkuje licznymi problemami chorych. Pacjenci ci wymagają opieki pooperacyjnej. Opiekę pooperacyjną nad pacjentem stomijnym powinien sprawować zespół terapeutyczny, składający się z lekarzy, pielęgniarek, fizjoterapeutów, dietetyków, psychologów oraz pracowników socjalnych. Odpowiednia edukacja żywieniowa pacjentów z wyłonioną stomią jelitową ma na celu poprawę jakości życia pacjentów oraz zapobieganie nieprzyjemnym dolegliwościom stomijnym. Słowa kluczowe: stomia jelitowa, rak jelita grubego, choroby zapalne jelit Probl Hig Epidemiol 2014, 95(3): 586-590 www.phie.pl Nadesłano: 18.08.2014 Zakwalifikowano do druku: 18.08.2014 With advances in medicine increases the number of people whose lives have been saved. Modifications in both the indications and techniques for selecting intestinal stoma underwent many changes over the years. The stoma procedure is often a difficult experience for patients and results in many problems of patients. These patients require postoperative care. Postoperative care of the stoma patient should be exercised by a therapeutic team consisting of doctors, nurses, physiotherapists, dieticians, psychologists and social workers. Appropriate nutritional education of patients with emerged stoma is to improve the quality of life of patients and the prevention of unpleasant stoma-related ailments. Key words: stoma, colorectal cancer, inflammatory bowel disease Adres do korespondencji / Address for correspondence dr n. med. Lucyna Pachocka Zakład Profilaktyki Chorób Żywieniowozależnych z Poradnią Chorób Metabolicznych, Instytut Żywności i Żywienia ul. Powsińska 61/63, 02-903 Warszawa tel. 22 550 97 75, e-mail: lpachocka@izz.waw.pl Wstęp Stomia jest celowym połączeniem światła narządu jamistego i powierzchni skóry bądź błony śluzowej. Stomię jelitową wykonuje się przez wyłonienie zachowanego końca jelita poprzez rozcięcie powłok brzusznych na zewnątrz jamy brzusznej, następnie wywinięcie śluzówki jelita oraz zeszycie jej ze skórą [1]. Zabieg operacyjny wyłonienia stomii jelitowej wykonywany jest ze wskazań planowych oraz pilnych [2]. Wskazaniem do wytworzenia stomii jelitowej jest najczęściej rak jelita grubego. W Polsce stanowi 11% zachorowalności na nowotwory u mężczyzn oraz 10% u kobiet [3]. Obecnie obserwowana jest również zwiększona zachorowalność na nieswoiste choroby zapalne jelit, takie jak choroba Leśniowskiego-Crohna oraz wrzodziejące zapalenie jelita grubego. W Europie zapadalność na chorobę Leśniowskiego-Crohna wynosi 5-7 przypadków na 100 tysięcy mieszkańców, natomiast na wrzodziejące zapalenie jelita grubego 20 osób na 100 tysięcy mieszkańców w ciągu jednego roku [4]. Zwiększona zachorowalność na raka jelita grubego oraz nieswoiste choroby zapalne jelit spowodowała, że pomimo sprawnie postępującego rozwoju medycyny, ilość wytwarzanych stomii jelitowych stale rośnie [5]. Celem artykułu jest przedstawienie zagadnienia stomii jelitowej, wskazań do jej wyłonienia oraz zwrócenie uwagi na powikłania, które decydują o jakości życia pacjentów z wyłonioną stomią. Rys historyczny stomii jelitowych Pierwsza celowa stomia została wytworzona w 1776 r. przez francuskiego chirurga M. Pillore, który wyłonił przetokę jelitową w celu leczenia raka odbytnicy. W 1793 roku Duret jako pierwszy przeprowadził skuteczną operację wyłonienia przetoki na jelicie grubym. Przez pozostałe lata XVIII wieku wprowadzano tę interwencję chirurgiczną w leczeniu niedrożności mechanicznej jelit oraz raka jelita grubego. Przetoka na

