FORMULARZ DLA KATEGORII PRZEDSIĘBIORSTWO SPOŁECZNE ROKU 1. DANE ORGANIZACJI. Spółdzielnia socjalna osób fizycznych



Podobne dokumenty
FORMULARZ DLA KATEGORII PRZEDSIĘBIORSTWO SPOŁECZNE ROKU 1. DANE ORGANIZACJI

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO KONKURSU NA NAJLEPSZE PRZEDSIĘBIORSTWO SPOŁECZNE ROKU 1. DANE ORGANIZACJI. Spółdzielnia socjalna osób fizycznych

FORMULARZ DLA KATEGORII POMYSŁ NA ROZWÓJ 1. DANE ORGANIZACJI

9. edycja Konkursu [es] im. Jacka Kuronia

Regulamin certyfikacji przedsiębiorstw społecznych i Konkursu na Najlepsze Przedsiębiorstwo Społeczne Roku

... (data wpływu wniosku do PUP) POWIATOWY URZĄD PRACY W ŁOMŻY WNIOSEK. O ORGANIZACJĘ ROBÓT PUBLICZNYCH dla... bezrobotnych na okres...

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU

WNIOSEK O UDZIELENIE POMOCY DE MINIMIS NA UDZIAŁ W MISJI GOSPODARCZEJ 1

... WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O REFUNDACJĘ OPŁACONYCH SKŁADEK NA UBEZPIECZENIE SPOŁECZNE OSÓB ZATRUDNIONYCH NA PODSTAWIE SPÓŁDZIELCZEJ UMOWY O PRACĘ

W N I O S E K o zawarcie umowy o zorganizowanie stażu

WNIOSEK O ORGANIZACJĘ STAŻU DLA OSÓB BĘDĄCYCH W SZCZEGÓLNEJ SYTUACJI NA RYNKU PRACY

I. Dane dotyczące organizatora

W N I O S E K o zawarcie umowy o zorganizowanie staŝu

W N I O S E K o organizowanie robót publicznych

, www: Nazwa banku i numer konta:... nr

Powiatowy Urząd Pracy Łódź-Wschód

Do wniosku należy dołączyć:

RP1 Grudziądz, dnia...

W N I O S E K. o dofinansowanie wynagrodzenia za zatrudnienie skierowanego bezrobotnego, który ukończył 50 rok życia

WNIOSEK o zawarcie umowy o zorganizowanie staż u

Wniosek o dofinansowanie wynagrodzenia za zatrudnienie skierowanego bezrobotnego, który ukończył 50 rok życia

..., dnia.. 1. Nazwa wnioskodawcy: Adres siedziby i miejsce prowadzenia działalności:

ANKIETA REKRUTACYJNA Szkolenia informatyczne szansą na rozwój pracowników przedsiębiorstw

Powiatowy Urząd Pracy w Zabrzu

I. DANE WNIOSKODAWCY POWIATOWY URZĄD PRACY W RZESZOWIE. ... pieczęć firmowa pracodawcy

Powiatowy Urząd Pracy w Lwówku Śląskim ul. Budowlanych 1

WNIOSEK O ORGANIZACJĘ PRAC INTERWENCYJNYCH

Powiatowy Urząd Pracy w Augustowie

PI2 Grudziądz, dnia...

Oznaczenie sprawy: PN 13/15

WNIOSEK o zorganizowanie sta żu dla osób niepełnosprawnych poszukujących pracy

Zarządzenie Nr 23/2013. Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Przemyślu. z dnia 27 maja 2013 roku

Pełna nazwa i adres wnioskodawcy: Siedziba firmy wnioskodawcy:. Miejsce prowadzenia działalności:...

Powiatowy Urząd Pracy w Limanowej

Oznaczenie sprawy: PN - 69/14

FORMULARZ OFERTY. Nazwa:... Siedziba:...

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O ZORGANIZOWANIE STAŻU w ramach Projektu Masz prawo do kwalifikacji

Telefon/fax: NIP:. Nr rachunku bankowego :. .

