Proponowany schemat stopniowego leczenia astmy dorosłych (GINA 2016)

Proponowany schemat stopniowego leczenia astmy dorosłych (GINA 2016) STOPIEŃ 2 STOPIEŃ 3 STOPIEŃ 4 STOPIEŃ 5 STOPIEŃ 1 Niskie dawki ICS Niskie dawki ICS/LABA Średnie lub wysokie dawki ICS/LABA Dodatkowe leki: Tiotropium* Omalizumab Mepolizumab Rozważ niskie dawki ICS A L V E S C O LTRA TEO Doraźnie SABA Średnie dawki ICS Niskie dawki ICS plus LTRA lub TEO Dodaj Tiotropium* Wysoką dawkę ICS plus LTRA (lub plus TEO) S Y M B I C O R T Dodaj niską dawkę OCS Doraźnie SABA lub SMART * Tiotropium jeśli zaostrzenia w wywiadach. Symbicort ChPL z dn. 27.10.2015, Alvesco ChPL z dn. 07.10.2016

Geneza SMART Wykorzystano unikatową cechę formoterolu, beta 2 mimetyku o jednocześnie szybkim (kilka minut) i przedłużonym (12 h) okresie działania możliwość zastosowania FOR, jako leku do leczenia doraźnego i podtrzymującego. Połączenie formoterolu z budezonidem w jednym inhalatorze stosowanym jako leczenie podtrzymujące i doraźne, powoduje automatyczne dostosowywanie przez chorego dawki leku przeciwzapalnego do chwilowego i zmieniającego się w czasie zapotrzebowania wyrażającego się koniecznością przyjmowania dodatkowych dawek bronchodilatatora. SMART Symbicort Maintenance and Reliever Therapy Barnes P. Eur Respir J 2007; 29: 587 595.

Symbicort SMART - idealne rozwiązanie w praktyce lekarza rodzinnego (stopień 3 wg GINA) 1 Uproszczenie leczenia jeden inhalator regularnie i w razie potrzeby 2 Wykorzystanie synergizmu LABA ICS 2 Zmniejszenie ryzyka zaostrzeń w porównaniu z klasycznym 2 postępowaniem Uniknięcie eskalacji samoleczenia beta mimetykiem, bez adekwatnego leczenia przeciwzapalnego 2 Optymalizacja dawki ICS i beta- mimetyku 2 1. Thomas M, Pavord I. Prim Care Respir J 2012; 21(1): 8-10. 2. Barnes P. Eur Respir J 2007; 29: 587 595.

SMART redukuje kumulowane ryzyko ciężkiego zaostrzenia (hospitalizacja, wizyta w oddziale ratunkowym lub co najmniej 3- dniowa wstawka steroidu doustnego) Kuna P et al. Int J Clin Pract, May 2007, 61, 5, 725 736.

Chorzy przed zaostrzeniem przekraczają dopuszczalne dawki dobowe SABA! 16 dawek salbutamolu Patel M et al. Primary Care Respiratory Medicine,2015; 25; 14099. doi:10.1038/npjpcrm.2014.99.

SMART chroni przed przekraczaniem krytycznych dawek leków na żądanie 12 dawek formoterolu Patel M et al. Primary Care Respiratory Medicine,2015; 25; 14099. doi:10.1038/npjpcrm.2014.99.

Leczenie SMART redukuje zapotrzebowanie na leki doraźne i zmniejsza ryzyko zaostrzenia, u chorych po wcześniejszym epizodzie wysokiego (>6 razy/dobę) użycia leku doraźnego. Leczenie doraźne BUD/FOR vs FOR vs SABA, jako terapia dodana do BUD/FOR. Buhl et al. Respiratory Research 2012, 13:59

Symbicort SMART istotnie wydłuża czas do ciężkiego zaostrzenia Symbicort SMART vs. równoważna dawka ICS/LABA plus SABA Analiza post-hoc pięciu badań RCT Bateman et al.: Overall asthma control achieved with budesonide/formoterol maintenance and reliever therapy for patients on different treatment steps. Respiratory Research, 2011; 12:38.

Symbicort SMART zmniejsza ryzyko zaostrzeń astmy oskrzelowej Średnia epizodów zaostrzenia astmy/na chorego/na rok Bateman et al.: Overall asthma control achieved with budesonide/formoterol maintenance and reliever therapy for patients on different treatment steps. Respiratory Research, 2011; 12:38.