Pachocka L, Urbanik A. Stomia jelitowa epidemiologia, rys historyczny, zasady wyłaniania i rodzaje stomii jelitowych 587 jelicie cienkim (ileostomia) nie była stosowana przez cały wiek XIX. Pionierską ileostomię wyłonił w 1879 roku Wilhelm Baum. Zabieg ten wykonany został z przyczyn niedrożności okrężnicy [6]. W 1952 r. Brock opisał metodę operacji chirurgicznej wyłonienia ileostomii. W tym samym czasie Turnbull i Crile stworzyli pracę, która przyczyniła się do zrozumienia fizjologii stomii oraz jej akceptacji przez środowisko naukowe. W 1961 r. Turnbull wraz ze swoją pacjentką Gill stworzyli pierwszą szkołę dla specjalistów w opiece nad pacjentem ze stomią. Modyfikacje w zakresie zarówno wskazań, jak i technik wyłaniania stomii jelitowych ulegały licznym zmianom przez wiele lat [7]. Zasady prawidłowego wyłaniania oraz rodzaje stomii jelitowych Według Turnbulla i Weakleya (1967) do podstawowych zasad prawidłowego wykonywania zabiegu wyłonienia stomii należą: odpowiednia lokalizacja, brak napięcia jelita, prawidłowo wypreparowany kanał stomijny w powłokach brzucha, właściwe ukrwienie jelita, przyszycie krezki jelita do ścian jamy brzusznej oraz wywinięcie śluzówki stomii i następnie przyszycie jej do skóry [3]. Szczepkowski (2009) podkreślał, że oprócz tych podstawowych zasad powinno się pamiętać o odpowiedniej wysokości stomii w zależności od jej rodzaju oraz zaopatrzenie pacjenta w indywidualnie dobrany sprzęt pomocniczy. Zaopatrzenie powinno uwzględniać szczelność stomii dla stolca i gazów, objętość, łatwość obsługi oraz estetykę wykonania. Zdaniem autora do zasad wyboru lokalizacji wyłonienia należą: umieszczenie kanału stomijnego w powłokach brzusznych w mięśniu prostym brzucha, widoczność otworu stomijnego dla pacjenta, oddalenie stomii od głównego cięcia o około 4 cm oraz unikanie wyłonienia operacji w pobliżu kolców biodrowych, blizn, fałdów skórnych, przeszczepów skóry oraz zmian popromiennych. Dokładne miejsce przeprowadzenia operacji wyłonienia stomii jelitowej powinno być wyznaczane indywidualnie [3]. Istnieje kilka kryteriów podziałów na poszczególne rodzaje stomii jelitowych. Do najważniejszych zalicza się kryterium czasowe (stomia czasowa albo definitywna), poziom jelita, na którym przeprowadzona została operacja wyłonienia stomii oraz budowa stomii. Biorąc pod uwagę poziom jelita, na którym wyłoniono stomię, wyróżnia się przetokę na jelicie grubym, nazwaną kolostomią, oraz rzadziej wytwarzaną przetokę jelita cienkiego ileostomię. Ta druga wytwarzana jest najczęściej u osób młodych z powodu nieswoistych chorób zapalnych jelit [8]. Zewnętrzną przetokę wytwarzaną na jelicie grubym (kolostomię) wyłania się poprzez zszycie ścian jelita grubego z powłokami jamy brzusznej [3]. Najczęściej umiejscowiona jest ona na esicy, ok. 1,5 cm nad powierzchnią skóry. Przetokę tę wytwarza się w momencie, kiedy konieczna jest resekcja odbytnicy [8]. Do jej zadań należy odprowadzanie stolca oraz gazów. Zazwyczaj ten rodzaj przetoki jest dobrze