... Międzychód, dn... (pieczęć firmowa wnioskodawcy) WNIOSEK o dofinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców

o zorganizowanie zatrudnienia w ramach prac interwencyjnych dla pracodawców niepodlegających pod pomoc publiczną

... / pieczęć firmowa pracodawcy / Tarnów,... W N I O S E K. w sprawie gotowości utworzenia miejsc przygotowania zawodowego dorosłych

A. DANE DOTYCZĄCE ORGANIZATORA ROBÓT PUBLICZNYCH

W N I O S E K. o przyznanie dofinansowanie wynagrodzenia za zatrudnienie skierowanego bezrobotnego, który ukończył 50 rok życia

WNIOSEK O JEDNORAZOWĄ REFUNDACJĘ KOSZTÓW Z TYTUŁU OPŁACONYCH SKŁADEK NA UBEZPIECZENIE SPOŁECZNE PRACOWNIKA

Prezydent Miasta Szczecin za pośrednictwem Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Szczecinie

W N I O S E K o zorganizowanie stażu na okres do 6 miesięcy a) /12 miesięcy b)

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O ZORGANIZOWANIE STAŻU FINANSOWANEGO ZE ŚRODKÓW PFRON DLA OSÓB POSZUKUJĄCYCH PRACY NIEPOZOSTAJĄCYCH W ZATRUDNIENIU

Powiatowy Urząd Pracy dla Powiatu Nowosądeckiego

W N I O S E K. o zawarcie umowy na zatrudnienie bezrobotnego do 30 roku życia w ramach bonu zatrudnieniowego

WNIOSEK o zawarcie umowy o zorganizowanie stażu dla bezrobotnych

Załącznik nr 1 OFERTA

FORMULARZ OFERTOWY. Nawiązując do ogłoszenia o przetargu nieograniczonym na: PRZEBUDOWA ULICY WAPIENNEJ W SULEJOWIE I ETAP. Nazwa Oferenta...

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO Z KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE POŻYCZKI

Prezydent Miasta Lublin

Załącznik Nr 1. do Regulaminu Konkursu na opracowanie koncepcji architektoniczno - urbanistycznej Parku Naukowo - Technologicznego w Opolu

W N I O S E K. o organizację i finansowanie prac interwencyjnych

I. DANE DOTYCZĄCE PRACODAWCY

FORMULARZ OFERTY. Nazwa;..... Siedziba ;..

... Świnoujście, WNIOSEK

Załącznik nr 1 OFERTA. Proponuję kwotę przedsięwzięcia w wysokości: Kwota netto Podatek VAT Kwota brutto. (słownie kwota brutto)

POWIATOWY URZĄD PRACY Siemianowice Śląskie ul. Wyzwolenia 17

Powiatowy Urząd Pracy w Legnicy

W N I O S E K o zorganizowanie prac interwencyjnych

1. Nazwa Adres siedziby telefon... Fax NIP... REGON... KRS. 4. Nazwa banku i nr konta

Powiatowy Urząd Pracy dla Powiatu Nowosądeckiego

POWIATOWY URZĄD PRACY W ŻYWCU CENTRUM AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ

Powiatowy Urząd Pracy w Legnicy

WNIOSEK O ORGANIZACJĘ PRAC INTERWENCYJNYCH

W N I O S E K o zawarcie umowy o zorganizowanie stażu

W N I O S E K. Powiatowy Urząd Pracy w Jeleniej Górze

... Zarejestrowana siedziba: ulica :... miejscowość... telefon :... telefax : data rejestracji działalności...

