OSWIADCZENIE MAJATKOWE KA radnego gminy W Prudniku (mtejscowoit) Uwaga: 1. Osoba skladajaca oswiadczenie obowiazana jest do zgodnego z prawdq, starannego i zupetnego wypemienia kazdej z rubryk. 2. Jezeli poszczegolne rubryki nie znajdujq w konkretnym przypadku zastosowania, nalezy wpisac "nie dotyczy". 3. Osoba sktadajaca oswiadczenie obowiazana jest ok res lie przynaleznosc poszczegolnych skfadnikow majatkowych, dochodow i zobowiqzari do majatku odrebnego i majatku objetego matzerisk^ wspolnoscia majqtkowa. 4. Oswiadczenie o stanie maja^tkowym dotyczy majqtku w kraju i za granica. 5. Oswiadczenie o stanie maja^kowym obejmuje rowniez wierzytelnosci pieniezne. 6. W czesci A oswiadczenia zawarte sa_ informacje jawne, w czesci B zas informacje niejawne dotycza^co adresu zamieszkania skladajqcego oswiadczenie oraz miejsca pofozenia nieruchomosci. CZ^SC A Ja, nizej podpisany(a),.. (imiona i nazwisko waz nazwisko rodowe) urodzony(a)...4t<*...($tm0/2f.q. /{;«:.>?.*?. w (miejsce zatrudnienia, stanowtsko lub funkcp) po zapoznaniu si? z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorza^dzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Mr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Mr 62, poz. 558, NM13, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Mr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oswiadczam, ze posiadam wchodzajse w sktad mateenskiej wspdlnosci maja^tkowej lub stanowia^ce m6j majatek odrebny: I. Zasoby pieniezne: - srodki pieniezne zgromadzone w walucie polskiej: - srodki pieniezne zgromadzone w walucie obcej:... /V/C. - papiery wartosciowe:... N/.t*....»Z/C?.i<JCZ.>./. na II. 1. Dom o powierzchni: Qv. ^ m2, o wartosci:. tytuiprawny: 2. Mieszkanie o powierzchni:....o...^?...'... m2, o wartosci: tytutprawny:
2 3. Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa:, powierzchnia: owartosci: W.IWJftffi. rodzaj zabudowy: tytulprawny: Z tego tytufu osiaj3natem( tem) w roku ubiegtym przych6d i dochod w wysokosci: 4. Inne nieruchomosci: \_ powierzchnia: o wartosci: 4-ir tytu* prawny:..jlsl!*^^ *?.... III. 1. Posiadam udzialy w sp6lkach handlowych z udziatem gminnych os6b prawnych lub przedsi biorc6w, w ktbrych uczestniczq.takie osoby - nalezy podat liczb? i emitenta udziatow: udzialy te stanowia^ pakiet wie>szy niz 10% udzia!6w w spolce: Z tego tytulu osiajgnatem( tam) w roku ubieglym doch6d w wysokosci: 2. Posiadam udzialy w innych spdlkach handlowych - nalezy poda6 liczb i emitenta udzialow: Z tego tytulu osiajgnajem(etem) w roku ubieglym doch6d w wysokosci: IV. 1. Posiadam akcje w spojkach handlowych z udziatem gminnych osob prawnych lub przedsi?biorc6w, w ktorych uczestniczajakie osoby - nalezy podac liczb^ i emitenta udziatbw: Yzzzzzzzzzz akcje te stanowia^ pakiet wi^kszy niz 10% akcji w sp6ice: Z tego tytulu osiajgnajem(etem) w roku ubieglym dochod w wysokosci: 2. Posiadam akcje w innych spolkach handlowych - nalezy podac liczb i emitenta akcji:
Z lego tytuiu osiajgnatem(e^am) w roku ubiegtym doch6d w wysokosci: 3 V. Nabytem(am) (nabyl m6j mateonek, z wy^czeniem mienia przynaleznego do jego majatku odr^bnego) od Skarbu Pahstwa, innej panstwowej osoby prawnej, jednostek samorzajdu terytorialnego, ich zwia^zk6w lub od komunalnej osoby prawnej nast^puja^ce mienie, ktore podlegato zbyciu w drodze przetargu - nalezy podac opis mienia i date nabycia, od kogo: VI. 1. Prowadze. dzialalnosc gospodarczq. (nalezy podac form? prawna^ i przedmiot dziatelnosci): -osobiscie '.y.-.u -wsp6lniez innymi osobami Z tego tytutu osiqgnajenxejam) w roku ubiegtym przych6d i dochod w wysokosci: 2. Zarz^dzam dziatalnoscia^ gospodarcza^ lub jestem przedstawicielem, pefnomocnikiem takiej dziatalnosci (nalezy podad form? prawna^ i przedmiot dziafalnosci): A II f^ lvf?*\^s~f*>\ -osobtscie /W/. kvl;&..c^i.. - wsp6lnie z innymi osobami Z tego tytutu osiajgnajem(?tam) w roku ubiegtym doch6d w wysokosci: VII. Wspolkach handlowych (nazwa, siedziba spotki): - jestem cztonkiem zarzadu (od kiedy): -jestem cztonkiem rady nadzorczej (od kiedy): -jestem cztonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): Z tego tytulu 03(35najem(e^am)w r ku ubiegtym dochbd w wysokosci:
VIII. Inne dochody osiajgane z tytulu zatrudnienia lub innej, dziatelnosci zarobkowej lub zaj^c, z podaniem kwot uzyskiwanych z kazdego tytutu: c.^.x. 6.fe,.5-<?^6^^ /~~ /2*/ x^> r* y'» * / \J IX. Sktedniki mienia ruchomego o warto^ci powyzej 10.000 ztotych (w przypadku pojazd6w mechanicznych nalezy poda6 mark^, model i rok produkcji): X. Zobowiazania pieni^zne o wartosci powyzej 10.000 ztotych, w tym zacia^ni^te kredyty i pozyczki oraz warunki, na jakich zostaty udzielone (wobec kogo, w zwiazku zjakimzdarzeniem, wjakiej wysokosci): MI.E.
Powy,sze o,wiadczenie sktada. *«*** na pocs^e,,. 233 i 1 Kodeksu ka.nego za pocanie ni, p?a7jy lub zatajenie prawdy grozi kara poz=aw,en,a wolnofei.. (miejscowosc, (podpi?) **