... (imię i nazwisko/nazwa inwestora) Sławno, dnia... roku... Powiatowy Inspektorat (adres) Nadzoru Budowlanego... ul. Stefanii Sempołowskiej 2A 76100 Sławno... (kontakt telefoniczny) WNIOSEK O POZWOLENIE NA UŻYTKOWANIE Na podstawie art. 55 i art. 57 ust. 15 ustawy z 7.7.1994 r. Prawo budowlane (Dz. U. z 2010 r. Nr 243, poz. 1623 z późn. zm.) wnoszę o wydanie decyzji o pozwoleniu na użytkowanie............ (rodzaj, przeznaczenie i lokalizacja obiektu budowlanego) zrealizowanego na podstawie decyzji pozwolenia na budowę nr... znak... dnia... z Do wniosku dołączam: 1. oryginał dziennika budowy; 2. oświadczenie kierownika budowy o zdatności obiektu do użytkowania (w zakresie określonym w art. 57 ust. 1 pkt 2 ustawy Prawo budowlane); wraz z kserokopią aktualnego zaświadczenia o przynależności do właściwej izby samorządu zawodowego; 3. protokoły badań i sprawdzeń wraz z: a) protokołem z pomiarów instalacji wewnętrznej i odgromowej, b) aktualnym protokołem kominiarskim o stanie technicznej sprawności przewodów: dymowych, wentylacyjnych i spalinowych, c) aktualnym protokołem szczelności instalacji gazowej, d) protokołem z przeprowadzonej próby szczelności zbiornika bezodpływowego; e) protokołami odbioru przyłączy do budynku: wodno kanalizacyjnym, energetycznym, gazowym; 4. kopie rysunków wchodzących w skład zatwierdzonego projektu budowlanego z naniesionymi zmianami (w przypadku zmian dokonanych w trakcie budowy, nie odstępujących w sposób istotny
od zatwierdzonego projektu art. 36a ust.6 Pb); 5. inwentaryzację geodezyjną powykonawczą; 6. świadectwo energetyczne obiektu; 7. oświadczenie kierownika budowy o zastosowaniu wyrobów budowlanych w budownictwie; 8. oświadczenie o braku sprzeciwu ze strony organów wymienionych w art. 56 ustawy Prawo budowlane wobec zamiaru przystąpienia do użytkowania obiektu; 9. kserokopie uzgodnień ZUDP oraz z głoszeń wykonania wszystkich robót budowlanych na w/w posesji; 10. kserokopie wszystkich decyzji o pozwoleniu na budowę oraz decyzji zmieniających dotyczących przedmiotowej inwestycji; 11. inne dokumenty wynikające z warunków pozwolenia na budowę; 12. upoważnienie udzielone pełnomocnikowi działającemu w imieniu inwestora wraz z potwierdzeniem uiszczenia opłaty skarbowej w wysokości 17,00 zł**.... (podpis inwestora lub jego pełnomocnika) * Niepotrzebne skreślić.
......... (miejscowość, data)... (inwestor) ZAWIADOMIENIE Zgodnie z art. 56 ustawy z dnia 7 lipca 1994 Prawo budowlane (jednolity tekst z 2010 roku Dz. U. Nr 243, poz. 1623 z późn. zm.) zawiadamiam, że z dniem...roku zamierzam przystąpić do użytkowania......usytuowanego na dz. nr... w obr... przy ul... w miejscowości... gmina... Obiekt został zrealizowany na podstawie decyzji pozwolenia na budowę z dnia... nr... znak sprawy... wydanej przez...... (podpis inwestora) Otrzymują:
1. Komenda Powiatowa Państwowej Straży Pożarnej ul. Wojska Polskiego 19 76100 Sławno. 2. Powiatowy Inspektor Sanitarny ul. Sempołowskiej 2A 76100 Sławno
............ (imię i nazwisko/nazwa, dane adresowe inwestora)... (miejscowość, data) Powiatowy Inspektorat Nadzoru Budowlanego ul. Stefanii Sempołowskiej 2A 76100 Sławno O Ś W I A D C Z E N I E Oświadczam, iż organy wymienione w art.56 ustawy Prawo budowlane: Państwowa Powiatowa Straż Pożarna zawiadomiona w dniu:... Państwowa Powiatowa Inspekcja Sanitarna zawiadomiona w dniu:... nie wniosły uwag ani zastrzeżeń odnośnie przystąpienia do użytkowania obiektu budowlanego:...............(nazwa i adres obiektu)... (podpis)
POWYKONAWCZY OPIS TECHNICZNY Inwestor:......... (imię i nazwisko/nazwa, adres) Lokalizacja: numer działki geodezyjnej:..., ulica:..., miejscowość... Termin rozpoczęcia budowy:...; zakończenia budowy... Odbiór*: całkowity częściowy (zakres):... I. BUDYNKI: 1. Charakterystyka obiektu powierzchnia zabudowy:...m 2 powierzchnia całkowita:...m 2 powierzchnia użytkowa:...m 2 kubatura:...m 3 ilość izb (pokoje + kuchnia):...szt. liczba mieszkań:...szt. liczba lokali użytkowych:...szt. kategoria obiektu... 3. Klasa odporności ogniowej A, B, C, D, E, F Kategoria zagrożenia ludzi:... Rodzaj stropów:... Konstrukcja i pokrycie dachu:... 5. Podpiwniczenie (zaznaczyć właściwą odpowiedź) pełne:...tak/nie... częściowe:...tak/nie... bez podpiwniczenia:...tak/nie... 7. Lokale wybudowane, niemieszkalne w budynkach mieszkalnych jednorodzinnych (bez garażu) jakie:... powierzchnia użytkowa:...m 2 2. Użyte wyroby budowlane na: fundamenty:... mury fundamentowe:... mury zewnętrzne:... strop:. konstrukcja dachu:... pokrycie dachu:... 4. Liczba kondygnacji nadziemnych:... podziemnych:... 6. Wyposażenie budynku w instalacje (zaznaczyć istniejące i nowe) elektryczna:...tak/nie... wodociągowa:...tak/nie... kanalizacyjna:...tak/nie... gazowa:...tak/nie... centralnego ogrzewania...tak/nie... (podać czynnik grzewczy):... 8. Powierzchnia lokali niemieszkalnych, wbudowanych w budynkach mieszkalnych wielorodzinnych np. handlowe, usługowe itd.:........