WNIOSEK O ZORGANIZOWANIE STAŻU DLA OSÓB BEZROBOTNYCH

Powiatowy Urząd Pracy w Przysusze

... (nazwa i pieczęć pracodawcy bądź pieczątka firmowa) W N I O S E K


WNIOSEK W SPRAWIE GOTOWOŚCI UTWORZENIA MIEJSC PRZYGOTOWANIA ZAWODOWEGO DOROSŁYCH

. I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY

1. Nazwa Adres siedziby telefon... Fax NIP... REGON... KRS. 4. Nazwa banku i nr konta

...dnia... W N I O S E K

W N I O S E K O ZAWARCIE UMOWY O ZORGANIZOWANIE STAŻU W RAMACH BONU STAŻOWEGO

... Pieczątka wnioskodawcy DYREKTOR POWIATOWEGO URZĘDU PRACY W LWÓWKU ŚLĄSKIM WNIOSEK

W N I O S E K o zawarcie umowy o zorganizowanie stażu

OŚWIADCZENIE O OTRZYMANEJ / NIEOTRZYMANIU POMOCY DE MINIMIS*

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu Zarządzanie bez tajemnic. Wdrożenie standardów zarządzania zasobami ludzkimi w firmach branży medycznej

FORMULARZ OFERTY. Nazwa:

WNIOSEK. o zawarcie umowy o odbywanie stażu przez bezrobotnych

Regulamin certyfikacji przedsiębiorstw społecznych i Konkursu na Najlepsze Przedsiębiorstwo Społeczne Roku

WNIOSEK O ORGANIZACJĘ PRACY W RAMACH ZATRUDNIENIA WSPIERANEGO. 1. Nazwa i adres Pracodawcy, tel...

Powiatowy Urząd Pracy w Legnicy

Powiatowy Urząd Pracy Łódź-Wschód

za pośrednictwem I. Charakterystyka organizowanego w ramach bonu zatrudnieniowego miejsca pracy. Stanowisko- rodzaj wykonywanych prac

Instytucja, w której złożony będzie wniosek. Numer wniosku 1

WNIOSEK. o zawarcie umowy o odbywanie stażu przez bezrobotnych

W N I O S E K O ZAWARCIE UMOWY O ZORGANIZOWANIE STAŻU

... Bielsk Podlaski, dnia... (pieczęć firmowa) W N I O S E K

Oznaczenie sprawy: PN- 42/14. Załącznik nr 2 do SIWZ. (oznaczenie Wykonawcy) FORMULARZ OFERTY. Dane Wykonawcy

Nr akt... Data wpływu... WNIOSEK

... Świnoujście, WNIOSEK

Część II i III wypełnić również, gdy Pracodawcą będzie Organizator robót.

Transkrypt:

UWAGA: Poniższy formularz jest jedynie wzorem ułatwiającym przygotowanie wniosku dla startujących w Konkursie na Najlepsze Przedsiębiorstwo Społeczne Roku oraz wnioskujących o przyznanie Znaku Przedsiębiorstwo Ekonomii Społecznej. Aby złożyć wniosek należy wypełnić formularz on-line na stronie www.konkurs-es.pl lub www.znak-es.pl. FORMULARZ DLA KATEGORII PRZEDSIĘBIORSTWO SPOŁECZNE ROKU 1. DANE ORGANIZACJI 1.1. Dane identyfikacyjne: Pełna nazwa organizacji: Skrót (jeżeli dotyczy): Forma prawna: Stowarzyszenie prowadzące działalność gospodarczą Stowarzyszenie prowadzące zakład aktywności zawodowej Fundacja prowadząca działalność gospodarczą Fundacja prowadząca zakład aktywności zawodowej Kościelna osoba prawna prowadząca działalność gospodarczą Kościelna osoba prawna prowadząca zakład aktywności zawodowej Spółdzielnia pracy, Spółdzielnia inwalidów i niewidomych Spółdzielnia socjalna osób fizycznych Spółdzielnia socjalna osób prawnych Spółka z o.o., spółka akcyjna Nr KRS lub innego rejestru Data rejestracji w KRS lub innym rejestrze (rok/miesiąc/dzień) Numer NIP: Numer REGON: 1