Symbicort SMART - najskuteczniej redukuje ryzyko ciężkich zaostrzeń astmy oskrzelowej! Study BD/FM-MRT n/n Comparator n/n RR (fixed) 95% CI Weight % RR (fixed) 95% CI BD/FM-MRT vs HD SM/FP-FD Bousquet 2007 (15) Kuna 2007 (14) 108/1151 94/1103 130/1153 138/1119 48.67 51.33 0.83 [0.65, 1.06] 0.69 [0.54, 0.89] Total: (95% CI) Total events: 202 (BD/FM-MRT), 268 (Comparator) 2 2 Test of heterogeneity: Chi = 1.1, df = 1 (P = 0.29): I = 9.4% Test for overall effect: Z = 3.11 (P = 0.002) 2254 2272 100.00 0.76 [0.64, 0.90] BD/FM-MRT vs HD BD/FM-FD Kuna 2007 (14) 94/1103 126/1099 100.00 0.74 [0.58, 0.96] Total: (95% CI) Total events: 94 (BD/FM-MRT), 126 (Comparator) Test of heterogeneity: not applicable Test for overall effect: Z = 2.29 (P = 0.02) 1103 1099 100.00 0.74 [0.58, 0.96] BD/FM-MRT vs BD/FM-FD O Byme 2005 (13) Rabe 2006 (10) 148/922 143/1107 248/906 245/1138 50.87 49.13 0.59 [0.49, 0.70] 0.60 [0.50, 0.72] Total: (95% CI) Total events: 291 (BD/FM-MRT), 493 (Comparator) 2 2 Test of heterogeneity: Chi = 0.03, df = 1 (P = 0.86): I = 0% Test for overall effect: Z = 7.81 (P < 0.00001) 2029 2044 100.00 0.59 [0.52, 0.68] BD/FM-MRT vs HD BD-FD Scicchitano 2004 (12) O Byme 2005 (13) Rabe 2006 (11) 170/947 148/922 27/354 259/943 256/925 54/342 45.53 44.83 9.64 0.65 [0.55, 0.78] 0.58 [0.48, 0.69] 0.48 [0.31, 0.75] Total: (95% CI) Total events: 345 (BD/FM-MRT), 569 (Comparator) 2 2 Test of heterogeneity: Chi = 2.01, df = 2 (P = 0.37): I = 0.6% Test for overall effect: Z = 8.26 (P < 0.00001) 2223 2210 100.00 0.60 [0.54, 0.68] 0.1 0.2 0.5 1 2 5 10 Favours BD/FM-MRT Favours comparator Edwards SJ et al. Int J Clin Pract, April 2010, 64, 5, 619 627.

Symbicort SMART - idealne rozwiązanie w praktyce lekarza rodzinnego 59% redukcja dawki ICS przy utrzymaniu kontroli astmy i zapalenia (nadreaktywność oskrzeli) oraz poprawie PEF Riemersma RA, Postma D, van der Molen T. Budesonide/formoterol maintenance and reliever therapy in primary care asthma management: effects on bronchial hyperresponsiveness and asthma control. Prim Care Respir J 2012;21(1):50-56.

Leczenie astmy - wzywania długookresowe: bezpieczeństwo Analiza typu czas do pierwszego zdarzenia. A poważne zdarzenia niepożądane związane z astmą (wykazano równoważność), B zaostrzenia astmy (wykazano istotna przewagę dodawania formoterolu). Peters SP, Bleecker ER, Canonica GW, et al. Serious asthma events with budesonide plus formoterol vs budesonide alone. N Engl J Med 2016; 375: 850 60.

Utrata kontroli astmy postępowanie wg GINA 2016 Proponowany schemat postępowania w sytuacji pogarszania się kontroli astmy (może być realizowany przez samego chorego, który otrzymał odpowiedni plan działań na wypadek pogarszania się astmy) Leczenie SABA Niska dawka ICS/formoterol SMART ICS plus SABA ICS/FOR plus SABA ICS/LABA plus SABA Zwiększ zalecony lek doraźny: Doraźna interwencja (7-14 dni) Zwiększ częstość SABA MDI, najlepiej przez spejser Zwiększ częstość dawek doraźnych (do 72 µg/ dobę FOR) Zwiększ lek kontrolujący: Kontynuuj SMART, zwiększając liczbę dawek doraźnych (do 72 µg w sumie FOR /dobę). Podwojenie dawki ICS, rozważ wysoką dawkę ICS Poczwórna dawka ICS/FOR (do 72 µg FOR/dobę) Formulacja zwierająca wyższą dawkę ICS lub dodaj ICS z innego inhalatora, aż do sumacyjnej wysokiej dawki ICS Dodaj OCS (prednizon lub prednizolon) i skontaktuj się z lekarzem specjalistą 1 mg/kg do 50 mg/ dobę, 3-5 dni GINA 2016, www.ginasthma.org