9. Ilość mieszkań wg liczby izb jednoizbowe:... dwuizbowe:... trzyizbowe:... czteroizbowe:... pięcioizbowe:... sześcioizbowe i więcej:... 11. Przyłącza wodociągowe:...mb. kanalizacji sanitarnej:...mb. kanalizacja deszczowa:...mb. gazowe:...mb. energetyczne:...mb. telekomunikacyjne:...mb. II. BUDOWLE: 1. Charakterystyka kubatura:...m 3 pojemność:...m 3 długość:...m szerokość:...m wysokość:...m 2. Technologia budowy:..... IV. OBIEKTY MOSTOWE: 1. Charakterystyka klasa drogi:... długość:...m szerokość:...m światło (skrajnia):...m 2. Rodzaj konstrukcji mostu...... VI. INNE OBIEKTY BUDOWLANE nie wymienione w pkt. IV... 10. Technologia wznoszenia tradycyjna udoskonalona wielkopłytowa wielkoblokowa monolityczna szkieletowodrewniana inna 12. Formy budownictwa indywidualne, zrealizowane z przeznaczeniem innym niż sprzedaż lub wynajem indywidualne, realizowane na sprzedaż lub wynajem społeczne przeznaczone na sprzedaż lub wynajem (nie dotyczy indywidualnych) komunalne społecznoczynszowe zakładowe III. DROGI: 1. Charakterystyka: klasa drogi:... długość:...m szerokość:...m światło(skrajnia):...m 2. Rodzaj nawierzchni drogowej..... V. RUROCIĄGI, PRZEWODY, LINIE, SIECI: 1. Charakterystyka długość:...m średnica:... napięcie:...kv
1. Charakterystyka............ *niepotrzebne skreślić Sporządził:... (tytuł zawodowy, imię i nazwisko, nr uprawnień, podpis) Dane osobowe kierownika budowy... (imiona i nazwisko) (ulica) (miejscowość) (kontakt telefoniczny) (miejscowość, data) Powiatowy Inspektorat Nadzoru Budowlanego w Sławnie ul. Stefanii Sempołowskiej 2A 76100 Sławno
O Ś W I A D C Z E N I E kierownika budowy/inspektora nadzoru inwestorskiego* Niniejszym oświadczam, że wbudowane na obiekcie...... wyroby budowlane posiadały odpowiednie znakowanie B lub CE i załączoną informację o wyrobie, instrukcję jeżeli była wymagana. Wyroby budowlane dopuszczone do stosowania w budownictwie przed 1 maja 2004 r. posiadały potwierdzenie zgodności wyrobu z odpowiednim dokumentem odniesienia. Pozostałe wyroby były wprowadzone do obrotu zgodnie z aktualnymi przepisami.... (podpis)... (imiona i nazwisko) (ulica) (miejscowość) (kontakt telefoniczny) (miejscowość, data) Powiatowy Inspektorat Nadzoru Budowlanego w Sławnie ul. Stefanii Sempołowskiej 2A 76100 Sławno
O Ś W I A D C Z E N I E Kierownika budowy/inspektora nadzoru inwestorskiego* o zdatności obiektu budowlanego do użytkowania Stwierdzam, że budowa:...(rodzaj obiektu budowlanego)...(lokalizacja obiektu budowlanego) zrealizowana na podstawie decyzji pozwolenia na budowę: nr... znak:... z dnia... została wykonana zgodnie z obowiązującymi przepisami, w tym technicznobudowlanymi, zasadami wiedzy technicznej oraz wymaganiami określonymi w art. 5 ustawy Prawo budowlane, został doprowadzony do należytego stanu i porządku teren budowy, a także w razie korzystania ulicy* sąsiedniej nieruchomości*, budynku lub lokalu * Uwagi i zmiany w stosunku do rozwiązań projektu:... Równocześnie stwierdzam, że obiekt budowlany nadaje się do użytkowania. * niepotrzebne skreślić... (podpis)