tolerowany przez pacjentów, ponieważ stolec nie zmienia swojej konsystencji i wydalany jest regularnie [3]. Kolostomia wyłoniona po prawej stronie okrężnicy poprzecznej nosi nazwę transwersostomii. Z uwagi na to, że przetoka ta ma dwa wejścia (do dwóch części jelita) nazywa się ją również kolostomią pętlową (dwulufową). Jest ona stomią czasową. Wytworzenie tej przetoki jest spowodowane najczęściej niedrożnością lewej części okrężnicy oraz odbytnicy [9]. Ileostomia jest zewnętrzną przetoką na jelicie cienkim, którą wyprowadza się ok. 3 cm nad powierzchnię skóry. Wytworzenie ileostomii odbywa się poprzez wszycie ścian jelita krętego wewnątrz powłok jamy brzusznej. Najczęstszym jej umiejscowieniem jest prawa strona jelita cienkiego. Wydalanie treści jelitowej odbywa się stale. Ma ona konsystencję półpłynną lub papkowatą. Zawarte są w niej enzymy trawienne, które mogą podrażniać skórę [3]. Ze względu na budowę stomii wyróżnia się: stomię końcową (jednolufową) oraz boczną (dwulufową, pętlową) [9]. Wskazania do wyłonienia stomii O wskazaniach do przeprowadzenia operacji wytworzenia przetoki jelitowej decydują: choroby podstawowe i ich umiejscowienie, zastosowany rodzaj operacji, obecność i poziom zaawansowania zapalenia otrzewnej oraz stan ogólny pacjenta [2]. Według Szewczyk (2009) należy również zwrócić uwagę na stopień przygotowania jelita oraz sprawność zespołu operacyjnego [1]. Zabieg wyłonienia stomii jelitowej przeprowadza się ze wskazań pilnych bądź planowych. Najczęstszymi wskazaniami z przyczyn pilnych są: mechaniczne urazy brzucha, ostra niedrożność lub perforacja jelita powodująca rozlane kałowe zapalenie otrzewnej. W przypadkach planowych operację tę wykonuje się z powodu ciężkich, nieswoistych zapaleń jelita takich, jak: choroba Leśniowskiego-Crohna oraz wrzodziejące zapalenie jelita grubego, w nowotworach jelita grubego, zmianach w jelitach będących następstwem niedokrwienia, zespole Olgilvie (porażennej niedrożności jelita grubego), mnogiej polipowatości rodzinnej, uchyłkowej chorobie okrężnicy z powikłaniami oraz jako odbarczenie obwodowej części przewodu pokarmowego [10]. Rak jelita grubego Przyczyny powstawania tego nowotworu przypisuje się predyspozycjom genetycznym oraz czynnikom środowiskowym, które związane są z nawykami żywieniowymi. Dieta bogata w tłuszcz zwierzęcy, krwiste mięso, produkty przetworzone oraz niedobór witamin i wapnia zwiększa ryzyko zachorowalności. Dieta wysokobłonnikowa zmniejsza to ryzyko. Do czynników środowiskowych predysponujących do wystąpienia nowotworu jelita grubego należą również mała aktywność fizyczna oraz dym tytoniowy. Do

588 Probl Hig Epidemiol 2014, 95(3): 586-590 innych czynników ryzyka zalicza się występowanie polipów gruczołowych na jelicie grubym. Rak jelita grubego powstaje najczęściej z gruczolaków, które cechuje dysplazja nabłonka, dlatego też wszystkie polipy, które zostają wykryte w czasie badania endoskopowego, są i powinny być usuwane. Wiek powyżej 50 roku życia oraz nieswoiste choroby zapalne jelit również predysponują do nowotworu jelita grubego. Objawy występowania nowotworu jelita grubego różnią się od siebie w zależności od miejsca wystąpienia. Do najczęstszych zalicza się: krwawienia utajone i jawne, bóle brzucha, zmiany