Adres siedziby (wraz z podaniem województwa): Adres do korespondencji (jeżeli różny od podanego powyżej): Liczba mieszkańców w gminie, w której siedzibę ma organizacja (zgodnie z listą gmin i powiatów wg. liczby ludności wg. danych GUS - stan na koniec 2009. - ludność według płci, powiatów i gmin w województwach w 2009 r. według danych opublikowanych przez GUS): a. 10 000 lub mniej mieszkańców b. 10 001 50 000 c. 50 001. lub więcej mieszkańców Telefon i fax: e-mail: Strona www Osoby uprawnione do składania oświadczeń woli: (imię i nazwisko, sprawowana funkcja): Osoba uprawniona do kontaktu z organizatorem w sprawie Konkursu (imię i nazwisko, adres mailowy) 1.2. Wyniki finansowe organizacji osiągnięte w latach: 2011, 2012 Należy dołączyć następujące dokumenty: a. Bilans, b. Rachunek zysków i strat lub rachunek wyników, c. Informacja dodatkowa, d. Cash Flow opcjonalnie, jeśli aplikujący je sporządza. 2

2. OPIS MERYTORYCZNY DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ 2.1. Opis oferty przedsiębiorstwa (3600 znaków ze spacjami) Proszę opisać produkty lub usługi, które sprzedaje przedsiębiorstwo społeczne. Można załączyć projekty opakowań, metek, instrukcje obsługi, warunki gwarancji, regulaminy, dokumentację fotograficzną i in. - do kogo, do jakich klientów kierowana jest Państwa oferta (np. do osób indywidualnych, firm, samorządów) - którego typu klientów mają Państwo najwięcej indywidualnych, firm, samorządów, innych organizacji pozarządowych/przedsiębiorstw społecznych? Kto jest Państwa głównym klientem? - czy mają Państwo stałych klientów? Ilu ich jest? Z której w w/w grup się wywodzą? Jak często zamawiają? Czy posiadają Państwo porozumienia o dłuższej stałej współpracy? - proszę opisać w jaki sposób sprzedawane są Państwa usługi/produkty (np. w sklepie/restauracji, miejscu produkcji itp.) i w jaki sposób są promowane/reklamowane (np. w internecie, za pośrednictwem ulotek innych form reklamowych, sprzedaż bezpośrednia itp.) 2.2. Opis zespołu przedsiębiorstwa społecznego (1800 znaków ze spacjami) Proszę opisać: - ile osób jest zatrudnionych w przedsiębiorstwie społecznym, proszę podać liczbę osób oraz przeliczenie na pełne etaty, czy utrzymują Państwo stałą liczbę pracowników, czy zatrudniacie Państwo sezonowo/zależnie od pozyskanych zleceń? - ilu spośród pracowników Państwa przedsiębiorstwa wywodzi się z grup z trudnościami na rynku pracy (np. długotrwale bezrobotnych, niepełnosprawnych, po przebytej chorobie, po kuracjach odwykowych, po odbyciu kary pozbawienia wolności itp.)? - proszę opisać kompetencje i doświadczenie kadry zarządzającej (np. dyrektora, kierownika, prezesa, osoby odpowiedzialnej za sprzedaż, kontakt z klientem) oraz pracowników (specjalistyczne kursy, wykształcenie kierunkowe itp.), - proszę opisać w jaki sposób są podejmowane decyzje w przedsiębiorstwie społecznym, czy pracownicy są włączani w proces decyzyjny? Jeśli tak, w jaki sposób? 2.3. Proszę opisać korzyści społeczne z funkcjonowania przedsiębiorstwa społecznego (3600 znaków ze spacjami) Proszę opisać: - jakie korzyści osiągają osoby zatrudnione w przedsiębiorstwie społecznym, czy PS oprócz zapewnienia pracy, oferuje dodatkowe wsparcie np. dla rodziny osób zatrudnionych, indywidualne (np. psychologiczne, coachingowe), rehabilitację, jeśli inne, jakie? 3