w rytmie wypróżnień, chudnięcie, niedokrwistość, wyczuwalne guzy, wzdęcie, gorączka, brak łaknienia oraz niedrożność. Rozpoznanie opiera się na badaniach podmiotowych, przedmiotowych oraz dodatkowych. Do badań tych należą: per rectum, badanie przedmiotowe jamy brzusznej, badania endoskopowe oraz analiza materiału biopsyjnego, który został pobrany podczas endoskopii. Wybór leczenia raka jelita grubego zależy od umiejscowienia guza oraz stopnia jego zaawansowania. Leczenie różni się postępowaniem przedoperacyjnym, techniką oraz zakresem operacji oraz postępowaniem pooperacyjnym. Różnica w sposobie leczenia zależy również od położenia powyżej albo poniżej załamka otrzewnej [11]. Zdaniem Łacko (2011) leczenie chirurgiczne chorych w okresie operacyjnym obejmuje resekcję części jelita wraz z guzem i minimum 5 centymetrowym marginesem i limfadenektomię, która dotyczy węzłów chłonnych do poziomu odchodzenia głównego naczynia tętniczego oraz wzbudzających podejrzenie występowania przerzutów. W bardziej zaawansowanych przypadkach wykorzystuje się zasady resekcji blokowej [12]. Nieswoiste choroby zapalne jelit Do nieswoistych chorób zapalnych jelit (Inflammatory Bowel Diseases, IBD) zalicza się wrzodziejące zapalenie jelita grubego, chorobę Leśniowskiego-Crohna oraz mikroskopowe zapalenie jelita grubego. Są to schorzenia przewlekłe, charakteryzujące się nawrotami [13]. Colitis ulcerosa (CU, wrzodziejące zapalanie jelita grubego) jest to rozlany, nieswoisty proces zapalny błon śluzowych odbytnicy oraz okrężnicy lub tylko odbytnicy [14]. Zmiany te mogą również dotyczyć końcowego odcinka jelita krętego [15]. W niektórych przypadkach zapalenie to prowadzi do powstawania owrzodzeń. Najczęściej występującymi objawami CU są biegunki oraz obecność krwi w kale. Przeważnie choroba ta przebiega pod postacią ostrych rzutów oraz okresów pełnych remisji. Najważniejszymi powodami nawrotów są: stres, nieodpowiednie żywienie, niesteroidowe leki przeciwzapalne oraz zakażenia przewodu pokarmowego oraz innych narządów [13]. Choroba Leśniowskiego-Crohna (ileitis terminalis) to choroba zapalna jelit, która charakteryzuje się ogniskowym i asymetrycznym zapaleniem. Może ono dotyczyć wszystkich warstw ścian i obejmować cały przewód pokarmowy [15]. Choroba ta rozpowszechniona jest na całym świecie, najczęściej zaś występuje u ludności amerykańskiej (5-10 nowych przypadków zapadalności na 100 tys. mieszkańców w ciągu jednego roku). W Polsce zapadalność na chorobę Leśniowskiego- Crohna wynosi 1/100 tys. [16]. Rozpoznanie tego schorzenia jest trudne i bywa opóźnione. Objawami klinicznymi są przede wszystkim biegunki, utrata masy ciała, gorączka oraz bóle brzucha. W badaniach przedmiotowych choroba manifestuje się wyczuwalnym guzem obecnym w prawym dole biodrowym, zmianami zapalnymi błony śluzowej przewodu pokarmowego oraz zmianami skórnymi i okołoodbytniczymi. W badaniach biochemicznych zauważa się podwyższone OB, wzrost stężenia CRP oraz spadek liczby erytrocytów i płytek krwi. Ponad 80% rozpoznań potwierdzane jest radiologiczną kolonografią oraz kolonoskopią endoskopową [15]. Etiologia nieswoistych zapaleń jelit nie jest do końca poznana. Przypuszcza się, że przyczyną powstawania tych chorób są zaburzenia w układzie immunologicznym u osób obciążonych genetycznie [17]. Wpływ na etiopatogenezę mają również czynniki środowiskowe, mikrobiologiczne i behawioralne takie, jak: dieta, przyjmowane leki, palenie tytoniu, czynniki hormonalne, patogeny jelitowe oraz stres. Zarówno ileitis terminalis jak colitis ulcerosa najczęściej występują u pacjentów między 15 a 30 rokiem życia. Na chorobę Leśniowskiego-Crohna częściej chorują kobiety (prawdopodobnie ma to związek z silniejszą reakcją autoimmunologiczną), natomiast na wrzodziejące zapalenie jelita grubego mężczyźni [18]. Badania epidemiologiczne wykazały, że charakterystyczna dla krajów zachodnich dieta ma wpływ na etiopatogenezę nieswoistych chorób zapalnych jelit. Dieta ta jest niedoborowa w błonnik pokarmowy, warzywa oraz owoce, natomiast charakteryzuje się dużą zawartością tłuszczów zwierzęcych, cukru oraz oczyszczonych węglowodanów. Shoda i wsp. [19] wykazali silną zależność pomiędzy rozwojem nieswoistych chorób zapalnych jelit a dużym spożyciem tłuszczu ogółem, tłuszczu pochodzenia zwierzęcego, nienasyconych kwasów tłuszczowych z rodziny omega-6, białek zwierzęcych, w tym białek mleka. Wykazali oni również ujemną korelację pomiędzy występowaniem tych chorób a zwiększonym spożyciem nienasyconych kwasów tłuszczowych z rodziny omega-3. Inni badacze [20], po przeprowadzeniu retrospektywnych badań, doszli do wniosku, że osoby spożywające zwiększoną ilość sacharozy chorowały częściej na chorobę Leśniowskiego-Crohna niż osoby spożywające odpowiednią ilości błonnika (według autorów wynosi ona 15 g/24 h). Wykazali oni również, że spożywanie żywności typu fast-food miało wpływ na ryzyko zachorowania zarówno na chorobę Leśniowskiego-Crohna, jak i wrzodziejące zapalenie

Pachocka L, Urbanik A. Stomia jelitowa epidemiologia, rys historyczny, zasady wyłaniania i rodzaje stomii jelitowych 589 jelita grubego. W piśmiennictwie brakuje prac na temat wpływu diety na rozwój nieswoistych chorób jelita grubego. Nie wykazano też jednoznacznej korelacji pomiędzy sposobem żywienia a etiopatogenezą tych schorzeń [21]. Bardzo często niedoceniana jest rola prawidłowego żywienia w leczeniu pacjentów chorujących na nieswoiste zapalenia jelit. Dolegliwości wielu chorych takie, jak: nudności, biegunki, bóle brzucha, czy intensywne chudnięcie, związane są niejednokrotnie z nieprawidłową dietą. Zwraca się jednak uwagę na to, że zalecenia żywieniowe dla chorych z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit muszą być ustalane indywidualnie dla każdego pacjenta. Różnią się one w zależności od jednostki chorobowej, od osobniczej tolerancji pokarmów oraz okresu schorzenia [22]. U pacjentów z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit bardzo często obserwuje się nieprawidłowy stan odżywienia. Aż u 70% z nich występuje niedożywienie oraz niedokrwistość. Mają na to wpływ takie czynniki jak: zmniejszone przyjmowanie poszczególnych grup produktów, zaburzenia trawienia i wchłaniania, zwiększone zapotrzebowanie na składniki odżywcze oraz ich nadmierne wydalanie. We wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego zaburzenia stanu odżywienia są znacznie mniejsze niż w chorobie Leśniowskiego-Crohna, ponieważ to w jelicie cienkim wchłaniana jest większość