- jakie korzyści z funkcjonowania przedsiębiorstwa społecznego ma jego otoczenie, np. lokalna społeczność (np. wieś, dzielnica) lub grupa/ środowisko, wokół którego skupione są działania społeczne PS (np. osoby niepełnosprawne, chorujące psychicznie, wychodzące z bezdomności itp.) 2.4. Ekologia i zrównoważony rozwój (1800 znaków ze spacjami) Proszę opisać czy i w jaki sposób stosują Państwo zasady zrównoważonego rozwoju w funkcjonowaniu Państwa firmy: - czy zwracają Państwo uwagę na pochodzenie stosowanych surowców/produktów? Np. surowce i produkty posiadają certyfikaty poświadczające ekologiczne pochodzenie i sposób produkcji; surowce i produkty pochodzą od lokalnych dostawców/producentów (nie są importowane jeśli nie trzeba), - czy posiadają Państwo certyfikaty ekologiczne dla własnych produktów/usług? - czy segregują Państwo odpady? 2.5. Opis strategii rozwoju działalności gospodarczej przedsiębiorstwa (1 800 znaków ze spacjami) Proszę opisać kierunki, w których przedsiębiorstwo chce rozwijać swoją działalność gospodarczą w ciągu najbliższych 2 lat. Można opisać zmiany, które zamierza się wprowadzić by zwiększyć swoją efektywność na rynku zmiany technologiczne, dystrybucji, poszerzenie oferty, pozyskiwania klientów, zmianę sposobu zarządzania, kursy specjalistyczne dla kadry itp. 2.6. Źródła finansowania działalności gospodarczej (1 800 znaków ze spacjami) Proszę opisać sposób finansowania przedsiębiorstwa i wskazać źródła finansowania. Proszę opisać zaciągnięte kredyty i/lub pożyczki, otrzymane dotacje, wskazać inne źródła finansowania inwestycji, zleceń. Proszę podać informację o otrzymywanym dofinansowaniu miejsc pracy ze środków PFRON lub Urzędu Pracy. 2.7. Referencje od klientów (nieobowiązkowe) Proszę dołączyć listy rekomendacyjne lub inną formę opinii zleceniodawców, klientów przedsiębiorstw. 4

Deklaracja Aplikującego 1. Oświadczam, że informacje zawarte we wniosku i załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z kodeksu karnego, dotyczącej poświadczania nieprawdy, co do okoliczności mającej znaczenie prawne. 2. Oświadczam, że nie znajduję się w trudnej sytuacji ekonomicznej w rozumieniu pkt 9-11 Komunikatu Komisji w sprawie wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 244 z 01.10.2004, str. 2). 3. Oświadczam, że nie pozostaję pod zarządem komisarycznym lub nie znajduję się w toku likwidacji, postępowania upadłościowego (w tym nie oddalono wniosku o ogłoszenie upadłości z powodu braku majątku upadłego wystarczającego na zaspokojenie kosztów postępowania upadłościowego), postępowania naprawczego. 4. Oświadczam, że w okresie ostatnich 3 lat nie zostałem (-am) skazany (-a) prawomocnym wyrokiem sądu za przestępstwo popełnione w związku z prowadzoną działalnością gospodarczą. 5. Oświadczam, że nie zalegam w opłacaniu składek na ubezpieczenie społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz podatków i innych należności publicznoprawnych, albo uzyskałem przewidziane przepisami prawa zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu. 6. Do niniejszego wniosku dołączono następujące załączniki za lata 2011 i 2012: a. Sprawozdania merytoryczne b. Bilans c. Rachunek zysków i strat/ rachunek wyników d. Informacja dodatkowa a także: e. Statut f. cash-flow (opcjonalnie) 7. Potwierdzam, że wszystkie ww. załączniki będące kopiami dokumentów są zgodne z oryginałem i że na każde żądanie Operatora zostaną okazane oryginały tych dokumentów. 8. Wyrażam zgodę na udostępnienie niniejszego wniosku oraz udzielanie informacji związanych z działalnością przedsiębiorstwa na potrzeby ewaluacji (ocen) i działań marketingowych dotyczących Konkursu, przeprowadzanych przez Organizatora Konkursu lub Instytucję nadzorującą w projekcie ZSWES zgodnie z Wytycznymi PO KL 2007-2013 lub inną uprawnioną instytucję bądź podmiot dokonujący ewaluacji (oceny), działań marketingowych. 9. Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie danych i informacji przez Fundację Inicjatyw Społeczno- Ekonomicznych....... data podpis i pieczęć Aplikującego 5