składników pokarmowych [22]. Nieswoiste choroby zapalne jelit są coraz częstszym wskazaniem do leczenia chirurgicznego. We wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego są to między innymi: ciężkie powikłania (krwotok, przedziurawienie jelita), toksyczne rozszerzenie okrężnicy, niemożność zastosowania intensywnego żywienia dożylnego w ciężkim rzucie choroby, podejrzenie przemian złośliwych oraz pozajelitowe powikłania choroby [23]. W chorobie Leśniowskiego-Crohna wskazaniami są ciężkie powikłania, niedrożność oraz przetoki [24]. Powikłania stomii jelitowych Powikłania zabiegu wyłonienia stomii dzieli się na miejscowe oraz ogólnoustrojowe. Do komplikacji miejscowych zalicza się powikłania chirurgiczne oraz dermatologiczne, natomiast do ogólnoustrojowych problemy metaboliczne, psychosocjalne oraz seksualne. Komplikacje chirurgiczne mogą pojawić się bezpośrednio po przeprowadzonej operacji (powikłania wczesne) lub pojawiają się kilka lub kilkadziesiąt lat po wyłonieniu stomii (powikłania późne). Do najczęstszych wczesnych chirurgicznych powikłań zalicza się: obrzęki, krwawienia, martwicę, niedokrwienie, wciągnięcie, zakażenie oraz wytworzenie się przetoki okołostomijnej. Do późnych powikłań chirurgicznych należą przede wszystkim: wypadanie, wciągnięcie, przepuklina okołostomijna, skręcenie jelita w pobliżu stomii, zwężenie, wznowienie choroby podstawowej, wszczepy śluzówkowe oraz nieodpowiednie umiejscowienie przetoki i tego następstwa [3]. Powikłania chirurgiczne powstają najczęściej przez nieodpowiednie przygotowanie jelita do przeprowadzenia operacji wytworzenia przetoki [2]. Do dermatologicznych, miejscowych powikłań należą: zapalenie powłok skórnych wywołane treścią jelitową, bakteriami, grzybami lub reakcją alergiczną na fragmenty sprzętu stomijnego. Najbardziej odpowiednim postępowaniem w profilaktyce powikłań dermatologicznych jest dobrze dobrana, szczelna i nieuczulająca stomia. Zakażenie skóry jest najczęściej wynikiem jej kontaktu z treścią jelitową, przy czym może być ono bardziej nasilone u pacjentów z ileostomią, z uwagi na fakt występowania w niej enzymów trawiennych. W przypadku zapalenia skóry spowodowanego bakteriami lub grzybami swoje zastosowanie mają antybiotyki oraz środki przeciwgrzybiczne [25, 26]. Do powikłań ogólnoustrojowych zalicza się problemy psychosocjalne pacjentów. Spowodowane jest to głównie poprzez widoczną bliznę oraz wyłonioną stomię, która przez niektórych pacjentów jest uznawana za pewnego rodzaju okaleczenie. Wiąże się to z negatywnymi postawami otoczenia, obniżeniem poczucia własnej wartości, ograniczeniem pełnienia ról społecznych, mniejszym zaangażowaniem w kontakty międzyludzkie oraz wykonywaniem obowiązków domowych i innych codziennych czynności. Aby zapobiec problemom psychospołecznym po wykonanej operacji wytworzenia przetoki bardzo ważne jest dbanie o pozytywne relacje pacjentów z najbliższym otoczeniem [27]. Częste powikłania seksualne osób z wyłonioną stomią dotyczą 26,7% pacjentów, a u 57% występują one sporadycznie [28]. Związane są one z unikaniem kontaktów intymnych oraz spadkiem libido. Zaburzenia w sferze seksualnej dotyczą częściej mężczyzn i mogą być skutkiem pojawienia się depresji pooperacyjnej lub niekorzystnym efektem leczenia [29]. Istotnym aspektem psychologicznym, pomagającym choremu na akceptację własnego ciała i choroby jest wsparcie ze strony partnera. Należy pamiętać, że przetoka nie jest przeciwwskazaniem do kontaktów seksualnych oraz rodzicielstwa, a fizjologiczne funkcjonowanie w sferze seksualności związane jest z aspektami biologicznymi, zdrowotnymi, psychologicznymi oraz społecznymi [30]. Problemy metaboliczne pacjentów z wyłonioną stomią jelitową są związane głównie ze stratą płynów ustrojowych oraz elektrolitów i dotyczą częściej pacjentów, u których wyłoniono ileostomię. Objawy niedoborów są zależne od ilości utraconych płynów oraz składników mineralnych i są związane głównie z niedoborem potasu oraz magnezu. Zaburzenia związane z gospodarką wodno-elektrolitową, w porę nierozpoznane mogą prowadzić do poważnych zaburzeń ogólnoustrojowych [4]. Resekcja jelita krętego może powodować niedobór witaminy B 12 i prowadzić do niedokrwistości megaloblastycznej. Niedokrwistość ta może rozwinąć

590 Probl Hig Epidemiol 2014, 95(3): 586-590 się nawet kilka lat po operacji, ponieważ rezerwa wątrobowa tej witaminy wystarcza na 3-6 lat [31]. W jelicie krętym resorpcji zwrotnej ulegają również sole kwasów żółciowych. U pacjentów, u których wykonano rozległą resekcję jelita cienkiego lub całkowitą kolektomię, mechanizmem kompensacyjnym jest zwiększone wytwarzanie soli żółciowych, umożliwiające fizjologiczną resorpcję tłuszczów. W niektórych przypadkach ten mechanizm zostaje zaburzony i prowadzi do wystąpienia biegunek tłuszczowych. Według Bazalińskiego pacjenci z ileostomią mają zwiększone ryzyko pojawienia się u nich kamicy żółciowej oraz nerkowej [30]. Podsumowanie Zabieg wytworzenia stomii jelitowej jest bardzo często ciężkim przeżyciem dla pacjentów i skutkuje licznymi problemami chorych w sferze nie tylko fizycznej, ale również psychicznej oraz społecznej. Opiekę pooperacyjną nad pacjentem stomijnym powinien sprawować zespół terapeutyczny, składający się z lekarzy, pielęgniarek, fizjoterapeutów, dietetyków, psychologów oraz pracowników socjalnych [32]. Odpowiednia edukacja żywieniowa pacjentów z wyłonioną stomią jelitową ma na celu poprawę jakości życia pacjentów oraz zapobieganie nieprzyjemnym dolegliwościom stomijnym. Zwraca się również uwagę na ważną rolę żywienia w zapobieganiu chorobom przewodu pokarmowego, w tym schorzeń, które mogą być wskazaniem do wyłonienia stomii [10]. Piśmiennictwo / References 1. Szewczyk J, Bajon A. Opieka pielęgniarska w okresie okołooperacyjnym nad pacjentem z wyłonioną stomią jelitową. Pol Merk Lek 2009, XXVI: 155-575. 2. Dabirian A, Yaghmaei F, Rassouli M, et al. Quality of life in ostomy patients: a qualitative study. Patient Prefer Adherence 2011, 5: 1 5. 3. Szczepkowski M. Dobra stomia. Post Nauk Med 2006, 5: 240-250. 4. Kokot F. Ostre stany zagrożenia życia w chorobach wewnętrznych. PZWL, Warszawa 2003. 5. Burch J. Nutrition and the stomate: input, output and absorption. Br J Community Nurs 2006, 11(8): 349-351. 6. Burch J. Nutrition for people with stomas 2: an overview of dietary advice. Nurs Times 2008, 104(49): 26-27. 7. Jawień A, Banaszkiewicz Z. Stomie jelitowe. Przew Lek 2003, 6(10): 89-92. 8. Bielecki K. Dobra stomia. Proktologia, Suplement. V Sympozjum Polskiego Klubu Koloproktologii 2004, 1: 27-28. 9. Szczepkowski M. Stomia jelitowa wyzwanie nie tylko dla chirurga. Proktol Lek Rodzin 2004, 4: 57 69. 10. Jarosz M. Żywienie przez stomię. [w:] Zasady prawidłowego żywienia chorych w szpitalach. IŻŻ, Warszawa 2011. 11. Nowacki MP. Rak jelita grubego. Onkologia kliniczna. Med Borgis, Warszawa 2001. 12. Łacko A. Rak jelita grubego. Post Nauk Med 2011, 2: 137 145. 13. Gil J, Jałocha Ł, Wojtuś S. Metody obrazowania w nieswoistych chorobach zapalnych jelit. Pol Merk Lek 2007, XXII 131: 442. 14. Bartnik W. Wytyczne postępowania w nieswoistych chorobach zapalnych jelit. Prz Gastroenterol 2007, 2(5): 215-229. 15. Stobiński M, Śliwiński ZK. Postępy w leczeniu nieswoistych zapaleń jelit wrzodziejącego zapalenia jelita grubego i choroby Leśniowskiego-Crohna. Przew Lek 2003, 6(9): 62-70. 16. Basu MK, Asquith P. Oral manifestation of inflammatory bowel disease. Clin Gastroenterol 1980, 9: 307-327. 17. Zawadzka P, Szczepański M, Łykowska-Szuber L i wsp. Rola autoprzeciwciał w diagnostyce i różnicowaniu nieswoistych zapaleń jelit. Alerg Astma Immunol 2006, 11(3): 155 161. 18. Kamrowska A, Kasprzak K, Marciniak J. Lęk i depresja we wrzodziejącym zapeleniu jelita grubego i chorobie Leśniowskiego-Crohna. Pol Merk Lek 2010, XXVIII, 165: 239. 19. Shoda R, Matsueda K, Yamato S, Umeda N. Epidemiologic analysis of Crohn disease in Japan: increased dietary intake of n-6 polyunsaturated fatty acids and animal protein relates to the increased Crohn disease incidence in Japan. Am J Clin Nutr 1996, 63: 741-74. 20. Persson PG, Ahlbom A, Hellers G. Diet and inflammatory bowel disease: a case-control study. Epidemiol 1992, 3: 47 52. 21. Neuebauer K, Poniewierka E. Rola diety w nieswoistych zapaleniach jelit. Gastroenterol Pol 2010, 17(1): 74-76. 22. Ciok J. Żywienie w leczeniu i patogenezie nieswoistych zapalnych chorób jelit. Nowa Med 1999, 10: 24-34. 23. Drews M, Hermann J. Wrzodziejące zapalenie jelita grubego aspekty chirurgiczne. Gastroenterol Pol 2009, 16(2): 149 154. 24. Bednarz W, Woldan J, Dawiskiba J i wsp. Przewlekłe nieswoiste zapalenia jelit leczenia chirurgiczne. Gastroenterol Pol 2002, 9(1): 27-29. 25. Fryc-Martyńska J. Psychologiczne następstwa wytworzenia odbytu brzusznego oraz znaczenie sposobu informowania chorych i ich rodzin. Pol Tygodnik Lek 1989, 20: 469-471. 26. Kózka M. Operacja stomia depresja? Troska 2002, 3(10): 11-12. 27. Banaszkiewicz Z, Jarmocik P, Cierzniakowska K i wsp. Osoba ze stomią w XXI wieku. Ann AM Bydg 2004: 18. 28. Trzciński R. Opieka nad pacjentami ze stomią aktualna sytuacja w Polsce w sprawozdaniu z sesji satelitarnej firmy Convatec. Stomia, standardy opieki. Nowe wartości. IV Międzynarodowe Sympozjum Proktologiczne, Gdynia 2001. 29. Czernikiewicz W. Seksualne problemy osób ze stomią. [w:] Stomia, poradnik dla pacjentów pielęgniarek i lekarzy. Pol- Ilko, Poznań 1993. 30. Bazaliński D, Barańska B, Cibora E. Stomia jelitowa nie musi być przyczyną niepełnosprawności. Med Rodz 2006, 3: 58 63. 31. Konturek S. Fizjologia człowieka. T. V. Układ trawienny i wydzielanie wewnętrzne. UJ, Kraków 2000. 32. Chrobak A. Pielęgniarka jako edukator pacjentów z wyłonioną stomią jelitową. Pol Merk Lek 2009, XXVI: 155, 579.